kronİk hepatİt c ve klavuzlar · yüksek genetik bariyer bütün genotiplere etkili düşük...
TRANSCRIPT
Kronik Hepatit C Tedavisi
Prof. Dr. Sıla Akhan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
HCV replikasyonu
Virus replikasyon sırasında hücre
nükleusuna uğramaz
HBV ve HIV’den farklı olarak tam
eradikasyon bu sayede
gerçekleşmektedir
Tedavide tarihsel gelişim
• Tedavi 1993-2011yılları arasında pegile interferon ve
ribavirin ile yapılan immun cevabı düzeltmeye yönelik
iken;
• 2011’de telaprevir ve boseprevirin tedaviye girmesi
ile virus yaşam siklusundaki enzimleri bozmaya
yönelik bir hale gelmiştir
4
Hepatit C Virusu
HCV tek zincirli RNA virusu NS3/4A proteaz enzimi HCV RNA’yı 4 ayrı yerden ayırıyor
Eğer bu enzim inhibe edilirse translasyonu yapılmış virus ayrılamıyor ve replikasyonu engellenmiş oluyor
Diğer genotiplerde bağlanma yerleri değişken olduğu için sadece genotip 1’de etkili
5
NS5A
Benzersiz bir protein
Enzimatik aktivitesi yok
Replikasyon için şart
İnhibe edilmesi ile endoplazmik retikulumdan yağ damlacıklarına geçiyor
Virusun hem sentezi, hem birleşmesi, hem de sekresyonu engelleniyor
6
NS5B RNA’ya bağlı RNA polimeraz
Yeni viral RNA’ların oluşumundan sorumlu
İki grup: nükleosid/nükleotit inhibitörleri ve non-nükleotid inhibitörleri
Nükleotid inhibitörleri erken zincir sonlandırıcı olarak
Non-nükleotid inhibitörleri ise polimeraz enzimine bağlanıp protein yapılanmasında değişiklik yaparak etki gösteriyor
McConachie SM et.al. Expert Rev Clin Pharmacol 2016
8
Genotype Distribution of Hepatitis C virus
in the Kocaeli City, Turkey
2004-2010 yıllarında
352 hasta
%12 1a %3 2a
%76 1b %1 2b
%4 1c %1 3a
%1 1a/1b %2 4a
%1 1b/1c %0,2 5a
Genotype HCV RNA
(GMT - IU/ml)
1a 5 720 000
1b 5 200 000
1c 2 087 000
1a/1b 1 550 000
1b/1c 180 350
3a 2 672 000
4a 1 347 000 APASL 2011 Hepatology Int ; Sayan M, Akhan S, Senturk O PP14-24
Hangi hasta tedavi edilecek ?
Naif daha önce tedavi görmemiş hasta
Pegile interferon +ribavirin ile başarısız
Telaprevir/boseprevir ile başarısız
10
Anti-HCV pozitif saptanan hasta
HCV RNA sayısı (>50 İÜ/mL) tedavi gerekliliğini belirleyen ana faktördür
Karaciğer enzimlerinin normal sınırlarda ya da yüksek olması tedavi kararında belirleyici değildir
Karaciğer hasarının düzeyini gösteren karaciğer biyopsisidir
Albümin/globulin oranın ters dönmesi, trombosit düşüklüğü, AST’nin ALT’den daha yüksek olması kronikleşmenin ipuçlarıdır
11
Akhan S, Gurel E, Sayan M. Indian J Pathol Microbiol 2011; 54(1): 81-4
ORIGINAL ARTICLE: The sustained virologic response of
nonresponder hepatitis C virus patients with retreatment
Yeniler
NS3/4 Proteaz inhibitörleri -previr
NS5A inhibitörleri -asvir
NS5B polimeraz inhibitörleri -buvir
NS3/4 Proteaz inhibitörleri
Telaprevir
Boseprevir
Diğerleri
Asunaprevir
Grazoprevir
Simeprevir
Faldaprevir
Paritaprevir
NS5A inhibitörleri
NS5A membranla ilişkili fosfoprotein olup,
virus yaşam siklusunda bulunur
Daklatasvir
Ledipasvir
Ombitasvir
Elbasvir
Bütün genotiplere etkili, diğer DAA ile
sinerjistik
NS5B polimeraz inhibitörleri
Nükleosid analogları
– Sofosbuvir
