Klinicky vážné a atypické průběhy chřipkové infekce

Lenka PetroušováKlinika infekčního lékařství

FN Ostrava

Klinika infekčního lékařství FN Ostrava a chřipka

Sezóna 2009-2010 2010-2011

Počet pacientů 327 (100 %) 171 (100 %)

A(H1N1)2009 127 (39 %) 39 (23 %) PCR diagnostika

chřipky B 0 29 (17 %)

Pacienti s prokázanou chřipkou ve FN Ostrava

Pacienti v sezóně 2009-2010

Počet (%) Úmrtí

2010-2011

Počet (%) Úmrtí

Ambulantní ošetření 97 (73 %) 16 (31 %)

Standardní oddělení 22 (16 %) 17 (35 %)

Intenzivní péče bez UPV 4 4

Intenzivní péče s UPV 5 8

Intenzivní péče s UPV a ECMO 3 4

Celkem pacientů a úmrtí 131 (100 %) 4 49 (100 %) 8

Klinicky vážné Virová hemoragická pneumonie s

rychlým rozvojem respirační insuficience

Kazuistika 31letý muž OA: nebyl vážněji nemocen EA: pracuje jako ochranka, doma

všichni nachlazeni

Kazuistika – nynější onemocnění

Nynější onemocnění 1 den febrilní teplota 39,0 °C –

40,0 °C, kašel, vykašlávání krvavého sputa dušnost, přivezen na naši kliniku

Kazuistika – při přijetí Lehká dyspnoe, poslechový nález

chrupky oboustranně saturace 76 – 82 %

TT 39,0 °C Výška 178 cm, Hmotnost 120 kg, BMI 37 RTG plic: oboustranná

bronchopneumonie PCR: Chřipka A(H1N1) 2009 pozitivní

Kazuistika – průběh hospitalizace Progrese respirační insuficience do

24 hod nutná UPV Za dalších 24 hodin pro neefektivní

ventilaci napojen ECMO 3 dny stabilizace stavu

Kazuistika – komplikace Pseudoaneurysma při kanylaci

v.femoralis vlevo Hemolýza : Hb 67 g/l , Bi 165 umol/l

autoimunní etiologie neprokázána

Myglobinémie 2536 ng/ml Renální insuficience: Urea 29,6 mmol/l,

Kreat. 625 umol/l 6. den CVVH Pokles průtoků mimotělním oběhem –

nereagovalo na vasopresory 9. den umírá

Kazuistika – pokračování

Kazuistika – pokračování

Klinicky atypické

Postižení centrálního nervového systému

Myositidy Myokarditidy, perikardidity

Neurologické postižení virem chřipky Častěji virus chřipky A, děti, Během epidemie v roce 1918 popsáno

neurologické postižení encefalitis letargica Virus chřipky B vzácně: historie: 1946

epidemie v Londýně: encefalitidy Klinický obraz: porucha vědomí, křeče,

porucha řeči Lyon JB, Remigio C, Milligan T, et al. Acute necrotizing encephalopathy in a child

with H1N1 influenza infection Pediatr.Radiol.2010Feb;40(2):200-205Newland JG, Romerol JR, Varman M, et al. Encefalitis Associated with Influenza B Virus infection in 2 Children and a Review of the Literature. Clin Infect Dis 2001;36(7):87-95

Patogeneze postižení CNS Nejasná – více faktorů přímé působení viru – sporně, PCR pozitivní

z likvoru jen v 10 % prozánětlivé cytokiny: IL-6, 10, TNF postižení endotelu cév – hemoragie, tromby genetická predispozice: locus na chrom.2q:

mutace v genu RANBP2 – AD, neúplná penetrace (40 %), vzniknout může i nově

Akins PT, Belko J, Uveki TM, et al. H1N1 encephalitis with malignant edema and review of neurologic complications from influenza Neurocrit Care 2010 Dec;13(3):396-406Morishima T, Togashi T, Yokota S, et al. Encephalitis and encephalopathy associated with an influenza epidemic in Japan. Clin Infect Dis 2002;35:512-517

Neurologické manifestace chřipky

Akutní Subakutní Pozdní

Nekrotická encefalitida

Encefalitida s edémem

Encefalitida

Encefalopatie s nálezem na MR

Encefalopatie benigní

Guillain-BarreCerebellitis

Myositis

Encefalitis lethargicaParkinsonismus

Vliv cytokinů

Genetická predispozice mutace RANBP2

PCR neg většinou

Autoimunní mechanismus T buňky

Anti glutamátové receptoty

Autopsie neprokázaly infekci ani zánět

Patogeneze

Kazuistika

Onemocnění našeho pacienta

Chřipka v Evropě 2010/2011

Kazuistika 45letý muž OA: doposud zdráv

Kazuistika – nynější onemocnění Kašel, febrilie, 39,0 °C 5. den nasazen Augmentin pro

bronchitidu 6. den slabost, cefalea, somnolence,

desorientace: kvalitativní porucha vědomí

7. den křeče: generalizované, vpravo na končetinách plégie, RZP: UPV – spádové ARO

Kazuistika – průběh hospitalizace Laboratoř: v normě CT mozku negativní RTG plic: bronchopneumonie vlevo

basálně Lumbální punkce: Elementy 33/3

vše lymfocyty, erytrocyty:0, Bílkovina 1,11g/1

Domluven překlad

Kazuistika – pokračování Stav při přijetí: 185 cm, 130 kg, BMI

37,98 oslabené dýchání vlevo, kóma CT mozku negativní RTG plic: zánětlivá infiltrace vlevo Laboratoř: CRP 20 – 92 mg/l, PCT

norma, KO norma, ALT 3,45 ukat/l, ostatní

norma

Kazuistika – pokračování UPV, podpora oběhu 12. den provedena tracheostomie Komplikace: krvácení z operační rány

kolem tracheostomie, krvácení z GIT, pravostranné bronchopneumonie

26. den: částečná spontánní dechová aktivita, kvadruparetický, vědomím orientován plně, bez epi aktivity

Kazuistika – vyšetření

Likvor: kultivace negativní, PCR HSV1,2,VZV, chřipka A,B: negativní

Stěr z nosohltanu PCR: chřipka B Hemokultura: negativní Sputum: 3. týden viridující

streptokok a Enterococcus faecalis

Kazuistika – RTG plic

při přijetí za deset dnů

Kazuistika – pokračování

Nyní Schopen chůze s oporou Vědomím orientován plně Bez další epi aktivity MR mozku: negativní Pokračuje v rehabilitaci Po operaci postintubační stenozy v

trachey

Neurologické komplikace na Klinice infekčního lékařství FN Ostrava

Chřipka A(H1N1)2009 v sezóně 2009/2011: 44letý muž, klinicky encefalitida, virus prokázán pouze z nasofaryngu metodou PCR

Chřipka B: v sezóně 2010/2011:

33letý muž, encefalitida s amentním stavem, poruchou řeči, diagnóza potvrzena serologicky, PCR neprováděno

ZÁVĚR

Těžký průběh a komplikace chripky můžou postihnout i dosud zdravé jedince

Chřipka je preventabilní onemocnění: propagace vakcinace i nerizikových skupin, snaha o dosažení proočkovanosti 70 % zatím nepředstavitelné v ČR

Děkuji za pozornost