KVALITETSARBETE

Kompendium för grundkurs i socionomprogrammet

Jan-Olof Åberg

Karlstads universitet

Avdelningen för sociala studier 2009

2

Förord Kvalitetsarbete och kvalitetsutveckling talas det allmänt om, och ämnet har funnits i utbild-ningsplanerna ett antal år. Ändå är området fortfarande ganska svåröverskådligt. Olika begrepp om vad kvalitet är, och hur den ska mätas och förbättras, tycks tävla med varandra. Ett framgångsrecept idag tycks vara tillplattad organisation och grundlig decentralisering, målstyrning och medarbetarnas kompetensutveckling. Samtidigt som man propagerar för allt detta uppträder kvalitetssäkring och kvalitetsstyrning som andra ledstjärnor. Det kan tyckas paradoxalt, eftersom kvalitetssäkring enligt det vanliga certifieringskonceptet är raka motsatsen till målstyrning och decentraliserat ansvar. Kvalitetssäkring med noggranna kravspecifikationer är mer för Taylors anhängare än för dagens socialchefer. Från början ska det därför sägas att det inte är den sortens kvalitetsarbete som beskrivs här. Inte ens om man håller sig till tjänsteforskning och socialstyrelsens olika skrifter om kvalitet är begreppen helt entydiga. Vi talar ännu ganska otydligt om det vi gör, så som det blir när man utvecklar begreppen samtidigt med praktiken. Det saknas en sammanhållen framställning om kvalitetsarbete. Det är väl inte säkert att det här kompendiet botar den bristen, men man kan hoppas att det är en början i rätt riktning. Ett annat motiv för det här kompendiet är den mer konkreta bristen på uppdaterad kurslitteratur. Flera äldre texter är numera svåra att komma åt samtidigt som det kommer nya riktlinjer och erfarenheter. Syftet är att presentera en någotsånär sammanhållen bild av kvalitetsarbete, med en del av alla dess snårigheter, och ta vara på det som tycks fungera bäst ur den utrangerade kurslitteraturen. Kompendiet ersätter inte övriga texter i litteraturlistan men ska förhoppningsvis hjälpa till med att ge en ram för det som står i dessa. Detta är första versionen. Efterhand, när hjälpsamma studenter gett sina synpunkter, kanske kompendiet kan bli ganska bra.

3

Kvalitetsarbete i tiden Kvalitetsutveckling – är det egentligen något nytt? Man kan ju tycka att en professionell yrkeskår som arbetar i övertänkta och målinriktade organisationer, i någon mening alltid arbetar med att upprätthålla och utveckla kvalitet, i socialt arbete lika väl som inom t ex ingenjörskonst eller hälsovård. Socialstyrelsen utgav 2000 rapporten ”Metoder och verktyg för kvalitet – en redovisning av kvalitetsarbete inom IFO”. I denna beskrivs grundprinciper och arbetsmodeller som tycks användbara för att dels utveckla kvalitet i socialtjänsten, dels kontinuerligt kontrollera den i uppbyggda kvalitetssystem. Rapporten inleds med en jämförelse mellan ”det gamla och det nya sättet att arbeta med kvalitet”, eftersom man vill visa att kvalitetsarbete faktiskt är något nytt. Här är jämförelsen i korthet:1 Element Gammal syn Ny syn Omfattning Varor och tjänster; ofta bara

produktionsavdelningen Hela verksamhetens alla aktiviteter, inkl ledning och administration

