kliniČki tok i prognoza bolesnika sa ki tok i prognoza... · pdf fileplućna embolija,...
TRANSCRIPT
Dr sci med. Ljiljana Isaković
KLINIČKI TOK I PROGNOZA BOLESNIKA SA SUBMASIVNOM EMBOLIJOM PLUĆA
Sokobanja, 2013.
UVOD
Plućna embolija, odnosno tromboembolija pluća (PE)
je česta,
ozbiljna i potecijalno fatalna komplikacija koja nastaje kada trombi iz dubokih vena, najčešće donjih ekstremiteta ili karlice, embolizuju plućnu arterijsku cirkulaciju. Ređi izvori tromba su vena cava, duboke vene gornjih ekstremiteta i desno srce.
TDV je uzrok PE u više od 90% bolesnika, a ređi uzroci su vazduh, amnionska tečnost, masno tkivo kod frakture dugih kostiju, septički embolusi, tumorske ćelije, jaja parazita, strana tela.
ISTORIJAT
Galen
je u drugom veku p.n.e. ostavio spise za
sobom koji govore o PE.
Nešto kasnije Helie
u svom radu „Inflamation de l arteriae pulmonaire, mort subite“
daje prvi opis ove bolesti.
James Paget 1844.
god. je upozorio na veću učestalost PE kod pacijenata sa oboljenjima perifernih vena.
Početkom XIX veka Laennec
je u svom radu ovu bolest predstavio kao „plućnu apopleksiju“.
ISTORIJAT
Dvadesetak godina kasnije Beniamino Luzatto je objavio rad pod nazivom „Embolija pulmonalnih arterija“
u kome je
opisao 160 slučajeva i ukazao na pulmonalnu stazu kao predisponirajući faktor i značajnu ulogu prethodnog kardiopulmonalnog oboljenja.
Početkom dvadesetog veka Trendelenburg
uvodi lečenje plućnog
embolizma podvezivanjem donje šuplje vene, a zaslužan je i za uvođenje hiruške metode-pulmonalne embolektomije.
Godine 1992.
Wharton i Pierson prvi saopštavaju rendgenske promene udružene sa PE i infarktom pluća.
ISTORIJAT
Petnaest godina kasnije McGine i White opisuju EKG znake i prvi put pominju trijadu S1Q3T3 (Šarmotova trijada).
Hampton i Castelman
-
RTG opis plućnog infarkta –
„Hamptonova grba“.
Chrispin je 1963.
je uveo metodu pulmonalne angiografije, a naredne godine u kliničku praksu uvodi se i scintigrafija pluća.
Sedamdesetih i osamdesetih godina počinje korišćenje ehokardiografije u dijagnostici i praćenju PE, a od pre desetak godina datiraju prvi radovi iz oblasti NMR dijagnostike.
EPIDEMIOLOGIJA PLUĆNE EMBOLIJE
PE se nalazi na trećem mestu po učestalosti
posle ishemijske bolesti srca i cerebrovaskularnog inzulta.
Smrtnost
nelečenih 30%, a lečenih oko 10%.
Više od 95% plućne embolije je posledica duboke venske tromboze (DVT) u donjim ekstremitetima i to u natkolenicama, a ostatak je posledica formiranja tromba u venskom sistemu ili desnim srčanim šupljinama.
U SAD
je 1997.
procenjeno je da se godišnje hospitalizuje oko 300.000 osoba zbog PE, od čega su 2/3 slučajeva prve hospitalizacije, a ostali ponovljene. Od PE umre oko 50.000 bolesnika godišnje.
Podaci o učestalosti i mortalitetu od ove bolesti u našoj zemlji su oskudni.
ETIOLOGIJA I PREDISPONIRAJUĆA STANJA
Jedan ili više članica Virhovljeve (Virchow) trijade
(staza kri,
povreda krvnog suda, hiperkoagulabilnost) su gotovo uvek odgovorni za nastanak VTE.
Poznavanje faktora rizika VTE povećava mogućnost dijagnostikovanja i sprečavanja PE.
Patogeneza PE je različita i u zavisnosti je od dejstva naslednih (primarnih) ili stečenih (sekundarnih) faktora rizika
ETIOLOGIJA I PREDISPONIRAJUĆA STANJA
Starije
životno
doba
Arterijska
bolest, uključivo
karotidna
i koronarna
bolest
Gojaznost
Pušenje
Hronična
opstruktivna
bolest
pluća
Lična
ili
porodična
anamneza
venske
tromboembolije
Nedavna
hirurška
intervencija, trauma ili
nepokretnost, uključivo moždani
udar
Akutna
infekcija
Duži
letovi
aviona
Maligni
tumor
Trudnoća, uzimanje
kontraceptiva
ili
hormonska
supstituciona
terapija
Pejsmejkeri, implantabilni
kardioverter
defibrilatori
ili
stalni
venski
kateteri
Akutna
nehirurška
oboljenja
Glavni
stečeni
faktori
PE
ETIOLOGIJA I PREDISPONIRAJUĆA STANJA
Kod mnogih postoji kombinacija trombofilije i stečenih faktora rizika.