Non-nükleosid analogları
• Dasabuvir
• Beklabuvir
Yüksek genetik bariyer
Bütün genotiplere etkili
Düşük genetik bariyer
Genotipe bağımlı
16
Tedavi öncesi Karaciğer fibroz derecesinin saptanması; biyopsi, noninvazif yöntemler vs. hep-druginteractions.org ilaç ilaç etkileşimlerinin saptanması
Tedavi öncesi ve tedavi süresince HCV RNA tedavi öncesi ve 4.hafta 4.haftada azalmış ama halen pozitif ise 6.haftada sadece ALT Eğer HCV RNA 4.haftada yükselmişse 6. ve 8.haftada ALT
Tedavi sonrası Eğer tedavi öncesi Metavir ≥F3 ise her 6 ayda bir HSK açısından US ile kontrol
17
Ribavirin
İnfekte hücrelerin kaybı/kürü (ikinci fazdaki düşüş eğimi) çok fazla parametrenin kontrolü altındadır
– İlaç kombinasyonu
– Tedavi süresi
İkinci fazdaki düşüşü yavaş olan hastalar
– IL28B profili kötü
– Sirotik
– Genotip 3 ya da 1a...
18
Ribavirin tek başına
Ribavirin tek başına kullanan hastalarda geçici antiviral etkisi var
İnozin monofosfat dehidrogenaz enzimini (IMPHD) inhibe ederek hücre içi guanozin trifosfat havuzlarını azaltır
Ancak başka IMPHD enzim inhibitörleri bu etkiyi göstermiyor
Bütün bunlardan bağımsız ALT düzeylerini düşürüyor
Sonuç olarak hem antiviral hem de biyokimyasal etkilerini farklı mekanizmalar kullanarak yaptığı düşünülüyor ve in vivo gösterilemiyor
19
Tedavi seçimi ve süresi 3 faktöre bağlı
1. Genotip subtipi 1a/1b
– Genellikle 1a 1b’ye göre daha fazla tedavi başarısızlığı deneyimi yapmaya eğilimli
2. Daha önceki pegile interferon/ribavirin ile tek başına veya “DAA” ile kombine kullanılıp, tedavi başarısızlığı olup olmadığı
3. Hastada siroz olup olmadığı olarak düşünülebilir
20
Genotip 1 sirotik olmayan hastalar sofosbuvir ile
Sofosbuvir ve ribavirin
– Naif hastalarda 24 hafta; SVR %68
Sofosbuvir ve ledipasvir
– Naif hastada siroz olsun olmasın 12 hafta ribavirinsiz rejim
– Sirozu olmayan hastada ribavirinin eklenmesinin “SVR”e etkisi yok
Sofosbuvir ve daklatasvir
– Proteaz inhibitörü ile başarısız hastalarda 12 hafta ribavirinsiz
Sofosbuvir ve simeprevir
– Ne ribavirin eklenmesinin ne de tedavi süresini 24 haftaya uzatmanın “SVR”e etkisi yok
22
Primer sonlanım noktası: SVR 12
Genişletilmiş dahil etme kriterleri:
– Yaş veya BMI üst sınırı yoktur
– Opiat replasman tedavisine izin verilmiştir
Daha Önce Tedavi Görmemiş Sirotik olmayan GT1 HCV’li Hastalarda LDV/SOF±RBV
ION-3 (8 veya 12 hafta süreyle LDV/SOF±RBV) ‡
12 24 Çalışma Haftaları 8
n=216
RBV 1000-1200 mg/gün
HCV RNA düzeyi COBAS® TaqMan® HCV Testi v2.0 HPS ile analiz edilmiş olup LLOQ değeri 25
IU/ml’dir
SVR 12
SVR 12 n=216 LDV/SOF 90/400 mg
n=215 SVR 12 LDV/SOF 90/400 mg
LDV/SOF 90/400 mg + RBV N = 647
0
Kowdley K ve ark. N Engl J Med 2014; 370:1879-1888
GT 1a/1b alt tipine göre sınıflandırılmış ABD’de yürütülen faz 3, randomize, açık etiketli çalışma
23
97 96 96
0
20
40
60
80
100
LDV/SOF + RBV LDV/SOF LDV/SOF
8 hafta 12 hafta
SV
R 1
2 (
%)
119/123 133/138 126/131
Başlangıç HCV RNA’sı < 6 Milyon IU/mL olan hastalarda etkinlilik ve relaps oranları
HARVONI® [KUB].6 Ağustos, 2015 ; Kowdley K, et al. N Engl J Med 2014;370:1879-1888.; Jacobson I, et al. AASLD, 2014, Poster #1945.
