koah’da kardiyak komorbiditenin boyutlari, weaning uzerine etkisinin taninmasi ve tedavisi
DESCRIPTION
KOAH’da kardiyak komorbiditenin boyutlari, weaning uzerine etkisinin taninmasi ve tedavisi. Turkish Thoracic Society Meeting Antalya, Turkey April 2008. Gökhan M. Mutlu, M.D. Pulmonary and Critical Care Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
KOAH’da kardiyak komorbiditenin boyutlari, weaning uzerine etkisinin
taninmasi ve tedavisi
Gökhan M. Mutlu, M.D.Pulmonary and Critical Care Medicine
Northwestern University Feinberg School of Medicine
Turkish Thoracic Society MeetingAntalya, Turkey
April 2008
Financial Disclosure: Nothing to disclose
KOAH ve kardiyovaskuler hastaliklar
• Iskemik kalp hastaligi
• Pulmoner hipertansiyon ve sag kalp yetmezligi
• Konjestif kalp yetmezligi
• Atriyal fibrilasyon
KOAH ve kardiyovaskuler hastaliklar
Populasyon bazli buyuk olcekli calismalar
• KOAH’li hastalarin KVH gelistirme riski ve bagli mortalitesi 2-3 kat daha yuksektir
• Iskemik kalp hastaligi KOAH’li hastalarda en onemli mortalite sebeplerinden biridir
• FEV1 ile KVH gelisimi ve mortalite arasinda korelasyon var
• FEV1 <2L- KV mortalite 5 kata kadar artis gosterebilir
Camilli AE, et al. Am J Epidemiol 1991:133:795-800Jousilahti P, et al. Lancet 1996;348:567-72Janssens, JP, et al. J Am Geriatr Soc 2001;49:571=6
KOAH ve kardiyovaskuler hastaliklar
Tucson obstruktif AC hastaliklarinin epidemiyolojik calismasi
• KVH en onemli olum sebebi• Hastalarin sadece 8%’inde AC hastaligi asil olum
sebebi• Siddetli derecede obstruksiyonu olan hastalarda
(FEV1<50%) bile AC hastaligi ancak olumlerin 25%’inden sorumlu
Camilli AE, et al. Am J Epidemiol 1991:133:795-800
KOAH ve kardiyovaskuler hastaliklar
Newman et al. Circulation 2001:104:2679-84
• 614 hasta, >65 yas• Koroner kalsiyum icin elektron beam tomografi
• Hastalardan tarafindan rapor edilen KOAH tanisi en yuksek kartilde en dusuk kartile gore 77-91% daha cok
KOAH ve kardiyovaskuler hastaliklar
Jousilahti et al. Lancet 1996;348:567-72
• 9,342 erkek ve 10,102 kadin• “Her yil en az uc ay boyunca cogu gun ve aksamlari oksurugunuz var mi?” sorusuna evet yaniti verenlerde KAH’na bagli olum 50% daha yuksek
• Bu artis KAH’nin diger risk faktorlerinden (ornegin, yuksek kolesterol) bagimsiz ve yasa ayarlanmis
KOAH ve kardiyovaskuler hastaliklar
Sidney S, et al. Chest 2005:128;2068-75• 45,966 KOAH’li• 45,966 kontrol hastasi• Kardiyovaskuler hastalik gelistirme
• Genc (65 yas alti) ve kadin hastalarin KV hastalik gelistirme riski daha yuksek
KOAH ve kardiyovaskuler hastaliklar
0
1
2
3
4
Rel
ativ
e ri
sk
An
y C
VD
An
gin
a
Acu
te M
I
CH
F
Str
oke
2.09 2.32 2.14 3.75 1.33
KOAH ve kardiyovaskuler hastaliklar
The Lung Health Study*• 5,887 sigara icen, yaslari 35 ile 60 arasinda• Hafif ve orta dereced obstruksiyon
• 2.5% calismanin ilk bes yilinda kaybedildi25%’inde olum sebebi KV olay
