Kocatepe Tip Dergisi (2002), 2, 151-154 The Medical Journal ofKocatepe 2002, Afyon Kocatepc Universitesi

KOLEDOK TA~LARININTANISINDA ERCP VE SONOGRAFiNiN VERi

THE ROLE OF ERC? AND SONAGRA?HY IN THEDIA GNOSIS OF CHOLEDOCHOLITHIAZIS

Erol KisLP, Orner SOYLEMEZI, Melin AYDIN2

, Osman GULER1, Orner ETLiK3

'Yuzuncu Yrl Universitesi Tip FakUltesi Genel Cerrahi AD, Van ' DUzee Universitesi TIp FakUltesi Genel Cerrahi AD. Duzce ' YUzUneil Yil Universitesi TIp Fakultesi Radyoloji AD, Van

OZET:Endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi safra yollan ve periarnpuller bolge hastahklanrnn tam ve tedavisinde kullanilan bir yontemdir. Laparoskopik kolesistektominin kullamlmaya baslamasmdan soma daha poptiler bir yontem olmustur. Bu klinik cahsmada arnacirmz Endoskop ik retrograd kolanjiopankreatografi ile Ultraso nografi' nin koledokolitiazis tamsmda yerini belirlemekt ir. Yuzuncu YIi Universitesi Tip Faktiltesi Genel Cerrahi Anabilim Dali 'nda 118 hastaya uygulanan Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi ve ultrasonografi sonuclan karsilastmldi. Bu cahsmada Endoskopik retrograd kolanj iopankr eatografi tam standarti olarak kabul edildi ve ultrasonografi sonuclan endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi sonuclan na gore degerlendirildi . Ultrasonografi'n in %83,3 sensitiviteye ve %60 spesifiteye,%90.9 pozitif prediktif degere ve %42.8 negatif prediktif degere sahip oldugu goruldu. Sonne olarak ultrasonografi , obstrtiktif ikter tamsmda endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi iIe birlikte kullanildi gmda daha basanh sonuclar elde edilebilecektir. [Anahtar kelimeler: Safra yollan ve periamptiller bolge, Endoskopik retrograd kolangiopankreatikografi , Ultrasonografi.] ABSTRACT:Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is a method which is being used in the diagnosis and treatment of the disease of bile ducts and periampull ary area. It was being a more popular method after laparoscopic cholesistectomies were begun to use. Our purpose was being determin ed Endoscopic retrograde cholangiopancreatography' s and Ultrasonography's place in the diagnosis of choledoco lithiazis in this clinical study. Endoscopic retrograde cholangiopancreatograph y and Ultrasonography results of 118 patients who were applied Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and Ultrasonography were compared at the departm ent of general surgery, medical school of Yuzuncu Yil University, Van. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography was accepted as a diagnostic standart in this study and Ultrasonography results were evaluated according to Endoscopic retrograd e cbolan giopancreatography ' s results. Ultrasonography has 83.3% sensitivity, 60% specificity, 90.990 positive predictive value and 42.8% negative predictive value. In conclusion, when ultrasonography use with ERCP in the diagnosis of obstructive jaundice, more success ful results . 'ould be obtain ed. [Key words: Bile ducts and periampull ary area, Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, l:ltrasonography.]

151

GiRiS

Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreati-kografi (ERCP) koledok taslannm tam ve tedavisinde standart bir metoddur. Ancak bu metod; invaziv, pahah ve zaman ahc i olup, yetisrnis ekipman gerektirmektedir (1,2). Ultrasonografi (USG), mekanik ikterlerde intrahepatik ve ekstahepatik safra yollannm degerlendirilmesinde kullarnlan bir metoddur (3,4).

Literatlirde koledokolitiazis tarusind a, USG sonuclan rnn bilgisayarh tomografi, MR kolanjiyografi, cerrahi eksplorasyo n, intraoperatif USG ve kolanjiyografi ile karsilastirmah olarak yapilrms yeterli yayin olmasina ragmen; ERCP ile karsilastmlmah yapilmis cok az calisma bulunrnaktadrr.

