komisi pemberantasan korupsi republik...
TRANSCRIPT
NOPEGNIPNRPNRKLAINNYA
*) Coret yang tidak perlu
Unit Kerja : Balai Pengkajian Teknologi Pertanian Papua
Lembaga : Kementerian Pertanian
Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : 19620713 198703 1 001
Jabatan : Kepala Balai
Tgl. Bln. Thn.
Nama : Dr. I r. Yuliantoro Baliadi, MS
2 0 1 8
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
PER : 3 1
terbaru4x6
BerwarnaPas Foto
0 3
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 1 dari 23
1 Nama Lengkap :
2 Nomor KTP :
3 Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
4 Tempat/Tgl. Lahir : - -
5 Pendidikan Tertinggi : 7 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7 S3/SP2
6 Agama : 1 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
7 Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda
8 NPWP :
9 Alamat Pekerjaan :
Jalan : Nomor :
Kabupaten/Kota *) : Provinsi :
No. Telepon : Negara :
No. Fax : Email :
10 Alamat Rumah :
Jalan : /
Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :
Kabupaten/Kota *) : Provinsi :
No. Telepon : Negara :
No. HP : No. Fax :
Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar.
2. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. 3. Dilamprkan salinan / copy NPWP. *) Coret yang tidak perlu
IndonesiaKode Pos 65151
Mulyoagung Dau
Malang Jawa Timur
Raya SengkalingRT/RW 004 009
Yahim 49
I. DATA PRIBADII.1. DATA PRIBADI
Dr. I r. Yuliantoro Baliadi, MS
3507221307620002
0967-592179 IndonesiaKode Pos 99352
1962
081275009947
/ 13 7
34.239.970.6-657.000
Jayapura Papua
Buleleng
0967-591235 [email protected]
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 2 dari 23
3 3 3 3
Tgl Bln Tgl Bln
3 3
Tgl Bln Tgl Bln
Tgl Bln Tgl Bln
Tgl Bln Tgl Bln
Tgl Bln Tgl Bln
Tgl Bln Tgl Bln
Tgl Bln Tgl Bln
Keterangan :
Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir
Thn Thn
7.
Thn Thn
6.
Thn Thn
5.
Thn Thn
4.
Thn Thn
3.
2016
Thn Thn
Kepala BalaiBalai Pengkajian Teknologi Pertanian Papua2.
2016
Thn Thn
Kepala Bidang Program dan Evaluasi
Balai Besar Penelitian Tanaman Padi
1.
( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )1 2 3 4 5 6
2012
I.2. RIWAYAT JABATAN *)
Periode JabatanNo. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 3 dari 23
Jumlah Isteri / Suami :
Jl. No. P28
RT. RW.
Kelurahan/Desa **)
Kecamatan
Kab./Kota **)
21 6 2 6
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Jl.
RT. RW.
Kelurahan/Desa **)
Kecamatan
Kab./Kota **)
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan
**) Coret yang tidak perlu
2 x 3Foto
2003
Tidak ada
004 009
Mulyoagung
081334400078
Indonesia
65151
Villa Sengkaling
Yayuk Sri Wahyuni Blitar Singaraja
Dau
Jawa Timur
FotoMalang
2 x 3 1962
5 6
Nama Istri/Suami dan FotoTempat / Tanggal Lahir
(Tgl-Bln-Thn)Tempat / Tanggal Nikah
(Tgl-Bln-Thn)Alamat Rumah
1 2 3 4
No.
