kourir 19052013 dr christine pietrement a nigloland
DESCRIPTION
Traitement de l'artrite JuvénileTRANSCRIPT
Traitements dans l'Arthrite Juvénile Idiopathique
Dr Christine PietrementCentre de compétence AJI
CHU de Reims
KOURIR, 19 mai 2013
AJI : classification
Formes systémiques (maladie de Still)
Formes poly articulaires avec facteur rhumatoïde
Formes poly articulaires sans facteur rhumatoïde
Formes oligo articulaires
moins de 5 articulations touchées au cours des six 1ers mois
Arthrites avec enthésopathies
Rhumatisme psoriasique
Autres arthrites
Principes généraux du traitement
Prise en charge multi-disciplinaire
Médecin de proximité (pédiatre, ou généraliste) Pédiatre rhumatologue Ophtalmologiste de proximité/ spécialisé Médecin de rééducation fonctionnelle Orthopédiste Kinésithérapeute Psychologue/pédopsychiatre Acteurs de santé à l'école Parents / association
Objectifs
Rémission complète de la maladie chez la quasi totalité des patients grâce aux progrès des 15 dernières années efficacités +++ des biothérapies
Qualité de vie satisfaisante Sans retentissement sur la vie familiale, scolaire,
sociale Utilisation plus restreinte de la corticothérapie Prévention des complications à long terme
Traitements
• Traitements de première intention
– Par voie générale : AINS
– Par voie locale
• Corticoïdes
• Méthotrexate
• Biothérapie
AINS
AINS : anti inflammatoires non stéroïdiens
Contre la fièvre (antipyrétique) Contre la douleur (antalgique) Contre l'inflammation (anti inflammatoire)
– comme les corticoïdes
– mais moins puissants
– Mais moins d’effets secondaires
• Mode d’action : en bloquage d’une enzyme (la cyclo oxygénase)
– Rôle dans la formation des substances provoquant une inflammation
• Blocage des prostaglandines
– estomac, rein
– effets secondaires
Anti inflammatoires non stéroïdiens
par la bouche (per os) tous les jours à dose relativement élevées en 2 à 3 prises par jour seuls ou en association à un traitement de fond efficacité à tester, pour éventuellement en
changer
Anti inflammatoire non stéroïdiens
dci / NOM COMMERCIAL Nombre de prises par jour Limitations
Effet anti-COX non sélectif
acide acétylsalicyliqueASPEGIC®
3 à 6 Moins utilisée
diclofenacVOLTARENE®
2 ou 3 (1 pour LP) AMM : Poids > 16 kg
naproxèneAPRANAX® NAPROZYNE®
2 ou 3 AMM : Poids > 25 kgFDA : > 2 ans
ibuprofèneADVIL ® NUREFLEX®
3 ou 4 ( 1 si LP) AMM : > 3 moisFDA : > 6 mois
indométhacineINDOCID®
2 ou 3 (1 si Chrono) AMM : > 15 ansFDA : dès naissance
piroxicamFELDEN®
1 AMM > 15 ans
Effet anti COX- 2 (moins d'effets gastriques ?)
CelecoxibCELEBREX®
1 à 2 AMM > 15 ansFDA : > 2 ans
NimésulideNEXEN®
2 AMM > 15 ans
En général bonne tolérance
Mais effets secondaires possibles : douleur à l'estomac : gastrite
• Douleurs + importantes...saignements
• Moins importants / adultes
• >> Prise avec des aliments
Anti inflammatoires non stéroïdiens
Problèmes au niveau des reins
– rares
– favorisés par la déshydratation
Maux de têtes, irritabilité (Indocid) Foie :
augmentation des enzymes hépatiques, en général peu important
Problème de coagulation peu importants (bleus)
Anti inflammatoires non stéroïdiens
Traitements
• Traitements de première intention
– Par voie générale : AINS
– Par voie locale
• Corticoïdes
• Méthotrexate
• Biothérapie
En cas d'atteinte isolée d'une articulation Corticoïdes particuliers
En cas d'uvéite Collyres à base de corticoïdes Collyres mydriatiques
Traitement 1ère intention : LOCAL
Kinésithérapie si début de mauvaise position Encourager l'activité physique
Traitement 1ère intention
Traitement devenu rarement utilisé par voie générale (orale)
Sauf :
– Forme systémique (Still)
– Atteintes oculaires sévères
Corticoïdes/corticostéroïdes
• Forme naturelle = hormones sécrétées par les glandes surrénales
• Fabrication synthétique – Effet anti inflammatoire puissant
– Effet >>>> anti inflammatoires Non Stéroïdiens
