17.10.2018

1

Hvorfor går det bra?Forutsetninger for å lykkes med kontinuerlig forbedring i sykehus

Kvalitetsarbeid i medisinske laboratorier

Nettverkstreff 2018

Norges varemesse

Messeveien 8, 2004 Lillestrøm

Aleidis Skard Brandrud

Doktorgradskandidat

Kontinuerlig forbedring er en metode

Kontinuerlig forbedring forutsetter en kombinasjon av Kontinuerlig forbedring forutsetter en kombinasjon av Kontinuerlig forbedring forutsetter en kombinasjon av Kontinuerlig forbedring forutsetter en kombinasjon av kunnskapsområderkunnskapsområderkunnskapsområderkunnskapsområder

Brandrud AS, Holm HA, Nyen B, Haldorsen GSH, Schreiner AS, Hjortdahl P oversatt i 2009, med tillatelse fra Paul B Batalden

+

17.10.2018

2

3

Hva har vi har lært

av vellykkede kliniske nettverk

om forutsetningene for å gjøre

en god jobb og forbedre

den jobben vi gjør?

Tre artikler om 189 (132) forbedringsprosjekter

fra Legeforeningens læringsnettverk, der 41% har lykkes

4

17.10.2018

3

5

“The importance of this study is that the

authors demonstrate and summarise essential

elements of a conceptual framework

to create a shared mental model and maintain

a collective memory through empowerment

and subsidiarity based on knowledge and

competence. This enables the capacity

for dealing with a crisis situation or a rare

catastrophic event and to improve care in

any given health facility, both in regular and

exceptional circumstances, no matter the

available resources. We hope that the

results presented by Brandrud et al

will inspire others”.(Gauss & Cook 2017)

• Our findings suggest that clinical frontline leadership is not associated with successful changes

• if the leaders are not included in the improvement guidance,

• and are only randomly involved in the process of planning, executing and following up the improvements from day one.

• Mills PD, Weeks WB. Characteristics of successful quality improvement teams: lessons from five collaboratives in the VHA. Jt Comm J Qual Saf 2004;30:152–62.

• Øvretveit J. Leading improvement effectively: review of research. London: The Health Foundation 2009.

• Brandrud AS, Nyen B, Hjortdahl P, et al. Domains associated with successful quality improvement in healthcare – a nationwide study. BMC Health Serv Res 2017;17:648

6

Vanskelig å finne dokumentasjon på at ledelse

er assosiert med vellykket forbedringsarbeid

17.10.2018

4

• when the frontline leaders have been included and have received education about improvement and improvement guidance, these leaders had a positive influence on the effectiveness of the improvement efforts.

• Gustafson DH, Quanbeck AR, Robinson JM, et al. Which elements of improvement collaboratives are most effective? A randomized trial. Addiction 2013;108:1145-57.

• Godfrey MM, Anderson-Gare B, Nelson EC, et al. Coaching interprofessional health care improvement teams: the coachee, the coach and the leader perspectives. Journal on Nursing Management 2014;22:407-539.

• Godfrey MM. Testing a team coaching model to develop improvement capability of front line healthcare teams. In improvement capability at the front lines of healthcare: helping through leading and coaching (pp. 235-264). Jönköping, Sweden: School of Health Sciences Jönköping University 2013.

• Kringos DS, Sunol R, Wagner C, et al. The influence of context on the effectiveness of hospital quality improvement strategies: a review of systematic reviews. BMC Healt Service Research 2015;15:277

Forskning på ledelse i forbedringsarbeid

7

Hva gjør de som lykkes?

Lederen var med i alle fasene av forbedringsarbeidet

og fulgte opp etter at læringsnettverket ble avsluttet

8Mean 18.0, UCL 82.5 Mean 11.9 UCL 38.3 Mean 13.7 UCL 42.1

17.10.2018

5

Ble variasjonene signifikant redusert?

9

mR diagram = diagram over forskjellen på nabo-observasjoner

Mean 24.2 UCL 79.2 Mean 9.9 UCL 32.4 Mean 10.7 UCL 35

23 24

Når fagfolk er enige om en ny praksis,

og systemet gjør det mulig å følge ny praksis,

reduseres variasjonen.

Ble endringen bærekraftig?

10

Redusert variasjon?

Stabil og forutsigbar prosess?

17.10.2018

6

Konklusjon: Lederne må med for å gjøre endringen bærekraftig

• Fra første stund («brenne for det»)

• Delta underveis i endringsprosessen

• Delta i oppfølgingsfasen

• Følge med på hvordan det går i daglig drift

Hva gjør de som lykkes?