Fel Fel uppstår alltid Alla fel kan förebyggas; nollvision

Kontroll I efterhand Framåtsyftande, genom styrning och förebyggande arbete

Ansvar Särskilda funktionärer Allas ansvar Klagomål Irritationsmoment, brukarna

oförstående Inspirerande information, tillfälle till dialog med brukarna

Utbildning i kvalitetsfrågor För kvalitetsspecialister – en kostnad

För alla – en investering

Underlag Enstaka mätvärden, antaganden

Systematisk information om processer och resultat

Det kan säkert ligga en del sanning i jämförelsen, men den speglar också i vilken tidsanda vi tar oss an det vi kallar kvalitetsarbete. Den gamla synen framställs som ofullkomlig och naiv, medan den nya tycks svara mot alla kloka och positiva föreställningar om verksamheten och människorna som berörs. En enkel och mera saklig beskrivning av de trender som lett fram till kvalitetsarbetets ideal idag ser ut så här, enligt samma källa (här i nedkortad version): Femtiotalet: Kvalitetskontroll – att reagera på fel och avlägsna dem Sextiotalet: Kvalitetssäkring (Quality Assurance) – att kartlägga processer noga så att de kan styras detaljerat, och därigenom undgå att göra fel. Kvalitet är alltså felfrihet i relation till givna specifikationer.2 Sjuttiotalet: Kvalitetsutveckling (Quality Improvement) – utvecklad kvalitetsstyrning med lönsamhetsfokus Åttiotalet: Total Quality Management (TQM) – kvalitetsutveckling i alla processer och i relation till interna och externa kunder. ”Kunden i centrum” och intresse för processanalyser

1 Metoder och verktyg för kvalitet. En redovisning av kvalitetsarbete inom IFO. Socialstyrelsen, 2000, s 12. 2 Begreppet ”kvalitetssäkring” används inte i fortsättningen. Uttrycket innebär bara att man säkrar de egenskaper som man bestämt, men inte nödvändigtvis det som är nyttigt eller effektivt ur brukarens synvinkel.

4

och alla förhållanden som mer eller mindre direkt påverkar kundkvaliteten. Nu börjar man således använda ”den nya synen” på kvalitet. Kvalitet är i första hand brukarkvalitet. Nittiotalet: Fortsatt ”ny syn” med nya begrepp som ”ständiga förbättringar”, ”processtyrning” och ”lärande organisation”. ”Kvalitetsarbetet” växte alltså undan för undan tills det tycktes omfatta allt väsentligt i verksamheten, och därigenom blev begreppet förstås ganska meningslöst. När vi talar om kvalitetsarbete och kvalitetssystem i fortsättningen menar vi aktiviteter som man medvetet utför för att avläsa kvalitet ur bestämda perspektiv och förbättra den genom systematiska åtgärder på organisationsnivån (en mer precis definition kommer strax). Om vi som samhällsvetare ska försöka förstå varför alla dessa begrepp som börjar på ”kvalitet” är så viktiga just i vår tid, och varför kraven på kvalitetssystem och -uppföljningar är så starka inom offentliga sektorn, kan vi utgå från flera långsiktiga trender som tycks samverka. En är den som Max Weber beskrev för hundra år sedan: den västerländska kulturens rationalisering. Det är fortfarande så (i vart fall hittills) att all slags yrkesutövning, och de organisationer och verksamhetsledningar som den omges med, blir alltmer ”vetenskaplig” genom att beskrivas teoretiskt, effektivitetsstuderas, ”evidensbaseras” osv. Många yrkesgrupper, i synnerhet de som baseras på högskoleutbildning, strävar efter professionell status och anger gärna både etiska och andra kvalitetskriterier. Vi kan tala om professionella kvalitetsbegrepp som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet som kommuniceras i olika former i utbildningar, tidskrifter, konferenser, interna och externa nätverk. Lärande, ansvar och belägg är viktiga kvalitetsgrunder. En annan bakgrund finner vi i den utveckling som gjort utförare av tjänster alltmer själv-ständiga: den tillplattning av organisationer och den decentralisering som skett inom både företag och offentlig sektor, och som leder till krav på redovisning. I stället för att utgå från detaljerade direktiv styrs man av specifika mål, och måste i efterhand beskriva hur väl man uppnått de effekter som målen talar om. Det överordnade kvalitetskriteriet blir nu systemets effektivitet. Svaret på det kravet är att inrätta särskilda system för att avläsa, bedöma och redovisa kvalitet, eventuellt också för att föreslå förbättringar. Precis som alla utvecklings-projekt idag förses med en föreskrift om att utvärdering skall ske, förväntar vi oss att myndigheter och serviceorganisationer ska innehålla någon form av kvalitetssystem. Samtidigt är den offentliga sektorn inte så lite påverkad av vinstdrivna företags kund-fokusering. Inom näringslivet skedde, som antyddes ovan, en förskjutning från säkrad produktkvalitet till upplevd kundkvalitet, och i TQM gäller det att se alla de processer och förhållanden som i slutändan påverkar vilken kvalitet kunden upplever, samtidigt som produktionen givetvis skall vara både resurssnål och utvecklingsbenägen. Intresset för brukarkvalitet grundar sig givetvis en hel del på demokratiska värden och en grundsyn på offentliga sektorn som serviceorganisation. Det är ju enligt SoL och andra lagar de enskilda brukarnas välfärd det handlar om. Men samtidigt kan man hämta både begrepp och verktyg från företagens kundfokuserade kvalitetsarbete. Brukarundersökningar av olika slag, kvalitetsdefinition med hjälp av fokusgrupper, och en del annat som följer längre fram i kompendiet är hämtat från privata företag med lönsamma kunder i sikte. Kvalitetsarbetet i välfärdsverksamheter är alltså uttryck för minst tre starka samhälls-tendenser, och vi kan därför utgå från att det inte är en tillfällig modenyck utan har kommit

