kolesistolitiasis - laporan kasus - koas bedah uin - rasyad wicaksono - revisi

7/24/2019 Kolesistolitiasis - Laporan Kasus - Koas Bedah UIN - Rasyad Wicaksono - Revisi

1/38

LAPORAN KASUS

KOLESISTOLITIASIS

Oleh:

Rasyad Wicaksono

11110300007

Pe!"i!"in#:

d$% Adi&o!o Wida$so' S()*K+),

-O,UL KEPANITERAAN KLINIK IL-U )E,A.

RU-A. SAKIT U-U- PUSAT /AT-AWATI

PRO RA- STU,I PEN,I,IKAN ,OKTER

/AKULTAS KE,OKTERAN ,AN IL-U KESE.ATAN

UNI ERSITAS ISLA- NE ERI S2ARI/ .I,A2ATULLA.

AKARTA

014


2/38

BAB 1

PENDAHULUAN

Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di

negara barat. 1 Angka kejadiannya lebih dari 20% populasi dan insiden meningkat

dengan bertambahnya usia . 2 Di negara Barat, batu empedu mengenai 10% orang

dewasa. Angka pre alensi orang dewasa lebih tinggi di negara Amerika !atin "20%#

$0% dan rendah di negara Asia "&%#$% . &

Di Amerika 'erikat, terhitung lebih dari 20 juta orang Amerika dengan batu empedu

dan dari hasil otopsi menunjukkan angka kejadian batu empedu paling sedikit 20%

pada wanita dan (% pada laki#laki di atas umur empat puluhan. Di )nggris, sekitar *,*

juta orang dengan batu empedu dan dilakukan lebih dari *0 ribu kolesistektomi tiap

tahunnya. $

'edangkan di )ndonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi

penelitian batu empedu masih terbatas. 'ebagian besar pasien dengan batu empedu

tidak mempunyai keluhan. +isiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala

dan komplikasi relati ke-il. alaupun demikian, sekali batu empedu mulai

menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesi ik maka resiko untuk mengalami masalah

dan penyulit akan terus meningkat. 1

'ekitar 1 juta pasien baru terdiagnosis mengidap batu empedu per tahun, dengan

dua pertiganya menjalani pembedahan. Angka kematian akibat pembedahan untuk

bedah saluran empedu se-ara keseluruhan sangat rendah, tetapi sekitar 1000 pasien

meninggal setiap tahun akibat penyakit batu empedu atau penyulit pembedahan. 2

Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru /ltrasonogra i"/' maka banyak penderita batu kandung empedu yang ditemukan se-ara dini

sehingga dapat di-egah kemungkinan terjadinya komplikasi. 'emakin -anggihnya

peralatan dan semakin kurang in asi nya tindakan pengobatan sangat mengurangi

morbiditas dan moralitas. *


3/38

BAB 2

ILUSTRASI KASUS

2.1. IDENTITAS

ama An. 34

/mur 15 tahun

6enis 7elamin Perempuan

'tatus Pernikahan Belum menikah

'uku 6awa

Pendidikan '3A

Pekerjaan Pelajar

Alamat 6l. Pan-oran Barat 8) 9 no $2

Agama )slam

:anggal 3asuk +' 15 4ktober 201*

2.2. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan se-ara autoanamnesis pada tanggal 15 4ktober 201* pada

Bangsal +awat )nap :eratai /tara lantai &

Keluhan Utama

yeri perut kanan atas sejak 1 bulan '3+'.

Riwayat Penyakit Seka an!