LDV/SOF
8 hafta
LDV/SOF+RBV
8 hafta
LDV/SOF
12 hafta
Relaps oranları < 6M 1.6% (2/123)
2.2% (3/138)
1.5%
(2/131)
Relaps oranları > 6M 9.8%
(9/92)
7.8% (6/77)
1.2% (1/85)
Veriler hastaların toplam %61’ini temsil etmektedir (392/647)
ION-3 (GT 1, Tedavi deneyimsiz, sirotik olmayan, LDV/SOF ± RBV x 8 ya da 12 hafta)
24
Almanya'da Gerçekleştirilen 8 Haftalık Gerçek Yaşam LDV/SOF Çalışması
N=103
Medyan (aralık) yaş, yıl 50 (22–77)
Erkek cinsiyeti, n (%) 43 (42)
Beyaz, n (%) 103 (100)
Genotip, n (%)
GT 1a
GT 1b
GT 4
49 (46)
52 (51)
2 (2)
Metavir evresi, n (%)
F0
F1
F2
F3
56 (54)
25 (24)
17 (17)
5 (5)
Medyan başlangıç HCV RNA,
IU/mL* 870,964
Tedavi almamış, n (%)† 100 (97)
HIV/HCV koenfeksiyonu, n (%) 3 (3)
En az bir komorbidite, n (%) 94 (91)
*Roche COBAS® AmpliPrep/COBAS® TaqMan®, kesme değeri < 12 IU/mL †, 3 PegIFN+RBV Nüks Yaşayan dahil Fibroz, METAVIR F3 veya daha düşük evre için ≤12,3 kPa'lık kesme değerleriyle FibroScan® tarafından ölçüldü.
8 hafta LDV/SOF ile tedavi edilen esasen tedavi almamış, sirotik olmayan, başlangıç HCV RNA'sı < 6 milyon
IU/mL olan 103 hastayı kapsayan Almanya'daki tek merkezli bir çalışma
100
0
20
40
60
80
100
SV
R12 %
SVR12
103/103
8 haftalık LDV/SOF tedavisi yüksek SVR12 oranlarına yol açmış ve iyi tolere edilmiştir
Buggisch, AASLD, 2015, 1205.
‡
• %2,3'ü (n=2) 3. veya 4. Derece AO yaşadı • Hiçbir AO tedavinin yarıda kesilmesine veya ölüme neden olmamıştır
25
Genotip 1 sirotik olmayan hastalar paritaprevir ile
Paritaprevir düşük doz ritonavir (HCV’ye karşı antiviral aktivitesi olmayan CYP3A4 inhibitörü) ile birleştirilmiş paritaprevir/r+ombitasvir ve dasabuvir
Naif hastalarda genotip 1b ise ribavirine gerek yok; 1a ise ribavirinli rejim uygun
26
Genotip 1 sirotik olmayan hastalar daklatasvir ile
Daklatasvir+simeprevir
– Genotip 1b: Ribavirinli ya da ribavirinsiz 12 ya da 24 hafta değişmiyor
– Genotip 1a: Ribavirinle %67 ve sıfır cevaplılarda etkili değil
Daklatasvir+asunaprevir
– Genotip 1b etkin ama 1a zayıf
– 1b için 24 hafta ribavirinsiz (sirotik önceden tedavi yanıtsız hastalar dahil)
27
Genotip 1 sirotik hastalar sofosbuvir ile
Sofosbuvir ve ledipasvir
– 12 hafta ribavirinli ya da 24 hafta ribavirinsiz tedavi deneyimlilerde;12 hafta ribavirinsiz naiflerde
Sofosbuvir ve daklatasvir
– Ribavirin genotip 1b’de başarı oranını değiştirmiyor; 1a da ise az artırıyor
Sofosbuvir ve simeprevir
– Ribavirin eklenmesi “SVR” artırıyor
Paritaprevirli rejim
– 1a ise ribavirinli; cevapsız hastada 24 hafta tedavi ile SVR oranlarını %92’den %100’e çıkarabiliyor
28
