Sivu 1/2

KURSSIHAKEMUS Parkinsonliitto ry

Hakemukset osoitteeseen Parkinsonliitto ry KuntoutusPL 905, 20101 TURKU

Hakijan tiedotSukunimi ja etunimi Henkilötunnus

Puhelinnumero Sähköposti

Lähiosoite

Postinumero ja postitoimipaikka

Lääkärinlausunto/suositus kurssille

liitteenä toimitettu aikaisemmin toimitetaan myöhemminHakemuksen liitteeksi tarvitaan mielellään alle 6 kk vanha lääkärinlausunto; sairauskertomus, ote epikriisistä, B-lausunto tms, josta käy ilmihakijan terveydentila sekä toimintakyky. Matkakorvauksen myöntämiseksi Kela edellyttää, että lausunnossa on myös suositus kurssille.

Elämäntilanne

työssä työtön kotiäiti/-isäopiskelija

osatyökyv.eläkkeellä kuntoutustuella

muu, mikä?

työkyvyttömyyseläkkeellä

työkyvytön(sairauspäivärahalla)

eläkkeellä (muu kuin työkyv.eläke)

Aikaisemmat kurssit/ensitietopäivätOletteko aikaisemmin osallistuneet sopeutumisvalmennuskurssille tai ensitietopäiville

En Kyllä; mikä, milloin ja missä?Haettava kurssi

Kurssinumero ja nimi Kurssipaikka

Ajankohta

TavoitteetMitkä ovat omat tavoitteenne ja odotuksenne kurssille?

Mistä kuulit kurssista?

muu lehti, mikä?

sähköposti

Parkinson.fi -sivusto

uutiskirje

lääkäri/hoitaja

Hermolla-lehti

yhdistys/kerho

kuntoutusohjaaja muu, mikä?

Sairautta koskevat tiedotMinkä sairauden vuoksi haette kurssille? (diagnoosi ja numero)

Milloin sairaus on diagnosoitu (vuosi ja kuukausi) ja milloin ensimmäiset oireet on havaittu

Muut sairaudet ja rajoitukset

Hoitava taho

terveyskeskus sairaalan poliklinikka muu, mikä?

Vastaava taho, osoite, lääkärin nimi

www.parkinson.fi Sivu 2/2

Kuvailkaa omin sanoin, miten sairaus haittaa selviytymistä jokapäiväisessä elämässä

Tarvitsetteko sairautenne vuoksi avustajaa? En Kyllä, missä toiminnoissa?

Käytättekö apuvälineitä? En Kyllä, mitä?

Lisätietoja

Hakijan allekirjoitusAika ja paikka Allekirjoitus

Kurssille hakevan omaisen tiedot

Sukunimi ja etunimi Henkilötunnus

Puhelinnumero Sähköposti

Osoite, jos eri kuin hakijalla

Suhde kuntoutujaan

Omaisen toimintakykyAvun tarvetta, missä?Omatoiminen

Omaisen sairaudet

Käyttääkö omainen apuvälineitä?Ei Kyllä, mitä?

Omaisen allekirjoitusAika ja paikka Allekirjoitus

Jos haet verkkokurssille, täytä myös nämä

Laitteet

pöytätietokone Merkki ja ikä

kannettava Merkki ja ikä

Merkki ja ikätablettitietokone

Internetyhteys mobiililaajakaistakiinteä ADSL(=laajakaista, esim. taloyhtiön)

KylläMinulla on kuulokemikrofoni Ei

Mihin arkipäivässäsi yleensä käytät tietokonetta?

Parkinsonliitto ry noudattaa ajantasaisia tietosuoja ja tietoturva asetuksia (GDPR) asiakasrekisterin ylläpidossa. Lisätietoja tietosuojaselosteessa www.parkinson.fi/sites/default/files/tietosuojaseloste_kuntoutusrekisteri.pdf