– Effets secondaires >>> AINS
– Interfère avec réactions immunitaires et inflammatoires
• Complexe et non spécifique
– Avec d'autres réactions du corps
• Métabolisme lipides, glucides
• Système cardiovasculaire (Pression artérielle)
Corticothérapie : corticoïdes
• Forme naturelle = hormones sécrétées par les glandes surrénales
• Fabrication synthétique – Effet anti inflammatoire puissant
– Effet >>>> anti inflammatoires Non Stéroïdiens
– Interfère avec réactions immunitaires et inflammatoires
• Complexe et non spécifique
– Interfère avec d'autres réactions du corps
• Métabolisme lipides, glucides
• Système cardiovasculaire (Pression artérielle)
Corticothérapie : corticoïdes
• Voie d'administration dépend de la pathologie à traiter et de la gravité
• Par voie générale
Par la bouche : cp à avaler Cortancyl ®) /cp soluble Solupred ®
Corticoïdes/Stéroïdes
• Par voie générale : par la bouche : cp
• Le plus souvent : une dose unique le matin
• Parfois : matin et soir Au début des formes systémiques d'AJ (Still)
• Parfois : une prise le matin un jour sur deux » quand la maladie le permet
» diminue les effets secondaires (croissance)
Corticoïdes/Stéroïdes
• Par voie générale : par la bouche : cp à avaler
• Arrêt doit se faire progressivement après un traitement de plusieurs semaines / mois
– Risque de rechute de la maladie– Risque de mauvaise tolérance
(suppriment la production d'hormones internes naturelles)
Corticoïdes/Stéroïdes
Effets secondaires: par voie générale – Effets secondaires d'autant plus importants que leur utilisation est
prolongée
– Augmentation de l'appétit
>> Prise de poids rapide / vergetures
>> Régime alimentaire
• limité en sucre lents (pâtes, riz, pommes de terre...)
• sans sucre rapide (bonbons, sucre...)
• pauvre en graisse
• limité en sel (sodium)
• Perte de poids à la diminution/arrêt, mais lente
• Régime difficile : AIDER votre enfant
Corticoïdes/Stéroïdes
Effets secondaires: par voie générale – Trouble de la croissance
• Si donné chaque jour
• doses > 0,2 à 0,3 mg/kg/j
• Moins de risque si possible de le donner un jour sur deux
• Rattrapage du retard possible après l'arrêt, surtout si enfant est jeune
– Altération des défenses contre les infections
• Plus fréquentes
• Plus graves
• Varicelle : prévenir dès contact /premiers boutons
Corticoïdes/Stéroïdes
Effets secondaires: par voie générale – Fragilisation osseuse
• Douleurs osseuses
• Fractures
• Quantification de la décalcification osseuse par examen : ostéo densitométrie
• Risque diminué par des apports de calcium (1000 mg/j) et de vitamine D (Stérogyl® / Uvedose®)
– Cataracte
– Acné
– Problème de sommeil, troubles de l'humeur
Corticoïdes/Stéroïdes
• Par voie générale : Voie intra veineuse
• effet très rapide, très puissant, de courte durée
• « bolus » ou « shot »
• perfusion sur quelques heures (4-6H)
• à l'hôpital
• Methylprednisolone = Solumédrol®
Corticoïdes/Stéroïdes
• Voie locale :
• oculaire (collyre)
• Peau (gel) /articulation (injection)
Corticoïdes/Stéroïdes
• Par voie locale: injection articulaire
• Corticoïdes d'action retardHexacétonide de triamcinolone (Hexatrione®)
• Injection à l'hôpital
• Selon âge de l'enfantSous anesthésie locale (Emla® / Entonnox®)
Sous anesthésie générale
• Articulation gardée au repos les 3 jours suivants (attèle)
Corticoïdes/Stéroïdes
• Par voie locale: injection articulaire• Efficacité pendant plusieurs mois
• Plusieurs injections possibles mais espacées
• Difficultés :
• facile pour les grosses articulation (genoux)
• difficile pour les petites articulations
• praticien entraîné à ce geste chez l'enfant
• Plusieurs articulations peuvent injectées au même moment
• Possible atrophie cutanée post injection
• Problème uniquement esthétique
• Régression avec le temps
Corticoïdes/Stéroïdes
Traitements
• Traitements de première intention
– Par voie générale : AINS
– Par voie locale
• Corticoïdes
