buku log p2kb perdami 1 sip

8/17/2019 Buku Log p2kb Perdami 1 Sip

1/33

Buku Log

Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan

Persatuan Dokter Spesialis Jiwa Indonesia

(P2KB – P!D"#I$

%im P2KB

Pengurus Pusat

Persatuan Dokter Spesialis Jiwa Indonesia

(P!D"#I$

2&'&

0


2/33

Buku LogProgram Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan

Periode Kegiatan %n ) 2&'' * 2&'+

Identitas Diri Anggota

', "sal Perdami -abang ) P!D"#I -abang Jawa %enga ( Semarang $

2, .omor !egister "nggota (.!"$ )

/, "nggota Perdami sejak taun )

0, .ama Lengkap ) dr, "gnes 1atima Sp,KJ

+, 3elar "kademik ) Dokter Jiwa

Dokter #ata Doktor4PD Profesor Lain*lain sebutkan

5, %empat lair %gl Lair )

6, .omor Identitas ( K%P 4 SI# $ ) SI# 5/&6'00'&+57

Se8) L4 P

7, "lamat !uma)

Jl, #r, Sartono /7 Bibis Baru !% &' 4 !9 2/ .usukan Banjarsari Surakarta Kode pos +6'/+

%elp (&26'$7+2&05

1a8 *

:P &7'/2+02&'&&

mail ) winarniwinarni';5/olali, Jl, Pandanaran 202 Banaran Bo>olali, %elp

(&265$/226&/

"lamat surat men>urat) !uma %empat kerja ( tersebut di atas no $) !?#":

Jl, #r, Sartono /7 Bibis Baru !% &' 4 !9 2/ .usukan Banjarsari Surakarta, Kode

pos +6'/+

1. KEGIATAN PEMBELAJARAN INDIVIDU

1

foto


3/33

1.a Pendidikan Lanjutan S2/S/Konsultan

!o Program Studi Institusi "elar #gl/Bln/#$n !ilai SKP

1

1.b Pendidikan Lanjutan non gelar %ello&s$ip / 'bser(ers$ip

!o Program Studi Institusi #gl/Bln/#$n !ilai SKP1

2

)

*

%otal .ilai

1.+ Penelitian ,Peneliti -tama/oAut$or0

!o udul Penelitian Institusi #gl/Bln/#$n !ilai SKP

1

2

%otal .ilai

1.d emba+a jurnal 3 membuat resume

!o udul Artikel !ama urnal #gl/Bln/#$n Lampiran !ilai SKP

1

2

)

*

%otal .ilai

%ormat 4esume urnal

2


4/33

udul urnal 5

Latar Belakang 5

#ujuan 5

etodologi 5

6asil 5Kesimpulan 5

4angkuman dan 6asilPembelajaran

5

1.e Portofolio / #injauan Kasus

Topik:

Tanggal presentasi: (bila dipresentasikan) Penyelia/Reviewer:

(tanda tangan)

Jenis kegiatan:

Laporan kasus Masalah Manajemen Review Kasus Tinjauan ustakaDeskripsi kasus: KU

Riwayat penyakit

Riwayat keluarga

Riwayat pengobatan/tindakan

Riwayat pekerjaan

Pemeriksaan fisik/lab

Diagnosis

asala! utama

Daftar Pustaka:

1

2

!

"

#

R$%&K'M$% $% $*+L ,M-,L$.$R$%

1

2

3

4

!