Vi har skapt en bærekraftig endring når

kontrolldiagrammet viser at

1. Prosessen varierer på et nytt nivå

Ihht. statistiske analyser

2. Det nye nivået er bedre enn det gamle

Ihht. faglige vurderinger

3. Variasjonene i prosessen er redusert

fagfolkene er enige om en ny, felles praksis

…fordi en ny praksis fører til forbedringer som kommer pasientene til gode

systemet gjør det mulig å følge ny praksis

Helheten blir mer enn summen av delene fordi samspillet gir merverdi

4. Prosessen er blitt statistisk stabil

Prosessen vil variere forutsigbart innenfor kontrollgrensene

så lenge omstendighetene er de samme, lederne følger opp,

og (den sene) majoriteten vedlikeholder den nye prosessen/systemet

(Brandrud og Nyen et al. 2017, Brandrud 2018) 12

17.10.2018

7

Hva med de uønskede hendelsene?

(High reliability organizing/Resilience concept)

• “High reliability organizing rest on the notion that in order to achieve high performance –

especially under trying conditions – we have to pay attention to how individuals interact with

another and organize their day-to-day work”. vi må rette oppmerksomheten mot

interaksjonen mellom individene og måten det dasglige arbeidet er

organisert

• “Indeed, pursuing a perfectly standardized system ignores the fact that each patient is

different”. Hvis vi følger opp ideen om å lage et perfekt standardiser system,

ignorerer vi det faktum at hver pasient er forskjellig

• “High reliability organizing recognizes that over-standardizing can also

increase risks”. ..

• “Therefore making patients safer involves standardizing when possible, but also embracing variation, instead of simplifying patients into one category, and

honing practices for responding to a range of encounters ” men vi må også

anerkjenne variasjon i møte med det uforutsette , og bruke faglig skjønn i

stedet for å skjerpe rutinene.

(The third wave Ghaferi et al. 2016/Safety II Jeffcott et al 2009)

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768–70

Ledelsen sørger for at vi lager systemer som

gjør det så lett som mulig å gjøre en god jobb

17.10.2018

8

Fast trening hver 2. torsdag i måneden

- Når det likevel er tid for undervisning

- De som er på jobb den dagen trener

- på stedet der pasienten mottas

Foto: Astrid Lundesgaard

BEST-modellen• Jobber sammen

• Lærer sammen

• Trener sammen (kommunikasjon, system, ferdigheter)

• Reflekterer sammen (egne observasjoner & video)

• Forbedrer sammen

• I et miljø preget av fellesskap og empowerment

Ledelse basert på tillit

16

Skape gode, tverrfaglige team

- Tverrfaglig nettverk fra Utøya til utskriving

- Gjensidig avhengighet mellom faggruppene

- Gjensidig respekt for hverandres kompetanse

Beslutningene ble tatt på så lavt nivå som mulig

Frode Johansen Ring. Blad

- «Gikk så bra på grunn av gleden over å arbeide sammen i team.

Gjør at vi tåler påkjenningene mye bedre og kan yte mer til ofrene»

17.10.2018

9

Selv de som er motivert for en endring

sliter med å få det til når «hverdagen» kommer

Israelsk-Amerikansk

psykolog. Nobel pris

økonomi 2002

17

Har dere bygget

påminnelser

inn i systemet?

Påminnelser

Læring

Fellesskap

Forutsetninger for å lykkes…Brandrud , Bretthauer, Brattebø et al BMJ Qual Saf 2017, Glouberman & Zimmerman 2002

Tydelige roller Høy kompetanse Ledelse basert på tillit

17.10.2018

10

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768–70

Når systemene svikter, kan kompetent helsepersonell

redde situasjonen (menneskene)

Der systemet truet med å falle fra hverandre,

måtte teamene improvisere gode løsninger

for å sikre interaksjonen/kommunikasjonen

• - «Lettere å improvisere fordi

man er trent selv, og ikke minst,

har trent sammen med de andre i

teamet. Nok til å forstå

hverandre og hvorfor man noen

ganger bare må improvisere».

• Teamet er et MANGFOLD av

ulik kompetanse og ulike

roller der helheten er mer

enn summen av delene

Brandrud et al 2017

Ingen planer kan passe til altPerry & Lindell 2003

17.10.2018

11

Tilgang til kompetent veiledning

er avgjørende (Brandrud et al 2017)

21

Kontinuerlig forbedring

må være kunnskapsbasert

1. Kunnskap om en «gullstandard» som skal spres til andre steder.

2. Kunnskap om kontekst, kultur og historien på stedet der endring skal skje

3. Kunnskap om nåsituasjonen og om effekten av aktuelle endringer, ved å

måle, analysere og forstå variasjon i aktuelle prosesser og resultater over tid.

