koah’ta nimv
DESCRIPTION
KOAH’ta NIMV. Doç Dr Özlem Gürkan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD. KOAH’ta NIMV. 1-Akut Atakta 2-Ventilatörden ayrılma sürecinde 3-Stabil KOAH’lı olgularda uzun süreli tedavide. Bott ve ark 1993 Servillo ve ark 1994 Kramer ve ark 1995 Brochard ve ark 1995 - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
KOAH’ta NIMV
Doç Dr Özlem Gürkan
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD
KOAH’ta NIMV
1-Akut Atakta
2-Ventilatörden ayrılma sürecinde
3-Stabil KOAH’lı olgularda uzun süreli tedavide
Alveolar dolum
Solunum sistemi kompliansında
Havayolunda daralma
Alveolar hipoventilasyon
VA/Q
Erken kapanma
Şant
HİPOKSEMİ FiO2
CPAP/PEEP
IPAP
Venöz dönüş
Sol ventrikül artyükü
CPAP/PEEP
IPAP
Havayolu inflamasyonuBronkospasm Mukus yapımı
VA/Q dengesizliği Ekspiratuar akımkısıtlanması ( Raw )
Pulmonerhiperinflasyon
Hızlı yüzeyel solunum
PEEPi Elastik yük Diyafragma düzleşmesi
Dispne
Solunum işi Kas güçsüzlüğü
Solunum kas yorgunluğu
HİPERKAPNİRESPİRATUAR ASİDOZ
Ekspirasyon zamanı
Hemodinamik bozukluk
Tidal volüm IPPV
CPAP/PEEP
KOAH Akut Atakta NIMV vs
Konvansiyonel Tedavi
• Bott ve ark 1993 • Servillo ve ark 1994• Kramer ve ark 1995 • Brochard ve ark 1995 • Barbè ve ark 1996 *• Çelikel ve ark 1998 • Avdeev ve ark 1998
• Martin ve ark 2000• Plant ve ark 2000• Zhou ve ark 2001 • Dikensoy ve ark 2002• Conti ve ark 2002• Thys ve ark 2002• Del Castillo ve ark 2003
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3)
Akut Atakta Kullanalım mı?
• NPPV mortaliteyi azaltır(RR:0.52)• Entubasyona gidişi azaltır (RR:0.41)• Tedavi başarısızlığını azaltır (RR:0.48)• Birinci saat pH, PaCO2,SS düzelir• Tedaviye bağlı komplikasyonlarda azalma
(RR:0.38)• Hastanede kalma süresinde azalma
Cochrane Database Syst Rev. 2004;
(3):CD004104.
KOAH akut alevlenmeye sekonder solunum yetmezliğine giren olgulara erken dönemde NPPV uygulanımı entubasyon riskini, tedavi başarısızlığı ve mortaliteyi azaltır
Maliyet üzerine etkisi
• pH:7.25-7.35 olan 236 KOAH’lı olgu• Standart tdv vs NIMV• Mortalite 24 vs 12• NIMV grubuna seçilen hastanın maliyetinde
73109 Euroluk azalma
Plant ve ark. BMJ. 2003,3;326(7396):956
YBÜ dışında kullanalım mı?
• 236 olgu RKÇ NPPV vs Standard tdv YBÜ dışı koşullarda
Entub:%15 vs %27
Mortalite %10 vs %20pH<7.30 olan olgular YBÜ şartlarından daha
fazla fayda görebilir. Plant et al. Lancet. 2000 Jun 3;355(9219):1931-5.
YBÜ dışında kullanalım mı?• Personel yeterince eğitimli ise
• Monitorizasyon olanağı varsa
• NIMV uygulanan ortamda 24 saat ulaşılabilir uzman varlığı
Hangi Hastaları Seçelim?
A- Solunum yetmezliğine ait semptom ve bulgular
• Ventilatör desteği ihtiyacı olan olgular-orta veya ciddi solunum sıkıntısı olan olgular
• SS>24/dakika• Aksesuar kas kullanımı veya abdominal
paradoks mevcutsa• Kan gazı anormalliği: pH<7.35, PaCO2>45
mmHg veya PaO2/FiO2<200 mmHg
Hangi Hastaları Seçelim?
B-NIMV uygulanabilir olgu: • koopere, • hava yolunu koruyan, • bulber fonksiyonları normal veya
normale yakın olan, • hemodinamik olarak stabil olan, • sekresyonlarını temizleyebilen • maskenin uygulanabilir olduğu olgular
Hangi Hastalara NIMV Düşünmeyelim?
• Solunum arresti• Medikal olarak stabil olmayan olgular septik veya
kardiojenik şok Kontrolsüz GIS kanama Bir girişim plnlanan akut MI Kontrolsüz aritmiler• Havayollarını koruyamayan olgular• Aşırı sekresyon varlığı• Koopere olmayan veya ajite olan olgular• Maskenin uygulanamadığı olgular• Yakın zamanda geçirilmiş üst havayolu veya üst GIS
cerrahisi
NPPV başarısını öngörmek mümkün mü?
