Kols retningslinjene - hvilke utfordringer har vi med retningslinjer i forhold til de 4 store kroniske ikke-smittsomme sykdommene (ncd-sykdommene)

Svein Høegh Henrichsen , seniorrådgiver

Klinisk emnekurs i legemiddelbehandling 2. November 2017

Norsk Forening for Allmennmedisins referansegruppe for astma og kols

Svein Høegh Henrichsen

Røykende kvinner lever gjennomsnittlig nesten fjorten år kortere, og menn vel seks år kortere, enn ikke-røykere fra samme kjønn.Disse resultatene fremgår av doktoravhandlingen til overlege og kardiolog Morten Grundtvig,. – At røykende kvinner tapte mer levetid enn røykende menn indikerer at røyking gjør større skade hos kvinner enn hos menn, sier Grundtvig i anledning disputasen 13. september 2012 ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet.http://www.dagensmedisin.no/nyheter/roykende-kvinner-mister-fjorten-ar

Norsk Forening for Allmennmedisins referansegruppe for astma og kols Svein Høegh Henrichsen320.08.2012 Svein Høegh Henrichsen

Avd primærhelsetjenester | 5

Sosial ulikhet i helse

• I 1995 gikk menn med høyere utdanning forbi kvinner med lavere utdanning når det gjelder levealder.

Kilde Statistisk sentralbyrå./http://www.fhi.no/artikler/?id=70805

Røykeavvenning er den eneste behandlingen som påvirker prognose ogdødelighet ved kols- det er og en svært kostnadseffektiv behandling

1 års røykfrihet

%

QALY

Euro

Vanlig oppfølging 1.4

Minimal intervensjon 2.6 16 900

Motiverende samtaler 6 8 200

Motiverende samtaler+

legemiddelbehandling

12.3 2 400

Systematic Review of 9 studies Hoogendoorn M, et alThorax 2010: 65:711-718

Non communicable diseases (NCD)Ikke-smittsomme kroniske sykdommerLivsstilsykdommene? Folkesykdommene?

NCD-sykdommene omfatterKols, Diabetes, Kreft og Hjerte-karsykdom

De har felles viktige årsaksfaktorer:tobakk, alkohol, usunt kosthold og fysisk inaktivitet

Årsak til 65% av all for tidlig død i Norge.De fleste lever i mange år med sykdommenKols: 25% dør før pensjonsalder

www.regjeringen.no/no/dokumenter/ncd-strategi/

Vedtak World Health Assembly 2012• Medlemslandene skal arbeide for en 25% reduksjon av for tidlig

død av de store kroniske sykdommene: hjerte- og karsykdommer, diabetes , kreft og kols innen 2025.

• Dette skal nås ved økt fokus på

forebygging, tidlig diagnose

og behandling.

|

7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Sluttet å røyke

Fortsatte å røykeKumulativ mortalitet (%)

Antall år etter hjerteinfarkt / ustabil angina136

Daly, BMJ, 1983. 498 pas.

82 %

37 %

.

.

NNT ved røykavvenning er 10 pasienter i 3 måneder for å hindre et dødsfall. Risikoen for en hjertehendelse reduseres med 50% på et halvår. (Godfrey et al 2005)

WHO 22nd March 2012 – Indicators and targets for the global monitoring framework of NCDS - draft

MÅLSETTING:

Hva er utfordringene vi har idag?

• Utfordring 1: Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok – fragmenterte tjenester

• Utfordring 2: Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom

• Utfordring 3: Demografisk utvikling med flere eldre og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne

St.meld. nr. 47

2014, kapittel: Temakap, Sykdomsbyrde, www.fhi.no/folkehelserapporten

Komorbiditet og dødelighet ved kolsrelaterte innleggelser i sykehus

Mort

aliy

ty(%

)

IKKE KOLS40

30

20

10

0Lunge-svikt

Lunge betennelse

Hjerte-svikt

IskemiskHjertesykdom

Høytblodtrykk

Lungekreft

Diabetes Sykdom iperifere kar

Holguin et al. CHEST 2005; 128:2005

KOLS

Komorbiditet ved kols

02.11.2017 13

Etter 70 år finner vi ofte 2-4 kroniske sykdommer hos pasientene, sykdommene har felles risikofaktorer - utfordringen er at vi mangler kunnskap og retningslinjer for å behandle mer enn en av gangen.

