krvarenja iz gornjeg dela dt mds
DESCRIPTION
bleeding from the upper gastrointestinal tractTRANSCRIPT
![Page 1: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/1.jpg)
Krvarenja iz gornjih partija digestivnog trakta
Dr sci Momčilo Stošić hirurg, subspecijalista, primarijus
Vranje 2012.
![Page 2: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/2.jpg)
Krvarenje iz gornjih partija digestivnog trakta (GPDT) od usne šupljine do Treitzovog ligamenta tj. početka tankog creva;
Najčešće se leči hospitalno ! Najčešće se leči na Hirurškim odeljenjima.
![Page 3: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/3.jpg)
UK – 50-190/1000001 PubMed i ENBASE, period 01.1980.-02.2009. = 57/100.0002
USA – 47,7/1000003
Tunis – 46,3 (1 studija), u celoj državi ? Loperfodo S. et all (1983-2004.)– 112,2 89,8/100000 U Hong Kongu - pad incidence za 30%
2Lin KJ. et all. Systematic review of peptic ulcer disease incidence rates: do studies without validation provide reliable estimates? Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011;20:718-28
1Palmer K. Acute upper gastrointestinal haemorrhage . British medical bulletin 2007;83:307-24.
3Steiner K. Acute gastrointestinal bleeding: CT angiography with mult i-planar reformatt ing . Abdom Imaging 2011;36:115–25.4Loperf ido S. Et all. Changing trends in acute upper-GI bleeding: a population-based study. Gastrointest Endosc 2009;70:212-24.
Srbija ?
![Page 4: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/4.jpg)
Van Leerman ME. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2008;22:209-24
![Page 5: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/5.jpg)
1. Peptički ulkus 30-35% 2. Gastroduodenalne erozije 10-15% (aspirin, NSAID)3. Ezofagitis 10-15% 4. Varices 5-10%5. Mallory-Weiss sy 5%6. Malignomi gornjeg gastrointestinalnog trakta 2-4%7. Vaskularne malformacije 1-3%8. Ređi uzroci ≥5%
Palmer K. Acute upper gastrointestinal haemorrhage Brit ish Medical Bullet in 2007;83
![Page 6: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/6.jpg)
a.a. Erozija Erozija
b.b. Akutni ulkus Akutni ulkus
c.c. Hronični ulkusHronični ulkus
d.d. Penetrantni ulkusPenetrantni ulkus
e.e. Perforantni ulkusPerforantni ulkus
erozija
ulkus
![Page 7: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/7.jpg)
Pojam – 1904. – 1906. 2008.-2009.-2010. godina – Japan EMR ESD – i krvarenja; Indikacija i terapija
* Fujishiro M. et al. Current Managements And Outcomes Of Peptic And Arti f i t ial Ulcer Bleeding In Japan. Dygestive Endoscopy 2010;22:S9-14.
Posebni ulkusi: Cushing ulkus, Carling ulkus, Cameron ulkus
![Page 8: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/10.jpg)
1Lau JYW, et al. Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer:The new england journal of medicine 2008;928-37; 2BiLassen A, Hallas J, Schaffalitzky de Muckadell OB. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993-2002: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol 2006;101:945-53 3Sung JJ et al. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009 ; 4Sonnenberg A & Everhart JE. Am J Gastroenterol 1997;92:614–20
Krvareći peptički ulkus
Incidenca
Ponovno javljanje
Mortalitet Troškovi
160 slučajeva na 100000 osoba/god USA1;
60/100000 godišnje u Evropi2
Prosečni 30- dnevni moratlitet ide do 8.7%3
Troškovi u zdravstvu (SAD): 5.7 milijardi $ na godišnjem nivou4
10,3 % u prva 3 dana3
90% rekrvarenja se dešava u prvih 7 dana,3
![Page 11: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/11.jpg)
From Netter III
![Page 12: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/13.jpg)
Cilj - da stabilizuje cirkulaciju, zaustavi krvarenje, prevenira rekrvarenje i uključuje:
Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164
Nadoknadu tečnosti (ako je potrebno i transfuziju krvi), blokada sekrecije kiseline
Brzu endoskopiju, ako je potrebno i endoskopsku hemostazu
Salvage procedure: operacija, ako krvarenje ne može biti kontrolisano gore pomenutim merama
![Page 14: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/15.jpg)
Želudačna kiselina inhibira hemostazu krvarećeg peptičkog ulkusa
Potrebno je pH>6 da bi se održala agregacija trombocita
![Page 16: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/16.jpg)
Gralnek et all. Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer, The n engl j med 359;9;2008
![Page 17: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/17.jpg)
Oko 20%20% rekrvarenja posle endoskopske hemostaze Wong i sar.1:na 3271 bolesnika,2000-2009.: 2,9%
neuspeh, 13,6% rekrvarenje; ponoviti postupak Uvođenje spektra novih endoskopskih sredstava
hemostaze(multipolarna electrokoagulacija, toplotna sonda, argon-plasma koagulacija)
Arterijska embolizacija ili operacija ?