• 13% en az bir kez hastaneye yatirildi• KV olaylar ilk yatislarin 42% ve ikinci kez yatislarin 48%’nin
sebebi• Alt solunum yollarina bagli hastaneye yatis- 1/3
*Anthonisen NR, et al. AJRCCM 2002;166:333-9
KOAH ve kardiyovaskuler hastaliklar
The Lung Health Study*• FEV1’deki her 10% dususe oranla
*Anthonisen NR, et al. AJRCCM 2002;166:333-9
0
10
20
30
% a
rtis
Olumcul olmayankoroner olaylar
14
KVH’ebagli olum
28 20
Tumolumler
YB hastalarinda miyokardiyal iskemi
• Bir cok kucuk boyutlu calisma miyokardiyal iskeminin YB hastalarindan siklikla gorundugu ileri surmekte
Guest TM, et al. JAMA 1995;273:1945-9Hurford WE, et al. Anesthesiology 1991;74:1007-16Lemaire F, et al. Anesthesiology 1988;69:171-9Hurford WE, et al. Crit Care Med 1995;23:1475-80 Chatila W, et al. Chest 1996;109:1577-83
Problemler: calismalar kucuk ve miyokardiyal iskeminin hastanin klinik sonucuna etkisi arastirilmamis
YB hastalarinda miyokardiyal iskemi
Booker, KJ, et al. Am J Crit Care 2003;12:508-1776 hasta12’li EKG ile ST segmentinin monitorizasyonuYatisi takiben ilk 8-12 saat icinde serum troponin I
Sonuclar: 8 hasta (10.5%) iskemik bir olay gecirmis
YB hastalarinda miyokardiyal iskemi
Booker, KJ, et al. Am J Crit Care 2003;12:508-17
0
10
20
30
40
Ola
ylar
Ses
siz
37
ST
deg
isik
lig
i
32 35
Iske
mik
ola
ylar
12
Tro
po
nin
-I
YB hastalarinda miyokardiyal iskemi
• Talep iskemisi akut koroner sendroma (AKS) oranla daha cok gorunur.
• Talep iskemisinin AKS ayrimi/farkiTalep iskemisi- ST-segment depresyonuAKS- ST-segment yukselmesi
Spontan solunum denemesi (SSD)
• Mekanik ventilasyondaki hastalarin spontan solunuma hazir olup olmadiklarini degerlendirmek icin kullanilir.
• Spontan solunum bazal metabolizmayi ve oksijen kullanimini (VO2) ful mekanik ventilasyona oranla arttirir.
• SSD kardiyopulmoner talebi arttirir• KKH hastaligi olan hastalarda, pozitif basinctan
spontan solunuma gecis sirasindaki VO2‘deki artis ve kalp yukundeki yukselis kalp iskemisine yol acabilir
SSD sirasinda kardiyovaskuler degisiklikler Venoz donuste artis
RV ve LV preload’unda artis LV afterload’unda artis Katekolaminlerde artis
Kalp hizinda artisKontraktilitede artis
Butun vucut oksijen kullaniminda artis
VO2‘de 15-25% artisKarsilastirma
Yuruyus 3 mph- 100% artisAtes (37’den 39C’a)- 20% artis
• Talep iskemisis SSD sirasinda gorulur ve hastane sonuclarina olumsuz etkisi vardir
Abalos et al. Am J Crit Care 1992;1:32-6• 62 hasta• EKG- ST segment monitorizasyonu• 19.3%- iskemi
SSD sirasinda kardiyovaskuler degisiklikler
Rasanen et al. Chest 1984;85:21-8• 12 hasta• 5 hasta iskemi• PAOP spontan solunuma gecis sirasinda artis
gosterdi
Hurford et al. Anesthesiology 1991;74:1007-16• Thallium sintigrafi• 5/15 hasta (33%) - iskemi• 7/15 hasta (47%) - akut LV dilatasyonu
SSD sirasinda kardiyovaskuler degisiklikler