NASLEDNE
Faktor
V Leiden
koji
dovodi
do rezistencije
na
aktivirani
protein C
Rezistencija
na
aktivirani
protein C bez
faktora
V Leiden
Mutacija
gena
za
protrombin
20210
Deficit antitrombina
III
Deficit proteina
C
Deficit proteina
S
Disfibrinogenemija
Deficit plazminogenaSTEČENE
Antifosfolipidni
sindrom
Hiperhomocisteinemija
Najčešće trombofilije povezane sa VTE
U oko 20-50% slučajeva VTE je idiopatska i javlja se bez prethodne traume, hirurške intervencije, imobilizacije ili maligniteta.
PATOFIZIOLOGIJA PLUĆNE EMBOLIJE
Kada se venski trombi delimično ili potpuno pokrenu
sa mesta
svog formiranja, krenu venskim sistemom kroz venu cavu, desnu pretkomoru i komoru, uđu u plućnu arterijsku cirkulaciju dovodeći do njene delimične ili potpune opstrukcije.
Naglo isključivanje iz cirkulacije više od 25% plućnog vaskularnog korita
(kombinovano dejstvo opstrukcije embolusom i
vazokonstrikcije nastale sadejstvom neurohumoralnih medijatora i nadraženih baroreceptora plućne arterije) uzrokuje naglo povećanje
plućnog vaskularnog otpora, akutno opterećenje desne komore pritiskom i hipoksemiju.
PATOFIZIOLOGIJA PLUĆNE EMBOLIJEPatofiziologija
disfunkcije
desne
komore
KLINIČKA SLIKA PLUĆNE EMBOLIJE
Studija
"The Prospective Investigation of Pulmonary
Embolism Diagnosis (PIOPED)", 1990
god. pokazala
je da se u 95% slučajeva manifestuje pod
kliničkom slikom jednog od sledeća tri stanja:
Masivna plućna embolija (Cor pulmonale acutum)
Submasivna plućna embolija (Akutna dispneja)
Infarkt pluća
KLINIČKA SLIKA PLUĆNE EMBOLIJE
Plućna embolija se može klinički manifestovati u četiri
klinička sindroma
što je široko prihvaćeno u
domaćoj literaturi:
masivna plućna embolija
submasivna plućna embolija
plućni infarkt
hronična plućna hipertenzija
KLINIČKA SLIKA PLUĆNE EMBOLIJE
Podela po Braundwaldu, obuhvata šest podgrupa:
Masivna plućna embolija
Umerena do velika plućna embolija
Mala do umerena plućna embolija
Plućni infarkt
Paradoksalna plućna embolija
Netrombolitička plućna embolija
Klinički
sindromi
plućne
embolijeKlasifikacija
akutne
plućne
embolije
Klasifikacija Klinička slika Terapija Masivna PE Sistolni KP ≤90 mmHg
ili loša tkivna perfuzijaili multisistemska organska insuficijencijaPlustromb u stablu desne ili leve PA ili „veliko trombno opterećenje“
Trombolizaili embolektomijaili IVC filterPlusAntikoagulantna terapija
Submasivna PE Hemodinamska stabilnost ali umerena ili teška disfunkcija ili uvećanje desne komore
Kontroverzna mišljenja: tromboliza, embolektomija, filteri plus antikoagulantna terapija-ili samo antikoagulantna terapija
Mala do umerena PE
Normalna hemodinamika i normalna veličina i funkcija desne komore
Antikoagulantna terapija
Plućni infarkt Pleuralni bol, hemoptizije, pleuralno trenje, konsolidacija pluća na RTG-u
Heparin plus nesteroidni antireumatici
Paradoksalna PE Iznenadna sistemska embolija (npr. moždani udar)
Diskutabilno: dugotrajna antikoagulantna ili zatvaranje otvorenog foramen ovale, obično perkutanom tehnikom
Netrombotična PE Vazduh, masno tkivo, amnionska tečnost, fragmenti tumora, septični embolus, strana tela
Suporativna
Klinički
sindromi
plućne
embolijeSkorovi
kliničke
verovatnoće
Revidiran Ženeva skor Wells-ov skorVarijabla Poeni Varijabla PoeniPredisponirajući faktori Starost preko 65 godine +1Prethodna DVT ili PE +3Operacija ili fraktura unutar mesec dana +2Maligniteti +2
Predisponirajući faktoriPrethodna DVT ili PE +1,5Nedavna operacija ili imobilizacija +1,5Maligniteti +1
Simptomi Bol u jednoj nozi +3Hemoptizije +1
Simptomi Hemoptizije +1
Klinički znaciSrčana frekvenca 75-94/minut +3≥95/minut +5Unilateralni edem i bol na palpaciju dubokih vena noge +4
Klinički znaciSrčana frekvenca >100/minut +1,5Klinički znaci DVT +3Klinička procenaDruga dijagnoza, manje verovatna od PE +3
Klinička verovatnoća TotalNiska 0-3Srednja 4-10Visoka ≥11
Klinička verovatnoća (3 nivoa) TotalNiska 0-1Srednja 2-6Visoka ≥
7Klinička verovatnoća (2 nivoa)PE nije verovatno 0-4PE verovatno > 4
Klinički sindromi plućne embolije
Glavni znaci korisni za stratifikaciju rizika u akutnoj PE
Klinički znaci ŠokHipotenzija
Znaci disfunkcije DK Eho nalaz dilatacije, hipokinezije ili opterećenja pritiskom DKDilatacija DK na kompjuterizovanoj tomografijiElevacija BNP ili NT-proBNPPovećan pritisak u desnim srčanim šupljinama na KDS
Znaci oštećenja miokarda
Pozitivni troponin T ili I
Klinički sindromi plućne embolije
Stratifikacija rizika prema očekivanom ranom mortalitetu plućne embolije
Rizik ranog mortaliteta kod PE
ZNACI RIZIKA Potencijalni tretman
Klinički (šok ili
hipotenzija)
Disfunkcija DK
Oštećenja miokarda
VISOK> 15% + (+) (+) Tromboliza ili
embolektomija
NIJEVISOK
Srednji3-15%
- ++-
+-+
Prijem u bolnicu
Nizak< 1%
- - - Rani otpust ili kućna terapija
Anamneza i fizički pregled
Dispneja
je najčešći simptom PE prethodne
kardiorespiratorne bolesti.
