PENGKAJIAN DATA KOMUNITASRW I KECAMATAN LOWOKWARUKELURAHAN TLOGOMASTanggal

:

No. Responden

:

RW

:

RT

:

Alamat

:

Pertunjuk:

1. Isi tanggal sesuai dengan tanggal pengisian kuisioner

2. Nomer responden diisi oleh peneliti/mahasiswa

3. Isi nama responden, usia, alamat, dan data-data lainnya di atas sesuai identitas responden

4. Berilah tanda cek (v) pada jawaban yang Anda anggap benar (bisa lebih dari sati)

5. Isilah jawaban pada titik-titik.

A. Data KhususNama Responden:Umur

:

Agama

:

Alamat

:

Suku

:

B. Data Keluarga

NamaJenis KelaminUsiaPekerjaanPendidikan TerakhirHub. dg Keluarga

C. Data Terkait Kesehatan1. Apa keluhan Anda dan keluarga sekarang terkait kesehatan?

..................................................................................................................................................................................................................................................................................D. PENGETAHUAN

2. Apa yang anda ketahui tentang gizi seimbang?

( ) Ya

( ) Tidak

3. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala masalah gizi buruk?

( ) Ya

( ) Tidak

4. Apakah anda mengetahui bagaimana cara memenuhi kebutuhan gizi sehari-hari?( ) Ya

( ) Tidak

5. Apakah petugas kesehatan pernah memberikan penjelasan mengenai gizi?( ) Pernah

( ) Tidak pernah

6. Dibawah ini yang termasuk lingkungan sehat adalaha. Lingkungan sehat adalah lingkungan yang memiliki udara bersih, segar dan terasa sejuk.b. Lingkungan sehat adalah lingkungan yang memiliki tempat sampah, terdapat salurann air yang bersih dan lancar, terdapat berbagai tumbuhan hijau yang terpelihara

c. Lingkungan sehat adalah lingkungan yang memiliki terdapat saluran air yang bersih dan lancar,

d. Lingkungan sehat adalah lingkungan yang memiliki berbagai tumbuhan hijau yang terpelihara

e. Benar semua

7. Apakah yang anda mengetahui tentang TOGA?( ) Ya

( ) Tidak

Kepanjangan TOGA adalah.........................................E. NILAI DAN KEYAKINAN

8. Apa yang anda lakukan untuk mengatasi sakit?

( ) Berobat ke layanan kesehatan( ) Berdiam diri dirumah( ) membeli obat di warung

9. Menurut Anda apa yang menyebabkan Anda sakit?

( ) Lingkungan( ) Diri sendiri

( ) Lain-lain:................10. Apa yang anda lakukan untuk mencegah penyakit?

( ) minum banyak air putih

( ) olahraga teratur

( ) makan makanan bergizi

( ) minum vitamin11. Menurut anda, seberapa pentingkah melakukan imunisasi?

( ) sangat penting

( ) penting

( ) tidak penting

12. Seberapa sering anda datang ke pelayanan kesehatan?

( ) kalau sakit saja

( ) setiap bulan sekali

( ) tidak pernah

13. Bagaimana pandangananda tentang sehat?

( ) tidak penting( ) terhindar dari penyakit( ) Anugerah Tuhan

14. Bagaimana pandangan anda tentang sakit?

( ) tidak penting( ) cobaan dari Tuhan( ) daya tahan tubuh menurun

15. Menurut anda, seberapa pentingkah melakukan pengobatan terhadap penyakit?

( ) sangat penting( ) penting

( ) tidak penting

16. Apa yang anda harapkan dari pengobatan yang anda lakukan?( ) sembuh

( ) tidak kambuh lagi( ) tidak menular pada tetangga17. Menurut anda, lebih penting mencegah atau mengobati?( ) mencegah

( ) mengobati

F. RIWAYAT

18. Penyakit apa yang diderita anggota keluarga pada 3 bulan terakhir?

( ) DBD( ) TBC( ) diare( ) Ispa( ) lainnya:......................

19. Apakah anda pernah berkunjung ke daerah yang mempunyai riwayat terkena penyakit diatas?

( ) pernah, ke kota:..................................

( ) tidak pernah

20. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?