Hurford and Favorito. Crit Care Med 1995;23:1475-80• EKG- ST segment monitorizasyonu• 6/17 hasta (35%) + iskemi• Butun 6 hastada SSD basarisiz• Yasama orani 17% (1/6) vs. 73%
SSD sirasinda kardiyovaskuler degisiklikler
Chatila W, et al. Chest 1996;109:1577-83• Prospektif calisma• 93 hasta
• SSD sirasinda 1 saat boyunca EKG monitorizasyonu (I, II, and V2)
• ST segment surekli monitorize edilip analiz edildi
• SSD: T-tupu, CPAP tek basina veya dusuk PS ile• SSD sonuclari
SSD sirasinda kardiyovaskuler degisiklikler
Chatila W, et al. Chest 1996;109:1577-83• Sonuclar
6 hastada iskemi gelisti3 semptomatik (distress ve gogus agrisi)Bir kisi haric butun hastalarda KKH vardi
• ST segment degisiklikleriKKH olanlarin 10%KKH olmayanlarin 2%KKH olan ve ekstube edilemeyenlerin 22%Degisiklikler ilk 10-15 dakika icinde
SSD sirasinda kardiyovaskuler degisiklikler
Lemaire F, et al. Anesthesiology 1988;69:171-9• KOAH ve KVH olan 15 hasta• SSD’un hemodinamiye etkileri
• SonuclarOzefagus basincinda dususKardiyak endekste dususSistemik kan basincinda artisPAOP artis (8’den 25 mmHg’ya)Pulmoner odem gelisimi
15 hastanin 9’u sivi durumu duzeltikten sonra basari ile ekstube edildi
SSD sirasinda kardiyovaskuler degisiklikler
• Bu hastalarda gorulen PAOP’da artis ve pulmoner odem gelisimi su sebeplere bagli olabilir– Venoz donus artisi
• Toraks ici basincin pozitiften negatif basinca donmesi• Sempatik sistem aktivitesinde artis
– LV kompliyansinda azalma• SSD’a bagli miyokardiyal iskemi• Ventrikuller arasi bagimlilik ve RV afterload’unda artis
– LV afterload’unda ani artis• Toraks ici basincinin negatiflesmesine bagli olarak
SSD sirasinda kardiyovaskuler degisiklikler
Jubran A, et al. AJRCCM 1998;158:1763-9• SSD’de basarili ve basarisiz olan hastalarda hemodinamik
olcumler.
• 8 hasta basarisiz, 11 hasta basarili• SvO2
– Baslangicta her iki grupta da ayni– Basarisiz grupta surekli bir dusus– Basarili grupta bir degisiklik olmamis
SSD sirasinda kardiyovaskuler degisiklikler
Basarisiz grup
• SvO2 MV durdurulduktan sonra dustu
• Kardiyak endeks ve O2 tasiniminda artis yok
• O2 ekstraksiyonunda artis
• LV ve RV afterload’unda artis
Basarili grup
• SvO2 MV durdurulduktan sonra degismedi
• Kardiyak endeks ve O2 tasiniminda artis var
SSD sirasinda kardiyovaskuler degisiklikler
SSD sirasinda KOAH’lilarda LV fonksiyonuRichard C, et al. Intensive Care Med 1994;20:181-6
0
10
20
30
40
50
60
Pre-SBT During SBT
• Prospektif bir calisma• KKH olmayan 12 hasta• LVEF’da dusus
Ozet ve sonuclar
• Miyokardiyal iskemi ve KKY dekompansasyonu KOAH’li ve diger YB hastalarinda SSD sirasinda ozellikle altta yatan iskemik kalp hastaligi ve KKY olanlarda siklikla gorulebilir
• Mekanik ventilasyon ve SSD sirasinda iskeminin tanisi kolay degil
• ST segment monitorizasyonu kolay degil
• SSD oncesi hastanin volum durumu optimize edilmeli