Sinkopa
ukazuje na masivnu, po život opasnu PE
Pleuralni bol
ukazuje na malu, distalnu PE
i hemoptizije upućuje na infarkt pluća.
Može postojati tup bol u grudima.
Tahipneja i tahikardija
su najčešći znaci PE.
Auskultatorni nalaz na plućima je najčešće normalan
Hipotenzija i cijanoza ukazuju na masivnu PE.
Mogu postojati znaci duboke venske tromboze donjih ekstremiteta (edem, Homanov znak).
Laboratorijski testovi
Hipoksemija.
alveolarno-arterijska razlika >20 mmHg
postoji u gotovo 90% bolesnika sa dokazanom PE.
Normalna koncentracija cirkulišućeg D-dimera, produkta degradacije fibrina, <500μg/ml
Markeri miokardnog oštećenja, troponin T ili I, kao i markeri disfunkcije desne komore –
BNP ili NT-proBNP, mogu dati korisne
kliničke informacije PE.
Vizualizacione (imaging) tehnike
Ehokardiografija
Ventilaciono-perfuziona scintigrafija pluća
Kompjuterizovana tomografija grudnog koša
Plućna angiografija
Ultrazvučni pregled vena
DIJAGNOZA PLUĆNE EMBOLIJEPredloženi dijagnostički algoritam kod bolesnika sa
visokorizičnom PE, koja se manifestuje šokom ili hipotenzijom
Klinički sindromi plućne embolijePredloženi dijagnostički algoritam kod bolesnika sa sumnjom
na PE ne velikog rizika (bez šoka ili hipotenzije)
Diferencijalna dijagnoza plućne embolije
Infarkt miokarda
Pneumonija
Kongestivna srčana insufijencija (levostrana)
Kardiomiopatija (globalna)
Primarna plućna hipertenzija
Bronhijalna astma
Perikarditis
Intratorakalni malignitet
Fraktura rebara
Pneumotoraks
Kostohondritis
Muskoloskeletni bol
Anksioznost
Ovom nizu trebe dodati i disekciju aorte.
TERAPIJA EMBOLIJE PLUĆA
Cilj terapije
u PE je omogućavanje spontane ili farmakološki indikovane lize postojećeg tromba u plućnoj cirkulaciji i dubokim venama i sprečavanje daljih tromboembolijiskih događaja.
Postojeće preporuke
sugerišu da se potencijalno terminološki pogrešno „masivna, submasivna i nemasivna embolija“
zameni visokorizičnom i
nevisokorizičnom PE zavisno od procenjenog nivoa rizika za rani mortalitet.
Antikoagulantna terapija
Antikoagulantna terapija.
Terapiju heparinom
.
Potrebno je meriti aktivirano parcijalno trombopalstinsko vreme
na 4 do 6 sati.
Najvažniji neželjeni efekat
antikoagulantne terapije je veliko krvarenje.
Oralni antikoagulansi.
Trombolitička terapijaTrombolitički lekovi su terapija izbora u visokorizičnih bolesnika sa PE sa šokom i/ili perzistentnom hipotenzijom, u odsustvu apsolutnih kontraindikacija za njihovu primenu
Kontraindikacije za primenu trombolitičke terapije Apsolutne kontraindikacije
Hemoragični moždani udar ili moždani udar nepoznate etiologije bilo kada
Ishemični moždani udar u proteklih šest meseci
Oštećenje centralnog nervnog sistema ili neoplazme
Nedavna velika trauma/hirurška intervencija/povreda glave (unutar tri sedmice)
Gastrointestinalno krvarenje poslednjih mesec dana
Pozitivna hemoragična dijateza
Relativne kontraindikacije
Tranzitorni ishemijčki atak u prethodnih šest meseci
Oralna antikoagulantna terapija
Trudnoća ili prva nedelja postpartalno
Nekompresibilne punkcije (arterija, lumbalna punkcija...)
