Kommunikation i vårdkedjan -

Anhörigas integration i vården

Karlstad 20080526

Lennart LundinPsykiatri Sahlgrenska, Göteborg

Vad hände 11/5 1989 ?

Vad hände 11/5 1989 ?

Regeringen fastställer kommittédirektiven till:

Utredning om service, stöd och vård till psykiskt störda (Dir 1989:22)

= Psykiatriutredningen

Vad skulle utredningen göra:

”Överväga roller och funktioner för samarbete mellan vårdsektorn och andra samhällssektorer och former för samverkan med frivilligorganisationer och närstående”

”Behov och utformning av en samordnande funktion…”

Varför skulle man titta på detta ?

”Förbättrad välfärd för många men brister i samordningen”

”Behovet av samordning och samverkan gäller främst den primärkommunala socialtjänsten…”

”…oklarheter beträffande ansvarsfördelningen varit en tillbakahållande faktor.”

Vad hände 14/3 2007 ?

Vad hände 14/3 2007 ?

En ledningsgrupp på högsta chefsnivå i Göteborg (LGS) får en rapport om läget för personer med psykiska funktionshinder. Rapporten framtagen av experter från alla samverkande organisationer.

Vad kom man fram till 1: ”Organisationerna har bristande

kunskap om varandra såväl vad gäller uppdrag och ansvarsområden… - vem som gör vad.”

”Aktuella samverkans/gränsdragningsdokument är inte kända eller implementerade.”

Vad kom man fram till 2: ”En gemensam terminologi saknas.

Information om kontaktvägar saknas…”

”Befolkningen/patienter har bristande kunskaper om de olika vårdgivarnas uppdrag och ansvarsområden, utbudspunkter och organisation”

Vad kom man fram till 3: ”Vårdgivarna brister generellt i att lotsa

patienterna rätt i systemet, vilket får till följd att patienterna riskerar att bollas runt och hamna mellan stolarna eller att inte få tillgång till alla organisationers resurser”

Vad är politikernas recept:

Vad är politikernas recept 1:

Hälso- och sjukvårdsavtalet mellan Västra Götalandsregionen och de samverkande kommunerna (20070401). Den politiska viljeinriktningen:

”Utgångspunkterna var ”det goda livet” för medborgarna”

”När vi samarbetar …innebär medborgarperspektivet att patienten alltid är i centrum”

Vad är politikernas recept 2:

”Kommun och region skall vara medspelare, inte motspelare”

”…patienten får aldrig hamna i en utsatt situation på grund av oklarheter i vem som ansvarar för vad Detta kräver samarbete och goda kommunikationskanaler.”

Nytt recept: samverkan genom avtal

Miltonprojekt i Göteborg mellan Centrumstadsdelarna och Psykiatri Sahlgrenska. Utmynnade i avtal underskrivet av stadsdelscheferna och psykiatrins verksamhetschef. Oerhört konkret och formellt

Gemensamma patienter/klienter vid

inventering i Göteborg

Psykossektionen vid Psykiatri Sahlgrenska:

Hela patientgruppen : över 60 procent Vid enheten för patienter med stora

och sammansatta behov (SSB-gruppen) : över 90 procent

Avtal mellan Psykiatri Sahlgrenska och

Socialtjänsten i Centrum Framtaget i samarbete med Nationella

Psykiatrisamordningen – Fredrik Cederblom

Vision: Brukaren ska stå i centrum – Huvudmännen ska få samverkansvinster

Avtalet ska vara så klart formulerat och underskrivet på så hög nivå att det blir juridiskt bindande

Vad förbinder sig parterna att göra ? 1

Skapa en procedur med definierad startpunkt Psykiatrin har ”startknappen” Om personen inte är patient men känd hos

socialtjänsten kallas psykiatrins mobila team in Psykiatrin utser case manager som

respekteras; i ett senare skede kan denna funktion ligga i socialtjänsten

CM och brukaren skapar resursgrupp

Vad förbinder parterna sig att göra ? 2

Utbilda varandra Hospitera hos varandra Minimera kontaktpunkter både för

brukare och för tjänstemän Hålla en dag/vecka fri från interna möte

för att möjliggöra gemensamma insatser Utbilda brukaren och hans/hennes

nätverk

Vad förbinder sig parterna att göra?