5

för att stanna ett bra tag. Men samtidigt handlar det om tre ganska olika bakgrunder, som resulterar i tre ganska olika kvalitetsbegrepp: professionell kvalitet, systemkvalitet och brukarkvalitet. Detta har säkert bidragit till förvirringen om vad detta med kvalitetsarbete egentligen är. När någon talar om faktiskt bevisad effekt av en behandling talar någon annan om smidiga processer och en tredje om brukarnas uppskattning eller klagomål. Många kvalitetsprojekt har fått en seg start eller avstannat helt eftersom man inte har kunnat enas om vad man ska mena med kvalitet. Ett sätt att hantera det problemet är att låta kvalitets-kriterierna vara ett resultat av kvalitetsarbetet medan det pågår. Och då har vi nytta av att veta att minst tre perspektiv måste användas: brukarnas (och kanske andra intressenters), utförarnas och ledningens. Eller med andra ord: vi behöver arbeta med kvalitet som brukarens nytta och upplevelse, samtidigt som vi bedömer det sociala arbetets innehåll och resultat utifrån professionella kriterier. Och samtidigt ska vi arbeta med kvalitet som måluppfyllelse, både utifrån lagstiftningens mål och kommunala mål av olika slag.

Några grundbegrepp Ett ord som ”kvalitet” är numera så vardagligt att vi sällan tänker på vad det egentligen betyder. Det är när man ska analysera kvalitetsfrågor som det kan bli mer komplicerat. Det brukar påpekas i sådana här inledningar att det latinska ordet qualitas betyder ”egenskap”. Av det kan man dra slutsatsen att kvalitet inte egentligen är ”låg” eller ”hög” utan snarare ”rätt” eller ”fel” i förhållande till de förväntningar man har, eller vad föremålet eller tjänsten ifråga ska användas till. Bättre kvalitet betyder i så fall att stämma bättre med vissa önskemål eller kriterier. Grundbetydelsen som vi redan har antytt är att en tjänst eller vara som stämmer med brukarnas förväntningar, med professionella kriterier, eller med de mål som är uppsatta, har god kvalitet. Kvalitet är alltså alltid något relativt, även om det från början betydde ”egen-skap” – och alltså kan beteckna även absoluta egenskaper som att utsända ljus av en viss våglängd, flyta i vatten eller alltid kosta en bestämd summa pengar. Den kvalitet vi talar om här är alltid en bedömningsfråga. Det är som vi ska se alltid meningsfullt att fråga sig ”kvalitet för vem” likaväl som ”kvalitet ifråga om vad”. Vi vet att kvalitet kan bedömas utifrån brukarens, utförarens eller ledningens perspektiv. Kvalitetsutveckling betyder då att bättre och bättre arbeta så, att kvaliteten blir bättre ur åtminstone ett perspektiv, och helst utifrån alla tre. Men med en så lös definition skulle begreppet omfatta allt slags lärande och alla slag av styrning. Vi måste specificera begreppet. Med kvalitetsutveckling menar man utveckling av organisatorisk kvalitet, vilket helt enkelt betyder att förbättra kvalitet med organisatoriska medel. Kvalitetsutveckling betyder således att med hjälp av rutiner, roller, regler för ledning och samordning, arbetsfördelning osv arrangera verksamheten så att kvalitet kan uppstå ur brukarens, utförarens och ledningens synvinkel. Här måste vi säga något viktigt: Kvalitet i välfärdstjänster skapas av människor. Organisa-torisk kvalitet, som förbättras genom kvalitetsutveckling, ger förutsättningar för att människor kan skapa professionell kvalitet i verksamheten. Organisatorisk kvalitet är bara en av förutsättningarna för professionell kvalitet. Den professionella kvaliteten kan vara ganska hög även om de organisatoriska förutsättningarna är dåliga, som t ex i många miljöer där biståndsarbete utförs av läkare och andra, och omvänt kan organisationen vara genomtänkt och kontrollerad men ändå inte innehålla tillräcklig professionell kvalitet t ex på grund av bristande erfarenhet, dålig motivation, konflikter i personalgruppen, eller annat (exemplen kan du säkert komma på själv). Tanken bakom kvalitetsutveckling är hur som helst att genom