Traumatska resuscitacija
Refraktarna hipertenzija (sistolni pritisak veći od 180 mmHg)
Uznapredovala bolest jetre
Infektivni endokarditis
Aktivni peptički ulkus
Trombolitička terapija
Odobreni režimi trombolize za plućnu emboliju
Streptokinaza
Urokinaza
rtPA
250 000 IU tokom 30 minuta a nastaviti 100 000 IU/h tokom 12-24hUbrzani režim: 1,5 milion IU tokom 2h
4 400 IU/kg tokom 10 minuta a zatim 4 400 IU/kg/h tokom 12-24hUbrzani režim: 3 miliona IU tokom 2h
100 mg tokom 2hili 0,6 mg/kg tokom 15 minuta (maksimalna doza 50 mg)
Suportivni terapijski postupciHemodinamska i respiratorna podrška su neophodne u bolesnika sa suspektnom ili potvrđenom dijagnozom PE sa šokom ili hipotenzijom.
Hipoksemija se obično koriguje kiseonikom preko nazalne maske, a kod teške hipoksemije je potrebna mehanička ventilacija.
Vazopresori se preporučuju u hipotenzivnih bolesnika.
Dobutamin i/ili dopamin
se mogu koristiti i u bolesnika sa PE, niskim minutnim volumenom i normotenzijom.
Ekscesivnu nadoknadu volumena (ne više od 500-1000ml) radi korigovanja hipotenzije treba izbeći, jer to može pogoršati insuficijenciju desne komore, a otežati punjenje i udarni volumen leve komore (zbog međudejstva komora).
Venski filtri
Dve glavne indikacije za postavljanje filtera u donju šuplju venu (IVC)
u bolesnika sa PE ili
proksimalnom TDV donjih ekstremiteta jesu:
1) postojanje apsolutnih kontraindikacija za antikoagulantnu terapiju ili pojava velikih krvarenja tokom primene antikoagulantne terapije i
2) rekurentna PE uprkos adekvatnoj antikoagulantnoj terapiji.
PREVENCIJA PLUĆNE EMBOLIJE
Nefarmakološke mere
Čarape sa doziranom kompresijom
Sredstva za intermitentnu pneumatsku kompresiju (IPC)
Prekid krvotoka u donjoj šupljoj veni ugradnjom filtera
Kombinovane nefarmakološke metode GSC i IPC
Primarna prevencija
Farmakološke mere
Nefrakcionirani heparin
Niskomolekularni heparin
Oralni antikoagulasi
Antiaregaciona terapija (Aspirin)
Dekstran 40 (niskomolekularni dekstran)
Kombinovane nafarmakološke i farmakološke metode Kombinacija nefarmakoloških i farmakoloških metoda je efikasnija
od primene isključivo niskomolekularnog heparina u prevenciji DVT
PREVENCIJA PLUĆNE EMBOLIJE
Klasično oralni antikoagulantni lekovi
Počinju se davati u hospitalnoj fazi, uz preporučeno petodnevno preklapanje sa hepari¬nom.
Sekundarna prevencija
Sekundarna prevencija kava filterom
Ligacija vene cave inferior
Spoljni klipsevi na VCI
PROGNOZA PLUĆNE EMBOLIJE
Prognoza pacijenata sa plućnom embolijom zavisi od:
prisustva pridružene bolesti,
starosti pacijenta,
perioda početka i
načina lečenja.
Rekurentni plućni embolizam
–
kod dijagnostifikovanih i lečenih pacijenata sreće se u 8-20% slučajeva i često je fatalan.
Hronični tromboembolizam i plućna hipertenzija
–
nastaju kod neprepoznate i nelečene plućne tromboembolije.
Mortalitet kod pacijenata sa plućnom embolijom
–
zavisi od toga da li je ona lečena ili nije.
CILJ RADA
ispitati učestalost submasivne plućne embolije u studiranoj populaciji bolesnika
utvrditi najčešće kliničke znakove i simptome za plućni embolizam
proceniti značaj neinvazivnih i invazivnih dijagnostičkih metoda u dijagnostici plućnog embolizma
ispitati tok D-dimer i saturacija
na sredini lečenja i na kraju i neposredni ishod kod bolesnika sa submasivnom plućnom embolijom
ispitati povezanost (korelaciju) kliničkih znakova i simptoma sa laboratorijskim nalazima
ispitati korelaciju elektrokardiografskih promena sa drugim neinvazivnim dijagnostičkim metodama
MATERIJAL I METODOLOGIJA
Ispitivanjem je obuhvaćeno 105 bolesnika koji su lečeni pod dijagnozom plućne embolije u Specijalnoj bolnici "Sokobanja" u periodu od januara 2009 god. do maja 2013. godine.
Od ukupnog broja analizirano je 66 (62,86%) bolesnika čija je dijagnoza potvrđena kao submasivna plućna embolija.
MATERIJAL I METODOLOGIJA
Analizirani su:
podaci o polu i godinama
klinički simptomi: dispneja, pleuralni bol, kašalj,
hemoptizije, poremećaj svesti, znojenje
klinički znaci:
tahikardija, S3, izmenjen auskultatorni nalaz (prisustvo pukota, vizinga ili pleuralnog trenja na plućima), tahipneja, cijanoza, naglašene vene vrata, povišena temperatura, hipotenzija
faktori rizika
koji predisponiraju nastanak DVT i TEP
laboratorijski nalazi:
leukocita, Se, fibrinogena, LDH, D-dimera; u gasnim analizama PaO2
, PaCO2
, pH krvi, SaO2
pri udisanju slobodnog vazduha;
MATERIJAL I METODOLOGIJA
EKG znaci karakteristični za TEP, na prijemu, sredini lečenja i na otpustu (S1>1,5mm u D3 i AVF; inkompletni ili kompletni blok desne grane Hissovog snopa (RBBB); pomeranje tranzitorne zone u V5, Q zubac u D3 i AVF , QRS osovina preko 90 stepeni (desna srčana osovina), S1Q3T3 znak; inverzija T talasa u D3,AVF, V1-V4.
