klinfor workshop kardiovaskuläre risikofaktoren · journal 2007, 28:2375 ff. homocystein •↑...
TRANSCRIPT
KLINFOR Workshop Kardiovaskuläre Risikofaktoren Dr. Stefan Bilz,
OAmbF Endokrinologie/Diabetologie
Prof. Dr. H. Rickli
Chefarzt Kardiologie, Kantonsspital St.Gallen
Ziele der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen
6% der Bevölkerung 1/3 der Infarkte
20% der Bevölkerung 2/3 der Infarkte
Fall 1
Herr M.B., 55-jährig kommt zum Checkup vor dem Engadiner Ski-Marathon, an dem er jährlich teilnimmt. Er fühlt sich gesund und leistungsfähig, ist etwas gestresst an der Arbeit (Vertreter Büroeinrichtung). Kaum Sport.
CvRF: 10 Zigaretten pro Tag seit 30 J.
FA: Vater 50-jährig an Autounfall verstorben.
Befunde: 176 cm, 86 kg, BMI 27.8, BU 100 cm. 146/92 mmHg.
Was sagen die ESC Guidelines?
Wenn es der Patient
verlangt
Wenn während Konsultation
• bei mittelalterlichem Raucher
• bei Vorliegen mehrerer
Risikofaktoren.
Familiäre Belastung bzgl.
vorzeitiger kardiovaskulärer
Erkrankung oder familiäre
Hypercholesterinämie
Was tun?
Wann Risikosituation abklären?
Vorgeschichte
Klinische
Untersuchung: BD,
Herzfrequenz, Herz-
und
Lungenauskultation,
Grösse, Gewicht und
Bauchumfang
Pulsstatus (ABI?)
Urin:
Proteinurie, Glucosurie,
Microalbuminurie bei D.m.
Serum:
Gesamtcholesterin, LDL, HDL,
Triglyceride,
Nüchternblutglucose, Kreatinin
Vorzeitige aggressive
Erkrankung:
Hs-CRP, Lipoprotein (a),
Fibrinogen, Homocystein
EKG
Echokardiographie v.a.
bei jungen schwer
hypertensiven
Patienten
European Heart Journal 2007, 28:2375 ff.
Screening und Abklärung (KS
St.Gallen):
Ab dem 40igsten Lebensjahr:
Gesamt- und HDL-Cholesterin
Falls Normwerte: Wiederholung alle 5 Jahre (nicht nüchtern
möglich)
Bei pathologischem Wert:
Gesamtcholesterin >5mmol/l
HDL-C <1.0/1.3mmol/l,
bei Vorliegen weiterer kardiovaskulärer RF oder Erkrankung mit a
priori hohem CV-Risiko
→Lipidprofil im nüchternen Zustand (Gesamt-, LDL-, HDL-
Cholesterin, Triglyceride)
Fall 1
Herr M.B., 55-jährig kommt zum Checkup vor dem
Engadiner Ski-Marathon, an dem er jährlich teilnimmt.
Er fühlt sich gesund und leistungsfähig, ist etwas
gestresst an der Arbeit (Vertreter Büroeinrichtung).
Kaum Sport. Er raucht 10 Zigaretten pro Tag. Sein
Vater ist 50-jährig an einem Auto-Selbstunfall
verstorben.
Befunde: 176 cm, 86 kg, BMI 27.8, BU 100 cm. 146/92
mmHg.
Lipide: Chol 5.4, HDL 1.0, LDL 3.3, TG 2.2mmol/l
Hämatologie, Glukose, Kreatinin, Leberwerte i.O.