• Méthotrexate
• Biothérapie
Traitement de fond classique : Méthotrexate
Utilisé depuis très longtemps chez l'enfant dans différentes maladies, comme le cancer
Cancer : utilisé à haute dose, il ralentit la vitesse de division des cellules
Arthrite juvénile :
– à faibles doses
– administration intermittente
– autres mécanismes pour l'action anti inflammatoire
– très peu d'effets secondaires
• Plusieurs marques : Methotrexate / Novatrex
• Cp à avaler ou injection
• Injection :
– Intra veineuse, sous cutanée, intra musculaire
– Mieux toléré sur le plan digestif
• Comprimé :
– avant le repas avec un peu d'eau
• Une fois par semaine, toujours le même jour de la semaine
• Traitement à long terme
Méthotrexate
Effets secondaires Le plus fréquent : embarras gastrique, nausées
Diminué si prise le soir Médicaments anti nauséeux possibles Passage aux injections
Infections plus sévères :• Varicelle, zona
• Traitement plus énergique (Zovirax®)
Méthotrexate
Effets secondaires aphtes dans la bouche plus de cheveux sur brosse/peigne complications pulmonaires signalées
• plus fréquentes chez adulte• Si apparition d'une toux : en parler à son médecin
Pas d'alcool Pas de grossesse Hypospermie
Méthotrexate
Effets secondaires cytopénie
Nécessite une surveillance des globules du sang et des plaquettes (NFS)
Augmentation des transaminases du foie Dosage des ASAT ALAT
• Initialement tous les mois• Puis tous les 3 mois• Se corrige si baisse des doses ou arrêt
Méthotrexate
• Bilan avant prescription :
Absence d'infection en cours
Vérification des vaccinations obligatoires + complément
– Anti méningococcique
– Anti pneumococcique
– Anti cancer col utérus
Méthotrexate
Résultats variables d'un patient à l'autre
Efficacité après 4 à 6 semaines
Contrôle parfait de la maladie avec ce seul traitement chez une minorité de patients qui ont une atteinte polyarticulaire et/ou systémique
Méthotrexate
Nouveaux traitements : biothérapies
Bouleversement du pronostic des AJI Meilleure compréhension des mécanismes
pathologiques Depuis une douzaine d'années
Juste après leur utilisation dans la polyarthrite rhumatoïde chez l'adulte
Amélioration chez plus de 70 90% des patients en échec de méthotrexate après quelques semaines de traitement
Rémissions complètes de la maladie sur le long terme
Amélioration de la qualité de vie diminution absentéisme scolaire
Prévention des lésions osteo articulaires
Biothérapies
Anti TNF
CTLA-4Ig
Anti récepteur de l'IL6
Anti IL1
Biothérapies
cytokines
immunité - inflammation
immunité - inflammation
immunité - inflammation
immunité - inflammation
immunité - inflammation
immunité - inflammation
Pro-inflammatoires
Anti-inflammatoires
TNF, IL-1, -6, -12, 15, 18
TGF, IL-10, TNFR soluble, IL-1ra
Anti TNF
Biothérapies
Synoviocyte
cellule T
Macrophage
production decytokines pro-inflammatoires
expression des molécules d’adhésion => migration des cellules dans les articulations
production de métalloprotéinases
=> lésions du cartilage
TNF
Anti TNF
• empêchent l'action du TNFmolécule centrale dans la réaction inflammatoire
• Récepteurs solubles du TNF
• Anticorps monoclonaux inhibiteur du TNF
Biothérapies
Anti TNF
Puissant effet anti inflammatoire • Pendant le temps qu'ils sont donnés
Plus grande fragilité vis à vis des infections • Plus spécialement la tuberculose
• Arrêt du traitement si infection grave
Autre problème : immunitaire• Inflammation tube digestif
Biothérapies
Les anti TNF
Etanercept / Enbrel®
• Récepteurs solubles du TNF
Biothérapies
ENBREL
Les anti TNFEtanercept / Enbrel®• Récepteur soluble du TNF
– À partir de 2 ans– Sous cutané, 2 fois / semaines– pas de réaction allergique– à la maison– AJI polyarticulaire avec échec Méthotrexate
Biothérapies
Les anti TNF
Adalimumab / Humira®
Anticorps monoclonal inhibiteur du TNF
Biothérapies
HUMIRA
Les anti TNF
Adalimumab / Humira®
Anticorps monoclonal inhibiteur du TNF• après 4 ans