4/38

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas sejak 1 bulan

'3+'. yeri biasanya timbul setelah makan. ejala nyeri terasa seperti sensasi

ditusuk ; tusuk pada perut kanan atas, lama#kelamaan semakin memberat dan

menjalar ke punggung atas sisi kanan. Awalnya nyeri yang dirasakan berlangsung

selama *#1* menit, masih dapat ditahan oleh pasien, dan tidak mengganggu akti itas,

kemudian bila diberikan obat#obatan maag oleh pasien, nyeri dirasa berkurang. 'ejak &

hari '3+', nyeri terasa lebih berat, membatasi akti itas, dan berlangsung &0 menit ;


5/38

Pasien adalah anak pertama dari & bersaudara. Pasien mengaku sering

mengkonsumsi daging dan sedikit makan sayur maupun buah. Pasien tidak begitu

memperhatikan keseimbangan asupan makanannya. 'ehari ; hari pasien lebih sering

makan jajanan di sekitar sekolah daripada di rumah. +iwayat konsumsi alkohol "# ,

merokok "# , )>D/ "# , dan konsumsi jamu "# .

2.3. PEMERIKSAAN $ISIK %1& 'kt"(e 2)1*+ 7eadaan /mum :ampak sakit sedang 7esadaran ?omposmentis " ?' @ 1* BB ($ kg :B 1


6/38

Palpasi depan >o-al remitus simetris kanan dan kiri.

Palpasi belakang >o-al remitus simetris kanan dan kiri.

Perkusi depan 'onor 'onor

Perkusi belakang 'onor 'onor

Auskultasi depan'uara napas esikuler Rhoncii "#Wheezing "#

'uara napas esikuler Rhoncii "#Wheezing "#

Auskultasi belakang'uara napas esikuler Rhoncii "#Wheezing "#

'uara napas esikuler Rhoncii "#Wheezing "#

6antung )nspeksi )ktus kordis tidak tampakPalpasi )ktus kordis teraba di )?' > 1 jari medial garis midkla ikula sinistraPerkusi Batas atas jantung )?' )) garis parasternal sinistra.

Batas kiri jantung di )?' > 1 jari medial garis mid-la i-ula sinistra.Batas kanan jantung di )?' )) garis parasternal dekstra.

Auskultasi ' ) dan )) regular, murmur "# , gallop "#

Abdomen )nspeksi datar, supel, enektasi "#Palpasi supel, nyeri tekan "= pada region hipokondrium kanan dan

epigastrium, hepar dan lien tidak teraba, Murphy sign "= .Perkusi timpani, pekak hepar "= , nyeri ketok "#

Auskultasi bising usus "= normal 9kstremitas akral hangat = =, edema # #, ?+: F 2G

2.-. PEMERIKSAAN PENUN AN,a. La(" at" ium

:anggalPemeriksaan

1( 10 201* ilai +ujukan

Cemoglobin "g dl 1&,2 12,( ; 1


7/38

Cematokrit "% &H && ; $*

!eukosit ribu u! 10,2 $,* ; 1&,0

:ombosit "ribu u! *2* 1*0 ; $$0

9ritrosit "juta u! $,H$ &,(0 ; *,20

>9+ " l (1,& (0,0 ; 100,0

C9+ "pg 2


8/38

"mg dl

/reum "mg dl 10 20 ; $0

?reatinin "mg dl 0,< 0,< ; 1,*

D' "mg dl (< 50 ; 1$0

a "mmol l 1$0 1&* ; 1$5

7 "mmol l $,0$ &,10 ; *,10

?l "mmol l 10& H* ; 10(

Cemostasis

AP:: "detik

7ontrol AP::P: "detik

7ontrol P:

) +

25,1

&0,510,(

1&,. -ysti-a mengalirkan darah langsung kedalam ena porta. 'ejumlah arteri yang

sangat ke-il dan ena ; ena juga berjalan antara hati dan kandung empedu H.

Pembuluh lim e berjalan menuju ke nodi lymphati-i -ysti-ae yang terletak dekat

-ollum esi-a ellea. Dari sini, pembuluh lim e berjalan melalui nodi lymphati-i

hepati-um sepanjang perjalanan a. hepati-a menuju ke nodi lymphati-i -oelia-us. 'ara

yang menuju kekandung empedu berasal dari pleEus -oelia-us H.