Bu cahsmarun arnaci koledokolitiazisin tanisinda standart bir metod olarak kabul edilen ERCP ile USG'yi karsilasnrrnak ve USG' nin koledokolitiazis tarnsmdaki yerini ortaya koymaktir .

GERE<; ve METOD

Ekim 1996 - Subat 2002 tarihleri arasmda Y.Y.U. Tip Fak. Genel Cerrahi Kliniginde pankreatikobilier patoloji tespit edilmis 118 (64' U kadm, 54 'U erkek) hastanin dosyalan retrospektif olarak incelendi. Ancak, cahsmarun amacina yonelik olarak bu hastalardan 60' mda koledokolitiazis dismda baska patolojiler oldugu icin bu cahsrnaya 58 hasta dahil edildi.

BUtUn hastalara USG ve ERCP uygulandi. USG ve ERCP uygulanmadnn once obstruktif sanhgin tarusi icin detayh bir anamnez almdi ve gerekli kan tetkikleri yapildr. TUm hastalara Toshiba 55.270 cihazi ile ayru ekipman tarafindan USG yapildr. ERCP' de meydana gelecek yogun gaz golgeleri ve kontrast maddenin USG'n in goruntusune engel olmarnasi icin USG' lerin ERCP' den 24-48 saat once yapilmasi tercih edildi. TUm hastalara ERCP oncesi premedikasyon uygulandi. ERCP islemi Pentax FD-34P endoskop, Microvasive katater ve guide, goruntuleme amaciyla ise Shimadzu Opescope 50 N C kollu cihazi kullanilarak aym ekip tarafmdan yapildi,

ERCP ve USG bulgulan birbiriyle karsilastmlarak, USG'nin koledokolitiazis tamsmda sensitivitesive spesifitesi ortaya kondu.

BULGULAR

Calisrnaya alinan 58 hastamn 28'i erkek, 30' u kadm olup yaslan 22-82 (ortalama 50.6) idi. Bu hastalann tumu obstrUktif ikterl i idi. Yapilan USG sonucunda 44 hasta koledokolitiazis, geriye kalan 14 hastada ise intrahepatik ve extrahepatik safra yollan dilatasyonu saptandi. Ayru hastalann ERCP sonuclan nda ise 48 olguda tas, 4 olguda oddi sfinkter spazrru, 3 olguda pankreas basinda kitle, 2 olguda koledokta safra camuru ve I olguda ise ampulla Vater tumoru tespit edildi (Tab lo I).

Tabl0 I. Hastalann ERCP ve USG sonuclan

ERCP USG Koledokolitiazis 48 44 oddi sfinkter spazrm 4 pankreas basmda kitle 3 ampulla Vater tumoru I

koledokta safra camuru 2 Nedeni belirlenemeyen intrahepatik ve ekstrahepatik safra yolu dilatasyonu - 14 Toplam 58 58

152

USG ile koledokolitiazis tespit edilen 44 olgunun 40'mda tam ERCP ile de dogrulandi, bu hastalann 5'i kolesistektomili idi. Ancak, 4 hastada tas ERCP ile saptanamadi. Bu dart hasta kolesistektomili olup oddi sfinkter spazrm dismda herhangi bir patolojik bulguya rastlarulmadi . Aym dart hastaya ERCP strasmda sfinkterotomi uygulandi ve takiplerinde hastalann klinigi normaIe dondu, ilave bir mtidahale gerekmedi.