II. DATA KELUARGA *)
II.1. DATA ISTRI/SUAMI **)
orang ***)
Pekerjaan
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 4 dari 23
Jumlah :
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Pria Alamat : Kecamatan
Wanita
Kandung 27 10 Kab./Kota ***)
Tiri Tgl Bln ThnAngkat
Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Alamat : Kecamatan
Kab./Kota ***)
Tgl Bln Thn
Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan
***) Coret yang tidak perlu
Malang
004
1996
Foto
009
Mulyoagung
Dau
2 x 3
Indonesia
65151
082257017822
1 42
1
Mahendra PradiptaMalang
Foto
2 x 3
J alan Semarang No. 5. Kota malang, J awa Timur
53
Raya Sengkaling P.28
Universitas Negeri Malang
Jawa Timur
II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)1 orang **)
No.Nama Anak / Jenis Kelamin /
Alamat RumahStatus
Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi(Tgl-Bln-Thn)
Tempat / Tanggal Lahir
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 5 dari 23
Jumlah :
Nama Kantor: Jl
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Pria Alamat : Kecamatan
Wanita
Kandung 16 12 Kab./Kota ***)
Tiri Tgl Bln ThnAngkat
Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Nama Kantor: Jl
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Alamat : Kecamatan
11 4 Kab./Kota ***)
Tgl Bln Thn
Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan
***) Coret yang tidak perlu
Malang
082248499237
Mulyoagung
Dau
Aditya Prayuda
06
1982
1992Malang
Malang
004
Foto
04
Arjowinangun
Kedungkandang
2 x 3
65151
Indonesia
65135
081231156960
1 4
2
2
1
Silvia MandariBlitar
Foto
2 x 3
53
J awa Timur
Indonesia
009
Perum New Kartika Asri B/5
Raya Sengkaling P28
Jawa Timur
II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *)2 orang **)
No.Nama Anak / Jenis Kelamin /
Alamat RumahStatus
Nama & Alamat Kantor(Tgl-Bln-Thn)
Tempat / Tanggal Lahir
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 6 dari 23
RT/RW /
4
(M2) Rp. Rp.
1. Yg Bersangkutan
2. Isteri/Suami3. Anak
4. Lainnya
………………………………… (M2)
4 Rp. Rp.
Negara
Kode Pos
RT/RW /
(M2) 4
Rp. Rp.
(M2)
4 Rp. Rp.
Negara
Kode Pos
Keterangan :1) Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 3. Anak 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Isteri/Suami 4. Lainnya 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Hibah 6. Warisan dan Hibah
65135
Sub Total / Total Rp. 380.000.000
72.000.000 72.000.000
I ndonesia 2016
1986
Provinsi J awa TimurNo. Surat Tanah
4444
s.d
Kec. KedungkandangBangunan 2016
36 Yayuk Sri WahyuniKab./Kota
Malang
Dari
108.000.000
06 04
119
1986
108.000.000
Tanah
Yayuk Sri Wahyuni
Dari
Kel./DesaArjowinangun s.d
65135
2Jalan
Karya Kartika Graha B/11
21.000.000 40.000.000
I ndonesia3333
2013
Dari
1986
Provinsi J awa TimurNo. Surat Tanah s.d
Kab./KotaMalang 36 Yayuk Sri Wahyuni
99.000.000 160.000.000
Kec. Kedungkandang2013
Bangunan
Kel./DesaArjowinangun 112 s.d
Dari
06 04
Yayuk Sri Wahyuni
1986
JalanNew Puri Kartika Asri Tanah
5 6 7 81 2 3 4
Luas Bangunan Hub. Keluarga1)
No. Surat Tanah
Nilai NJOP Saat Pelaporan
Kekayaan2) Perolehan
III. HARTA KEKAYAANIII.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
No. Lokasi / Alamat
Luas Tanah / Atas Nama/ Asal Usul Tahun
Perolehan NJOPxLuas Tanah/Bangunan
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 7 dari 23
Kode Jenis 1) : 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transport Lainnya 6. Mesin Lainnya
4 1 Rp. Rp.
ThnThn
1. Yg Bersangkutan
2. Isteri/Suami
3. Anak Rp. Rp.4. Lainnya
………………………………… ThnThn
Rp. Rp.
ThnThn
Rp. Rp.
ThnThn
Rp. Rp.