( ) ada

( ) tidak ada

21. Bagaimana kelengkapan imunisasi anda?

( ) lengkap

( ) tidak lengkap

Jika Lengkap, imunisasi apa saja:.......................................................................................................................................................................................................................................................................

Kapan saja?......................................................................................................................................................

22. Di mana anda menerima imunisasi tersebut?

( ) posyandu( ) dokter swasta( ) bidan desa

( ) perawat desaG. ETNIK

23. Apakah anda terbiasa cuci tangan pada saat sebelum dan sesudah beraktifitas?

( ) Ya

( ) Tidak

24. ApakahAndaseringberolahraga?

( ) Ya

( ) Tidak

25. Apasajajenismakanandanminuman yang dikonsumsi sehari-hari?

( ) nasi, sayur, buah, lauk pauk, susu

( ) nasi, sayur, buah, lauk pauk

26. Berapa kali anda makan dalam sehari?

( ) 3 kali( ) 2 kali( ) 1 kali( ) >3 kali

27. Apakah anda sering mengkonsumsi suplemen kesehatan atau vitamin?

( ) sering

( ) jarang( ) tidak pernah

Suplemen apa yang anda konsumsi?

.......................................................................................................................................H. LINGKUNGAN

28. Bagaimana kondisi kebersihan rumah Anda?

( ) Bersih

( ) Kurang Bersih, Uraikan.....................................................29. Apakah udara dan cahaya sudah cukup masuk di rumah anda?

( ) Baik

( ) Cukup ( ) Kurang, Uraikan........................................30. Bagimana kebiasaan mencuci peralatan tidur, makan, mandi dan peralatan lainnya di rumah anda?

( ) Baik

( ) Cukup

( ) Kurang baik31. Bagaimanakah hubungan Anda dengan saudara/anak/pasangan Anda?

( ) Baik

( ) Cukup

( ) Kurang baik32. Bagaimana interaksi Keluarga dengan warga sekitar?

( ) Baik

( ) Cukup

( ) Kurang baik33. Adakah kegiatan kelompok di Daerah Anda?

( ) Ada

( ) Tidak Ada

Jika ada, jelaskan.................................

34. Apakah anda mengikuti kegiatan kelompok di daerah Anda?

( ) Ada

( ) Tidak Ada

35. Berapa kali anda menguras bak mandi dalam 1 minggu

( ) 1 kali

( ) 2-3 kali ( ) Tidak pernah

36. Berasal dari mana sumber air yang digunakan?

( ) PDAM( ) Sumur( ) Sungai

37. Apa jenis WC yang anda gunakan ?

( ) leher angsa ( ) kloset duduk ( ) sungai ( ) WC cemplung ( ) Tidak punya

38. Berapa jarak antara septik tank dengan sumur?

( ) 10 meter

39. Dimana pembuangan air limbah ( ) septi tank ( ) dialirkan ke kali ( ) langsung ke kali

I. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL40. Seberapa jauh tempat Anda dengan tempat pelayanan/petugas kesehatan?

( ) < 100 meter

( ) 100-500 meter( ) > 500 meter

41. Seberapa sering Anda berobat ke tempat pelayanan/petugas kesehatan?

( ) Sering

( ) Jarang

( ) Tidak pernah

42. Bagaimana kepuasan Anda terhadap pelayanan yang Anda dapatkan di sarana Pelayanan Kesehatan?

( ) Puas

( ) Cukup

( ) Kurang puas

43. Apakah pelayanan kesehatan tersedia selama 24 jam?

( ) Ya

( ) Tidak

44. Jenis pelayanan kesehatan apa saja yang biasanya anda terima?

( ) pengobatan

( ) konsultasi KB( ) imunisasi

( ) lainnya:........

45. Jenis transportasi apa yang dipakai untuk menuju sarana pelayanan kesehatan?

( ) mobil pribadi( ) motor( ) angkutan umum

46. Apakah Anda mengetahui Posyandu di Lingkungan sekitar rumah Anda?

( ) Ya

( ) Tidak TahuJ. EKONOMIPenghasilan rata-rata perbulan:

( ) kurang dari Rp 1.000.000,00

( ) Rp 1.000.000,00 Rp 2.500.000,00

( ) Lebih dari RP 2.500.000,0047. Dari manakah sumber pendapatan keluarga ?