1Wong TCL, Wong K-T, Chiu PWY, et al. A comparison of angiographic embolizat ion with surgery after fai led endoscopic hemostasis to bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 2011;73:900-8.
![Page 18: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/18.jpg)
Indikacija: Visok rizik za operaciju Tehnika: transfemoralna selektivna, ekstravazacija, CT
angiografija; Rezultati: primaran uspeh – 52-90%, rekrvarenje 21-29
%, Gelfoam, polyvinyl alcohol, cyanoacrylic glues, kontrast sa platinskim mikro-nitima
Trans-kateterski vaskularni „plug“ (Amplatzer Vascular Plug II)3
3 Pech M. Embolizat ion of the Gastroduodenal Artery Before Select ive Internal Radiotherapy: A Prospectively Randomized Trial Comparing Plat inum-Fibered Microcoils with the Amplatzer Vascular Plug I I . Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32:455-61.
![Page 19: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/19.jpg)
Slika 1: Trend u hirurgij i ulkusa
Hölscher AH, Bollschweiler E, Mönig SP. Ulkuschirurgie – was bleibt? Internist 2006 ;47:602–610
„„Wil l surgery be a thingWill surgery be a thing of the pastof the past in peptic ulcer in peptic ulcer bleeding?bleeding? ““
„Ne, ne baš, jer će uvek bit iselektovanih pacijenata kodkoj ih endoskopska hemostazaneće bit i uspešna i koji neće bit ikandidat i za embolizacionuterapiju i l i će i ona bit i neuspešnail i oni koj i neće imati uspeha sainterventnom radiološkomhemostatskom tehnikom.“
Gralnek JM.Gastrointest Endosc 2011;73:910
![Page 20: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/20.jpg)
Veliko krvarenje koje onemogućava preventivnu i efektivnu endoskopiju i endoskopsku hemostazu
Aktivno krvarenje posle neuspeha endoskopske hemostaze Ponovljeno krvarenje uprkos inicijalnom uspehu endoskopske hemostaze Kontinuirana hemoragija u toku endoskopske hemostaze Relativna indikacija uključuje bolesnike koje smatramo odgovarajućim kandidatima Niskorizični bolesnici posle 2 neuspešna pokušaja endoskopske terapije Visokorizični bolesnici posle 1 neuspešnog pokušaja endoskopske terapije Više od 6 jedinica transfuzije u okviru 24h koje ne dovode do stabilizacije
Cheung FK, Management of massive peptic ulcer bleeding . Gastroenterol Clin North Am 2009; 38(2):231-43
Hitnija hirurška intervencija daje bolje rezultate nego odložena*
![Page 21: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/21.jpg)
Ligatura krvarećeg krvnog suda Ligatura gastroduodenalne arterije Trunkalne vagotomije i drenaža Supraselektivna vagotomija Laparoskopska vagotomije i drenaža Billroth I ili Billroth II resekcija, antrektomija sa
selektivnom ili trunkalnom vagotomijom (takođe je i prvi operativni izbor kao reoperacija posle rekrvarenja)
M. Papastamatiou. Upper Gastrointestinal Bleeding from the Surgeon’s View . Hellenic Journal of Surgery 2010; 82: 37-43.
![Page 22: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/22.jpg)
Ligatura krvarećeg krvnog suda iznad i ispod, kao i U šav
Trunkalna vagotomija i piloroplastika Resekcija BII – dehiscencija duodenalnog
patrljka 13%, sa više od 50% mortaliteta Studija Millata i sar., 1993 (Millat B, Hay JM, Valleur P et al. and the
French Associations for Surgical Research. Emergency surgical treatment for bleeding duodenal ulcer: oversewing plus vagotomy versus gastric resection, a controlled randomized trial. World Journal of Surgery 1993; 17: 568±574.
Abe N. et al. Surgical Indications And Procedures For Bleeding Peptic Ulcer. Digestive Endoscopy 2010;22:S35-7.
![Page 23: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/24.jpg)
Та Ы е 1. P r e v i o u s B r i t i s h s e r i e s of upper g a s t r o i n t e s t i n a l leeding s h o w i n g a g e s t r u c t u r e , mortality and a g e - s t a n d a r d ize d m o r t a l i t y .
% of c a s e s
No. of
Age s t a n d a r d i z e d mortality r a t i o
Series Year c a s e s A g e > 6 0 A g e > 8 0 M o r t a l i t y # ( 9 5 % С.\.)