ThnThn
Keterangan :1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan
1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah
( BPKB dan STNK ) 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan
Sub Total / Total Rp. 8.000.000
0,00 0,00/DWT
0,00 0,00/DWT
0,00 0,00/DWT
0,00 0,00/DWT
2013 13.000.000 8.000.000
2013
1
Yayuk Sri Wahyuni
N 4048 GR
Sepeda motor
5 6 7 81 2 3 4
III.2. HARTA BERGERAK *)
III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA
Kode
Jenis1)
Atas Nama / Hubungan
Keluarga2)
Asal Usul
Kekayaan3)No. Polisi/ Merek / Model /
Tahun PembuatanTahun PerolehanNo. Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 8 dari 23
Kode Jenis 1) : 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m3) 4. Pertanian (ton/m3) 5. Kehutanan (ton/m3) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya
1.Yg Bersangkutan
2.Isteri/Suami
3.Anak
4.Lainnya 1
/ Rp.
/ Rp.
/ Rp.
/ Rp.
Keterangan :2) Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Milik 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Sewa 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah
3. Garapan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan
Sub Total / Total Rp. 0,00
Dari
s.d.
s.d.
s.d.
Dari
Dari
Dari
s.d.
Nilai Barang Modal Saat Pelaporan
2 3 4 5 6 7 8 9 10
III.2.2. PETERNAKAN,PERIKANAN,PERKEBUNAN,PERTANIAN,KEHUTANAN,PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *)
No.Kode
Jenis1) Status Lahan / Tempat usaha
Atas Nama / Hubungan
Keluarga2)
Asal Usul
Kekayaan3)Jumlah / Satuan
Tahun PerolehanNama Jenis Lokasi/Negara
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 9 dari 23
Kode Jenis1) 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Logam Mulia
1.Yg Bersangkutan 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga
2.Isteri/Suami 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik
3.Anak 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat mMusik / Olah Raga
4.Lainnya 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya
1.5. Logam Mulia Lainnya
1
1
4 Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
Keterangan :1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah
3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan
Sub Total / Total Rp. 17.430.000
s.d.
s.d.
Dari
/
Dari
/
6.050.000 17.430.000
1 s.d.
Emas perhiasan
Yayuk Sri Wahyuni
41.5 gram
Dari
/2003
2017
6 7 8 92 3 4 5
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP
No. Kode Jenis1) Nama Harta Kekayaan
Atas Nama / Hubungan
Keluarga2)
Asal Usul
Kekayaan3)Jumlah / Satuan
Tahun Perolehan
Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 10 dari 23
Kode Jenis1) : 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat berharga lainnya
1.Yg Bersangkutan
2.Isteri/Suami
3.Anak
4.Lainnya 1
Rp.
US$
1. Rumah
2. Bank/Deposit Box Rp.
3. Lainnya
US$
Rp.
US$
Rp.
US$
Rp.
US$
Keterangan :4) Asal Usul kekayaan 5) Isilah salah satu (Rp / US$)
1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. 1. Hasil Sendiri 3. Hibah 5. Hasil Sendiri dan Hibah
Akta Pendirian 2. Warisan 4. Hasil Sendiri dan Warisan 6. Warisan dan Hibah
*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
Lokasi Penyimpanan
Negara Tempat2)
Sub Total / Total
s.d.
Dari
0,00
0,00
s.d.
s.d.
Dari
10 11
Dari
Dari
s.d.
6 7 8 92 3 4 5
III.3. SURAT BERHARGA
No.Kode
Jenis1)
Atas Nama / Hubungan
Keluarga3)
Asal Usul
Kekayaan4) Tahun InvestasiJumlah
Lembar / % kepemilikan
Nama Perusahaan / Custodian
No. Kode Penempatan
Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5)
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 11 dari 23
Kode Jenis1) : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya
1.Yg Bersangku
2.Isteri/Suam
3.Anak
4.Lainnya 1
1
2 1 2016
2
2 1 20151. Rumah
2. Bank/Deposit Box
3. Lainnya
Sub Total / Total Rp.