( ) Gaji bulanan

( ) Swasta48. Apakah anda memiliki dana khusus untuk berobat?

( ) Ada

( ) Tidak Ada

49. Berapa jumlah uang yang Anda sisihkan untuk berobat perbulan?

( ) < Rp 50.000,00

( ) Rp 50.000,00 Rp 100.000,00

( ) > Rp 100.000,00

( ) Tidak ada50. Apakah Anda memiliki asuransi kesehatan?

( ) Ya

( ) Tidak

Kalau ada, sebutkan................K. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN

51. Apakah anda tahu cara memanggil ambulan dari Puskesmas jika terjadi kondisi gawat?( ) Ya

( ) Tidak52. Jenis kendaraan apa yang anda gunakan ketempat pelayanan kesehatan?( ) Mobil pribadi ( ) sepeda motor pribadi

( ) sepeda kayuh pribadi

() Angkutan Umum (angkot)L. POLITIK DAN KEAMANAN

53. Apakah anda mengetahui program pemerintahtentangjamkesmas, jamkesda, atauaskes?

( ) Ya

( ) Tidak54. Apakahadaperankader kesehatan dalam mensosialisasikan penyakit menular untuk warga?( ) Ya

( ) TidakM. KOMUNIKASI

55. Darimana Anda mendapatkan informasi mengenai kegiatan di RT/RW?

( ) pengumuman dari mushola/mesjid

( ) Keluarga

( ) Teman/tetangga ( ) lain-lain........................56. Kapan Anda mendapatkan informasi terakhir tentang penyuluhan kesehatan ?( ) 1 minggu yang lalu( ) > 1 bulan yang lalu( ) Tidak pernah

57. Media apa yang sering anda akses untuk mencari informasi kesehatan?( ) Internet( ) Koran/ Majalah( ) Leaflet( ) Spanduk( ) Televisi58. Siapa penyelenggara penyuluhan tersebut?

( ) Petugas Kesehatan

( ) Lain-lain, mahasiswaN. REKREASI

59. Apakah dalam waktu dekat ini anggota keluarga anda melakukan rekreasi pada daerah tertentu? apabila iya, di daerah mana?uraikan, 60. Apakah ada sarana rekreasi di sekitar tempat tinggal Anda?

( ) Ada

( ) Tidak ada

Jika ada, sebutkan ........................

61. Seberapa sering Anda berekreasi?

( ) 1 kali/bulan

( ) >1 kali/bulan

( ) Tidak pernah

62. Dimanakah biasanya anak anda bermain?

( ) di taman bermain

( ) Di lapangan( ) di rumah saja

( ) lainnya:......

DATA BALITANama balita :

BB balita :

Tinggi balita :

Riwayat penyakit yang pernah di derita balita : Sebutkan ......................Penyakit yang di derita sekarang :sebutkan .........................

Pertanyaan 1. Apakah balita mendapat ASI Eksklusif hingga berusia 6 bulan?

( ) Ya ( ) Tidak

2. Saat umur berapa bayi mendapatkan makanan pendamping ASI ?

( ) 0-6 bulan ( ) Diatas 6 bulan 3. Apakah balita ibu telah mendapat imunisasi?

( ) Ya ( )Tidak

Jika iya, sebutkan .......................

4. Berapa kali anak menggosok gigi dalam sehari

( )Tidak pernah ( )1 kali ( )2-3 kali

5. Apakah anak anda pernah mengalami kesulitan makan sekarang?

( ) pernah

( ) tidak pernah

6. Apakah ibu mengetahui tumbuh kembang anak sesuai dengan usia nya?

( ) ya

( ) tidak DATA LANSIA 1. Siapa yang mendampingi bapak/ibu ketika keluar rumah

( ) istri/suami ( ) anak

( ) saudara ( ) lain-lain

2. Jenis alat bantu apa yang di pakai lansia ?

( ) kursi roda ( ) tongkat ( ) tanpa bantuan ( )lain-lain

3. Apakah bapak/ibu pernah terjatuh?

( ) ya

( ) Tidak4. Bagaimana bentuk rekreasi atau hiburan yang biasa dilakukan oleh bapak atau ibu?( ) menonton TV dan mendengarkan radio

( ) merawat cucu

( ) berwiraswasta

( ) lain-lain