6

organisatoriska åtgärder ge förutsättningar för tjänster som har god kvalitet ur alla tre perspektiven. Modeller för kvalitetsutveckling anger därför bara olika arbetssätt och specificerar inte hur utförarna ska hantera en rad praktiska situationer – där får deras professionella kunskap och kompetens ta vid. Kvalitetsutveckling kan ha flera syften. Att förbättra kvaliteten bör självklart vara ett, och dessutom kan man ha syftet att skapa ett kvalitetssystem som vi kan definiera som den aspekt eller del av organisationen som ser till att vi vet hur det står till med kvaliteten och ger mekanismer av något slag – rutiner, beslutstillfällen, befattningshavare etc – som signalerar kvalitetsbrister och gör något åt dem. Vi återkommer nedan till arbetet med kvalitetssystem. Det mest övergripande begreppet är kvalitetsarbete. Kvalitetsarbete innebär att utföra fem grundaktiviteter. Först – för att ta dem i kronologisk ordning – behöver man avläsa relevanta förhållanden, dvs sådant som man vet tyder på hög eller låg kvalitet eller kan belysa förut-sättningar för kvalitet. Ett exempel (bland många) kan vara att dokumentera klagomål från brukarna, ett annat att ställa frågor till dem, ett tredje att hålla reda på personalens tidsanvänd-ning. Här behöver vi tillförlitliga metoder och rutiner, och inte minst måste vi ha en bra uppfattning om vad som egentligen visar kvalitet, dvs det man i vetenskapliga sammanhang kallar måttens validitet. Därnäst bör man kunna tolka och förklara, kort sagt begripa, det man konstaterat. Annars kan det bli svårt att vidta rätt åtgärd. Förklaringen till exempelvis en felaktig behandling eller bristande kontinuitet i hemtjänsten kan te sig olika ur brukarens, personalens och ledningens perspektiv, och det är ofta helt nödvändigt att använda sig av flera infallsvinklar på ett kvalitetsproblem (eller på en framgång, om man vill lära av den). Detta kan göras på olika sätt: kanske genom att berörda träffas, eller genom att man har en bra uppfattning om vilka faktorer som kan påverka kvalitetsläget sett ur olika perspektiv. Man behöver med andra ord en bra teori eller en modell som avbildar verksamheten på ett fruktbart sätt. (Längre fram ska vi t ex se hur man kan beskriva verksamheten som system och som processer.) En sådan modell, gärna en som alla parter kan enas om, behövs ju också för att ställa de rätta frågorna inför dokumentation och datainsamling i steget innan. Den tredje aktiviteten som måste ingå är bedömningen. Här avgör vi om kvaliteten är tillräcklig och i så fall i vilka avseenden. Eftersom kvaliteten är perspektivberoende bör bedömningen ske ur åtminstone de tre perspektiv som vi arbetar med här. Ofta – i synnerhet när man har rutiniserat kvalitetsarbetet – är kriterierna för kvalitet givna och bedömningen relativt enkel. I andra fall, särskilt när man bygger upp systemet, måste man lägga mycket arbete på att definiera kvalitet och indikatorer på kvalitet, och avgöra vad som ska ses som en tillräcklig nivå. Den fjärde aktiviteten kvalitetsarbetet bör innehålla är att förbättra kvaliteten. Det kan verka trivialt att påpeka detta, eftersom förbättringar måste vara syftet med hela kvalitetsdiskus-sionen, men i många fall tenderar kvalitetsarbete att enbart handla om att beskriva och kontrollera verksamhetens kvaliteter utan att ge något tillbaka i form av bättre brukar- eller personalkvalitet. Kvalitetssystem kan bli enbart kontroll- och redovisningssystem, vilket vi bör se som ett problem. Vad som krävs är att kvalitetsarbetet är tydligt kopplat till både resurser och beslutsprocesser, så att det man finner av brister och utvecklingsmöjligheter kan ge grund för verkliga förändringar. Många talar också om behovet av en ”kvalitetskultur”, dvs en organisationskultur som gynnar förbättringsåtgärder och där man ser kvalitetskontroller som självklara och utvecklande.