4. Kunnskap om hvordan man tilpasser gullstandarden til konteksten.

5. Kunnskap om hva man må gjøre for å få endringen(e) til å (faktisk) skje,

og hvordan man kan sikre at endringene blir bærekraftige.

6. Lederne må monitorere praksis i samarbeid med fagmiljøene og sørge for at

endringene blir bærekraftige.22

Batalden & Davidoff 2007

6. Oppfølging

Hva gjør de som lykkes?

17.10.2018

12

Viktig med en god start.

Hvordan tilpasse forbedringsarbeidet

til de aktuelle fagmiljøene?

Brandrud et al.

Q Manage Health Care

2015;24:109-20.

Lag et forbedringsteamfå med dere de beste fagfolkene

Teamets størrelse kommer an på formålet

• mellom 3 og 10

• 4 – 7 er vanligst

• En gruppe på > 12

medlemmer lar seg

vanskelig koordinere

2417.01.17

17.10.2018

13

Har dere innflytelse

der endringen skal skapes?

17.01.17 25

Interesseområde

Innflytelsesområde

Team 1

Team

3

Team

4

Team

5

Team

7

Team 6

Team

8

Poliklinikk Innleggelse Utredning Behandling UtskrivingHjemme-

sykepleie Fastlege

Team

9Team

10

Team

11Team 2

Team

12

Team

13Team

14Team

15

Team

16

Alle må med

Alle faggrupper og enheter som berøres av de endringene dere ønsker å skape må delta i forbedringsarbeidet fra dag 1

Støttetjenester sykehus Kommunale tjenester

Hva gjør de som lykkes?

17.10.2018

14

Hvem skal med i forbedringsarbeidet?

Diffusion of InnovationsFra Everett M Rogers’ doktorgrad i 1957

Siden da har forskning stadig bekreftet teorien

15%

Etternølere

35%

Sen

majoritet

35%

Tidlig

majoritet

13-14%

Tidlige

brukere

2-3%

Innovatører

Tid

17.01.17 27

Alle må med,

men ikke samtidig!

Tverrfaglighet betyr MANGFOLDGode tverrfaglig team er folk med trygg, faglig identitet

og vilje til å samarbeider til beste for pasientene, i respekt

og interesse for hverandres ulike perspektiver på situasjonen.

Avhengighet

Uavhengighet

Gjensidig

avhengighet

AS Brandrud 2017, etter Stephen Covey 1992 28

Bygger faglig identitet «pubertetsfasen»

Skråsikre

Kunnskapsrike,

erfarne og ydmyke

Uerfarne

og ydmyke

17.10.2018

15

Hvis det stormer i arbeidsfasen, gå tilbake til «Forming & Norming»,

sjekk mandatet, få alle med på å rydde opp i regler og normer før

arbeidet kan fortsette

29

FormingAdjourning

Performing

Norming

Storming

17.01.17

Gruppeledelse og gruppeprosess

1

2

3

4

5

I stormingsfasen

må lederen vise

respekt for ytringene

(ikke gå i forsvar)

30

17.10.2018

16

Fagmiljøene blir med hvis…..

31

Hva gjør de som lykkes?

1. Hvis starten på forbedringsarbeidet er god,

2. …hvis endringene kommer pasienten til gode (94% (124/132) svarte dette var betingelse for å delta)

3. …hvis endringene er kunnskapsbaserte

4. ..hvis tilgangen til eksperter og veiledning er god

5. …hvis enkle målinger viser hvordan det går over

tid (SPC)

(Brandrud et al. BMC 2017, Brandrud et al BMJQS 2017)

Vi kan ikke bruke SPC til alt

for eks. ikke til samtidige data

• Skal du evaluere et kurs for pasienter, pårørende eller helsepersonellet

• kan du ikke sette skåringene du får i en tidsrekke når alle har deltatt på en gang

• Rekkefølgen på dataene betyr alt når vi skal analysere variasjonene i en prosess

• Hvis det er du selv som bestemmer rekkefølgen, risikerer du å produsere falske signaler

• Fake news!

32

17.10.2018

17

Fase A 3 5 3 2 5 29 5 5 46 8 8 39 100 3 24 34 9 9 30 3

Fase B 3 5 3 2 5 3 5 3 5 8 9 8 9 24 30 46 100 34 29 39

Det er rekkefølgen på datapunktene som bestemmer variasjonen.

Dette er et eksempel på at vi får falske signaler når rekkefølgen

på datapunktene ikke stemmer med virkeligheten.

Mean 18 Mean 18

Dataene i de to fasene er nøyaktig like, men jeg har manipulert rekkefølgen.

Fake news!