5/33

5

Pertemuan Ilmia ( K@."S PI% Kelompok Seminat Perdami Lokakar>a$ dalam+ t terakir

1.f Kongres !asional Perdami

!o Kongres !asional #empat PeranPeserta4 moderator

#gl/Bln/#$n !ilaiSKP

1 K'!AS P74DAI 1PI# P74DAI 8

Palembang Peserta 291Agustus2:1

12SKP

%otal .ilai '2 SKP

1.g Pertemuan Ilmia$ #a$unan Perdami

!o PI# #empat PeranPeserta4moderator


1

2

PI# P74DAI ;

PI# P74DAI <

PI# P74DAI 9

anado

Suraba=a

>og=akarta

Peserta

Peserta

Peserta

29September2 'ktober2:11

*< uli2:12

: 'ktober 1!o(ember2:1)

1*SKP

12SKP

12SKP

%otal .ilai /; SKP

1.$ Pertemuan Ilmia$ Kelompok Seminat Perdami? 4uma$ Sakit? Perdamiabang?Institusi Pendidikan

!o Pertemuan Ilmia$ #empat Peranpeserta4moderator


1 4e+onstru+tion?'+uloplast= 3'n+olog=? Pediatri+'p$t$almolog= 3Strabismus? atara+t3 !euro'p$t$almolog=

"laukoma 3

4S atai+endoBandung

Peserta


6/33

2

)

*

;

<

8

9

1:

'+uloplast=

Seminar AS 2:117mergen+= in

'p$t$almolog=

'p$t$almogeneti+

Seminar 'ftalmologi"laukoma danStroke ata

AS 2:12 4etina 3'+ular Inflammation

Seminar 'kuloplastidan 7tik 6ukumKedokteran

S=mposium

$allenging ases in"llau+oma

S=mposium BestPra+ti+e inanagement oforneal and atara+tBlindness

Seminar Aompre$ensi+(eanagement of

4efra+ti(e 7rror

Seminar PenangananLo& @ision Berdasar#uju$ 7lemenPengli$atan danagnifikasi AlatBantu 'ptik

#$e 4itarltonakarta?Pa+ifi+ Pla+e

%akultas

Kedokteran-"

>og=akarta

%K-!DIP/4S-PDr. KariadiSemarang

Auditorium%akuktasKefokteran

-" >og=akarta

%akultasKedokteran-"

>og=akarta

Semarang

4ama=ana4oomPatrajasa6otelSemarang


Semarang

4uma$ Sakitata Dr. >ap

>og=akarta

Peserta

Peserta

Peserta

Peserta

Peserta

Peserta

Peserta

Peserta

Peserta

Peserta

121%ebruari2:11

* aret2:11

2 uli 2:11

1:

Desrmber2:12

2* %ebruari2:12

1: aret

2:12

1 'ktober2:12

1<!o(ember2:12

2 aret2:1

2) ei 2:1

<SKP

12SKP

8SKP

12SKP

*SKP

SKP

;

SKP

;SKP

#


7/33

11

12

1

1)

1*

1;

1<

Seminar 'ftamologi7arl= Dete+tion 3#$erap= for BetterPrognosis dan etLaborator=P$a+oemulsifi+ation

AS 2:1)Su++essful atata+tSurger=

S=mposium atara+tand Simple'+uloplast=

S=mposium -pdatein !euro

'p$t$almolog=.Simple and 7ffe+ti(eanagement in!euro'p$t$almolog=

S=mposium Pra+ti+alPearls in 'efiatri+'p$t$almolog=

AS 2:1*D=mpisium? @ideoSession andDis+ussion ofInteresting ases.Surgi+alanagement inorneal and '+ularSurfa+e Disorders

S=mposiumP$a+oemulsifi+ation

Dinner S=mposium%a+ing an-neCpe+ted ases inatara+t Surger=

%akulttasKedokteran

-" >og=akarta


>og=akarta

%akultasKedokteran

-!S Surakarta

Semarang

Auditorium of

%a+ult= ofedo+ineAirlangga-ni(ersitu


>og=akarta

Aula Diklat4S-P Dr.KariadiSemarang

6otel

Peserta

Peserta

Peserta

Peserta

Peserta

Peserta

Peserta

Peserta

2!o(ember2:1

1 aret2:1)

< uni 2:1)