7

Till sist behöver kvalitetsarbetet redovisas. Det behövs, eller krävs, återkoppling till olika intressenter – brukare, intresseorganisationer, personal, förvaltningsledning, politisk ledning m fl – om hur man arbetar med kvalitetsfrågorna och vilka resultat man får. Precis som de övriga aktiviteterna innebär redovisningen en rad överväganden – om vad som ska väljas ut, hur tolkningar ska göras, hur förhållanden ska framställas. Man kan (kanske) lättare komma ihåg dessa fem huvuduppgifter som fem Be:n: Beskriva – Begripa – Bedöma – Befrämja – Berätta. Att arbeta med dessa fem aktiviteter utgör alltså kvalitetsarbete. Gör man det systematiskt, dvs med bestämda roller och ansvarsområden, tidpunkter, rutiner och metoder, så talar vi om ett kvalitetssystem. Styrdokumentet som beskriver det kvalitetssystem man beslutat om kan kallas en kvalitetsplan.3 Ibland håller man sig med en kvalitetsmanual eller kvalitetshandbok med samma syfte – att beskriva och upprätthålla kvalitetssystemet – fast kanske inte med samma formella status. Vi har antytt att vissa arrangemang eller resurser behövs för var och en av aktiviteterna. En sammanfattning av grundkraven på ett kvalitetssystem i en välfärdsorganisation kan se ut så här: Aktivitet Behov av

Beskriva – avläsa, dokumentera Metoder och rutiner ”Verksamhetsmodell”

Begripa – tolka och analysera orsaker Arenor för reflektion Olika synsätt företrädda

Bedöma – avgöra kvalitet Kvalitetskriterier

Befrämja – förbättra verksamheter Beslutskoppling, kvalitetskultur

Berätta – redovisa, återkoppla Rapporteringsrutiner

Om kvalitet i tjänster Idéer och synsätt hämtade från tjänsteforskningen har varit ganska givna som utgångspunkt för utvecklingen av kvalitetsarbete inom hela socialtjänstområdet. Det finns ju mycket i socialtjänsten som stämmer in på de karakteristika som tjänster i allmänhet har.4 Tjänster är för det första mer eller mindre abstrakta eller immateriella. De kan inte som varor ägas och lagras, utan finns bara när de levereras och kan därför inte heller fullt ut demon-streras i förväg. Vi måste därför räkna med att den som tar emot tjänsten kan utveckla sin anspråksnivå och sitt omdöme om tjänsten först efter en viss tid, och har svårt att på förhand precisera sitt ”brukarperspektiv” på tjänsten.

3 Det tycks i vart fall vara det vanliga, men språkbruket är inte enhetligt. Alla de här ”kvalitets”-orden har troligen många lokala innebörder. 4 Den följande diskussionen bygger till stor del på Westlund, P & B Edvardsson: Tjänsteutveckling och kvalitet i äldreomsorg. Praktik och teori. Studentlitteratur, 1998.

