kortykosteroidy stosowane ogólnie · 2016. 12. 13. · kortykosteroidy ogólne w dermatologii:...
TRANSCRIPT
Kortykosteroidy stosowane ogólnie: czy potrzebna jest profilaktyka i suplementacja? Mity i fakty
Iwona Chlebicka
Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, UMED Wrocław
Arkadiusz Chlebicki
Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, USK Wrocław
Kortykosteroidy ogólne w dermatologii:
Bardzo ważna rola w lecznictwie dermatologicznym
Wykorzystywane jest ich działanie: przeciwzapalne, immunosupresyjne i antyporolifercyjne
Stosowane w formie dożylnej i doustnej
Podawanie domięśniowe i podskórne (rzadko stosowane, głównie jako leczenie doogniskowe)
Najważniejsze wskazania do stosowania kortykosteroidów ogólnych:
Choroby pęcherzowe (pęcherzyca, opryszczkowe zapalenie skóry, pemfigoid) Toczeń układowy, podostry skórny toczeń rumieniowaty Twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe i zespoły nakładania tkanki
łącznej Ciężkie skórne odczyny polekowe Ciężka ostra pokrzywka Ciężki, uogólniony liszaj płaski Ciężkie atopie Trądzik piorunujący Ciężki rumień guzowaty Rozsiana postać ziarniniaka obrączkowatego Sarkoidoza Zespół Sweeta Piodermia zgorzelinowa Zapalenia naczyń ……………………………
Dostępne preparaty:
Doustne:
Prednizon –tabletki 1mg,5 mg,10 mg, 20 mg
Choroby alergiczne o ciężkim przebiegu, oporne na inne metody leczenia: kontaktowe zapalenie skóry; atopowe zapalenie skóry; choroba posurowicza; reakcje nadwrażliwości na leki; całoroczny lub sezonowy alergiczny nieżyt nosa. Kolagenozy (glikokortykosteroidy wskazane są w okresach zaostrzenia lub w niektórych przypadkach jako leczenie podtrzymujące): ostre reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego; zapalenie skórno-mięśniowe (u dzieci glikokortykosteroidy mogą być lekiem z wyboru); toczeń rumieniowaty układowy. Choroby skóry i błon śluzowych: złuszczające zapalenie skóry; opryszczkowe pęcherzowe zapalenie skóry; ciężkie łojotokowe zapalenie skóry; ciężki rumień wielopostaciowy (zespół Stevens-Johnsona); ziarniniak grzybiasty; pęcherzyca;
®
Prednizolon
Dostępny w dawce 5 mg
Również refundowany ®
Metyloprednizolon
Dostępny w dawce 4 i 16 mg
Również refundowany ®
Rzadziej stosowane kortykosteroidy doustne:
Triamcinolon –tabletki 4mg – odpłatność 30%
Deflazacort dostępny - tabletkach 6 mg- niedostępny w Polsce
Deksametazon - 0,5 i 1 mg tabletki
Zaleca się je stosować u osób z podwyższonym poziomem sodu lub retencją płynów
Inne działania niepożądane bardzo zbliżone
Siła działania kortykosteroidów:
kortykosteroid dawka równoważna
Prednizolon 5
Metyloprednizolon 4
Deksametazon 1
Triamcinolon 4
Prednizon 5
Deflazacort 6
Kortykosteroidy dożylne:
Hydrokortyzon (Corhydron 25 50 i 100 mg in amp)
Deksametazon (Dexaven 4 mg in amp)
Prednizolon (Fenicort 25 mg in amp.)
Metylprednizolon (Solu-Medrol 250 mg in amp)
Dożylne kortykosteroidy stosowne są głównie we wskazaniach ostrych oraz w leczeniu pulsowym.
Najważniejsze niepożądane działania przewlekle kortykosteroidów
Cukrzyca (kwasica ketonowa i śpiączka)
Spadek masy tkanki mięśniowej
Zburzenia miesiączkowania (wraz z wtórnym brakiem miesiączki)
Zwiększone ryzyko infekcji ( wirusowych, bakteryjnych, grzybiczych)
Zespół Cushinga
Zmiany skórne (tj. rozstępy, trądzik posteroidowy, utrudnione gojenie ran, hirsutyzm, rumień na twarzy)
Najważniejsze niepożądane działania przewlekle kortykosteroidów
Zaburzenia nastroju (w tym posteroidowa psychoza)
Bóle głowy
Zaćma i jaska
Zakrzepica
Nadciśnienie tętnicze
Owrzodzenia przewodu pokarmowego ( głównie żołądka)
Osteoporoza posterydowa
Hipokaliemia
INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ
OMEPRAZOL 1988
LANZOPRAZOL 1995
PANTOPRAZOL 2000
INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ
Podczas stosowania kortykosteroidów w monoterapii nie zaleca się stosowania IPP, gdyż nie stwierdzono zwiększonego ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego.
INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ-KONSEKWENCJE ST0SOWANIA
-predysponują do infekcji przewodu pokarmowego (Salmonella, Shigella, Clostridium difficile)
-predysponują do zespołu rozrostu bakteryjnego(SIBO)
-predysponują do tworzenia się polipów dna żołądka
-predysponują u osób po 65 roku życia do zewnątrz szpitalnego zapalenia płuc
-predysponują do wystąpienia biegunki podróżnych
INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ
Podczas stosowania kortykosteroidów z NLPZ
zaleca się stosowanie IPP, gdyż ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego wzrasta 20-krotnie
H2 BLOKERY
Cymetydyna
Ranitydyna
Famotydyna
Nie są zalecane podczas stosowania kortykosteroidów:
-nie kwalifikują się do terapii przewlekłej
-mogą maskować objawy chorobowe z przewodu pokarmowego
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
Kortykosteroidy powodują:
- zmniejszenie wchłaniania wapnia w jelitach
- zwiększenie wydalania wapnia z moczem
- działając na przysadkę mózgową powodują zmniejszenie wydzielania testosteronu i zaburzenia miesiączkowania
- Zmniejszenie masy mięśniowej i siły mięśniowej co
może prowadzić do zwiększenia liczby upadków i złamań
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
Po rozpoczęciu leczenia kortykosteroidami następuje szybka utrata gęstości kostnej.
Pojawia się ona już po miesiącu leczenia, po 6 miesiącach leczenia może osiągnąć 30% masy kostnej.
Wczesna utrata gęstości kostnej dotyczy głównie kości beleczkowej. Mogą wystąpić złamania kręgów, żeber, miednicy.
Van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C et al.: The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002; 13: 777-78
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
Podczas długiego leczenia utrata kości ulega po roku zwolnieniu, ale jest 3x większa niż typowa utrata podczas menopauzy.
Dochodzi wówczas do utraty kości korowej i złamań BKKU lub przedramienia.
Van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C et al.: The epidemiology of corticosteroid-
induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002; 13: 777-78
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
Podczas stosowania kortykosteroidów ryzyko złamań wynosi:
Dla kręgów 2,6-2,86 Dla BKKU 1,33-2,01 Geusens PP, de Nijs RN, Lems WF et al.: Prevention of glucocorticoid
osteoporosis: a consensus document of the Dutch Society for Rheumatology. Ann Rheum Dis 2004; 63: 324-5.
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
Dawka kumulacyjna kortykosteroidów ma mniejszy wpływ na ryzyko złamań niż dawka dzienna.
Po zakończeniu leczenia kortykosteroidami ryzyko złamań zmniejsza się, ale wynosi nadal 20% po 4 latach od zakończenia leczenia.
Van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C et al.: The epidemiology of corticosteroid-
induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002; 13: 777-78
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
Czynniki ryzyka osteoporozy posterydowej:
-niskie BMI
-złamanie biodra u rodziców
-aktualne palenie papierosów
-nadużywanie alkoholu
Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK et al.: American college of rheumatology 2010
recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010; 62: 1515-26
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
Czynniki ryzyka osteoporozy posterydowej:
-duża dawka dzienna kortykosteroidów
-duża dawka kumulacyjna kortykosteroidów
-stosowanie pulsów dożylnych kortykosteroidów
Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK et al.: American college of rheumatology 2010
recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010; 62: 1515-26
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
Profilaktyka u pacjentów rozpoczynających terapię kortykosteroidami, która ma trwać ponad 3 miesiące niezależnie od dawki;
-wysiłek fizyczny i normalizacja masy ciała
-zaprzestanie palenia papierosów
-ograniczenie spożycia alkoholu
-zwiększenie spożycia w diecie wapnia i witaminy D3.
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
U pacjentów, którzy otrzymują prednizon w dawce 7,5 mg lub większej a leczenie planuje się na ponad 6 miesięcy należy wykonać badanie densytometryczne kręgosłupa lędźwiowego i szyjki kości udowej.