2 Agustus2:1)

21 %ebruari2:1*

< aret2:1*

)SKP

8SKP

12SKP

;SKP

;SKP

*

SKP

12SKP

/


8/33

18

19

!oormansSemarang

2 ei2:1*

2 ei 2:1*

;SKP

SKP

%otal .ilai'2;

SKP

1.i Skill #ransfer ourse , Dida+ti+ / et Lab 0

!o ourse #empat Peranpeserta4moderator


1

2

)

4e+onstru+tion?'+uloplast= 3'n+olog=

AS 2:1) etLaborator=P$a+oemulsifi+ation

Dida+ti+ ourse-pdate in !euro'p$t$almolog=.Simple and 7ffe+ti(eanagement in!euro'p$t$almplog=

et Lab 3 Dida+ti++ourse

P$a+oemulsifi+ation

4S atai+endoBandung

%akultasKedoktera-"

>og=akarta

Semarang

Aula Diklat4S-P Dr.KariafiSemarang

Peserta

Peserta

Peserta

Peserta


9/33



1 SimposiumPenatalaksanaan6ipertensi >ang

4asional

Pendopo Kab.Bo=olali

Peserta 8Desember2:12

*SKP

%otal .ilai + SKP

1.k Pertemuan Ilmia$ di Luar !egeri



1

2

)

*

%otal .ilai

1.l Penilaian 7(aluasi , S+ientifi+ ui? Pre 3 Post #est0

!o Pertemuan Ilmia$ #empat #gl/Bln/#$n enis7(aluasi

!ilaiSKP

1

2

)

*

%otal .ilai

Rangkuman Peniaian Kegia!anPem"ea#a$an In%i&i%u


10/33

!o Kegiatan !ilai

1.a. Pendidikan Lanjutan S24S/4Konsultan1.b. Pendidikan Lanjutan non gelar 1ellowsip 4 @bserAersip

1.+. Penelitian (Peneliti ?tama4-o*"utor$1.d. #emba=a Jurnal #embuat !esume

1.e. %injauan Kasus

#otal !ilai A

1.f. Kongres .asional Perdami 12SKP

1.g. Pertemuan Ilmia %aunan Perdami 9SKP

1.$. Pertemuan Ilmia Kelompok Seminat Perdami !uma SakitPerdami-abang Institusi Pendidikan

129SKP

1.i. Skill %ransfer -ourse ( Dida=ti= 4 9et Lab $ 2 SKP

1.j. Pertemuan Ilmia @rganisasi selain Perdami *SKP

1.k. Pertemuan Ilmia di Luar .egeri

1.l. Penilaian Aaluasi ( S=ientifi= Cui Pre Post %est$

#otal !ilai B 21<SKP

2. KEGIATAN PR'(E)I'NAL

2.a. Kinerja Diagnostik / Pemeriksaan Pasien

!o #a$un #empat Praktekumla$

Pemeriksaan#otal

Pemeriksaan!ilaiSKP

1 2:11 Apotik SungginganBo=olali

1.*


11/33

2.b. Kinerja 'perasi engatasi Kebutaan

!o #a$un #empat Praktekumla$'perasi

#otal'perasi

!ilaiSKP

1

2

)

*

#otal !ilai

2.+. Kinerja 'perasi Lainn=a

!o #a$un #empat Praktekumla$'perasi

#otal'perasi

!ilaiSKP

1 2:11 Apotik SungginganBo=olali

< < SKP

22:12

Apotik SungginganBo=olali

9 9 SKP

2:1

Apotik Sunggingan

Bo=olali

; ;

SKP

)2:1)


1 1 SKP

*2:1*


#otal !ilai 12 SKP

Rangkuman Peniaian Kegia!an P$*+e,i*na

!o Kegiatan !ilai2.a. Kinerja Diagnostik 1::