• Hjertekarsykdommer• Lungekreft og annen kreft

• Diabetes• Osteoporose• Luftveisinfeksjoner• Angst og depresjon

Alle med kols bør vurderes med tanke på primær-forebygging av hjerte-og karsykdom

02.11.2017 14

http://hjerterisiko.helsedirektoratet.no/

NY retningslinje 2017:https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom

Gift. 2 barn. Jobber full tid som hjelpepleier i sykehjem. Ca mamma i 2009, operert og strålebehandlet. Ingen tegn til residiv ved kontroll. Hun har ellers vært frisk. Ingen allergi. Ikke astma i familien. Far hadde høyt blodtrykk og hjerteproblemer.

Kommer for bronkitt. Hoste, feber, slim og tungpust. Siste året ofte følt seg trøtt, slapp og tungpusten. Går ikke like fort som jevnaldrende på flatmark.Har tidligere røykt 30-40 om dagen sluttet i 2008.

Kliniske funn: Overvekt BMI 28, litt tykke ankler, litt forlenget ekspirium, noe knatrelyder bilat. Cor ua. BT 140/85

Orienterende blodprøver og EKG upåfallende, CRP 30

Diagnose?

Anne Hansen.

Hvordan stiller du diagnosen kols?

A. Sykehistorie

B. Spirometri FEV1/FVC < 0,7

C. Spirometri FEV1 < 0,8

D. Sykehistorie og spirometri

16

Annes spirometri

17

Annes spirometri - tolkning

18

Disse verdiene trenger vi ikke bry oss omSe på FEV1 som sier noe om alvorlighetsgradSe på FEV1/FVC som sier om det er obstruksjonSe på forandring i % mellom pre og post med tanke på reversibilitet (>12%)

Legg også merke til at det her er brukt ECCS referanseverdier og ikke Langhammer eller Gulsvik som er basert på norske pasienter

59 60

50 5

ECCS

53

Respiratory Medicine (2005) 99, 493–500

Attaining a correct diagnosis of COPDin general practice C.E. Bolton et al

Results of spirometry in 125 patients previously

diagnosed as COPD on the basis of history and examination

Forverrelse av luftveissymptomer

hos kols pasient

Kolsforverrelse

Hjertesvikt Iskemiskhjertesykdom LungeemboliSlagDepresjonAtrieflimmer

PneumoniBronchiectasiLungefibrosePneumothoraxAstmaLungekreft

Anamnese: ligger du flatt om natten?Snorking? Hjertesvikt er sjelden før 60

Plutselige symptomer, mye røyking, dårlig effekt av innsatt behandling-tenk diff diagnose . 6x mer kreft

Fasit Anne

21

Aktuell spiro er obstruktiv. Hun har vært eksponert for røyk i sykehistorien. FEV1/FVC er under 0,7 (den er 0,6 eller 60%) FEV1 er 53 %. Anne har en mistenkt kols

Negativ crp, rikelig hoste og slim. Settes på Prednisolon (20-30 mg daglig i 10 dager på mistanke om kolsforverring. Får vent- og -se resept på Amoxillin.

Kontroll for vurdering etter 8 uker: normale lungefunn og føler seg bedre i pusten. Litt tungpusten fortsatt , mye hoste. BT 130/85 Rtg thorax vist noe forandringer hø. midtlapp, henvist HR CT. Ny spiro med reversibilitet bekrefter diagnose CAT-score 11 , således kols i gruppe C

22

Har du kols ?➢ Røyker du?➢ Er du over 35 år gammel?➢ Blir du fortere andpusten enn andre på din alder?➢ Hoster du mer enn andre ➢ Hoster du ofte opp slim?