3 Skapa gemensamt uppföljningssystem av

resultaten både på individ- och organisationsnivå

Skapa procedur för samråd kring avtalet + procedur om tvister

Skapa former för brukarmedverkan Inte debitera den andra parten för insatser

som görs enligt detta avtal Hitta smidiga former för korrekt sekretess

Definitioner i avtalet Målgrupp: personer med psykiskt

funktionshinder / psykisk sjukdom som är i behov av insatser / stöd från minst två huvudmän

Vilka organisationer och enheter ingår i avtalet

Vilken lagstiftning gäller Vilka insatser avses och hur definieras

dessa

Insatser som definieras 1 Ekonomiskt stöd Boende med särskild service Hem för viss annan heldygnsvård Hem för vård och boende Dagverksamhet (träffställe) Dagverksamhet (mer strukturerat

innehåll) Daglig verksamhet

Insatser som definieras 2 Rehabiliteringsverksamhet Boendestöd Kontaktperson Personligt Ombud Uppsökande verksamhet Habilitering Rehabilitering

Insatser som definieras 3 Hjälpmedel Hälso- och sjukvård Patient Klient Brukare Samarbete Samverkan Samordning

Insatser som definieras 4 Case Manager Resursgrupp Integrerad Psykiatri

Nyckelfaktorer för kommunikation :

Gemensamt system för bedömning av behov, funktionsnedsättningar och hjälpbehov

Startknapp Förutsägbarhet – när någon trycker på

startknappen vet hon/han vad som händer

Byggstenarna i Integrerad Psykiatri

Göteborgsmodellen ACT-modell - Assertive Community

Treatment Case Management – samordnande

kontaktperson Gemensamt beslutsfattande –

Resursgrupp Kvalitetskontroll

Integrerad Psykiatri – Så gör man 1

Case manager Team med expertkunskap som stöd i

bakgrunden Resursgrupp / gemensamt

beslutsfattande Optimal behandling med psykofarmaka Ombudsfunktion för att skydda klientens

juridiska rättigheter

Integrerad Psykiatri – Så gör man 2

Systematisk träning i problemlösning Systematisk kommunikationsträning Stresshanteringsträning Familjeinterventioner Social träning Kognitiv Beteendeterapi Socialtjänsten EJ med i teamet

ACT - modellen = Aktivt uppsökande psykiatriteam

Samhällsbaserat team med definierad personkrets

Olika personalkategorier arbetar koordinerat

Aktivt uppsökande arbetsstil Case managers med rimligt antal patienter Icke tidsbegränsade insatser Koordinerar alla insatser för patienten Mobilt krisstöd dygnet runt

Integrerad Psykiatri Utvecklad i Göteborg under 20 år Starkt forskningsstöd Internationella förebilder och

anknytningar – Ian Falloon i Buckingham, England Tilo Held i Bonn, Tyskland Heinz Katchnitz i Wien, Österrike Stein & Test i Madison, USA

Case managerns arbetsuppgifter i Integrerad

Psykiatri Planera tillsammans med

patienten/klienten Kontinuitet i personkontakter Samlat ansvar för alla insatser –

tillsammans med det övriga teamet Ombudsman Utbildare och lärare Problemlösare och rollmodell

Resursgrupp – Gemensamt beslutsfattande 1

Vision : Att få kontroll över det egna livet Svårigheter :

Alla runt patienten + patienten är i kris under nyinsjuknandefasen Kognitiva funktionshinder

Hjälpmedel: Robust procedur Klar och tydlig struktur

Resursgrupp – Gemensamt beslutsfattande 2

Patienten / klienten beslutar vem som ska vara med

Alla kliniska beslut fattas i gruppen Tydliga mål och delmål Alla i gruppen bidrar till

måluppfyllandet Närstående får ett verkligt inflytande

Hur går det ? Stor dansk analys av 25 studier

rekommenderar ACT-modellen Fyra svenska studier stödjer

samhällsbaserad vård och rehabilitering Integrerad Psykiatri-studien visar:

Bättre social funktion Bättre tillfredsställelse med vården hos patienter och anhöriga

Tack för mig !