SKP2.b. Kinerja @perasi #engatasi Kebutaan

2.+. Kinerja @perasi Lainn>a 12SKP

#otal !ilai 112

10


12/33

SKP

3. KEGIATAN PENGABDIAN MA)-ARAKAT

DAN PENGEMBANGAN PR'(E)I

. a Skreening asal / Sur(e= as=arakat

!o A+ara Pen=elenggara #gl/Bln/#$ !ilai

1

2

)

Skreening katarak masal



Skreening pemeriksaan (isusanak SD Bo=olali

P74DAI abanga&a #enga$ denganPK- Bo=olali

P74DAI abang

a&a #enga$ dengan4S-D Pandan ArangBo=olali dan P#.Sidomun+ul

P74DAI abanga&a #enga$ dengan"ereja KristenIndonesia Klaten

P74DAI abanga&a #enga$ dengan

Kabupaten Bo=okalidan P#. Sidomun+ul

< 'ktober2:11

2* ei

2:12

;Desember 2:12

2; ei2:1*

*SKP

*SKP

*SKP

*SKP

#otal !ilai 2: SKP

. b Pen=ulu$an Kese$atan ata


1

2

Katarak masal di PK- Bo=olali

Katarak masal di 4S-D PandanArang Bo=olali

P74DAI abang

a&a #enga$ denganPK- Bo=olsli

P74DAI abanga&a #enga$ dengan4S-D Pandan ArangBo=olali dan P#.

< 'ktober

2:11

2* ei2:12

*

SKP

*

SKP

11


13/33

)

Katarak masal di "ereja KristenIndonesia Klaten

Kese$atan mata di SD !garuAru 1 Bo=olali

Sidomun+ul

P74DAI abanga&a #enga$ dengan"ereja KristenInfonesia Klaten

P74DAI abanga&a #enga$ dengsnKabupsten Bo=olalidan P#. Sidomun+ul

;Desember 2:12

2; ei2:1*

*SKP

*SKP

#otal !ilai 2: SKP

. + elakukan 'perasi Bakti Sosial


1

2

Katarak masal di PK- Bo=olali

Katarak masal di 4S-D PandanArang Bo=olali

Katarak masal di "ereja KristenIndonesia Klaten

P74DAI abanga&a #enga$ denganPK- Bo=ilsli

P74DAI abanga&a #enga$ dengan4SID PandanarangBo=olsli dan P#.Sidomun+ul

P74DAI abanga&a #enga$ dengan"ereja KristenIndonesia Klaten

8 'ktober2:11

2; ei2:12


14/33

*

;

<

8

#otal !ilai

. e Donatur 'perasi Katarak

!o A+ara Pen=elenggaraumla$Peserta

#gl/Bln/#$n

!ilaiSKP

1

2

)

*

#otal !ilai

. f Keringanan bagi pasien tidak mampu

!o #a$un #empat Praktekumla$Pasien

!ilaiSKP

1

2

)

*

#otal !ilai

. g Pengurus Perdami ,PP Perdami? abang? Seminat? K'I? DK7K? BPK0

!o 'rganisasi abatan Periode!ilaiSKP

1!


15/33

1

2

)

*

#otal !ilai

. $ Pengurus 'rganisasi Lain ,Per$impunan Paraoftalmologi? IDI? KKIdll0

!o 'rganisasi abatan Periode!ilaiSKP

1

2

)

*

#otal !ilai

. i #im Penilai akala$ PI#

!o PI# abatan Periode!ilaiSKP

1

2

)

*

#otal !ilai

. j #im Penilai Akreditasi

!o !ama #im abatan Periode!ilaiSKP

1"


16/33

1

2

)

*

#otal !ilai

Rangkuman Kegia!an Penga"%ian Ma,a$aka!Dan Pengem"angan P$*+e,i

!o Kegiatan !ilai.a. Skreening #asal 4 SurAe> #as>arakat 2: SKP

.b. Pen>uluan Keseatan #ata 2: SKP

.+. #elakukan @perasi Bakti Sosial )* SKP

.d 1asilitasi 4 #engkoordinir Bakti Sosial @perasi Katarak.e Donatur @perasi Katarak.f Keringanan bagi pasien tidak mampu.g Pengurus Perdami (PP Perdami -abang Seminat K@I DKK