Jones4 1 9 4 0 - 4 7 687 3 3 2 9 . 9 1 4 7 ( 1 0 9 - 1 9 5 ) Schiller et al5 1 9 5 3 - 6 7 2149 4 8 8 8 . 9 1 1 0 ( 9 5 - 1 2 6 ) J o h n s t o n et al6 1 9 6 7 - 6 8 817 4 9 9 1 0 . 6 1 2 2 ( 1 0 0 - 1 4 6 ) May erry et al7 1 9 7 2 - 7 8 583 N A N A 1 0 . 3 - Katchinski et al8 1 9 8 4 - 8 6 1017 6 3 1 8 1 1 . 8 91 ( 7 3 - 1 1 2 ) Rockall et al3 1993 4185 6 8 2 7 1 1 . 0 1 0 0 (reference
value)
С.\. = c o n f id e n c e i n t e r v a l ; NA = not a v a i l a le; # = e m e r g e n c y a d m i s s i o n s o n l y . R e p r o d u c e d from Rockall e t a l ( 1 9 9 5 , British M e d i c o l J o u r n o l 3 1 1 : 2 2 5 ) with p e r m i s s i o n .
Lau JYW, Chung SCS. Surgery in the acute management of bleeding peptic ulcer. Bail l ieare's Clinical Gastroenterology 2000;14:505-18.
Uvođenje PPI ( i endoskopske hemostaze) je smanji lo broj ulkusnih operacija, broj krvarećih ulkusa, mortali tet je ist i u zadnjih 50 godina u procentima
![Page 25: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/25.jpg)
U prošloj godini na Hirurgiji Vranje (01.05.2010.-01.05.2011.):
Broj od 56 bolesnika – 93,3% je uspešno lečen konzervativno uz pomoć blokatora protonske pumpe, u najvećoj meri
esomeprazolom, koji ima najduže vreme održavanja PH ≥ 6
![Page 26: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/26.jpg)
PGVagotomija – potisnuta farkakološkom vagotomijom i PPIPGVagotomija – potisnuta farkakološkom vagotomijom i PPI
Stošić M. PGVagotomija 90-tih
![Page 27: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/27.jpg)
1. Praćeno PPI davanjem – esomeprazola (do opp.)2. Upotreba PPI u prevencij i stress-ulcusa kod izvođenja drugih većih operacija
Resekcija želuca zbog ulkusa – daleko ređe se izvodi
![Page 28: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/28.jpg)
Niska doza ASA (75-325 mg) dokazano smanjuje rizik KV incidenata
Rizik GI krvarenja 2-4 puta veći OBAVEZNA GASTROPROTEKCIJA – 20 mg
esomeprazola ASA+antikoagulanta th – vaskularne, aritmične,valvularne
indikacije: INR – 2-2,5; gastroprotekcija Isključiti ASA - kad i na koliko dana ? 1 do 3-5
Pitanje za hirurga Pitanje za hirurga ??
Iwamoto J. et al. Clinical Features of Gastroduodenal Ulcer in Japanese Patients Taking Low-Dose Aspirin. Dig Dis Sci 2010;55:2270-4.
![Page 29: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/29.jpg)
Efektivna zaštitna doza clopidogrela 75 mg Pre uključenja protektivne terapije – prepoznati
GI bolesnike, ispitati i eradikovati HP infekciju Gastroprotekcija Clopidogrel+antikoagulatna th – INR: 2-2,5
Bhatt et al . ACCF/ACG/AHA Expert Consensus Document: Antiplatelets, N SAIDs, and GI Risk . JACC 2008;52:1502-17.
![Page 30: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/31.jpg)
Jedna od najkorišćenih grupa lekova
Gastroprotekcija Udruženo NSAID+ASA+antikoagulantna th
![Page 32: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/32.jpg)
EEsomeprazolsomeprazolll, dat kao bolus+i.v. infuzija 3 dana, dat kao bolus+i.v. infuzija 3 dana,praćen primenom tableta do 30 dana,nakon primarne hemostaze je bio:
1Barkun A, et al. Scand J Gastroenterol 2008;43 (Suppl 244) :P11; 2Sung JJ, et al. Scand J Gastroenterol 2008;43 (Suppl 244) :Or19;
3Kuipers EJ, et al. Gut 2008:57 (Suppl II) : A352
Visoko efikasan u smanjenju rekrvarenja 1,2U prva 72h rekrvarenje je smanjeno za 43% ,p=0,026
U prvih 7 dana rekrvarenje je smanjeno za 44% ,p=0,0096 U toku 30 dana rekrvarenje je smanjeno za 43% ,p=0,0092
Dobro podnošenje leka3
Početak Esomeprazol-bolus primene na Hirurgiji Vranje
![Page 33: Krvarenja iz gornjeg dela dt mds](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013108/559e1f811a28ab0e3c8b45d1/html5/thumbnails/33.jpg)