Kepada Yth.

Bapak/Ibu ..................

(Responden Penelitian )

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Septian Hidayat

NIM : 433131420110027

Program : Stara Satu Keperawatan STIkes Kharisma Karawang

Peneliti mohon perkenan dan kesediaan dari bapak/ibu untuk berpartisipasi

sebagai responden penelitian yang berjudul “Faktor-faktor Yang Berhubungan

Dengan Mekanisme Kopng Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Terapi

Hemodialisa”. Selanjutnya, apabila Bapak/Ibu berkenan dan bersedia menjadi

responden, peneliti mohon untuk mengisi kuesioner yang telah di persiapkan

berikut ini (terlampir).

Peneliti berharap Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner ini dengan sejujur-jujurnya,

dan saya berjanji hasil penelitian ini akan di jamin kerahasiaannya dan tidak akan

peneliti publikasikan secara terbuka kecuali untuk kepentingan ilmiah.

Demikian, atas perkenan dan kesediaan Bapak/Ibu sebagai responden peneliti

ucapkan terima kasih.

Karawang....................... 2014

Hormat saya

Septian Hidayat

LEMBAR PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya dan sejujurnya, bahwa saya telah diberikan

informasi dan berdiskusi atas penelitian yang akan dilakukan dengan judul “

Faktor-faktor Yang Berhubungan Mekanisme Koping Pasien Gagal Ginjal Kronik

Yang Menjalani Terapi Hemodialisa” dan memilih saya sebagai subyek

penelitian. Oleh karena itu, dengan kesadaran dan pemahaman atas informasi

yang di berikan serta tanpa adanya unsur paksaan maupun tekanan dari siapapun,

maka saya menyatakan :

BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA MENGIKUTI TATA LAKSANA

PENELITIAN*)

Demikian pernyataan ini saya sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Saksi Karawang,.......................2014

Yang menyatakan,

(.........................................) (.................................................)

*)Coret yang tidak perlu

KUESIONER PENELITIAN

No. Kuesioner :

I. Identitas Responden

1. Usia :

2. Jenis Kelamin :

3. Lama Hemodialisa : ....... Tahun ...... Bulan

II. Kuisioner Koping Pasien Gagal Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisa

Cara pengisian: Berikanlah tanda checklist ( √ ) pada kolom angka yang ada di

sebelah kanan pada masing-masing butir pertanyaan dengan

pilihan yang sesuai dengan yang Anda alami.

No Metode Koping Tidak

Pernah

Kadang-

kadang

Sering Selalu

1. Yakin bahwa keadaan kesehatan

saya akan baik-baik saja.

2. Percaya bahwa terapi hemodialisa

akan membantu memulihkan

keadaan saya.

3. Saya yakin bahwa Tuhan akan

selalu memberi kekuatan bagi

saya.

4. Saya berdoa dan mendekatkan

diri kepada tuhan.

5. Saya mencoba menemukan

hikmah dari kondisi saya saat ini.

No. Metode Koping Tidak Kadang- Sering Selalu

pernah kadang

6. Saya menceritakan masalah yang

saya hadapi dalam menjalani

hemodialisa dengan orang yang

menjalani terapi yang sama

7. Saya menyembunyikan perasaan

sedih saya dan berusaha untuk

tegar dihadapan orang lain.

8. Saya membicarakan masalah

yang saya alami selama

hemodialisa kepada petugas

kesehatan.

9. Saya berusaha untuk tetap tenang

dan santai saat menjalani terapi

hemodialisa.

10. Meminta dukungan dan bantuan

dari keluarga.

11. Berusaha membuat hemodialisa

yang merupakan kondisi yang

sulit menjadi mudah dan dapat

diatasi.

12. Saya melakukan hal-hal yang

masih bisa saya lakukan untuk

keluarga.

13. Saya menganggap pantangan-

pantangan terapi hemodialisa itu

adalah suatu yang baik.

No Metode Koping Tidak Kadang- Sering Selalu

Pernah kadang

14. Mengerjakan suatu hal untuk

mengatasi kecemasan meski tidak

yakin akan berhasil

15. Saya mencari ketenangan dengan

relaksasi atau rekreasi

16. Menyemangati diri sendiri karena

saya harus tetap tegar, tidak boleh

menyerah.