BPK$.$ Pengurus @rganisasi Lain (Perimpunan Paraoftalmologi IDI

#KKI dll$.i %im Penilai #akala PI%.j %im Penilai "kreditasi

#otal !ilai 8* SKP

4. KINERJA PUBLIKA)I ILMIA/

). a Publikasi di ajala$ / Koran / Brosur / S'P

!o udul Artikel!ama edia

Publikasi@ol./#$n

!ilai

1#


17/33

1

2

)

*

;

<

8

#otal !ilai

). b Dokumentasi Perpustakaan Lokal

!o udul Artikel !ama Perpustakaan #$n !ilai

1

2

)

*

;

<

8

#otal !ilai

). + Publikasi di ajala$ Ilmia$ Lokal


Publikasi@ol./#$n !ilai

1/


18/33

1

2

)

*

#otal !ilai

). d Publikasi di ajala$ Ilmia$ !asional


Publikasi@ol./#$n

!ilai

1

2

)

*

#otal !ilai

). e Publikasi di ajala$ Ilmia$ !asional #erakreditasi

!o udul Artikel

!ama edia

Publikasi

@ol./

#$n !ilai1

2

)

*

#otal !ilai

). f Publikasi di ajala$ Ilmia$ Internasional


Publikasi@ol./#$n

!ilai

1


19/33

1

2

)

*

#otal !ilai

). g onograf / @ideo Pendidikan

!o udul onograf/@ideo Institusi #$n !ilai

1

2

)

*

#otal !ilai

).$ Buku #eks

!o udul Buku #im Penulis!o

ISB! /#$n

!ilai

1

2

)

*

#otal !ilai

Rangkuman Peniaian Kine$#a Pu"ika,i Imia0

!o edia Publikasi !ilai

).a Publikasi di #ajala 4 Koran 4 Brosur 4 S@P

1


20/33

).b. Dokumentasi Perpustakaan Lokal).+. Publikasi di #ajala Ilmia Lokal).d Publikasi di #ajala Ilmia .asional).e. Publikasi di #ajala Ilmia .asional %erakreditasi).f. Publikasi di #ajala Ilmia Internasional

).g. #onograf 4 Eideo Pendidikan).$. Buku %eks

#otal !ilai

5. KINERJA PENGEMBANGAN KEILMUAN

*. a !ara Sumber edia etak / 7lektronik

!o A+ara #gl/Bln/#$ edia !ilai

1

2

)

*

;

#otal !ilai

*.b Panelis / Pembi+ara Pada Pertemuan Popular ,seminar umum0

!o A+ara #gl/Bln/#$Peran

(pembi=ara4panelis$

!ilai

1

2

)

*

1


21/33

;

#otal !ilai

*. + Pembi+ara #amu pada Pertemuan Ilmia$ Dalam !egeri. ,K@."S PI% Kel, Seminat Perdami -abang !uma Sakit Institusi Pendidikan$

!o A+ara #empat #gl/Bln/#$ !ilai

1

2

)

*

;

<

8

9

1:

11

12

1

1)

1*

#otal !ilai

*.d Pembi+ara #amu pada Pertemuan Ilmia$ Internasional

20


22/33


1

2

)

*

;

#otal !ilai

*.e Instruktur Pada Kegiatan ,Dida+ti+ +ourse 3 et Lab


1

2

)

*

;

#otal !ilai

*.f oaut$or kar=a ilmia$ =g dipresentasikan

!o udul Kar=a Ilmia$ #im Penulisaktu 3 #empat

Presentasi!ilai

1

2

)

*

21


23/33

;

<

8

9

1:

#otal !ilai

*.g Pembimbing / Pengajar Program Pendidikan

!o Program Institusi Periode !ilai

1

2

)

*

#otal !ilai

*.$ ateri Pengajaran

!o udul ateri Institusi #gl/Bln/#$n !ilai SKP

1

2

)

*

;

<

8

9

22


24/33

1:

%otal .ilai

Rangkuman Peniaian Kine$#a Pengem"anganKeimuan

!o Kegiatan !ilai

*.a .ara Sumber #edia -etak 4 lektronik*.b. Panelis 4 Pembi=ara Pada Pertemuan Popular (seminar umum$*.+. Pembi=ara %amu pada Pertemuan Ilmia Dalam .egri*.d Pembi=ara %amu pada Pertemuan Ilmia Internasional

*.e. Instruktur Pada Kegiatan (Dida=ti= =ourse 9et Lab$*.f. -o*autor kar>a ilmia >g dipresentasikan*.g. Pembimbing 4 Pengajar Program Pendidikan*.$. #ateri Pengajaran

#otal !ilai

. ETIKA PR'(E)I

K7#74A!"A! K7LAIKA! 7#IKA.o, ) ,,,,,,,,,,,4K%! P!D"#I4,,,,,,,,4,,,,,,,,,,

Setela memperatikan rekomendasi dari beberapa sejawat pern>ataan diri>ang bersangkutan4pern>ataan DKK serta !apat Komisi %etap !ekomendasitika kami berkesimpulan bawa Sejawat )

.ama ) dr, 9inarni Sp#

.!" ) &5'6&&+/5

%empat %anggal Lair ) #agelang 2& Juli ';5/

Pada saat ini sejawat tersebut se=ara etis laik 4 tidak laik untuk menjalankanpraktek sebagai dokter,

2!


25/33

Demikian keterangan kelaikan ini kami buat se=ermat mungkin dan akan ditinjauulang bila diperlukan,

Keterangan ini berlaku sampai dengantanggal ) ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Komite %etap !ekomendasi tika 4 DKK -abangKetua

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.!", ) ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

. K'NDI)I KE)E/ATAN

K7#74A!"A! S76A#

Sa>a >ang bertanda tangan dibawa ini )

.ama ) dr, 9inarni Sp#

.!" ) &5'6&&+/5

%empat %anggal Lair ) #agelang 2& Juli ';5/

#en>atakan )

Belum perna 4 perna F$ menderita pen>akit fisik maupunpsikis4dirawat dalam ' taun terakir >ang dapat mempengaruiprofesi kerja,Bila ada sebutkan ),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Demikian formulir ini diisi dengan sejujurjujurn=a? apabila ditemukanadan=a ketidaksesuaian sa=a bersedia untuk dimintai

pertanggungja&abann=a. EE0

atatan 5F$ -oret >ang tidak perluFF$ Lampirkan dengan Surat KeteranganSeat dari Dokter dengan SIP >ang masiberlaku,

#aterai!p 5&&&*

Surakarta Juli 2&'+

( dr, 9inarni Sp#$

2"


26/33

.!" ) &5'6&&+/5

RE)UME EVALUA)I

. a m a "nggota ) dr, 9inarni Sp#

.!" ) &5'6&&+/5Jenis Kelamin ) Perempuan%empat dan tanggal Lair ) #agelang 2& Juli ';5/

-abang ) Jawa %enga ( Semarang $

.o Jenis Kegiatan .ilai #inimum .ilai >angDi=apai

'a Kegiatan Pembelajaran IndiAidu 0+ 2'6 SKP

'b Kegiatan Ilmia Profesi

i, Keadiran '&&

ii, Penilaian Aaluasi &

2 Kegiatan Profesional '&& ''2 SKP/ Kegiatan pengabdian mas>arakat dan

Pengembangan Profesi+

7+ SKP

0 Kegiatan Publikasi Ilmia &

+ Kegiatan Pengembangan keilmuan &

5 tika Profesi Laik Laik

6 Kondisi Keseatan Seat Seat

%otal .ilai 2+& 0'0 SKP

Demikian dokumentasi ini diisi dengan sejujurjujurn=a? apabila terdapat

ketidaksesuaian sa=a bersedia untuk dilakukan in(estigasi 3 e(aluasiulang.