2.*. $ISI'L',I KANDUN, EMPEDU

a. Pembentukan dan 7omposisi 9mpedu

Cati memproduksi empedu dan mengekskresikannya ke kanalikuli empedu.Pada dewasa normal, saat mengkonsumsi makanan menyebabkan produksi

empedu di hati sekitar *00 ; 1000 m! empedu per harinya. 'ekresi dari empedu

merupakan respon terhadap rangsangan neurogenik, humoral, dan kimia. 'timulasi

agal meningkatkan sekresi empedu, yang mana rangasangan terhadap n.


15/38

splanknikus menyebabkan penurunan aliran empedu. C?! yang ikut berperan

dalam proses pen-ernaan protein, dan asam lemak, di duodenum menstimulasi

pelepasan sekretin dari duodenum yang kemudian meningkatkan produksi dan

aliran empedu. Aliran empedu dari hati melalui duktus hepatikus, yang kemudian

memasuki duktus hepatikus komunis, melalui duktus koledokus, yang berakhir di

duodenum. Dengan s ingter 4ddi yang intak, aliran empedu akan langsung ke

kandung empedu. 10

9mpedu terdiri atas air, elektrolit, garam empedu, protein, lipid, dan pigmen

empedu. 7onsentrasi natrium, kalium, kalsium, dan klorin di empedu sama dengan

di plasma atau -airan ekstraselular. pC empedu hepati- biasanya netral atau sedikit

lebih basa, tetapi dengan diet yang be ariasi menyebabkan peningkatan protein diempedu sehingga pC menjadi lebih asam. aram empedu primer, -holate, dan

-henodeoEy-holate,disintesis dari kolesterol pada hati, kemudian dikonjugasikan

dengan taurin dan glisin, yang pada empedu bertindak sebagai anion "asam

empedu yang diseimbangkan oleh natrium. aram empedu diekskresikan ke

empedu oleh hepatosit dan turut dalam proses pen-ernaan dan absorbsi lemak di

usus. Di usus, sekitar (0 % dari asam empedu yang terkonjugasi diabsorbsi di ileum

terminal, sisanya kemudian didehidrooksilasi "dekonjugasi oleh bakteri usus,

membentuk asam empedu sekunder deoEy-holate dan litho-holate yang diabsorbsi

di kolon, kemudian dibawa kembali ke hati, dikonjugasikan, dan disekresikan ke

empedu. 'ekitar H* % dari asam empedu direabsorbsi dan kembali ke hepar melalui

sistem ena portal, sehingga disebut sebagai sirkulasi enterohepatik. !ima persen

diekskresikan ke eses. 10

'intesis kolesterol dan os olipid di hepar merupakan prinsip sehingga lipid

dapat ditemukan pada empedu. arna dari empedu berhubungan dengan pigmen

bilirubin diglukuronida, yang merupakan produk metabolik dari hemoglobin, dengan

konsentrasi pada empedu 100 kali lebih tinggi dibanding pada plasma. Di usus,

bakteri kemudian mengko ersinya ke dalam urobilinogen. 10

b. ungsi 7andung 9mpedu


16/38

7andung empedu, duktus bilier, dan s ingter 4ddi bersama ; sama bekerja

untuk menyimpan dan mengatur aliran empedu. ungsi utama dari kandung

empedu adalah untuk mengatur kadar dan menyimpan empedu hepar dan dan

membawa empedu ke duodenum sebagai respon terhadap makanan. 10

- Absorbsi dan 'ekresi

Pada kondisi puasa, sekitar (0 % dari empedu disekresikan oleh hati yang

disimpan di kandung empedu. Proses penyimpanan tersebut dapat terjadi

karena adanya kapasitas absorti dari kandung empedu, yang mana mukosa

kandung empedu memiliki kekuatan absorbsi per unit area dari tiap struktur.