EASL Klavuzu 2015 Nonsirotik kronik hepatit C hastalarında tedavi önerileri naif hastalar ve PegIFN-α ve RBV tedavisinin başarısız olduğu hastalar dahil
Hastalar PegIFN-α,
RBV ve
sofosbuvi
r
PegIFN-α, RBV
ve simeprevir
Sofosbuvir
ve RBV
Sofosbuvir
ve
ledipasvir
Ritonavir ile
güçlendirilmiş
paritaprevir,
ombitasvir ve
dasabuvir
Ritonavir ile
güçlendirilmiş
paritaprevir
ve ombitasvir
Sofosbuvir
ve
simeprevir
Sofosbuvir
ve
daklatasvir
Genotip 1a 12 hafta 12 hafta
(naif
ya da relaps
görülenler)
ya da 24 hafta
(kısmi yanıt
ya da yanıt
vermeyenler)
Hayır RBV
verilmeden
8-12 hafta
RBV ile
12 hafta
Hayır RBV
verilmeden
12 hafta
RBV
verilmeden
12 hafta
Genotip 1b RBV verilmeden
12 hafta
EASL Recommendation on Treatment of Hepatitis C 2015 Journal of Hepatology March 2015 .
Tedavi naif hastalarda tedavi süresi 8 haftaya kadar kısaltılabilir
29
AASLD kılavuzlarında önerilen tedavi rejimleri1
REFERANS: 1. AASLD and IDSA “Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C” Revised Date: Sep 9 2015 Erişim http://www.hcvguidelines.org/fullreport
a Tedavi öncesi HCV RNA < 6 million IU/ml olan hastalarda daha kısa tedavi süresi düşünülebilir ancak dikkatle uygulanmalıdır.
ALT TİP
Sirotik olmayan Kompanse sirozlu
Tedavi Süre
(hafta)
Tedavi Süre
(hafta)
GT 1a veya 1b LDV/SOF 12a LDV/SOF 12
GT 1a
GT 1b
OMV/PTV/RTV + DSV + RBV
OMV/PTV/RTV + DSV
12
12
OMV/PTV/RTV + DSV
OMV/PTV/RTV + DSV +RBV
OMV/PTV/RTV + DSV
24
12
12
GT 1a
GT 1b
SMV + SOF ± RBV
SMV + SOF
12
12
SMV + SOF ± RBV
SMV + SOF
24
24
Naif GT 1 HCV hastalar
31
AASLD kılavuzlarında önerilen tedavi rejimleri1
REFERANS: 1. AASLD and IDSA “Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C” Revised Date: December 19, 2014 Erişim http://www.hcvguidelines.org/fullreport Erişim tarihi: 06/04/2015.
a Sınırlı verilere göre, ilerlemiş fibrozis bulunmayan ve acil HCV tedavisi gerektirmeyen hastalarda
ilave verilere bağlı olarak veya klinik çalışmalar dikkate alınarak antiviral tedavi ertelenmelidir.
Popülasyon
Sirotik olmayan Kompanse sirozlu
Tedavi Süre (hafta) Tedavi Süre (hafta)
Önceden Peg-IFN/RBV
GT 1a veya 1b
GT 1a veya 1b
LDV/SOF 12 LDV/SOF
LDV/SOF + RBV
24
12
GT 1a
GT 1b
OMV/PTV/RTV + DSV + RBV
OMV/PTV/RTV + DSV
12
12
OMV/PTV/RTV + DSV +
RBV
OMV/PTV/RTV + DSV +
RBV*
24
12
GT 1a veya 1b SMV + SOF ± RBV 12 SMV + SOF ± RBV 24
Önceden SOF
GT 1a veya 1b Tedavi ertelenira LDV/SOF ± RBV 24
Önceden PI
GT 1a veya 1b
GT 1a veya 1b
LDV/SOF 12 LDV/SOF
LDV/SOF + RBV
24
12
Tedavi deneyimli GT 1 HCV hastalar
HCV=hepatit C virüsu. BOC=boseprevir. DSV=dasabuvir. LDV=ledipasvir. OMV=ombitasvir. Peg-IFN=peginterferon alfa 2a. PTV=paritaprevir.