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
-wapń 1200mg/dobę
Dawki wapnia wyższe niż 1200mg/dobę mogą predysponować do kamicy nerkowej, udaru mózgu oraz powikłań sercowo-naczyniowych
-suplementacja witaminy 25OH D3 800-1000 J/dobę
-przy cechach hipogonadyzmu: testosteron, HCZ (pod
kontrolą endokrynologa)
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
Zawartość wapnia elementarnego:
-węglan wapnia 40%
-cytrynian wapnia 21%
-mleczan wapnia 13%
-glukonian wapnia 9%
Węglan wapnia reaguje z kwasem solnym w żołądku i powstaje bardzo dobrze przyswajalny chlorek wapnia.
Pacjenci powinni przyjmować preparaty wapnia w trakcie posiłku.
Cytrynian wapnia może być przyjmowany w okresie między posiłkami.
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
Stosowanie witaminy D3 i wapnia jest skuteczne w zapobieganiu szybkiej utraty masy kostnej na
początku leczenia kortykosteroidami. Obserwowano wzrost gęstości kostnej w badaniu densytometrycznym kręgosłupa lędźwiowego, nie obserwując takiego efektu w szyjce kości udowej.
Buckley LM, Leib ES, Cartularo KS: Calcium and vitamin D3 supplementation prevents bone
loss in the spine secondary to low-dose corticosteroids in patients with rheumatoid arthritis. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 1996 Dec 15;125(12):961-8.
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
Przy długotrwałym stosowaniu witaminy D3 i wapnia przez 3 lata nie wykazano jednak korzystnych efektów.
Adachi JD, Bensen WG, Bianchi F: Vitamin D and calcium in the prevention of corticosteroid
induced osteoporosis: a 3 year followup. J Rheumatol. 1996 Jun;23(6):995-1000.
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
Witamina K2 występuje w sfermentowanej żywności roślinnej, mięsie, żółtku jaj, serach twardych.
Najwięcej witaminy K2 zawiera sfermentowana soja.
Niedobór witaminy K2 może prowadzić do odkładania się wapnia w ścianach naczyń krwionośnych
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
Wykazano, że kobiety i mężczyźni z krajów o niskim spożyciu witaminy K2 (<5µg/dobę) cechowali się 2,2 raza większym ryzykiem śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych niż osoby z krajów o wysokim spożyciu witaminy K2 (>24/dobę µg).
Cundiff D, Agutter P: Cardiovascular Disease Death Before Age 65 in 168 Countries Correlated Statistically
with Biometrics, Socioeconomic Status, Tobacco, Gender, Exercise, Macronutrients, and Vitamin K. Cureus. 2016 Aug 24;8(8):e748. doi: 10.7759/cureus.748
Badanie kliniczne na małej liczbie uczestników nie wykazało jednak przydatności witaminy K2 w pierwotnej prewencji chorób
sercowo-naczyniowych.
Hartley L, Clar C, Ghannam O: Vitamin K for the primary prevention of cardiovascular disease, Cochrane
Database Syst Rev. 2015 Sep 21;(9):CD011148. doi: 10.1002/14651858.CD011148.pub2
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
Pacjenci z dużym spożyciem witaminy K2 cechowali się mniejszym ryzykiem chorób naczyń obwodowych.
Vissers L, Dalmeijer G, Boer J: The relationship between vitamin K and
peripheral arterial disease Atherosclerosis. 2016 Sep;252:15-20. doi:
10.1016/j.atherosclerosis.2016.07.915. Epub 2016 Jul 25.
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
Stosowanie witaminy K2 podczas leczenia kortykosteroidami poprawiało markery obrotu
kostnego, ale nie miało wpływu na gęstość kości oraz częstość złamań podczas 1,5 roku stosowania
Shikano K, Kaneko K, Kawazoe M: Efficacy of Vitamin K2 for Glucocorticoid-induced Osteoporosis in Patients with Systemic Autoimmune Diseases. Intern Med. 2016;55(15):1997-2003. doi: 10.2169/internalmedicine.55.6230. Epub 2016 Aug
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
Alendronian, risedronian i zolendronian zapobiegają utracie tkanki kostnej w kręgosłupie i w biodrze u pacjentów zaczynających terapię kortykosteroidami oraz zwiększają BMD przy dłuższym stosowaniu kortykosteroidów.
W 36 miesięcznym badaniu teryparatyd wykazał się większą skutecznością w porównaniu do alendronianu w zapobieganiu złamań kręgów u pacjentów z osteoporozą posterydową (0,6% v.6.1).
Saag K, Zanchetta J, Devogelaer J: Effects of teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-
induced osteoporosis: thirty-six-month results of a randomized, double-blind, controlled trial. Arthritis
Rheum. 2009 Nov;60(11):3346-55. doi: 10.1002/art.24879.
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
Profilaktyka i monitorowanie osteoporozy posterydowej wg ACR.