Foto: Tom A Kolstad, Aftenposten

Study variation

(Brattebø et al BMJ 2002)

Prosessene overvåkes

på ulik måte,

så fagfolk kan

analysere variasjon

over tid, og

sammen reflektere

over egen praksis og

treffe beslutninger

i henhold til funn

Respiratortid redusert fra 7,4 til 5,3 døgn

7.4

5.3

17.10.2018

18

Fagmiljøene blir med hele veien

hvis …. …endringene ser bærekraftige ut , …og det gjør de når

6. … endringene er systemorienterte

7. … strukturen (systemet) støtter opp om endringene

8. … retningslinjene er enkle og lett tilgjengelige

9. … endringene fremmer flerfaglige nettverk som arbeider

sammen, lærer sammen, reflekterer og forbedrer sammen

10. .. .endringene gir rom for kreativitet og improvisasjoner

der systemet kommer til kort i uforutsigbare situasjoner

35

(Brandrud et al. BMC 2017, Brandrud et al BMJQS 2017)

Hva gjør de som lykkes?

Israelsk-Amerikansk

psykolog. Nobel pris

økonomi 2002

36

God struktur og kompetanse gjør det lettere å gjøre det vi skal,

og gir overskudd til å improvisere når situasjonen krever detBrandrud et al BMJ Qual Saf 2017

Takk for oppmerksomheten!

17.10.2018

19

Denne presentasjonen bygger på følgende publikasjoner:

(Fullstendig referanse kan fås ved forespørsel)

1. Batalden & Stoltz 1993

2. Batalden & Davidoff 2007

3. Blumenthal &Kilo. Milbank Quart 1998

4. Baxter 2016

5. Glouberman & Zimmerman 2002

6. Godfrey et al . Journ Nurs Manag 2014

7. Godfrey, Jönköping University 2013

8. Groene et al. BMJ Qual Saf 2009

9. Gustafson et al. Addiction 2013

10. Kahneman 2011

11. Kringos et al. BMC Health Serv Res 2015

12. Lawton 2014,

13. Lennox et al. 2018

14. Nelson et al 2002

15. Perry & Lindell 2003

16. Rogers E 2003.

17. Rozenblum, et al. BMJ Qual Saf 2013

18. Westley Zimmerman & Patton 2006

19. Ghaferi et al 2016

20. Jeffcott et al 2007

Referanseliste

• Braithwaite J, Wears RL, Hollnagel E. Resilient healthcare: turning patient safety on its head. Int J Qual Health Care

2015;27:418-20.

• Brandrud AS, Schreiner A, Hjortdahl P, Helljesen GS, Nyen B, Nelson EC. Three success factors for continual

improvement in healthcare: an analysis of the reports of improvement team members. BMJ Qual Saf

2011;20:251-59.

• Brandrud AS, Haldorsen GSH, Nyen B, Vårdal M, Nelson EC, Sandvik L., Hjortdahl P. Development and Validation

of the CPO Scale, a New Instrument for Evaluation of Health Care Improvement Efforts. Qual Man Health Care

2015;24:109-17.

• Brandrud AS, Nyen B, Hjortdahl P, et al. Domains associated with successful quality improvement in healthcare - a

nationwide case study. BMC Health Serv Res 2017;17:648.

• Brandrud AS, Bretthauer M, Brattebø G, et al. Local emergency medical response after a terrorist attack in

Norway: a qualitative study. BMJ Qual Saf 2017;26:806-16.

• Coury J, Schneider JL, Rivelli JS, et al. Applying the Plan-Do-Study-Act (PDSA) approach to a large pragmatic study

involving safety net clinics Coury et al. BMC Health Serv Res 2017. 17:411

• Guyatt, G, Cairns, J, Churchill, D. et al. Evidence-based medicine: A new approach to teaching the practice of

medicine. JAMA 1992;268:2420-5.

• Govindarajan V, Trimble C. The other-side-of-innovation; solving the execution challenge. Harvard Business

Review Press 2010.

• Murthy J. What is the difference between accreditation and certification? Planning & Construction News (Home

page) March 31, 2017

• Nelson EC, Batalden PB, Huber TP, Mohr JJ, Godfrey MM, Headrick LA, Wasson JH. Microsystems in health care:

Part 1. Learning from high-performing front-line clinical units. Jt Comm J Qual Improv 2002;28:472-93.

• Nilsen P. Making sense of implementation theories, models and frameworks. Implement Sci. 2015;10:53. Smith R.

Peer review: a flawed process at the heart of science and journals. J R Soc Med 2006;99:178–182

• Senge PM, Kleiner A, Roberts C, et al. The Fifth Discipline Fieldbook: Strategies and Tools for Building a Learning

Organization. New York: Currency, Doubleday, 1994.

• Westley F, Zimmerman B, Patton MQ. Getting to maybe. How the world is changed. Vintage Canada Edition 2007.