US$
Keterangan :2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Rumah 1.Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah
(Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) 2. Bank/Deposit Box 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah
Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 3. Lainnya 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan
5) Isilah salah satu (Rp / US$)
US$
500.000.000
0,00
US$
Rp.
Rp.
US$
Rp.
US$
DC 3319459
250.000.000
US$
Rp.
Rp.
8
I ndonesia Yayuk Sri Wahyuni
Bank BTN A 1751465
10
Rp.I ndonesia Yayuk Sri Wahyuni
Bank BRI
Saldo Saat Pelaporan 5)
250.000.000
US$
Nomor Rekening
2 3 - 4 5 6 7
Negara - Tempat 2)
9
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA
No.Kode
Jenis1)
Lokasi PenyimpananAtas Nama / Hubungan
Keluarga3)
Asal Usul
Kekayaan4)Nama Bank / Lembaga
penyimpananTahun Buka
Rekening
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 12 dari 23
1
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
US$
Keterangan :2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$)
1. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. 1. Uang
Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Barang
Sub Total / Total0,00
0,00
US$
US$
US$
US$
US$
US$
US$
III.5. PIUTANG
No. Nama DebiturBentuk
Piutang 1)
Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn)
Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn)
Bentuk Agunan yang Diterima Nilai Piutang Saat Pelaporan 5)
2 3 4 5 6 7
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 13 dari 23
1
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
US$
Keterangan :2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$)
1. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. 1. Uang
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit
3. Barang
Sub Total / Total0,00
0,00
US$
US$
US$
US$
US$
US$
US$
III.6. HUTANG
No. Nama KrediturBentuk
Hutang1)
Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn)
Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn)
Bentuk Agunan yang Dijaminkan / No. Kartu Kredit
Nilai Hutang Saat Pelaporan 5)
2 3 4 5 6 7
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 14 dari 23
Posisi Per Tanggal : - -
Rp.888.000.000
TOTAL HARTA KEKAYAANUS$ 0,00
III.6 HUTANG (-)Rp.
0,00
US$
Rp.888.000.000
SUB TOTAL HARTAUS$ 0,00
III.5. PIUTANGRp.
0,00
US$
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYARp.
500.000.000
US$
III.3. SURAT BERHARGARp.
0,00
US$
III.2. HARTA BERGERAK Rp.8.000.000
III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp.380.000.000
1 2 3
Tgl Bln Thn
NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN
IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
31 Maret 2018
TOTAL HARTA
(Rp./US$)
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 15 dari 23
1
1
TOTAL Rp.
Jenis Penghasilan1) : 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Dividen 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya
1
TOTAL Rp.
Jenis Penghasilan1) : 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dan Jabatan Lain
1 Rp.
2 Rp.
3 Rp.
TOTAL Rp.
*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
0,00
20.512.000
20.512.000
0,00
0,00
V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
No.Jenis
Penghasilan1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih
Rp.
2 2
1 1
Rp.
2 2
1 1
Rp.
2 2
1 1
2 3 4 5
V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN)
No.Jenis
Penghasilan1)
Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan PenghasilanNama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih
(III.1 s/d III.5)
Rp. 0,00
20.512.000
Rp. Rp.Rp. Rp.
Rp. Rp.Rp. Rp. Rp.
1.850.000 Rp.
0,00
0,00 Rp. 20.512.000Pengkajian Teknologi Pertanian P Rp. 4.900.00 Rp. 13.762.000 Rp.
V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *)V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN)
No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih
2 3 4 5 6 7=(3+4+5)-(6)
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 16 dari 23
1
TOTAL Rp.
Jenis Penghasilan1) : 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan Dari Jabatan Lain
1
1 Rp.
2 Rp.
3 Rp.
TOTAL Rp.
Keterangan :
*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu
2 3 4
0,00
VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
No.Jenis
Penghasilan1) Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan
0,00
Rp. Rp.