8

För det andra ”produceras” en tjänst i samma ögonblick som den ”konsumeras”. Tjänsten uppstår i ett möte – mellan människor, eller ibland mellan människa och något slags automat som ersätter en mänsklig insats. Det innebär ofta att fel som begås inte uppmärksammas innan skadan, obehaget eller missnöjet redan har uppstått. Samtidigt som tjänsten utförs i ett mänskligt möte, där mycket oförutsett kan hända, bör den alltså helst planeras och förberedas så noga att man gör rätt från början. För det tredje blir tjänstens konsument en medproducent. Den som tar emot tjänsten deltar i själva utförandet, om än mer eller mindre aktivt. Skalan går från att klienten passivt god-känner en åtgärd till att hon/han aktivt utför handlingar enligt de råd som ges. Tjänstens kvalitet blir mer eller mindre beroende av ”konsumentens” förmåga att delta i tjänsteproduk-tionen. Och den förmågan är t o m i vissa sammanhang en kollektiv egenskap hos t ex boendegrupper, terapigrupper eller familjer. En viktig fjärde egenskap är att tjänster inte utan vidare låter sig standardiseras och rutiniseras. Man måste anpassa dem efter olika brukare och olika tidpunkter. Det som tycks fungera som standardåtgärd i en grupp klienter vid ett tillfälle skiljer sig från vad som bör göras i en annan grupp eller längre fram i processen. Redan detta att det är tjänsters kvalitet som ska bedömas och utvecklas ställer oss alltså inför en del problem:

– vad som är kvalitet ur brukarens synvinkel kan inte avgöras i förväg, – kvaliteten uppstår i mänskliga möten och är därför mångfasetterad och svår att

beskriva, – kvaliteten beror på mottagarens förmåga och kan alltså inte helt bestämmas av

tjänsteproducentens åtgärder, och – kvalitetskriterierna skiftar ständigt.

Kort sagt: det finns en hel del osäkerhet i alla påståenden om kvalitet i välfärdsarbetet. Trots detta måste vi, och tror vi oss kunna, både beskriva och bedöma kvalitet, och begripa vad den påverkas av, och därefter både förbättra kvaliteten och redovisa hela kvalitetsarbetet på ett begripligt vis.

Kvalitetsmatrisen och principiellt om kvalitetsfakt orer Kvalitet är som sagt alltid en bedömningsfråga, och det finns åtminstone tre olika perspektiv som avgör kvalitetsbedömningar i tjänsteutövning. Man måste alltså alltid ställa frågan ”kvalitet för vem?”. Kvalitet upplevs på olika sätt av olika intressenter. Deras bedömnings-grunder är olika. Men kvalitet uppstår också på olika sätt sett ur olika intressentperspektiv. Deras syn på vad som ger kvalitet och hur orsakssambanden ser ut kan skilja sig från varandra. I princip finns det alltså inte bara olika värderingar, utan också olika sanningar. Brukarperspektivet Intressen – av kvalitet, eller av annat – kan vara subjektiva eller objektiva. De kan med andra ord observeras mer eller mindre oberoende av vad de berörda själva gör eller påstår. Ska vi undersöka brukarens perspektiv kan vi tänka oss att helt enkelt tillfråga de aktuella brukarna vad de önskar eller vad som skulle höja kvaliteten i de tjänster de utnyttjar. Det är den upplevda brukarkvaliteten, eller om vi så vill det subjektiva kvalitetsintresset. Försöker vi

9

fastställa brukarkvalitet mer ”objektivt”, dvs generellt, utan att vända oss till de närmast berörda, har vi två vägar. Den ena är att använda vad som visat sig vara allmänna kvalitets-faktorer i alla slags tjänster, ur kunders och brukares synvinkel. (En kvalitetsfaktor är en egenskap eller ett förhållande som ger förutsättningar för kvalitet.) De kan sammanfattas med ledorden

• påtaglighet: fysiska egenskaper, som lokaler, utrustning mm • pålitlighet: förmågan att hålla löften • villighet och beredskap: att vara tillgänglig, tjänstvillig och anpassa sig efter

kunden/brukaren • säkerhet och trovärdighet: personalens kompetens och förmåga att skapa förtroende • empati: förmågan att förstå brukaren och inta hans/hennes perspektiv.5