RBV=ribavirin. RTV=ritonavir. SMV=simeprevir. SOF=sofosbuvir. TVR=telaprevir.
*AASLD/IDSA HCV Guidance Panel. Hepatology 2015;62:932; RBV siz
33
Direkt etki eden ajanların kullanımı ile tedavi başarısızlığı %1-7; gerçek yaşamda biraz daha yüksek
– Muhtemelen düşük kompliyans ile ilişkili
Genellikle relaps; çok daha az oranda tedavi sırasında alevlenme oluyor
Dirençle ilişkili varyantları taşıyan hastalarda başarısızlık görülüyor
– NS3-4A varyantı ise tedavi bittikten sonra dereceli olarak kayboluyor
– NS5A ise 2 yıldan daha uzun süre persiste edebiliyor
Baştan doğru tedaviyi seçmek çok önemli
34 Wyles, D. J of Infectious Diseases. 2013; 207(S1): S33-9
Yapısal olmayan protein 3 (NS3) proteaz inhibitörlerine karşı direnç ile ilişkili HCV proteaz gen mutasyonları
Simeprevir V
36 M
Q 80 K R L
R 155
K
A 156
T V
D 168
A V E H T
F 43 S
S 122
A R
I 170
T
Telaprevir V 36 A M G L
R 155
K T G M
A 156
S T V
D 168 N**
T 54 A S
I 132 V**
Boceprevir V 36 A M
V 55 A I
R 155
K T
A 156
S T V
I*V 170 F*A T*T
T 54 A S G C
V 158
I
M 175
L
ABT-450 Pariteprevir
V 36 M A G
V 55 I
R 155
K
A 156
T V
D 168
A V Y E K
Proteaz inhibitörleri arasında benzer noktalarda direnç mutasyonları ile karşılaşılmaktadır.
Kalın harflerle ifade edilen amino asit pozisyon sayıları virolojik başarısızlıkla sonuçlanan önemli mutasyonları ifade etmektedir.
35
GT1 hastalarında NS5A inhibitörlerinin direnç profili
Ortaya çıkan Direnç-ilişkili Varyantlar
İlaç L28
X
M28
X
Q30
X
L31
X
H58
X
Y93
X
Ledipasvir (T/V)
(R/H/K/L)
(V/M/I)
(H or N)
Daclatasvir (T)
(E/H/R)
(M)
(C/H/N)
Ombitasvir (T)
(A/T/V)
(E/K/R)
(F/V)
(D/P/R)
(C/H/N)
Harvoni® [KUB].6 Ağustos, 2015 Daclinza EMA KUB, Eyl 2014
Viekirax KUB, Sub 2015
Wong et al, AAC, Dec 2013
Fridell et al, AAC, Sept 2010
Krishnan et al, AAC, Feb 2015
Kırmızı renkli ifade edilen mutasyonlar duyarlılıkta >100 kat değişiklik ile ilişkilidir
36
96% KVY (N=356/370)
NS5A RAVs yok: N = 6/21
Yeni NS5A RAVs: N = 15/21
NS5A dirençli olgularda LDV+ SOF ile %96 KVY
ION Faz 3 Program (ION-1, ION-2, ION-3)
HARVONI® [KUB].6 Ağustos, 2015 Data on file. Gilead Sciences, Inc.
AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. http://www.hcvguidelines.org. Accessed February 5, 2015.