atatan 5#aterai

!p 5&&&*

Surakarta Juli 2&'+

( dr, 9inarni Sp# $

2#


27/33

.!" ) &5'6&&+/5

REK'MENDA)I TIM P2KB ABANG

Sertifikat Kompetensi Dokter Spesialis #ata )

Diberikan tanpa s>arat

Diberikan dengan s>arat

Ditolak 4 tidak diberikan

Gang bertanda tangan dibawa ini memberikan / tidak memberikanE0

rekomendasi kepada anggota tersebut untuk mendapatkan sertifikat kompetensi

dari P!D"#I,

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHH

%im P2KB -abang HHHHHHHHHHHHHH

********************************* ******************************************************.!" ) .!" ) .!" )F$ =oret >ang tidak perlu

Pe!un#uk Pengi,ian D*kumen!a,i P2KB

", Pers>aratan Bagi "nggota

2/


28/33

1. "nggota ikatan Dokter Indonesia (IDI$ >ang tela memiliki kartu dan nomor

anggota IDI2. "nggota P!D"#I >ang tela memiliki kartu dan nomor anggota 4.!"

Perdami. %ela melunasi iuran taunan P!D"#I

B, Petunjuk Pengisian1. Pengisian dilakukan se=ara langsung pada buku log >ang tersedia di website

Perdami www,perdami,orid 2. Buku log terdapat pada tab anggota bagian sertifikasi. 1ile buku log dapat diundu dalam format #i=rosoft 9ord). Isila kolom – kolom pada tabel dokumentasi kegiatan dengan informasi

>ang benar dan dapat dipertanggungjawabkan*. %abel >ang kosong karena tidak adan>a kegiatan >ang dilakukan dapat

diapus atau diilangkan;. "pabila melakukan pengisian se=ara manual 4 tulis tangan arap isi dengan

uruf =etak dan mempergunakan ballpoint itam agar tulisan terba=a dengan

jelasang suda dilegalisir . Semua jenis dokumentasi >ang membuktikan bawa informasi >ang

di=antumkan benar*benar dilakukan, Keterangan lengkap mengenai buktikegiatan dapat diba=a pada buku P2KB Perdami,

). Surat keterangan seat dari dokter dengan SIP >ang masi berlaku

*. #aterai 5&&& (2bua$ ditempelkan pada kolom >ang tela disediakan(alaman 20 dan 2+$

D, Bia>a Pembuatan Sertifikai Kompetensi1. Pembuatan Sertifikat Kompetensi di -abang maupun Pusat tidak dikenakan

bia>a karena segala kebutuan diambil dari iuran anggota >ang teladiba>arkan,

********************************************************************************************************************************************************

K3I"%". P#!IKS"". P"SI. DI "P@%IK S?.33I.3". B@G@L"LI%":?. 2&''

B"3I". ) Pen>akit #ataD@K%! P#!IKS") dr, 9inarni Sp#

', Januari) '022, 1ebruari) '2/

2


29/33

/, #aret) '060, "pril) '27+, #ei) '2'5, Juni) '/+6, Juli) ;/

7, "gustus) ''6;, September) '2''&, @ktober) '52'', .oAember) '56'2, Desember) ''7Jumla) ',+60********************************************************************************************************************************************************K3I"%". @P!"SI DI "P@%IK S?.33I.3". B@G@L"LI %":?. 2&''

B"3I". ) Pen>akit #ata

D@K%! @P!"%@!) dr, 9inarni Sp#

', Januari) 02, 1ebruari) //, #aret) 20, "pril) 0+, #ei) /5, Juni) /6, Juli) 07, "gustus) ';, September) 2