RTG pluća i srca
–
elevacija dijafragme, plućni infiltrat, izliv u pleuri, atelektaza, proširena plućna arterija, prošireni hilusi, uvećana desna komora;
ehokardiografski nalaz
–
endijastolna dimenzija desne komore (EDDDK), prisustvo trikuspidalne regurgitacije, pokreti septuma (normalni, izmenjeni), širina pluća –
plućne arterije, prisustvo
perikardnog izliva, prisustvo strane mase (tromba) u kliničku sliku PE; kvantifikacija nije rađena.
pulmonalna angiografija nije rađena.
ispitivanje dubokih vena donjih ekstremiteta rađeno je na Institutu za radiologiju Kliničkog centra Niš.
Statistička obrada podataka
Statistička analiza rađena je pomoću programa SPSS 15.0.
Izračunavane su srednje vrednostima i standardne devijacije za kvantitativne, odnosno učestalosti i procentualna zastupljenost kvalitativnih obeležja.
Statistička značajnost razlika zastupljenosti kvalitativnih obeležja utvrđivana je Pearsonovim 2 (hi kvadrat) testom, a poređenje srednjih vrednosti Studentovim t-testom.
Procena povezanosti ispitivanih kvalitativnih obeležja procenjivana je na osnovu vrednosti Fi (Phi) koeficijenta korelacije.
Korišćene sa su tri standardna granična nivoa statističke značajnosti: p<0,05; p<0,01 i p< 0,001.
REZULTATI
32; 48,48%34; 51,52%
Muški pol
Ženski pol
Analiza bolesnika prema polu i životnom dobu
Od ukupno 105 bolesnika
sa postavljenom dijagnozom plućne embolije kod 66 (62,86%) je dijagnostikovana submasivna plućna embolija i oni su bili uključeni u ovu studiju.
Prosečna starost 55,48 ±11,68, a kretala se od 22 do 80 godina.
Zastupljenost polova po dobnim grupama bolesnika sa plućnom embolijom
Najviše bolesnika sa PE bilo je najviše u starosnoj grupi između 61 i 70 godina (40,91%).
1,52
10,61
19,7024,24
40,91
3,03
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Paci
jena
ta (%
)
do 30 31 do 40 41 do 50 51 do 60 61 do 70 71 do 80
Uzrast (god)
3,13 0,009,38 11,76
28,13
11,76
21,88 26,47
34,38
47,06
3,13 2,94
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pac
ijena
ta (%
)
do 30 31 do 40 41 do 50 51 do 60 61 do 70 71 do 80
Uzrast (god)
Zastupljenost bolesnika po dobnim grupama izraženo u procentima
Zastupljenost bolesnika sa submasivnom PE po polu i dobnim godinama
Analiza kliničkih simptoma u plućnoj emboliji
Evidentno je da su dva najčešća simptoma dispneja i pleuralni bol, a da se najređe javlja kašalj i hemoptizija.
Dispneja je statistički značajno češći klinički simptom u odnosu na sve ostale simptome ponaosob p<0,001.
Najčešći simptomi izraženi u procentima kod pacijenata sa PE
71,21
42,42
16,67
7,58
39,39
16,67
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pacijena
ta (%
)
Dispneja Pleuralni bol Kašalj Hemoptizije Poremećajsvesti
(sinkopa)
Znojenje
Klinički simptomi PE
Analiza kliničkih znakova u plućnoj emboliji
Najčešće je prisutna tahikardija. Zastupljenost tahikardije je statistički značajno češća u
odnosu na izmenjen auskulatorni nalaz
na plućima (p<0,01) kao i sve ostale kliničke znakove ponaosob
koji se pojavljuju u još
manjem obimu (p<0,001).
Najčešći klinički znaci izraženi u procentima kod pacijenata sa PE
21,21
13,64
28,79
18,1821,21 19,70
22,73
54,55
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Paci
jena
ta (%
)
Tahipneja Cijanoza Izmenjenauskultatorni
nalaz naplućima
Uvećane venevrata
Sisto lni šumnad
trikuspidalnomvalvulom
Povišenatemperatura
Hipotenzija Tahikardija
Klinički znaci PE
p<0,01 vs izmenjen auskulatorni nalaz na plućima
p<0,001 vs ostali nalazi
Analiza sistemskog arterijskog pritiska i srčane frekvencije
Sistemski arterijski pritisak –
niži od 100 mmHg
registrovan je samo kod 16 pacijenata (24,24%). Većina pacijenata (48, tj. 72,73%) je bila normotenzivna, a sasvim mali broj (2, tj. 3,03%) procenat hipertenzivan.
Prosečna vrednost
sistolnog pritiska bila je 123,64 ±
24,72 mmHg,
a dijastolnog 80,64 ±
14,12 mmHg.
