massief luchtemboolbij ercp - uzleuven.be · luchtemboolen ercp • incidentie – wordt...
TRANSCRIPT
De patiënt
• Vrouw, 44 jaar
• Medische voorgeschiedenis
– 2008 : diagnose HCC
– 2009 : linker hemihepatectomie
– 29/12/2010 : oLTX owv. recidief HCC
• Dag 1 : revisie : A. Hepatica trombose
• Verder initieel vlot posttransplant verloop
Post transplant complicaties
• Cholestase– Angulatie anastomose
– Steenvorming
– Ischemische galweg-strictuur
• Nood aan ERCP– Stenting
– Steenextractie
– ERCP op 26/05/2011 met papillotomie + stenting :• onvoldoende resultaat
• -> Planning voor PTC + ERCP maand later
De procedure (23/06/2011)
• Gecombineerde PTC + ERCP :
1. ERCP voor verwijderen stents
2. PTC met aanprikken linker galweg, opvoeren
geleiddraad tot in duodenum
3. ERCP over geleiddraad :
• Steenextractie
• Ballondilatatie galwegstenose
• Plaatsen nieuwe stent
Het incident (23/06/2011)
• Op einde van de procedure
• Plotse hemodynamische collaps :
– etCO2 ��
– Bloeddruk �� (niet invasief)
– Saturatie �� (20 %)
– Veneuze stuwing +++
Reanimatie
• CPR gedurende 15 – 20 minuten
• Adrenaline boli tot 3 mg
• Plaatsen DVC en Arteriële
– Geen lucht te aspireren op DVC
• Uiteindelijk ROSC
• Start Dobutamine en Noradrenaline
• ECG post-reanimatie : inferior ST stijging
Postop verloop
• Beademd & gesedeerd -> CCU (14u00)
• Transfer naar Neder-Over-Heembeek
– Hyperbare O2 therapie
– 18u30 – 23u20
• Afbouw inotropie / vasopressie
• Stop sedatie en extubatie 25/06/2011
Restletsels
• Cardiaal
– Geen significante schade
– Echo cor 27/06/2011 : normale functie & kleppen
• Neurologisch
– Partiële parese linker arm
– CT schedel : vermoeden kleine verweking rechts pariëtaal paramediaan
– MRI hersenen : geen recente ischemie
– N. Ulnarislijden ? (EMG normaal)
– Langzame verbetering met kiné
Nazorg
• PFO
– Werd gesloten door Prof. Budts 26/08/2011
• Galwegen
– Verder regelmatig ERCP nodig
– Geen complicaties meer gehad
Luchtembool en ERCP
• Mechanisme
– Lucht wordt ingeblazen tijdens ERCP voor
distensie
– Lucht in portale of hepatische venen
• Na sfincterotomie
• Langs letsels in galwegen
Luchtembool en ERCP
• Incidentie
– Wordt geklasseerd onder de “zeldzame” complicaties van ERCP : incidentie van < 1%
– Slechts enkele case reports
– Mini review (Finsterer et al. Eur J Gastroent Hepat 2010):
• 20 cases van luchtembool bij ERCP
• 14 “systemisch luchtembool” – 6 “regionaal embool”
• 9/14 fataal vs. 1/6 fataal
– Incidentie iatrogene gasembolen in grotere serie (Parijs) : 2,65 / 100.000 opnames
Luchtembool en ERCP
• Risicofactoren
– Sfincterotomie / papillotomie
– Inflammatie galwegen
– Trauma galwegen
– PTC of leverbiopsie
Verbinding tussen galweg en vene
Luchtembool : pathofysiologie
• Afhankelijk van snelheid van lucht-entry
– Traag : kleinere bellen
• Pulmonale microvasculatuur : vasoconstrictie,
endotheelschade
• Rechter ventrikelfalen
• Overflow naar linker circulatie
– Snel, veel lucht : grote luchtbel
• Obstructie rechter outflow : “air lock”
• Acute collaps
Luchtembool : behandeling
• Supportieve behandeling : CPR, vasopressie,
volume, intubatie, … : reanimatie-setting
• Stoppen verdere embolisatie : oorzaak ?
– Trendelenburg + linker zijlig : RV outflow onder RV
caviteit plaatsen + mogelijks luchtbel verplaatsen
• Circulatie herstellen : CPR : luchtbel breken
• Lucht verwijderen : aspiratie langs DVC
– Meestal slechts kleine hoeveelheden…
Rol van hyperbare O2 therapie
• Hoge FiO2 : snellere resorptie luchtbellen
– �PaO2 en �PaN2
– N2 uit luchtbellen diffundeert naar bloed
• Hyperbare O2 therapie
– �bellengrootte en �PaO2
– Betere outcome met vroegtijdig (<6h) HBO in
geval van cerebrale embolisatie
– Bellen kunnen tot 48 uur aanwezig blijvenP. Blanc et al., Intensive Care Med 2002
Outcome van luchtembool
• Serie van 119 cases (Parijs)Bessereau et al. Intensive Care Med 2010
– Mortaliteit : 12% op ITE, 16% in hospitaal, 17.6% op 6 maand, 21% op 1 jaar.
– Risicofactoren op overlijden
• Cardiac arrest
• Cardiovasculaire collaps
• Acuut myocardinfarct
• Acuut nierfalen
• DIC
Outcome van luchtembool
• Neurologische sequellen
– 42.9% ICU overlevers : neurologische sequellen
• Vegetatieve status, motor deficits, visuele deficits,
cognitieve problemen, epilepsie
– Risicofactoren :
• Oudere patiënten
• Later begin HBO therapie