Total Penghasilan Bersih
0,00
Rp. 0,00Rp.
Rp. Rp. Rp. 0,00
Rp. Rp. Rp.
Rp. Rp. Rp.
Honorarium / Tunjangan Lain
Potongan-potongan Penghasilan Bersih
6 7=(3+4+5)-(6)
Rp. Rp.
2 3 4 5
VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *)V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN)
No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 17 dari 23
No.
1
1. Konsumsi Rumah Tangga 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
2. Transportasi 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
3. Pendidikan 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
4. Kesehatan 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
5. Rekreasi 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
6. PPh Pribadi 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
7. Pajak lainnya 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
8. Pengeluaran Lainnya 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )
24.000.000
Air, listrik, telepon
Membantu orang tua
0,00
0,00
20.000.000
Hari Raya dan liburan sekolah
12.000.000
Dokter dan obat-obatan
30.000.000
Kuliah Anak S1
Transportasi J ayapura-Malang
Transportasi Malang-Bali
Kebutuhan rumah tangga sebulan
120.000.000
Konsumsi sebulan 45.600.000
VII. PENGELUARAN *)Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun
2 3 4
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 19 dari 23
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat/tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor KTP/Passport : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-samamaupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan BeritaNegara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.----------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuantertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
...............................,................................200....Pemberi Kuasa,
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu ...........................................
IX. SURAT KUASAMENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)
Materai Secukupnya
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 18 dari 23
Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : . . Dr. Ir. Yuliantoro Baliadi, MS
Tempat/tgl lahir : . . Buleleng, 13 Juli 1962
Pekerjaan : . . PNS
Nomor KTP/Passport : . . 3507221307620002
NPWP : . . 34.239.970.6-657.000
Alamat : . . Villa Sengkaling P 28 Malang Jawa Timur
Menyatakan bahwa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dansebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **),sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi,Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum, serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.--------------------------------------------------------------------
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai CalonPenyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:-------------------------------------------------------------------------a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).---------------------------------------------b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-------------------------------------------------------------------------
3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.-----------------------------------------------------------
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.--------------------------------
Jayapura, April 2018Yang Menyatakan,
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu Dr. Ir. Yuliantoro Baliadi, MS
VIII. SURAT PERNYATAAN *)
LHKPN MODEL KPK-A
Materai Secukupnya
Halaman ke 20 dari 23
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat/tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor KTP/Passport : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-samamaupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------
keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan
b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :----------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi)Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.-------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuantertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
...............................,................................200....Pemberi Kuasa,
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu ...........................................
X. SURAT KUASA *)
Materai Secukupnya
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 21 dari 23
Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........................
......................, ..............................200...... Pemberi Kuasa,
...................................................
*) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
2 3 4
XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)
No.NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-
LAINNO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN
1
Materai Secukupnya
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 22 dari 23
Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama **) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat/tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor KTP/Passport : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------
keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan
b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan
yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : ----------------------------------------
.....................................................................................................................................................................................****)----------------------------------------------------------------------
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.------------------------------------------------------------------------------------------------------
...............................,................................200....Yang memberikan persetujuan,
*) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ...........................................****) Nama Penyelenggara Negara
XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA(JOINT ACCOUNT) *)
Materai Secukupnya
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 23 dari 23
Nama
Jabatan / Lembaga
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut
No.
1
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum
1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara
1. Orang Tua / Mertua
2. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami
3. Anak kandung
4. Orang Lain
Keterangan
Nama Jelas :
Nopeg/NIP/NRP/NRK *) :
Meterai
Yang menyatakan
Keterangan / Penjelasan
2 3 4 5 6 7 8
XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)
Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan
Nilai Perolehan (Rp.)Pemberi / Penerima - Hibah / Warisan / Hadiah **)
Nama Alamat Pada Waktu itu Hubungan Dg Penyelenggara Negara Tgl – Bln – Thn
LHKPN MODEL KPK-A