Utifrån sådana allmänna kvalitetsfaktorer kan man specificera vad som mer specifikt bör utmärka de tjänster som man faktiskt håller på med. Den andra vägen går via de kvalitetsfaktorer som anges i socialtjänstlagen och annan lagstiftning, eller kanske i kommunens övergripande vision, eller liknande. Vi finner kvalitetsfaktorer som rättssäkerhet, inflytande och delaktighet, självbestämmande, trygghet, osv. En sammanställning av kvalitetsfaktorer av detta slag, fast inte enbart för brukarkvalitet, finns t ex i Bergstrand/Hermansson, s16ff.6 Att brukarens perspektiv på kvalitet är en av de tre grunderna för kvalitetsarbete, och att brukarundersökningar liknar kundundersökningar inom marknadssektorn, gör att brukaren för många kan framstå som en kund. Det språkbruket är heller inte direkt ovanligt i landets vård- och omsorgsförvaltningar. Kundbegreppet kan symbolisera en strävan att verkligen skapa kvalitet ur brukarnas synvinkel och utifrån deras behov. Men det finns goda skäl att avstå från denna syn i kvalitetsarbetet. Dels har vi argumentet att rollen som välfärdsorganisationernas ”klient” på flera sätt står i motsats till rollen som ”kund”. Att bruka tjänsterna är ofta inte frivilligt, tjänsten utformas på tjänsteproducentens villkor och på deras värdegrund, klienten måste samarbeta och blir ett slags medlem av organisationen, och klienten har en bestämd moralisk status som befästs med hjälp av MBO:s sätt att bedöma klientens behov och karaktär.7 Inte ens om man utgår från en marknadsmodell för välfärdstjänster beskriver kundbegreppet verkligheten särskilt bra, och frågan är om det ens lyckas beskriva idealet. Enligt en sådan modell har den enskilde ett (eller flera) behov eller önskemål, som uttrycks som efterfrågan. Behovet är en subjektiv upplevelse och kan vara hur stort som helst. Efterfrågan, däremot, är vad individen är beredd att begära inom en viss given kostnadsram. Efterfrågan på välfärds-tjänster beror i så fall på dels behovets styrka, dels på priset. Den minskar om priset för den enskilde stiger, eller om behovet blir svagare. Det är inte många välfärdstjänster som lever upp till den modellen. Tjänsterna är redan finansierade och den enskildes budget har oftast liten betydelse för vilka tjänster som utnyttjas. Tjänsteproducentens bedömning och bidrags-vilja betyder desto mer. På marknaden kan kunden vända sig till annan leverantör för att få mer för sina pengar – en möjlighet som, trots förekomsten av privatdrivna alternativ, fort-farande är begränsad för brukaren av välfärdstjänster. Ytterligare ett argument är att intresset

5 Westlund/Edvardsson: a.a., s 67. 6 Bergstrand, B O & JÅ Hermansson: Att bygga ett kvalitetssystem – handbok i praktiskt kvalitetsarbete. Kommunlitteratur, 1999. 7 Jfr Åberg, J O: Människobehandlande organisationer. Kompendium för grundkurs i organisationsteori i socionomprogrammet. Avd för sociala studier, Karlstads universitet, 2009.

10

för kundkvalitet på marknaden hänger ihop med företagarens intresse av att kunden återkommer och gör fler affärer, medan motsvarande motiv ju oftast inte finns i välfärds-arbetet. För kvalitetsarbetets del betyder det här resonemanget att brukarnas förväntningar och erfarenheter absolut bör vara en av grunderna för kvalitetsarbetet, men att de inte bör förväxlas med kundtillfredsställelse och inte är ett facit för kvalitet i välfärdstjänster. Utförar- och ledningsperspektiven Också ur personalens perspektiv kan man tänka sig flera sätt att definiera kvalitetsfaktorer:

– fråga och diskutera med den berörda personalen, så att man får fram specifika kvalitetsfaktorer här och nu

– utgå från allmänna kvalitetsfaktorer i tjänsteproducerande arbeten, till exempel sådant som rör arbetsledning, kompetensutveckling, inflytande, osv (jfr kriterierna för ”det goda arbetet” som vi berört i en tidigare kurs)

– utgå från professionella kvalitetskriterier, dvs de ideal som gäller för den aktuella yrkesgruppen, utifrån dess utbildningsbakgrund och professionella utveckling.