AGLA-Score: 10.4%, „intermediäres Risiko“
Risikofaktoren für Atherosklerose,
Koronare Herzkrankheit
Beeinflussbar
Rauchen
Hoher Blutdruck
Diabetes
Gestörter Fettstoffwechsel
„Life style“:
Körperliche Inaktivität,
Ernährung
Psychosozialer Stress/ Depression
Nicht beeinflussbar
Höheres Alter
Männliches Geschlecht
Vorgeschichte eines Herzinfarktes
Interheart-Studie: Lancet
2004;364:937-52
15152 PatientInnen mit erstem
Herzinfarkt
Vergleich mit 14820 Personen
ähnlichen Alters und Geschlechts
Befragung/Untersuchung von 9
verschiedenen einfach bestimmbaren
Risiko-Faktoren
Risikofaktoren, welche meistens erfasst werden
in Risiko-Scores
Alter
Familien-Anamnese: Infarkt oder Hirnschlag bei
Verwandten 1. Grades (Männer < 55, Frauen < 65 Jahre)
Rauchen
Blutdruck
LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin , Triglyceride
10-Jahresrisiko: <10%
10-Jahresrisiko: 10 bis 20%
10-Jahresrisiko: >20%
Tiefes Risiko Mittleres Risiko Hohes Risiko
Absolutes Risiko in % für einen tödlichen oder einen nicht-tödlichen Myokardinfarkt innerhalb von 10 Jahren
Kardiovaskuläre Risikokategorien
Ziele des Screenings
• Familiäre Belastung: primäre Hyperlipidämie ?
• Sekundärer Dyslipidämien: Suche nach
– Diabetes mellitus (Nüchtern-Glukose u/o HbA1c),
– Hypothyreose (TSH)
– nephrotisches Syndrom (Urinstatus) jedenfalls ausgeschlossen werden.
• Weitere Abklärungen ergeben sich aus der Anamnese
Risikovorhersage mit hsCRP www.reynoldsriscscore.org
• 56jährige Frau, neg FA, Nichtraucherin
• BD sys 130 mmHg
• Cholesterin 6.2 mmol/l Triglyzeride 0.8 mmol/l HDL-C 1,4 mmol/l LDL-C 4.4 mmol/l
• hsCRP 0.5 mg/l → 2%/10 Jahre
• hsCRP 4 mg/l → 3%/10 Jahre
• (AGLA → 4%/10 Jahre)
Ridker PM JAMA 297: 611, 2007
Risikoreduktion durch Simvastatin in Abhängigkeit vom hsCRP in der Heart Protection Study
HPS Collaborative Group Lancet 377: 469 2011
Familiär kombinierte Hyperlipidämie
• 32 jähriger Patient
• Grossvater (Mutter) an den Folgen eines CVI mit ca. 50 Jahren verstorben
• Mutter und Bruder mit behandelter Hyperlipidämie
Kein Risikoscore !!! „falsch negativ !!!“
Herr L, 1967: Hosp. wegen medikamentös ind. Hepatitis, Nikotinabsusus, Vater mit KHK ca. 40. Lj.; AP 2-3
LDL ↑↑
Acetyl-CoA
Mevalonsäure
HMGCoA-Reduktase
Cholesterin
FAMILIÄRE HYPERCHOLESTERINÄMIE
LDL-Rezeptordefekt
FAMILIÄR DEFEKTIVES APO B
Apo B Mutation
Familiäre Hypercholesterinämie Familiär defektives Apo B
• LDL-Rezeptordefekt /Apo B Mutation - Häufigkeit 1:500/1:200
- autosomal-dominant, Penetranz 100%
- LDL-C: 5- > 10 mmol/l, je nach Alter, Mutation, …
- Xanthome
• 30‘000 Betroffene in der Schweiz !
• Manifeste KHK – Männer: 50% vor dem 50 Lj.
– Frauen: 30% vor dem 50 Lj.
• ~ 30% überleben den 1. MI nicht
• ~ 20% der Betroffenen werden korrekt diagnostiziert
• Nationale Screeningprogramme erhöhen die Anzahl behandelter Patienten: 39
93% (Niederlande) und 54 89% (Norwegen).