• Sous cutané, toutes les 2 semaines
• pas de réaction allergique
• à la maison
• AJI polyarticulaire avec échec Méthotrexate
• uvéite non contrôlée
Biothérapies
Les anti TNF
Infliximab / Remicade®
Anticorps monoclonal inhibiteur du TNF
Biothérapies
REMICADE
Les anti TNF
Infliximab / Remicade®
Anticorps monoclonal inhibiteur du TNF• J1, J15, puis espacement
• à l'hôpital
• Intra veineux sur 2 heures
• Réactions allergiques possibles + fortes
• Peu utilisé
Biothérapies
ENBREL
REMICADE HUMIRA
CTLA-4Ig
Abatacept : Orencia®
Molécule qui interfère avec le second signal entre la cellule présentatrice de l'antigène et le lymphocyte T
Biothérapies
CTLA-4IgAbatacept : Orencia®
Molécule qui interfère avec le second signal entre la cellule présentatrice de l'antigène et le lymphocyte T
• Iv, 30 minutes• À l’hôpital• Toutes les 4 semaines• Après 6 ans• AJI polyarticulaire après échec anti TNF
Biothérapies
Anti récepteur de l'IL6
Tocilizumab / Roactemra®• Anticorps anti récepteur de l'interleukine 6
Biothérapies
cytokines
Anti recepteur IL6
Anti récepteur de l'IL6
Tocilizumab / Roactemra®
Anticorps anti récepteur de l'interleukine 6
• IV perfusion toutes 2 semaines
• AJI systémique (maladie de Still)
• Essai AJI polyarticulaire
Biothérapies
Anti IL1
Anakinra : Kineret®Anti-récepteur à IL1
Biothérapies
cytokines
Anti récepteur IL1
Anti IL1
Anakinra : Kineret®Anti-récepteur à IL1
• Sous cutané
• Tous les jours
• Pas d'AMM pédiatrique mais utilisé dans AJI systémique
Biothérapies
Biothérapies Précaution à prendre
• Bilan avant prescription :
– Absence d'infection en cours
– Éliminer un risque de tuberculose
Vérification des vaccinations + complément
– Anti méningococcique
– Anti pneumococcique
– Anti cancer col utérus
Biothérapies Précautions à prendre
Risque :
– Infectieux
– Baisse des globules blancs
– Augmentation des enzymes hépatiques
– Manifestation dysimmunitaire (MICI, psoriasis...)
– Absence de données sur risque de cancer au delà de12-13 ans de recul,
– Actuellement : rassurant
Biothérapies Quand les arrêter ?
– Action le plus souvent suspensive
– Rechute de la maladie après 4 à 6 mois d'arrêt de traitement
– Mais tendance spontanée de la maladie à s'éteindre
• Études en cours, pas encore de réponse définitive
– Recherche de marqueurs d'activité de la maladie
Biothérapies : en pratique pour les patients
• Diminuer le risque d'infection
– Désinfection immédiate d'une plaie
– Lavage les mains plusieurs fois par jour
– Bonne hygiène bucco dentaire, contrôle régulier chez le dentiste
– Désinfection du site d'injection du médicament
Biothérapies : en pratique pour les patients
• Contacter un médecin
– en cas de doute
– de suspicion
– d'infection avérée
– de fièvre, frissons, infection urinaire, toux...
Biothérapies : en pratique pour les patients
• En cas de soins dentaires ou chirurgicaux prévus :
– Le signaler au dentiste ou chirurgien/anesthésiste– En parler au pédiatre rhumatologue– Pour décaler, suspendre ou ne pas modifier le
traitement
• En cas de prise en charge en urgence– Prévenir l'équipe médicale /carnet de santé /
carnet de suivi
Biothérapies : en pratique pour les patients
• Prévention de la douleur des injections
– Sortir le médicaments 15 à 30 minutes avant l'injection
– Choisir une zone de peau saine, en changer
– Refroidir la zone d'injection
– Injecter lentement le produit
– Ne pas frotter ni masser après l'injection
– Éventuellement, après refroidir à nouveau
Biothérapies : développements à venir…
• Voies d 'administration (sous cutanée)
• Augmentation de la demi vie du médicament = injections moins fréquentes
• Nouvelles indications
• Extension aux très jeunes enfants
Biothérapies : développements à venir…
• Critères d'arrêt : recherche de biomarqueurs de la qualité de la rémission
– Ex : calprotectine sanguine
• Autres molécules :
– Anti IL 17
– Anti janus kinase 3
– Anti Syk
Merci !