Koopere:Senkron solunumNörolojik skorKomplians
Havayollarını koruyabilme:SekresyonlarKaçak
GDPnömoni yoksaAPACHE skoru düşükseBaşlangıç PaCO2<92
mmHgBaşlangıç pH>7.10
İlk 1-2 saatteki yanıt:pH, SS, PaCO2’de düzelme
Ventilatörden Ayırmada NIMV
• Nava 1998
• Girault 1999
• Hill 2000
• Chen 2001
• Ferrer 2003
Hastanede kalım süresinde azalma (VAP sıklığında azalma
ETI süresinde azalma(Nava)
trakeostomi ihtiyacında azalma (Ferrer)
Çok cesur olmalı mı?
Ne zaman erken ekstubasyon düşünülmemeli?
• Ekstubasyon öncesi PS>20 cmH20
• 5-10 dakikalık yardımsız solunumun tolere edilememesi
• Zor entubasyon öyküsü
• Yapışkan sekresyon varlığı
• Zayıf öksürük varlığı
• Çoklu komorbid durum varlığı
• Stabil hiperkapnik olgularda entubasyon süresini kısaltır.
• Hipoksik hastalarda ?
• Seçilmiş olgularda entubasyonda gidişi önler ancak zararlı da olabileceği akılda tutulmalıdır.
Elektif entubasyon sonrasında ortaya çıkan SY’de NIMV
• Ekstubasyon başarısızlığı elektif sonrası %5-20, planlanmamış ekstubasyonda %40-50
• KOAH’lı olgularda NIMV reintubasyon oranını ve YBÜ kalış süresini azaltmakta (historik kontrol grubu ile)
Hilbert ve ark. Eur Respir J. 1998 Jun;11(6):1349-53
Ciddi Stabil KOAH’lı Olgularda NIMV
Ciddi Stabil KOAH’lı olgularda NIMV
• Optimal tdv sonrası semptomatik• PaCO2 ≥55 mmHg veya
PaCO2 50-54 mmHg ve nokturnal hipoventilasyon bulguları var (nazal oksijen tedavisi altında 5 dakikanın üzerinde desaturasyon <%89
• Tekrarlayan hastane yatışları• Uyku apnesi ekarte edilmeli• *3 aylık deneme tedavisi
Uzun Süreli NIMV Kontrendikasyonları
• Ciddi komorbid durum varlığı (ileri dönem malignite, karaciğer hst vs)
• Kullanmayı istemeyen hasta• Oksijen veya medikal tedavisine uyum
sağlamayan hasta• Kognitif bozukluk• Mali kaynak yetersizliği• Bakım koşullarının yetersiz olması• Klostrofobik hasta
15 olguObstrüktif akciğer hastalık grubunda
uyum daha kötü, eğitim düzeyi arttıkça uyum artıyor
1 yıl sonunda uyku kalitesi, efor dispnesi, sabah baş ağrılarında düzelme
(Gürkan ÖU, Çelik G, Kaya A, Kumbasar Ö, Acıcan T, Saryal S
Tb Toraks 2000,48(4):325-332)
Dekoratif amaçlı kullanım, elektrik ücreti vs
Evde uzun süreli NIMV maliyeti
Evde NIMV kullanan 13 olguda
• Yılda ort 11720 Euro/olgu kazanç
• Hst kalış 78-25’ye
• Yatış #5-2’ye
• Plk viziti 5-4’e düştü.
Tuggey JM, Plant PK, Elliott MW Thorax. 2003;58(10):867-71.
Cost centres £
Ward costs (daily)
Capital costs 78
Nursing 37
Pharmacy 3
Intensive care
Per day 1277
Additional ward NIV costs
Per admissions:
Nursing time 5
Recurring equipment cost 12
Annual fixed costs:
Ventilator (each)* 570
Annual servicing 28
Equipment** 551
Training 140
Home NIV costs
Per patient:
Ventilator* 570
Humidifier* 179
Annual servicing 28
Consumables** 149
Annual fixed costs:
Respiratory nurse specialist 760
Outpatient attendance 67
Discounted at 6% *over 5 years or **over 1 year.
1 GBP (£)=1.42 Euro (€).
KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar
Maske seçimi?• Akut durumlarda yüz maskesi• Kronik durumlarda nazal maske
Ventilatör seçimi?• Akut dönemde her ikisi de• Kronik kullanımda bi-level ventilatör
kullanımı artıyor ancak portable volum sınırlı ventilatörler de alarmları nedeniyle
KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar
Ventilatör ayarları
• İnspiratuar basınç 8-12 cmH20
• PEEP 4-5 cmH20
• Giderek arttırılır: ventilatuar eforu azaltacak ve konforsuz olmayacak basıncı bulmak hedef
KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar
• Oksijenasyon ve nemlendirme
Alevlenmelerde pnömoni eşlik etmedikçe oksijen blender’ına ihtiyaç yok
• Nemlendirme konfor ve toleransı arttırır• HME rezistansı arttırır, önerilmez.
KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar
Akut durumlarda yakın yatak başı gözlem
Yavaş ve derin nefes alın
Teşekkürler