Srčana frekvenca iznad 100/min
bila je prisutna kod 37 pacijenata (56,06%). Prosečna frekvenca iznosi 104,22 ±
20,68 /min.
ANALIZA LABORATORIJSKOG NALAZA
Broj leukocita
bio je povećan u 43 (65,15%) bolesnika
(normalne vrednosti leukocita 4,0 –
10,0 x 10 na 9/1)
Sedimentacija eritrocita
bila je ubrzana
u 59 (89,39%) pacijenata (referentne vrednosti leukocita su za muškarce 2-10mm, za žene 2-12mm)
Fibrinogen
je bio iznad referentnih vrednosti u 49 (74,24%) bolesnika (2-4 g/l)
Nivo LDH
(laktat dehidrogenaze) bio je iznad normale u 20 (30,30%) pacijenata
Nivo SGOT
(aspartat aminotransferaza) bio je iznad normale u 28 (42,42%) pacijenata
Nivo SGPT
(alain aminotransferaza) bio je iznad normale u 30 (44,45%) pacijenata.
Nivo D-dimera je meren kod 62 bolesnika, kod 54 (87,10%) od njih je bio iznad 500 µg/l
(normalan nalaz za laboratoriju u kojoj je
vršeno merenje je ispod 250µg/l).
ANALIZA LABORATORIJSKOG NALAZA
Hipoksija
-
bila prisutna kod 19 (90,48%) pacijenata (referentna vrednost za PaO2
odraslih je 10,64 kPa-13,33kPa)
Hipokapnija
-
bila prisutna kod 18 (85,71%) pacijenata (referentne vrednosti za muškarce 4,66-5,98 kPa i za žene 4,26-5,39 kPa)
Snižen procenat saturacije arterijske krvi kiseonikom
(SaO2
niža od 96%) - nađen je kod 19
(90,48%) bolesnika.
Prosečna vrednost pH krvi -
7,43
±
0,23 (raspon normalnih vrednosti pH krvi je 7,36-7,44).
Gasne analize arterijske krvi pri prijemu su rađene kod 21 (31,82%) pacijenta.
Analiza teleradiografskog nalaza na plućima
Rendgenološke promene kod bolesnika sa PE uočene su kod 48 (57,58%) pacijenata.
Najčešći patološki nalaz bio plućni infarkt (zasenčenje) koji je evidentiran kod 23 (34,85%) bolesnika, što je statistički značajno češće u odnosu prisustvo proširene desne komore, proširene plućne arterije i plućnog izliva (p<0,001).
Promene su najčešće bile u desnom plućnom krilu.
4,55 6,06
30,30
21,21
34,85
9,09
42,42
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Paci
jena
ta (%
)
P roširena desnakomora
Proširena plućnaarterija
Proširena srčanasenka
Elevacijadijafragme
Plućni infarkt P lućni izliv Bez promena
Telerendgenski nalaz na plućima kod pacijenata sa PE
Zastupljenost radioloških promena kod bolesnika sa plućnom embolijom
p<0,001 vs
Analiza ehokardiografskog nalaza
Najzastupljenije ehokardiografske promene su dilatacija DK - kod 52 (78,79%) bolesnika, regurgitacija trikuspidalne valvule
(41, tj. 62,12%)
i
proširena arterija pulmonalis (26, tj. 39,39%).
Dilatacija DK bila je statistički zastupljeniji ehokardiografski nalaz u odnosu na trikuspidanu regurgitaciju (p<0,05), kao i sve ostale nalaze ponaosob sa maksimalnim nivoom značajnosti (p<0,001).
Ehokardiografske promene kod bolesnika sa plućnom embolijom
39,39
3,03
78,79
12,12
27,27
9,09
62,12
24,24
010
2030
4050
6070
8090
100Pa
cije
nata
(%)
P roširenaplućna arterija
Vizuelizacijatromba
Dilatacija DK Hipokinezijazidova DK
Paradoksnipokreti
septuma
Perikardni izliv Trikuspidalnaregurgitacija
Bez promene
Ehokardiografske promene kod pacijenata sa PE
p<0,05 vs trikuspidalna regurgitacija
p<0,001 vs ostali nalazi
Analiza elektrokardiografskog nalaza
Najizraženiji elektrokardiografski znaci u PE na prijemu su: S talas veći od 1,5mm u D1 i AVL, kod 38 (57,58%), Q talas u D3 i AVF - kod 36 (54,55%). Najređe je bio prisutan inkompletni i kompletni blok desne grane i to kod 9 (13,64%) pacijenata.
S talas veći od 1,5mm u D1 i AVL statistički je zastupljeniji u odnosu na sve ostale nalaze, sa različitim nivoima statističke značajnosti, izuzev u odnosu na Q u D3,AVF koji se pojavljuje sa sličnom učestalošću.
Elektrokardiografske promene kod bolesnika sa plućnom embolijom -
na prijemu
37,88
13,64
57,58 54,55
36,36 37,88 33,3325,76
0102030405060708090
100Pa
cije
nata
(%)
Devijacijasrčane
osovine udesno
Inkompletni ilikompletni
RBBB
S1>1,5mm D1 iAVL
Q u D3,AVF S1Q3T3 Pomeranjetranzitornezone do V5
Negativni Ttalas D3,AVF,
V1-V4
Bez promena
EKG promene na prijemu kod pacijenata sa PE
p<0,001
p<0,01 p<0,05 vs
Kretanje
vrednosti D-dimera u toku lečenja bolesnika sa PE
Praćenjem D-dimera na početku, na sredini i na otpustu,
kod 62 bolesnika sa PE,
uočava se statistički značajno smanjenje procenta
ispitanika sa vrednostima D-dimera većim od 500g/l i na sredini lečenja i na otpustu -
p<0,001.