'&, @ktober) /'', .oAember) /'2, Desember) +Jumla) /6********************************************************************************************************************************************************K3I"%". P#!IKS"". P"SI. DI "P@%IK S?.33I.3". B@G@L"LI%":?. 2&'2


', Januari) '/22, 1ebruari) ''6/, #aret) '0/0, "pril) ;2+, #ei) '&'5, Juni) '/26, Juli) '2;

2


30/33

7, "gustus) ;0;, September) '+5'&, @ktober) '/''', .oAember) '/6'2, Desember) '&+

Jumla) ',05;********************************************************************************************************************************************************K3I"%". @P!"SI DI "P@%IK S?.33I.3". B@G@L"LI %":?. 2&'2

B"3I". ) Pen>akit #ataD@K%! @P!"%@!) dr, 9inarni Sp#

', Januari) /2, 1ebruari) 0/, #aret) /

0, "pril) ++, #ei) /5, Juni) 26, Juli) /7, "gustus) 2;, September) +'&, @ktober) /'', .oAember) 0'2, Desember) 2Jumla) /;************************************************************************************************************

********************************************K3I"%". P#!IKS"". P"SI. DI "P@%IK S?.33I.3". B@G@L"LI%":?. 2&'/


', Januari) 672, 1ebruari) 0;/, #aret) '/20, "pril) 56+, #ei) '+/5, Juni) 756, Juli) 767, "gustus) '&+;, September) '0''&, @ktober) '0;'', .oAember) '&''2, Desember) 02

2


31/33

Jumla) ',';&********************************************************************************************************************************************************K3I"%". @P!"SI DI "P@%IK S?.33I.3". B@G@L"LI %":?. 2&'/


', Januari) 22, 1ebruari) 0/, #aret) +0, "pril) /+, #ei) 05, Juni) '6, Juli) /7, "gustus) /

;, September) 2'&, @ktober) /'', .oAember)2'2, Desember)/Jumla) /5********************************************************************************************************************************************************K3I"%". P#!IKS"". P"SI. DI "P@%IK S?.33I.3". B@G@L"LI%":?. 2&'0

B"3I". ) Pen>akit #ata

D@K%! P#!IKS") dr, 9inarni Sp#

', Januari) 572, 1ebruari) '&5/, #aret) '&;0, "pril) '5'+, #ei) '/75, Juni) '006, Juli) '&77, "gustus) '50;, September) '0''&, @ktober) ;&'', .oAember) '27'2, Desember) '&0Jumla) ',05'********************************************************************************************************************************************************K3I"%". @P!"SI DI "P@%IK S?.33I.3". B@G@L"LI %":?. 2&'0

!0


32/33


', Januari) 22, 1ebruari) /

/, #aret) '0, "pril) '+, #ei) 25, Juni) /6, Juli) /7, "gustus) 0;, September) 2'&, @ktober) /'', .oAember) /'2, Desember) 0Jumla) /'

********************************************************************************************************************************************************K3I"%". P#!IKS"". P"SI. DI "P@%IK S?.33I.3". B@G@L"LI%":?. 2&'+


', Januari) 7;2, 1ebruari) 7+/, #aret) '+/

0, "pril) '2;+, #ei) '+25, Juni'+66, Juli) '057, "gustus;, September'&, @ktober'', .oAember'2, Desember********************************************************************************************************************************************************K3I"%". @P!"SI DI "P@%IK S?.33I.3". B@G@L"LI %":?. 2&'+


', Januari) 22, 1ebruari) '/, #aret) 2

!1


33/33

0, "pril) 2+, #ei) /5, Juni)26, Juli) 07, "gustus)

;, September)'&, @ktober)'', .oAember)'2, Desember)Jumla)********************************************************************************************************************************************************

buku log p2kb perdami 1 sip

Documents