Svarer du ja på mer enn 3 av spørsmålene bør du be legen din om å gjøre en lungefunksjonstest – det kan være kols

➢ https://www.lhl.no/lunge/kols/➢ http://www.kolskalkulator.no/

Behandling av KOLS:

Behandlingsmål:

• Røykeslutt Trening vaksinering

• Minst mulig symptomer

• Best mulig fysisk kapasitet og livskvalitet

• Unngå sykdomsprogresjon

• Forebygge og behandle komplikasjoner

og eksaserbasjoner

• Redusere dødeligheten

Ny klassifikasjon av sykdommen

Før var alvorlighetsgrad og behandling kun basert på FEV1

Retningslinjer i 2012:

Deler pasienten i 4 grupper: ABCD

Vektlegger både symptomer og risiko, basert på FEV1 og forverrelser

2017 går lenger og tar bort spirometri verdiene fra klassifikasjonen

Medfører noen utfordringer!

Må kartlegge symptomer og forverrelser systematisk

C D

A B

≥2

1

0

mMRC < 2CAT < 10CCQ < 1

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10CCQ ≥ 1

Symptomer

Forverrelser

Ny klassifisering av KOLS (2017)

C D

A B

mMRC ≥2CAT≥10CCQ≥1

Vurder symptomer først

Lite Symptomer Mye Symptomer

CAT og CCQ

• Skjemaer som ser på livskvalitet og symptomer hos pasienter

• CCQ 1 = CAT 10 = SGRQ 20

• Validerte, viser endringer som betyr noe for pasienter

• Tar relativt kort tid, pasientene fyller inn

www.ccq.nl

Maks 6

Min 0

MCID: 0,4

www.kolstest.no

< 10 lite symptomer

10-20 moderate plager

> 20 mye plager

MCID = 2

Modified British Medical Research Council`s (mMRC) dyspne-gradering

0. Jeg blir tungpusten bare når jeg trener hardt.

1. Jeg får andenød nar jeg skynder meg pa flat mark eller i

slak motbakke.

2. Jeg er tregere enn de fleste pa min alder pa flat mark, eller

jeg må stoppe pa grunn av tung pust nar jeg gar i mitt eget

tempo pa flat mark.

3. Jeg ma stoppe for a fa igjen pusten etter 100 meters gange,

eller etter noen fa minutter i mitt eget tempo pa flat mark.

4. Jeg er sa tungpusten at jeg ikke kommer meg ut av huset, eller jeg

blir tungpusten ved av- og påkledning.

C D

A B

≥2

1

0

Forverrelser pr år

Vurder risiko

Lav Risiko

Høy Risiko

Hvorfor eksaserbasjoner?

• Hyppige eksaserbasjoner medfører:

• Dårligere livskvalitet

• Raskere tap av lungefunksjon

• Økt mortalitet

• Det er viktig å identifisere og behandle dennegruppen aggressivt

C D

A B

≥2

1

0

mMRC < 2CAT < 10CCQ < 1

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10CCQ ≥ 1

Forverrelser

Lite Symptomer

MyeSymptomer

Høy risiko

Lav risiko

«Praktisk» anvendelse

Behandlingsanbefalinger ved KOLS

Grad av kols

Ikke medikamentellbehandling

Førstevalg Andrevalg

ASABA, SAMA, LAMA eller LABA

Vurder effekt eller bytt klasse

BLAMA eller LABA LAMA+LABA

CLAMA LAMA+LABA

eller ICS+LABA

D

LAMA ellerICS+LABA eller LAMA+LABA

ICS+LAMA+LABA

Infl

uen

sava

ksin

eR

øyk

esl

utt

Fysi

ote

rap

iR

ehab

ilite

rin

g

Ikke-medikamentell behandling

• Røykeslutt!!