7andung empedu dengan -epat mengabsorbsi natrium, klorida, dan air yang

menyebabkan perubahan komposisi empedu. Absorbsi yang -epat ini

merupakan salah satu mekanisme dalam men-egah peningkatan tekanan pada

sistem bilier pada kondisi di bawah normal. +elaksasi yang bertahap

pengosongan empedu selama keadaan puasa juga berperan penting dalam

memelihara tekanan intraluminal agar relati e rendah pada saluran bilier. 10

'el ; sel epitel dari kandung empedu mensekresikan 2 produk yang

penting ke lumen kandung empedu yaitu glikoprotein dan hydrogen. 7elenjar ;kelenjar pada mukosa in undibulum dan leher dari kandung empedu

mensekresikan mu-us glikoprotein yang diyakini melindungi mukosa dari e ek

litik empedu dan mem asilitasi aliran empedu melewati duktus sistikus. 3u-us ini

memberikan warna putih pada empedu yang dapat ditemukan pada kondisi

hidrop kandung empedu akibat dari obstruksi duktus sistikus. :ransport ion

hydrogen olehh epitel kandung empedu menyebabkan penurunan pC dari

empedu. 7ondisi asam menyebabkan pemadatan kalsium sehingga kondisi pC

yang turun men-egah terbentuknya presipitasi garam kalsium. 10

- Akti itas 3otorik

Pengisian kandung empedu di asilitasi oleh kontraksi tonik dari s ingter

4ddi, yang men-iptakan gradient tekanan antara duktus bilier dan kandung


17/38

empedu. 'elama ase puasa kandung empedu tidak terisi se-ara pasi .

'ehubungan dengan ase )) dari proses pen-ernaan berupa pergerakan dari

kompleks motorikk myenterik pada usus, kandung empedu se-ara berulang

mengeluarkan sejumlah empedu ke duodenum. Proses ini dimediasi oleh

hormone motilin. 'ebagai respon terhadap makanan, pengosongan kandung

empedu merupakan koordinasi respon motorik dari kontraksi kandung empedu

dan relaksasi s ingter 4ddi. 'alah satu stimulus yang paling berperan dalam

pengosongan kandung empedu adalah hormone kolesistokinin "??7 yang

dilepaskan oleh mukosa duodenum sebagai respon terhadap makanan. 7etika

terdapat rangsang makanan, kandung empedu mengeluarkan *0 ; 50 % isinya

dalam waktu &0 ; $0 menit. Dalam


18/38

langsung bekerja pada reseptornya di otot polos kandung empedu dan

menstimulasi kontraksi kandung empedu. ??7 juga menyebabkan relaksasi dari

bagian terminal duktus bilier, s ingter 4ddi, dan duodenum, stimulasi ??7 pada

kandung empedu dan saluran bilier juga dimediasi oleh sara agus kolinergik.

Pada pasien yang telah melakukan agotomi, respon terhadap ??7 berkurang

dan ukuran serta olume kandung empedu meningkat. 10

>)P menghambat kontraksi dan menyebabkan relaksasi kandung

empedu. 'omatostatin dan analognya merupakan inhibitor yang poten terhadap

kontraksi kaandung empedu. Pasien yang mendapat terapi analog somatostatin

dan dengan somatostatinoma memiliki insidensi yang tinggi terhadap batu

kandung empedu, sehubungan dengan inhibisi kontraksi kandung empedu.Cormone lain seperti substansi P dan enke alin berpengaruh terhadap kontraksi

kandung empedu namun mekanismenya belum jelas. 10

-. ' ingter 4ddi

' ingter 4ddi mengatur aliran empedu "dan produk pankreas ke duodenum,

men-egah regurgitasi isi duodenum ke saluran bilier, dan empedu ke kandung

empedu. ' ingter 4ddi memiliki struktur yang kompleks yang ber ungsi independendari otot duodenum dan me-iptakan tekanan yang tinggi antara duktus bilier dan

duodenum. ' ingter 4ddi memiliki panjang $ ; < mm dan memiliki tekanan basal

sekitar 1& mmCg di atas tekanan duodenum. Pada manometri, s ingter

menunjukkan kontraksi asik dengan rekuensi $ kali per menit dan amplitudo 12 ;

1$0 mmCg. ' ingter se-ara primer mengontrol pengaturan aliran empedu.