Do oceny ryzyka złamań wykorzystuje się kalkulator 10 letniego ryzyka złamań FRAX opracowany przez WHO.
<10% niskie ryzyko złamań
10-20% średnie ryzyko złamań
>20% wysokie ryzyko złamań
Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK et al.: American college of rheumatology 2010 recommendations
for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010; 62: 1515-26
Zalecenia dotyczące kobiet w wieku pomenopauzalnym i mężczyzn ≥ 50. roku życia rozpoczynających leczenie kortykosteroidami planowane na co najmniej 3 miesiące:
a) pacjenci z małym ryzykiem złamań
– Alendronian u pacjentów przyjmujących ≥ 7,5 mg/dobę
Prednisonu lub – Risedronian u pacjentów przyjmujących ≥ 7,5 mg/dobę
Prednisonu
lub
Zoledronian u pacjentów przyjmujących ≥ 7,5 mg/dobę
Prednisonu, Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK et al.: American college of rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010; 62: 1515-26
b) pacjenci ze średnim ryzykiem złamań:
– Alendronian niezależnie od dawki GKS
lub
– Risedronian niezależnie od dawki GKS
lub
– Zoledronian u pacjentów przyjmujących ≥ 7,5 mg/dobę
Prednisonu,
Zalecenia dotyczące kobiet w wieku pomenopauzalnym i mężczyzn ≥ 50. roku życia rozpoczynających leczenie kortykosteroidami planowane na co najmniej 3 miesiące:
Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK et al.: American college of rheumatology 2010 recommendations for the prevention
and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010; 62: 1515-26.
c) pacjenci z wysokim ryzykiem złamań
– Alendronian niezależnie od dawki GKS
lub
– Risedronian niezależnie od dawki GKS
lub
– Zoledronian niezależnie od dawki GKS
lub
– Teryparatyd niezależnie od dawki GKS
Zalecenia dotyczące kobiet w wieku pomenopauzalnym i mężczyzn
≥ 50. roku życia rozpoczynających leczenie kortykosteroidami
planowane na co najmniej 3 miesiące:
Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK et al.: American college of rheumatology 2010
recommendations for the prevention
and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010; 62: 1515-26
D) Rekomendacje dotyczące monitorowania pacjentów
przyjmujących GKS ≥ 3 miesięcy:
– należy rozważyć regularne pomiary BMD,
– należy rozważyć coroczne pomiary poziomu 25-OH D3,
–coroczne pomiary wzrostu,
– ocena występowania złamań niskoenergetycznych,
– ocena stopnia przestrzegania zaleceń terapeutycznych.
Zalecenia dotyczące kobiet w wieku pomenopauzalnym i mężczyzn ≥ 50. roku życia rozpoczynających leczenie kortykosteroidami planowane na co najmniej 3 miesiące
Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK et al.: American college of rheumatology 2010 recommendations for the prevention
and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010; 62: 1515-26
OSTEOPOROZA POSTERYDOWA
Podczas wieloletniego stosowania leków antyresorpcyjnych istnieje ryzyko bardzo groźnych powikłań jak martwica kości żuchwy i atypowe złamanie kości udowej.
Stosowanie kortykosteroidów jest czynnikiem ryzyka tych powikłań.
Powikłaniom tym można zapobiegać przez właściwą higienę jamy ustnej jak i zalecanie wakacji od bisfosfonianów po kilku latach stosowania.
Barasch A, Cunha-Cruz J, Curro FA: Risk factors for osteonecrosis of the jaws: a case-
control study from the CONDOR Dental PBRN. Tex Dent J. 2013 Apr;130(4):299-307
Ważne jest aby podczas terapii kortykosteroidami pamiętać o suplementacji potasu i okresowej kontroli stężenia potasu we krwi
Profilaktyka:
Unikanie picia alkoholu
Unikanie palenia papierosów
Regularne ćwiczenia fizyczne
Profilaktyka i suplementacja
Inhibitor pompy protonowej ( nie u wszystkich!) u osób z chorobą wrzodową w wywiadzie, oraz u pacjentów stosujących poza kortykosteroidami NLPZ
Dieta bogata w witaminę D3 oraz wapń, jak również suplementacja (wapń 1200 mg/dobę, witamina D3 800-1000 J/dobę)- u wszystkich. U osób z ryzykiem złamań bisfosfoniany.
Potas ( dieta + suplement diety) z okresową kontrolą wyniku poziomu potasu we krwi
Nie zaleca się stosowania H2 blokerów
Nie zaleca się stosowania witaminy K2
Dziękujemy za uwagę.