• Fysioterapi

• Lungerehabilitering

Medikamentell behandling

Influensavaksine• årlig. Pneumokokkvaksinehvert 10. år

Bronkodillaterende• behandling

Inflammasjonsdempende• behandling

Eksaserbasjonsbehandling•

Farmakologisk behandling:

- Forhindrer og kontrollerer symptomer- Reduserer hyppigheten og alvorligheten av

eksaserbasjoner- Gir bedre livskvalitet - Bedrer den fysiske kapasiteten

Men ingen av dagens medisiner har vist seg å kunne påvirke fallet i lungefunksjonen på sikt.

44

Rehabilitering, KOLS og medikamenter:

Reference: Modified from Casaburi et al, Chest 2005; 127:809-17.

8

Ave

rage

tim

e w

ork

(m

inu

tes)

10

14

16

24

12

18

20

22

5 1397 111 3 17 252119 2315

16%

32% 42%

* *Rehabperiod

Usual care n=44

Tiotropium n=47

Treatment weeks

n=91*p<0,05

Behandlingsanbefalinger ved KOLS

Grad av kols

Ikke medikamentellbehandling

Førstevalg Andrevalg

ASABA, SAMA, LAMA eller LABA

Vurder effekt eller bytt klasse

BLAMA eller LABA LAMA+LABA

CLAMA LAMA+LABA

eller ICS+LABA

D

LAMA ellerICS+LABA eller LAMA+LABA

ICS+LAMA+LABA

Infl

uen

sava

ksin

eR

øyk

esl

utt

Fysi

ote

rap

iR

ehab

ilite

rin

g

Korttidsvirkende Bronkodilaterende medisiner:SABA/SAMA

Kortidsvirkende• B2 – agonister (SABA)

Ventoline• ® (Salbutamol) Diskus®, spray, inh.væske

Bricanyl• ® (Terbutalin) Turbuhaler®, inh.væske

Airomir• ® (Salbutamol) Autohaler®, spray

Buventol• ® (Salbutamol) Easyhaler® pulver

Kortidsvirkende• Muskarinreseptorantagonister (SABA)

Atrovent• ® (Ipratropium) spray, inh.væske

Indikasjon• : refusjon til alle med påvist kols

Langtidsvirkende bronkodilaterende medisiner: LABA

Basisbehandling ved kols, demper symptomer

• Langtidsvirkende B2 agonister (12t)

• Serevent® (Salmeterol) Diskus®

• Oxis® (Formoterol) Turbuhaler®

• Ultra Langtidsvirkende B2 - agonister (24t)

• Onbrez® (Indakaterol) breezhaler®

• Striverdi® (Olodaterol) Respimat®

• Indikasjon: påvist KOLS.

• Refusjon: FEV1 <80%/??

Bronkodilaterende medikamenter: LAMABasisbehandling ved kols, demper symptomer

• Langtidsvirkende muskarinreseptorantagonister

• Spiriva® (Tiotropium) HandiHaler®, Respimat®

• Seebri® (Glukopyrronium) Breezhaler®

• Eklira® (Aklidinium) Genuair®

• Incruse® (Umeklidinium) Ellipta®

• Indikasjon: Påvist KOLS

• Refusjon: FEV1 <65%

Kombinasjonsbehandling med LABA og LAMA• Kombinasjon av langtidsvirkende B2 agonist og

muskarinreseptorantagonist

• Ultibro® (Indakaterol/Glukopyrronium) Breezhaler®

• Anoro® (Vilanterol/Umeklidinium) Ellipta®

• Duaklir® (Formoterol/Aklidinium) Genuair®

• Spiolto® (Olodaterol/Tiotropium) Respimat®

• Indikasjon: KOLS

• Refusjon: FEV1 <65%/??