‡
98% KVY (n= 1198/1219)
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
KV
Y12 (
%)
96% KVY (n= 356/370)
Başlangıçta NS5A RAPs:
N = 5/14
Yeni NS5A RAVs: N = 8/14
NS5A RAPs kayıp: N = 1/14
RAP: Direnç ilişkili polimorfizm; RAV: Direnç ilişkili varyant
77% Başlangıçta NS5A
polimorfizmi yok
(n=1219)
23% Başlangıçta
NS5A polimorfizmi
(n=370)
37
Q80K mutasyonu genotip 1a’da %19-48 oranlarında görülüyor ve simeprevir direnci ile ilişkili
Benzer şekilde L31M ve Y93H mutasyonları da NS5A inhibitörleri ile ilişkili %6-12 sıklığında görülüyor
– Önceden interferon ribavirin kullanmış IL28B profili iyi olmayan hastalarda daha olası olabilir
Dünyada henüz tedavi öncesi direnç araştırılması gerekliliği tartışılıyor
38
EASL 2015 kılavuzlarında öneriler1
• Sofosbuvir ve antiretroviral ilaçlar arasında ilaç etkileşimi bildirilmemiştir (A2)
• Sofosbuvir ve ledipasvirin sabit doz kombinasyonları tüm
antiretrovirallerle birlikte kullanılabilir. Bununla birlikte, bu rejim
tenofovir/emtrisitabinin atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir, lopinavir/ritonavir
ya da elvitegravir/kobisitat kombinasyonları ile mümkünse kullanılmamalıdır
veya dikkatle kullanılmalı ve böbrekler açısından sıklıkla izlenmelidir (B1).
• Ritonavir ile güçlendirilmiş paritaprevir, ombitasvir ve dasabuvir
kombinasyonu efavirenz, etravirin ya da nevirapin ile birlikte
kullanılmamalı ve rilpivirin ile verildiğinde tekrarlanan EKG takibiyle
birlikte dikkatle kullanılmalıdır. Atazanavir ve darunavir, ritonavirsiz
verilmelidir ve diğer proteaz inhibitörlerinin bu kombinasyon ile kullanımı
kontrendikedir. Elvitegravir/kobisistat, ek güçlendirici etki nedeni ile bu rejimle
birlikte kullanılmamalıdır (B1)
REFERANS: 1. EASL 2015
39
Posttransplant HCV nüksünün tedavisinde ilaç etkileşimleri önemlidir
İmmunsupresiflerin doz ayarı gerekmez
– Sofosbuvir / ledipasvir
– Sofosbuvir / daklatasvir
İmmunsupresiflerin doz ayarı gerekir
– Paritaprevir /ritonavir + ombutasvir + dasabuvir
Tacrolimus 0.5 mg / haftada 1
Siklosporin 1/5 dozu / günde
– Sofosbuvir / simeprevir
Siklosporinli rejimlerle kullanılmaz
EASL Recommendation on Treatment of Hepatitis C 2015 Journal of Hepatology March 2015 .
40
Yan etkiler
65 yaş üstü (SVR12: %98; 258/264) ve 65 yaş altı (SVR12: %97; 1965/2029) hastalar iki grup olarak ele alındığında:
En sık (>%10) yan etki; halsizlik ve başağrısı
Yan etkiler nedeni ile ilaca devam etmeme oranı her iki grupta da aynı
Ribavirin eklenmesi yan etkileri artırıyor ama etkinliği daha fazla artırmıyor
Saab S et.al.Hepatol;2016
41
Improvement of liver function parameters in advanced HCV-associated liver cirrhosis by IFN-free antiviral therapies K. Deterding, C. Honer zu Siederdissen, K. Port, P. Solbach, L. Sollik, J. Kirschner, C. Mix, J. Cornberg, D. Worzala,H. Mix, M. P. Manns, M. Cornberg, H. Wedemeyer
80 ileri evre HCV ile ilişkili karaciğer sirozu (34’ü Child B/C; 42’sinde trombositler 90000>
İnterferonsuz tedavi
– sofosbuvir/ribavirin(n = 56),
– sofosbuvir/simeprevir +/- ribavirin (n = 15)
– sofosbuvir/daklatasvir +/- ribavirin (n = 9)
HCV genotip 1 (n = 50); HCV genotip 2 (n = 4); genotip 3 (n = 24);genotip 4 (n = 2)
Hastaların çoğunda karaciğer fonksiyon parametrelerinde albumin, bilirubin, kolinesteraz ve protrombin zamanı da dahil genotipden bağımsız olarak düzelme görülmüş
MELD skorları tedavi sonrası 12 haftaya kadar % 44’ünde iyileşme olarak ama %15’inde kötüleşme olarak saptanmış
SVR %63 hastada elde edilmiş
Karaciğer nakil ihtiyacında belirgin azalma