58 hastamn 14'tinde USG'de intrahepatik ve ekstrahepatik safra yolu dilatasyonu izlendi , ancak mekanik ikter nedeni olarak herhangi bir patoloji tespit edilemcdi. Bu hastalann yapilan ERCp'lerinde ise ; 8'inde koledokolitiazis tespit edildi . Bu olgulardan 3'ti kolesistektomili idi . Geriye kalan 6 olguda degisik patolojiler bulundu. ERCP ile bu olgularda obstrtiktif sanhk nedeni olarak; 3'tinde pankreas basinda kitle, I 'inde ampulla Vater tumoru, kolesistektomili olan 2 olguda kolcdokta safra camuru tespit edildi.

Cahsmaya dahil edilen 58 hastamn top lam 14'ti kolcsistektomili idi. Bu hastalann USG'lerinde 5 hastaya koledokolitiazis tamsi konuldu, bu tam ERCP'de de dogrulandi. 9 hastada ise intrahepatik ve extrahepatik safra yollannda dilatasyon tespit edildi . ERCP de ise bu hastalann 3'tinde koledokolitiazis, 4'tinde oddi sfinkter spazrni ve 2 olguda koledokta safra camuru tespit cdildi .

ERCP'de koledok tast tespit edilen 48 olgudan 41 (%85,4)'inde aym seansta balon ve basketle taslar ekstrakte edildi . Tas ekstraksiyonu gerceklestirilemeyen 7 hasta ameliyat edildi. Ameliyat esnasinda ekstrahepatik safra yollannda tas saptandi .

Bu sonuclar goz onune ahrup degerlendirildiginde kolcdokolitiazis teshisinde USG'nin % 83,3 sensitiviteye ve % 60 spesifiteye, %90,9 oranmda pozitif prediktif degere ve %42,8 negatif prediktif degere sahip oldugu goruldu.

TARTISMA

Obstrtiktif sanhgm aymci tarusmda USG' nin yeri onemlidir (3,4). USG, safra kesesinin patolojik buyumeleri, intrahepatik vc extrahepatik safra yollanmn dilatasyonu, obstrtiksiyonun yeri ve sebebi, hepatik metastaz ve rejyonel lenfadenopati varhgmda ytiksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir. Bu nedcnle obstrtiktif sanhkh hastalann aymci tanrsmda basanh bir secim modalitesi olarak yer almaktadir (5).

Bununla birlikte USG koledokolitiazisin tarusmda bu denli basanh degildir, Bunun nedenleri arasmda; intestinal gaz golgeleri, koledogun duvannda ses dalgalanmn kinlmasi ve dagilmasi, az da olsa tasikusatansivnun varhgi, sag hepatik artcrin stiperpozc olmasi, postkolesistektomi klipsleri, safra yollannda hava varhgi, mukus nkaclar ve safra yollannda dilatasyon olmamasigibi nedenler sayilabilir(6,7).

USG, postkolesistektomili hastalarda biliyer dilatasyon ve diger patolojilerdc guvenle kullarulabilir, ancak biliyer dilatasyon olmadan da koledokolitiazis mevcut olabilir. Zira yapilan bircok cahsma safra yollanmn normal genislikte olmasina ragmen koledokolitiazis yoklugu ile korelasyon gostermedigini ortaya cikarrrustrr (5,8).

Ayrn amacla Sanjeev Mani ve arkadaslannm 37 kisilik hasta grubunda yaptiklan cahsmada koledokolitiazis drsindaki obstrtiktif sanhk taramalannda USG 'nin basanh bir tam araci oldugu, koledokolitiazisteki tam degerinin ise %59 sensitivite, %92 spesifite ve %86 dogruluk oraruna sahip oldugunu bildirmislerdir (9) .

ERCP koledokolitiaziste diagnostik ve terapotik arnach kullarum avantajma sahip bir tam aracidir(l).

Pickuth ve arkadaslan ise 82 hastada USG ve bilgisayarh tomografi ile ERCP'deki bulgulan karsrlasurrms ve USG'nin koledokolitiazis de %82 sensitiviteyc, % 98 spesifiteye sahip oldugunu bildirrnislerdir (2) .