17. Saya tidak bisa menahan diri

terhadap hal-hal yang

bertentangan dengan terapi.

18. Menghilangkan stres dengan

banyak tidur.

19. Menerima hemodialisa sebagai

suatu hukuman dari tuhan.

20. Saya menghadapi penyakit ini

dengan pasrah, melamun, dan

tidak melakukan usaha apapun.

21. Saya merasa putus asa dengan

pelaksanaan hemodialisa yang

seumur hidup.

22. Saya menyalahkan diri sendiri

karena tidak bisa menjaga

kesehatan.

III. Kuesioner Dukungan keluarga Pasien Gagal Ginjal Kronis yang Menjalani

Hemodialisis

Cara Pengisisan: Berikanlah tanda (√) pada kolom angka yang ada di sebelah

kanan pada masing-masing butir pertanyaan dengan pilihan

yang sesuai dengan yang anda alami.

No Dukungan Keluarga Tidak Pernah

Kadang-kadang

Sering Selalu

1. Keluarga selalu mendapingi

saya dalam perawatan.

2. Keluarga selalu memberi

pujian dan perhatian kepada

saya

3. Keluarga tetap mencintai dan

memperhatikan keadaan saya

selama saya sakit

4. Keluarga dan tetangga

memaklumi bahwa sakit yang

saya alami sebagai suatu

musibah

5. Keluarga selalu menyediakan

waktu dan fasilitas jika saya

memerlukan untuk keperluan

pengobatan

6. Keluarga sangat berperan

aktif dalam setiap pengobatan

dan perawatan sakit saya.

7. Keluarga bersedia membiayai

biaya perawatan dan

pengobatan.

No Dukungan Keluarga

Tidak

Pernah

Kadang-

kadangSering Selalu

8. Keluarga selalu berusaha

untuk mencarikan kekurangan

sarana dan peralatan

perawatan yang saya perlukan

9. Keluarga selalu memberitahu

tentang hasil pemeriksaan dan

pengobatan dari dokter yang

merawat kepada saya.

10. Keluarga selalu mengingatkan

saya untuk kontrol, minum

obat, latihan, dan makan.

11. Keluarga selalu menjelaskan

kepada saya setiap saya

bertanya hal-hal yang tidak

IV. Pengetahuan Mengenai Gagal Ginjal Kronik

Cara pengisian : Berikanlah tanda (√) pada kolom angka yang ada di sebelah

kanan pada masing-masing butir pernyataan dengan pilihan

yang menurut anda benar.

No Pernyataan Benar Salah

1. Gagal Ginjal Kronik adalah kerusakan ginjal yang

sudah tidak mampu mempertahankan fungsinya

untuk kelangsungan hidup

2. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit adalah

salah satu tujuan diet terapi hemodialisa

3. Diet pada pasien gagal ginjal kronik sangat penting

agar ginjal tidak bekerja lebih berat dan mengurangi

jumlah racun yang dihasilkan dari sisa makanan.

4. Minum yang dianjurkan berdasarkan jumlah air

kencing dalam 24 jam ditambah dengan 500-750 cc

5. Hal-hal yang akan timbul selama hemodialisa

adalah pusing, kram, hipontensi, mual muntah, sakit

dada dan gatal-gatal.

6. Cara mengontrol rasa haus dalam menjalani

pembatasan asupan cairan antara lain dengan

mengurangi makanan yang asin.

7. Jika pasien hemodialisa minum terlalu banyak akan

menyebabkan bengkak pada kaki atau tangan

8. Hemodialisa perlu dilakukan untuk menggantikan

fungsi ginjal agar mencegah komplikasi yang

sangat berbahaya bagi tubuh.

9. Pembatasan minum dibutuhkan untuk membantu

mengurangi kerja ginjal.

10. Tujuan pengaturan makan pada pasien hemodialisa

adalah mencegah kekurangan gizi serta

mempertahankan dan memperbaiki status gizi, agar

pasien dapat melakukan aktivitas normal.

11. Salah satu minuman yang tidak di anjurkan adalah

air kelapa (mengandung banyak kalium.

12. Pasien gagal ginjal kronik di perbolehkan

mengkonsumsi makanan tinggi garam