Herr M, 1953; PTCA mit Stent 1997, Hypercholesterinämie, pos. FA bzgl. KHK (Vater)
Simvastatin 40 mg Ezetrol 10 mg
Quantalan 2x4g
Sortis 80 mg oder Crestor 20-40 mg
Ezetrol 10 mg
Crestor 40 mg Ezetrol 10 mg
Tredaptive 2000 mg
Ziele der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen
6% der Bevölkerung 1/3 der Infarkte
20% der Bevölkerung 2/3 der Infarkte
Hohes Risiko: Meistens Medikamente nötig
Sekundärprävention (bekannte KHK, Status nach
TIA/Stroke, PAVK)
Diabetes mellitus Typ 2 mit Mikroalbuminurie
Mittleres Risiko: Reduzieren (w.mgl. Lifestyle)
Niedriges Risiko: Risiko-Niveau konstant halten
Ziele der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen
Indikation zur lipidsenkenden Therapie und Zielwerte
Bei Patienten mit einem a priori hohen kardiovaskulären Risiko, wenn LDL-C >2.6mmol/l
Bekannte Artherosklerose: KHK, PAVK, CVI
Diabetes mellitus Typ II
Familiäre Dyslipidämien: familiäre Hypercholesterinämie,
familiäre kombinierte Hyperlipidämie,
familiäre Dysbetalipoproteinämie (Typ III Hyperlipidämie)
Absolutes CV-Risiko >20% pro 10 Jahre
Mortalitätsreduktion durch Statine und hochdosierte Statine Metaanalyse von 26 randomisierten Statinstudien, n = 172‘925
Cholesterol Treatment Trialists‘ Collaborators, Lancet 376: 1670, 2010
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
SEARCH IDEAL TNT Prove it A to Z
Absolute risk for fatal & nonfatal MI
Statin
High-dose Statin
LDL-C-senkende Potenz verschiedener Statine „Rule of six“: Dosisverdoppelung → LDL-C -6%
-46%
-52%-55%
-37%
-43%
-48%-51%
-28%
-35%-39%
-46%
-20%
-24%
-30%
-60%
-50%
-40%
-30%
-20%
-10%
0%
10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
LDL-
C-S
enku
ng (
%)
Rosuvastatin Atorvastatin Simvastatin Pravastatin
Jones PH, Am J Cardiol 92: 152, 2003
LDL-C
< 4 mmol/l
40 mg Simvastatin
(Pravastatin,
Fluvastatin ER)
LDL-C
> 4 mmol/l
Sortis 40-80 mg
Crestor 10-20 mg
Hormontherapie
37-jährige Frau
Gesamtcholesterin 6.0 mmol/, LDL
4.1 mmol/l, HDL 1.4 mmol/l, TG 1.1
mmol/l
Hormonelle Kontrazeption erlaubt?
mit Dritt-Generations Kontrazeptivum
Was sagen die ESC Guidelines?
Wenn es der Patient
verlangt
Wenn während Konsultation
• bei mittelalterlichem Raucher
• bei Vorliegen mehrerer
Risikofaktoren.
Familiäre Belastung bzgl.
vorzeitiger kardiovaskulärer
Erkrankung oder familiäre
Hypercholesterinämie
Was tun?
Wann Risikosituation abklären?
Vorgeschichte
Klinische Untersuchung:
BD, Herzfrequenz, Herz-
und Lungenauskultation,
Grösse, Gewicht und
Bauchumfang
Pulsstatus (ABI?)
Urin:
Proteinurie, Glucosurie,
Microalbuminurie bei D.m.
Serum:
Gesamtcholesterin, LDL,
HDL, Triglyceride,
Nüchternblutglucose,
Kreatinin
Vorzeitige aggressive
Erkrankung:
Hs-CRP, Lipoprotein (a),
Fibrinogen, Homocystein
EKG
Echokardiographie v.a.
bei jungen schwer
hypertensiven
Patienten
European Heart Journal 2007, 28:2375 ff.
Homocystein
• ↑ Homocysteinspiegel unabhängiger
Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse
Kaul S, et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 914–23.
• Aber: kein positiver Effekt einer Folat-
Supplementation auf die kardiovaskulären
Ereignisraten
Bazzano LA, et al. JAMA 2006; 296: 2720–6.
Ziele der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen
6% der Bevölkerung 1/3 der Infarkte
20% der Bevölkerung 2/3 der Infarkte