+elakksasi terjadi bila terdapat peningkatan ??7, yang menyebabkan berkurangnya

amplitude kontraksi asik dan mengurangi tekanan basal, sehingga terjadi

peningkatan aliran empedu ke duodenum " ambar $ . 'elama kondisi puasa,

akti itas s ingter 4ddi dikoordinasikan dengan pengosongan kandung empedu

parsial periodi- dan peningkatan aliran empedu yang terjadi selama ase )))

kompleks mioelektrik. 10


19/38

ambar &. 9 ek ??7 pada kandung empedu dan s ingter 4ddi. A. 7ondisi puasa, kontraksis ingter 4ddi dan pengisian kandung empedu. B. +espon terhadap makanan, s ingter 4ddi

relaksasi dan pengosongan kandung empedu. *

2.-. $AKT'R RISIK'

7olelitiasis paling sering terjadi pada wanita, terutama pada wanita dengan

multiparitas, konsumsi pil 7B, obesitas, berat badan kurang, dan peningkatantrigliserida serum. Diet memegang peran yang penting terhadap supersaturasi

kolesterol. Batu kolesterol tidak terjadi pada egetarian. Batu kolesterol paling sering

terjadi pada populasi yang mengikuti diet Barat yang mengandung lemak hewani yang

tinggi. )nsidensi kolelitiasis juga meningkat pada pasien D3 yang kemungkinan

disebabkaan oleh perubahan pada ungsi motorik ataupun absorbsi pada kandung

empedu. 7olelitiasis juga dapat terjadi pada keluarga tertentu, namun aktor gentik yang

mendasarinya belum dapat dijelaskan. Beberapa data menunjukkan bahwa aktor

genetik sekitar &0 % berpengaruh terhadap kolelitiasis, sedangkan aktor lingkungan

memiliki persentase 50 %, yang mana diet merupakan aktor lingkungan yang utama. 11

7ondisi puasa yang lama, reseksi ileum, agotoomi, kondisi hemolitik, dan sirosis

merupakan aktor risiko tambahan, dan mayoritas menyebabkan pembentukan battu


20/38

oigmen hitam. 'tasis duktus bilier, kista ?BD, pan-reatitis kronik, kolangitis sklerosis,

dan di ertikkel peri aterian duodenal merupakan aktor risiko primer terhadap

pembentukan batu pigmen -oklat. 11

:abel 1. aktor +isiko 7olelitiasis

$akt" Ri#ik" K"lelitia#i#

- '(e#ita# 5- Kehamilan- Multi6a ita#- 7anita- '(at 8 "(atan 9 :e;t ia


21/38

2. . MANI$ESTASI KLINIS

Batu empedu mungkin tidak menimbulkan gejala selama berpuluh tahun, 50%

hingga (0% pasien tetap asimtomatik seumur hidupnya. ( Penderita batu empedu sering

mempunyai gejala#gejala kolestitis akut atau kronik. Bentuk akut ditandai dengan nyerihebat mendadak pada abdomen bagian atas, terutama ditengah epigastrium. !alu nyeri

menjalar ke punggung dan bahu kanan " Murphy sign . Pasien dapat berkeringat banyak

dan berguling ke kanan#kiri saat tidur. ausea dan muntah sering terjadi. yeri dapat

berlangsung selama berjam#jam atau dapat kembali terulang.

kolesistolitiasis - laporan kasus - koas bedah uin - rasyad wicaksono - revisi

Documents