Konkurrens, kundval och privatisering: Nya styr- och driftformer i den svenska äldreomsorgen

Marta Szebehely

Professor i socialt arbete

Stockholms universitet

Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd? Red. Laura Hartman, SNS, 2011

• Kunskapsöversikter av förskola, skola, individ- och familjeomsorg, arbetsmarknadspolitik, hälso- och sjukvård samt äldreomsorg/ funktionshinder.

• Fokus på framväxt (inkl. aktörer, struktur och geografisk variation) och konsekvenser: kvalitet, kostnader, fördelning

Rapportens huvudresultat

• Kraftig ökning av välfärdstjänster i privat regi men stora kunskapsluckor

• Brist på statistik och nationell uppföljning

• Inga entydiga belägg för förbättrad kvalitet och effektivitet

• Välfärdstjänster inte som andra tjänster. Bl.a.– Svårigheter att bedöma kvalitet– Konsekvenser av felval– Individens bästa inte alltid samhällets bästa

• Behövs– Adekvat reglering– Bättre uppföljning och utvärdering– Bättre tillsyn och kontroll

• Över till äldreomsorgen (och mitt kapitel)

Äldreomsorg: Andel (%) av verksamheten i privat regi

1990 2000 2010

Hemtjänst (timmar)Äldreboenden (platser)

02

712

1919

Stora kommunala skillnader: all äldreomsorg i kommunal regi i mer än hälften av kommunerna - över 80% i privat regi i en handfull.Ingen verksamhetsstatistik särskiljer vinstsyftande och icke-vinstsyftande

Offentligt finansierade insatser för äldre och funktionshindrade i privat regi 1993-2010, % av alla anställda

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Procent

Vinstsyftande

Icke-vinstsyftande

Szebehely 2011 (Källa Företagsregistret)

Hela ökningen i vinstsyftande företag

Vinst-syftande

Icke vinst-syftande

Stora aktörer vanligare inom äldreomsorgen än inom andra välfärdstjänster

• De största aktörerna ökar snabbast – genom uppköp av konkurrenter och vinnande av anbudskonkurrens

• Sedan 2005 ofta ägda av internationella riskkapitalbolag

• Attendo Care och Carema Care har ca halva privata marknaden

• Betydligt starkare koncentration än inom andra välfärdstjänster och i andra länder

Välfärdstjänster – en attraktiv marknad

• I internationell jämförelse: generös finansiering och låg grad av reglering

• “Vårdbolagen gräver guld i Sverige (…) Från monopol till en av världens mest oreglerade marknader” (Dagens Industri, 5 okt 2011)

• Avkastning på kapital 2009 (SCB 2011):

– Hela näringslivet 8%

– Vård, skola, omsorg 15%

– Äldreomsorg med 0-19 anställda 4%

– Äldreomsorg med 20+ anställda 21%

Konkurrensens konsekvenser - kostnader

• 1990-talets början anbudsupphandling efter priskonkurrens lägre kostnader men sämre kvalitet

• 1998-2003: något högre kostnader i kommuner med privat regi (Socialstyrelsen 2004)

• Idag: ingen vet – “målsättningen politisk snarare än ekonomisk” (Konkurrensverket 2009)

• Ökade transaktionskostnader (upphandling, uppföljning, kontroll)? Ingen vet

Konkurrensens konsekvenser - kvalitet

• Kvalitet inget entydigt begrepp men tid, kontinuitet och flexibilitet/vardagsinflytande viktigt

• Internationellt: Vinstsyftande äldreboenden har lägre personaltäthet och lägre kvalitet – särskilt stora och risk-kapitalägda företag (Comondore m fl 2011, Harrington m fl 2000 och 2011)

• Sverige: Äldreboenden i privat regi har lägre personaltäthet, färre heltid, fler timanställda (Stolt, Blomqvist & Winblad 2011, Socialstyrelsen 2012)

• Svenska ’Nöjd kund’ mätningar: små skillnader, ingen entydig bild (Svenskt Kvalitetsindex 2011, Stockholms stad 2010)

Brukarinflytande genom kundval?

• Förhoppning bakom LOV – Konkurrens och möjlighet till ‘val och omval’ stärker den enskildes

inflytande och ger ökad kvalitet (+ motverkar oligopol)

• Äldre vill påverka sin hjälp (vad, hur, av vem) men långtifrån alla vill eller kan välja utförare (Socialstyrelsen 2012)

• Bara 4 % av de äldre gör omval – varav 1/5 för att företaget har upphört (Svensson & Edebalk 2010) ‘Priset’ för exit ofta för högt

• Konsekvenser för inflytande om exit inte är ett alternativ: – Äldre med hemtjänst som klagar kan få förslag att byta utförare utan

att fel och brister åtgärdas minskat i stället för ökat inflytande?

• Ingen skillnad i ‘kundnöjdhet’ mellan kommuner med och utan kundval (Socialstyrelsen 2012)

• Alternativa vägar att öka brukarinflytande – välja utförare kontra påverka vad, hur, av vem

Konsekvenser för välfärdens fördelning

• Kundval: Högutbildade äldre har lättare att ta till sig information och har större förutsättningar att hitta de bästa utförarna

– Finns det vinnare och förlorare i kundvalssystem?

• Kombinationen av kundval och RUT: ekonomiska incitament för äldre med högre inkomster att välja privata utförare

– Enbart RUT vid små behov

– Privat utförare av biståndsbedömd hjälp + tilläggstjänster av samma utförare (subventionerat med RUT)

• Försämras omsorgens kvalitet om ’medelklassens vassa armbågar’ försvinner?

RUT ökar i alla inkomstgrupper men är betydligt vanligare bland äldre med höga inkomster

0

5

10

15

20

25

0-39tkr

40-79tkr

80-119 tkr

120-159 tkr

160-199 tkr

200-239 tkr

240-279 tkr

280-319 tkr

320-359 tkr

360-399 tkr

400-499 tkr

500-599 tkr

600-799 tkr

800-999 tkr

1000+tkr

2010

2009

2008

% av 65+ som använder RUT

Sammanfattningsvis (1:2)

• Inget svenskt eller internationellt forskningsstöd för att konkurrensutsättning inom äldreomsorg leder till bättre kvalitet eller lägre kostnader

• Stat och kommuner har stort ansvar:

- Att se till att det finns relevant statistik

- Att se till att anbudsupphandling inte gynnar ’pseudokvalitet’

- Att följa upp utlovade insatser och kvalitet - kan inte lita på att äldre ’röstar med fötterna’

• Men striktare styrning och kontroll fokus på det mätbara hot mot omsorgskvalitet?

Sammanfattningsvis (2:2)

Stat och kommuner har också stort ansvar: • Att bevaka välfärdspolitiska mål om jämlik

tillgång till god omsorg

• Att se till att det finns tillräckliga offentliga resurser för växande behov av äldreomsorg

• Att se till att den offentligt finansierade äldreomsorgen är tillräckligt attraktiv också för medelklassens äldre

– Jfr Gustav Möller: Endast det bästa är gott nog åt folket

• En förutsättning för att äldreomsorgen ska kunna leva upp till välfärdspolitikens universella ambitioner

Läsa mer?

• Szebehely M (2011) Insatser för äldre och funktionshindrade i privat regi. I: Hartman L, red: Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd? Stockholm: SNS.

• Szebehely M (2012) Universell eller skiktad äldreomsorg – vem vinner och vem förlorar? I: Andersson L & Öberg P, red. Jämlik ålderdom? I samtiden och framtiden. Liber förlag (under utgivning)

• Socialstyrelsen (2012) Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv. Slutredovisning.