Kretanje
procenta bolesnika sa vrednostima D-dimera višim od 500g/l na prijemu, na sredini lečenja i otpustu
020406080
100
1
87.10
48.39
8.06
Nivo D-dimera > 500 µg/l
Na prijemu
Na sredini lečenja
Na otpustu
% p
acije
nata
Kretanje
vrednosti saturacije arterijske krvi u toku lečenja bolesnika sa PE
Kod 21 bolesnika kod kojih su praćene vrednosti saturacije arterijske krvi zapaža se statistički značajno smanjenje procenta ispitanika sa vrednostima SaO2 nižim od 96%. U odnosu na broj ispitanika na prijemu, na sredini lečenja nivo statističke značajnosti je statistički značajno niži (p<0,05), a na otpustu je nivo značajnosti p<0,001.
Kretanje procenta bolesnika sa sniženim vrednostima saturacije arterijske krvi kiseonikom (SaO2 niža od 96%) na prijemu, na sredini lečenja i otpustu
80,95
47,62
9,52
020
4060
80
100
1
SaO2 niži od 96%
Na prijemu
Na sredini lečenja
Na ot pust u
% p
acije
nata
Kretanje
elektrokardiografskih promena u toku lečenja bolesnika sa PE
Evidentno je da u odnosu na prijem tokom lečenja učestalost elektrokardiografskih promena opada ili se značajno smanjuje.
Negativni trend je najizraženiji kad su u pitanju sledeći elektrokardiografski znaci: okretanje srčane osovine u desno više od 90 stepeni, S1Q3T3 –
znak, inkompletni i kompletni blok desne
grane, S talas veći od 1,5mm u D1 i AVL i Q zubac u D3,AVF.
Kretanje zastupljenosti elektrokardiografskih promena u toku lečenja bolesnika sa PE
37,88
57,39
0,00
13,6420,67
3,03
57,58
87,24
4,55
54,55
82,65
7,58
36,36
55,09
1,52
37,88
57,39
24,24
33,33
50,50
21,21
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Paci
jena
ta (%
)
Devijacija srčaneosovine u desno
Inkompletni ilikompletni RBBB
S1>1,5mm D1 i AVL Q u D3,AVF S1Q3T3 Pomeranjetranzitorne zone do
V5
Negativni T talasD3,AVF, V1-V4
EKG promene kod pacijenata sa PE
Korelacija najčešćih kliničkih simptoma i znakova sa pozitivnim laboratorijskim nalazima
Na osnovu vrednosti Fi (Phi) koeficijenta korelacije je najznačajnija povezanost povećanih vrednosti leukocita sa pojavom kliničkih simptoma.
Analiza korelacije najčešćih kliničkih simptoma i znakova i laboratorijskin nalaza
Laboratorijski nalaz
Klinički simptomi Klinički znaci
Dispneja Pleuralni bol
Tahikardija Izmenjen auskultatorni
nalaz na plućima
Povećani Le 0,66*** 0,49*** 0,74*** 0,47***
Ubrzana Se 0,11 0,20 0,18 0,22
Povećan Fb 0,14 0,23 0,37** 0,30*
*** – statistički značajna korelacija na nivou p<0,001
Korelacija najčešćih kliničkih simptoma i znakova sa nivoom D-dimera i gasnim analizama arterijske krvi
Analiza korelacije najčešćih kliničkih simptoma i znakova sa gasnim analizama arterijske krvi i nivoom D dimera
Klinički simptomi Klinički znaciDispneja Pleuralni
bolTahikardija Izmenjen
auskultatorni nalaz na plućima
Nivo D-dimera iznad 500
µg/l 0,52*** 0,35** 0,45*** 0,25*
Gasne analiza arterijske krviHipoksija 0,58** 0,69** 0,67** 0,46*
Hipokapnija 0,41* 0,55* 0,49* 0,58**
Snižen procenat saturacije
arterijske krvi kiseonikom 0,58** 0,46* 0,69** 0,69**
* – statistički značajna korelacija na nivou p<0,05 ** – statistički značajna korelacija na nivou p<0,01 *** – statistički značajna korelacija na nivou p<0,001
Korelacije najčešćih kliničkih simptoma i znakova sa najčešćim teleradiografskim i ehokardiografskim
promenama
Postoje male, čak i potuno beznačajne korelacije najznačajnijih telerengengrafskih promena sa najčešćim kliničkim simptomima i znacima.