Kombinasjonsbehandling: ICS/LABA

Inhalasjonsteroider• , kun i kombinasjon med langtids B2

Seretide• ® (flutikason/salmeterol) Diskus®

Symbicort• ® (budesonid/formoterol) Turbuhaler® + spray

Relvar• ® (Flutikasonfluorat/Vilanterol) Ellipta®

Airflusal• Forspiro® (flutikason/salmeterol) pulver

Duoresp• Spiromax® (budesonid/formoterol) pulver

Inuxair• ® (Beklometason/formoterol) spray og pulver

Indikasjon• : Kols med eksaserbasjoner og FEV1<60/50%

Refusjon• : FEV1<60%/??

Behandlingsanbefalinger ved KOLS

Grad av kols

Ikke medikamentellbehandling

Førstevalg Andrevalg

ASABA, SAMA, LAMA eller LABA

Vurder effekt eller bytt klasse

BLAMA eller LABA LAMA+LABA

CLAMA LAMA+LABA

eller ICS+LABA

D

LAMA ellerICS+LABA eller LAMA+LABA

ICS+LAMA+LABA

Infl

uen

sava

ksin

eR

øyk

esl

utt

Fysi

ote

rap

iR

ehab

ilite

rin

g

PDE4 hemmer

• PDE4 hemmer, antiinflammatorisk ikke-steroid medikament, virker på eksaserbasjoner

• Daxas (Roflumilast)

• Indikasjon:FEV1 <50% og kronisk bronkitt

• Refusjon: FEV1 <50% og ikke samtidig inhalasjonsteroider

Kontroll og oppfølging?

• Hvor ofte kontroll?

• Hva skal vi kontrollere?

• Hvordan skal vi få gjennomført dette i praksis?

Hvor ofte?

• Avhengig av sykdommens alvorlighet

• 6-8 uker etter oppstart eller endring avbehandling

• Minst årlig ved mild til moderat kols

• Minst to ganger årlig ved stabil alvorlig kols.

• Innen fire uker etter sykehusinnleggelse

Hva?Symptomer•

CAT/CCQ• /mMRC

Eksaserbasjoner•Bruk• av medikamenter oginhalasjonsteknikk

Spirometri• - minst årlig

Hvordan• Man kan ikke vente på at pasienten tar

kontakt!

• Sett opp kontrollene

• QLQ kan fylles ut før timen begynner

• Behov for elektronisk støtteverktøy

Oppfølgning i en travel praksis

Regelmessige kontrollerSom ved andre kroniske sykdommer. Avtal kontroll time med pasientene fra gang til gang.

Mange ting vi skal huske på å sjekke!! Nye retningslinjer for kols 2013 – årskontroll der vi skal

innom 13 forskjellige ting!!Viktig å huske at vi ikke må ta alt på en konsultasjon!!

57

Hva du som pasient bør tenke på:KOLS er en sykdom som kan behandles!!

Fastlegen skal følge deg slik at du får:

Riktig diagnose

Informasjon om sykdommen

Riktig behandling (inkludert bruk av inhalator)

Oppfølging regelmessig over tid.

Du må selv ta ansvar for sykdommen din:

Kunnskap om kols, bruk av medisiner

Trening! (…..røykeslutt)

Hvordan merker jeg en forverring- egenbehandlingsplan

Telehealth£92000/

QALYTriple Therapy

£7000-£187000/QALY

Long term Oxygen Therapy £11-16000/QALY

LABA

£5-8000/QALY

Tiotropium/LAMA

£7000/QALY

Pulmonary Rehabilitation

£2000-8000/QALY

Stop Smoking Support with pharmacotherapy £2000/QALY

Flu vaccination? £1000/QALY in “at risk” population

COPD London Respiratory Team Value Pyramid

- Cost/QALY

Oppsummering• Du må lete etter og finne pasientene!

• Vurder pasientens alvorlighetsgrad ogbehandlingsbehov

• Monitorer symptomer og eksaserbasjoner

• Kontroller behandlingseffekt

• Juster behandling ved endring i sykdom

Don’t just think about it - do it!!

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-

karsykdom og http://hjerterisiko.helsedirektoratet.no/

http://www.lungeripraksis.no/

Spørsmål : kols@helsedir.no