153

Klinigimizde obstruktif sanhgi olan ve USG 'de koledokolitiazis ile nedeni belirlenemeyen intrahepatik ve ekstr ahepatik safra yolu dil atasyonu tespit ed ilen hastalara yapilan ERCP sonrasi koledokolitiazis tarusmda USG ' nin % 83,3 sensitiviteye ve % 60 spesifiteye, %90,9 orarunda pozitif prediktif degere ve %42,8 negatif prediktif degere sahip oldugu goruldu.

Kolesistektomili hast alarda ise, USG ' nin % 62 .5 sensi tiviteye ve % 33 spesifiteye, % 55 ,5 oranmda pozitif prediktif degere ve % 40 negati f prediktif degere sahip oldugu goruldu, USG, obstrUktif san hk tamsmda degerli bir yere sahip olmakla birlikte koledokoliti azis tamsmdaki basansimn ERCP'ye or anla simrh kaldi gun dusunmekt eyiz. Bununla birlikte obstrukti,' san hkh hastalarda, USG tam amac iyla yapilacak ilk islem olmalidrr. Sonuc o larak, obstrUktif san hkh hastalann degerlendirilmesinde ERCP ve USG'nin birbirini tamamlayan yontemler oldugu kanaa tine van ldi,

KAYNAKLAR

1. Gross PH , Harter LP , Gore RM , ve ark : Ultras onic evaluation of co mmon bile duct stones: prospe ctive comp arison with endoscopic retrograd e cholangiopancrea tography . Radi olo gy 1983 ;146:471-4.

2. Pickuth 0 , Spielmann RP. Detection of choledocho1itias is: comp arison of unenhanced spiral CT, US, and ERCP. Hepato gastroenterology 2000;47: 1514-7.

3. Honickmum SP , Mueller PR, Wittenberg J, ve ark: Ultraso und in obstru ct ive jaundice: prospective evaluation of site and cause . Radi ology 1983;147:511-5.

4. Khand elwal KC, Merchant NH , Udani RJ , ve ark: Rol e uf ultrasonography in obstru ctive j aundice. URI 1991 ; I :17-20.

5. Koenigsberg M, Wiener SN, Walzer A. The accuracy of so nog raphy in the differential dia gno sis of obstructive j aundice . A co mparison with cholangiography. Radiology 1979 ;133:157-65.

6. Parulekar SG , McNamara MP. Ultrason ograph y of cho ledoc ho lithias is. J Ultras ound Med 1983 ;2:395-8.

7. Lain g FC , Jeffrey Rb, Win g VW , ve ark: Bili ary dil atation : defining the level and cause by real time ultr ason ography. Radiolo gy 1986; 160: 39-42 .

8. Graham MF, Cooperberg PL, Cohen MM, Burhenn e HJ. Ultrasonographic sc ree ning of the common hepatic bile duct in symtomatic patients after cholecystectomy. Radiology 1981 ;138:137-9.

9. Mani S, Ran ana vare R, Parikh S, Kulk arni S, Patel R. Sono graphi c evalua tion of common bile duct stonesa.p rospective compariso n with endoscopic retrograde cholangio pancreatog raphy. Bombay Ho spit al Journal. 1996 ;38:2-5 .

Yazarlar: E. xtsu,Dr , YYU TIp Faktiltesi, Genel Cerrahi AD O. SOYLEMEZ , Dr, YYU Tip Fakultesi , Genel Ce rrahi AD M.AYDI N, Dr , DUzce Universitesi'Tip FakUltesi, Gene1 Cerrahi AD O.G ULER, Dr , YYU TIp FakUltesi, Gen el Cerrahi AD O. ETLiK, Dr , YYU TIp Faktiltesi, Rad yoloji AD

Yazisma adresi Dr.Erol xtsu, YYU TIp FakUltesi, Genel Cerrahi AD, 65 100, VA N Te1:4322164711-1155 E-ma il:erolkisli@ hotmail.com

154