Analiza korelacije najčešćih kliničkih simptoma i znakova i najčešćih telerendgenegrafskih i ehokardiografskih promena
* – statistički značajna korelacija na nivou p<0,05 ** – statistički značajna korelacija na nivou p<0,01 *** – statistički značajna korelacija na nivou p<0,001
Telerendgenegrafske i ehokardiografske promene
Klinički simptomi Klinički znaciDispneja Pleuralni
bolTahikardija Izmenjen
auskultatorni nalaz na plućima
RTG proširena srčana senka 0,26* 0,10 0,07 0,31*
RTG plućno zasenčenje 0,25* 0,14 0,03 0,24EHO dilatacija DK 0,41*** 0,29* 0,42*** 0,33**
EHO trikuspidalna regurgitacija 0,40** 0,48*** 0,73*** 0,42***
Korelacije najčešćih kliničkih simptoma i znakova sa najčešćim elektrokardiografskiм
promenama
Analiza korelacije najčešćih kliničkih simptoma i znakova i najčešćih elektrokardiografskih promena
** – statistički značajna korelacija na nivou p<0,01 *** – statistički značajna korelacija na nivou p<0,001
Elektrokardiografske promene
Klinički simptomi Klinički znaciDispneja Pleuralni
bolTahikardija Izmenjen
auskultatorni nalaz na plućima
S1>1,5mm u D1 i AVL 0,47*** 0,55*** 0,82*** 0,48***
Negativni T talas D3,AVF i V1-V4 0,45*** 0,76*** 0,58*** 0,61***
S1Q3T3 0,13 0,56*** 0,37** 0,49***
Ispitivanje korelacije najčešćih elektrokardiografskih promena sa najčešćim teleradiografskim i
ehokardiografskim promenama
Nisu utvrđene korelacije navedenih RTG i elektrokardiografskih promena.
Analiza korelacije najčešćih elektrokardiografskih promena sa najčešćim teleradiografskim i ehokardiografskim promenama
* – statistički značajna korelacija na nivou p<0,05 ** – statistički značajna korelacija na nivou p<0,01 *** – statistički značajna korelacija na nivou p<0,001
Elektrokardiografske promene
Promene u drugim dijagnostičkim proceduramaRTG
proširenasrčana senka
RTGplućno
zasenčenje
EHOdilatacija
DK
EHOtrikuspidalnaregurgitacija
S1>1,5mm u D1 i AVL 0,10 0.05 0.45*** 0,78***
Negativni T talas D3,AVF i V1-V4 0,23 0,23 0,37** 0,49***
S1Q3T3 0,12 0,11 0,01 0,27*
Uredan nalaz
15; 30,00%
Znaci duboke venske
tromboze35; 70,00%
Analiza color Doppler scan-a vena donjih ekstremiteta u plućnoj emboliji
Urađen je kod 50 (75,76%) bolesnika. Od tog broja znake duboke venske tromboze imalo je 35 (70%) bolesnika, dok je ostalih 15 (30,00%) imalo uredan nalaz.
Odnos bolesnika sa prisutnom i odsutnom dubokom venskom trombozom donjih ekstremiteta
87,10
57,58
75,76 74,24 70,00
010
20
3040
50
60
7080
90
100
Paci
jena
ta (%
)
Laboratorijski parametar(D-dimer)
Teleradiografskepromene
Ehokardiografskepromene
Elektrokardiografskepromene
CDS vena donjihekstremiteta
Pozitivnost dijagnostičkih nalaza
Analiza dijagnostičke senzitivnosti neinvazivnih dijagnostičkih metoda u PE
Može zaključiti da je od primenjenih neinvazivnih dijagnostičkih metoda najveća senzitivnost nalaza laboratorijskog parametara -
D-dimera.
Slede metode ehokardiografske dijagnostike, elektrokardiografske, te CDS vena donjih ekstremiteta. Najmanja je senzitivnost nalaza teleradiografske dijagnostike.
Grafička analiza dijagnostičke senzitivnosti neinvazivnih dijagnostičkih metoda
ZAKLJUČCI
Učestalost submasivne plućne embolije u ispitivanoj grupi od 105 pacijenata sa postavljenom dijagnozom plućne embolije je 66, odnosno 62,86%.
Najčešći klinički simptomi kod pacijenata sa PE su dispneja i pleuralni bol, a najčešći klinički znaci tahikardija i izmenjen auskultatorni nalaz na plućima.
Kao najsenzitivniji marker PE pokazale su se povišene vrednosti D-dimera koje su prisutne kod 87,10% pacijenata.
Dokazana je senzitivnost ehokardiografskih promena, koje su na prijemu zastupljene kod 75,76%, kao i elektrokardiografskih promena čija je zastupljenost na prijemu kod 74,24% pacijenata.
ZAKLJUČCI
Broj pacijenata sa povišenim vrednostima D-dimera, sniženim vrednostima saturacije arterijske krvi i sa utvrđenim elektrokardiografskim promenama se smanjivao tokom lečenja, uz statističku značajnost razlike pri poređenju stanja na prijemu i otpustu.
Postoji značajna korelacija najčešćih kliničkih znakova i simptoma sa najzastupljenijim laboratorijskim nalazima, povišenim nivoima D-dimera, kao i najbitnijim pozitivnim eho i elektrokardiografskim nalazima
Postoje značajne korelacije najbitnijih pozitivnih eho i elektrokardiografskih nalaza
U analizi dijagnostičkih senzitivnosti neinvazivnih dijagnostičkih metoda u plućnoj emboliji kao najsenzitivniji je utvrđen laboratorijski nalaz povišenih vrednosti D-dimera.
H V A L A