Ur ledningsperspektivet blir helt andra aspekter centrala. Ledningen har ansvar för att hela organisationen lever upp till fastställda mål i lag, förordning och avtal, samtidigt som man ska hålla budget och ha utrymme för utveckling framöver. Vi vet att organisationer som producerar välfärdstjänster ofta tar formen av professionsbyråkrati. Inom tjänsteforskningen avspeglas detta ganska bra av distinktionen mellan tjänsters konstruktionskvalitet och deras processkvalitet. Konstruktionskvaliteten handlar om hur tjänsten är tänkt att utföras och vilka resurser som ska finnas. Här kan ledningen utforma riktlinjer och regler, och anslå resurser som styr beteendet. Processkvaliteten rör hur tjänsten faktiskt utförs. Här är det personalens – och brukarnas – faktiska beteende som avgör hur kvaliteten faktiskt blir. Kvalitetsfaktorerna ur ledningens synvinkel handlar i princip alltså om dels hur väl man har lyckats omsätta målen i riktlinjer, dels hur väl personalen följer riktlinjerna. Samtidigt kan ledningen för professionsbyråkratin mycket väl se professionell självständighet och utveckling som en kvalitetsfaktor i sig. Kvalitetsmatrisen ”Kvalitet för vem” är alltså första frågan vi bör ställa om vi vill definiera kvalitet i vår verksamhet. En annan bra fråga är vad det är i tjänsterna som har (olika grader av) kvalitet. I forskningen om tjänster brukar man skilja mellan tjänsteerbjudandet, tjänsteprocessen och tjänstesystemet. Tjänsteerbjudandet är det utbud av tjänster som man är beredd att tillhandahålla och de idéer om brukarnas behov som ligger bakom. Parallellt talar man om tjänstekoncept eller tjänsteidé. Tjänsterbjudandet handlar både om vad som ska erbjudas och hur tjänsterna är tänkta att utföras. Tjänsteprocessen består i det praktiska utförandet av tjänsten, hela den ibland ganska långa sekvens av aktiviteter som tillsammans utgör hanteringen av brukarens behov eller problem. Här ska vi lägga märke till att brukarens process inte alls behöver vara densamma som producentens process, men att det ligger i tjänsters natur att tjänsteprocessen innebär ett samspel mellan parterna. Kvalitet i tjänsteprocessen kan bedömas ur bådas perspektiv. En tredje part skulle kunna bedöma kvalitet i tjänsteprocessen genom att betrakta samspelet mellan parterna.

11

Tjänstesystemet består av de resurser som behövs för att tjänsten ska kunna utföras: fysiska och tekniska resurser, personal och ledning, organisationen (arbetsfördelning och samordning, och alla de övriga organisationsprocesser som förekommer) samt brukarens egna förmågor och attityder. Det är alltså inte lite som kan vara föremål för kvalitetsgranskning och kvalitetsutveckling. Kombinerar vi den här indelningen med intressentperspektiven, dvs frågan ”för vem?” får vi vad som kallas en kvalitetsmatris. Principiellt kan en kvalitetsmatris för äldreomsorgen se ut så här:

Kvalitet för vem? Brukare

Personal

Ledning

Anhöriga

Kvalitet i vad? Tjänsteerbjudandet

Tjänsteprocessen

Tjänstesystemet

I varje cell i matrisen kan vi notera vad som mer konkret, i det aktuella fallet, tycks vara kvalitet. Spontant kanske vi skulle förlägga brukarnas kvalitetskriterier i första hand till erbjudandet och processen. Vad som erbjuds, och hur tjänsten faktiskt utförs, bör ju vara det viktigaste för brukaren. Anhöriga kan ha andra kriterier, men även de borde vara mest intresserade av utbud och processer. På samma sätt har kanske personalens viktigaste kvalitetskriterier i första hand att göra med processen, i andra hand med systemet. Och ledningens kvalitetsintresse bör ju vara systemets kvalitet. Men vad kvalitetsmatrisen signalerar är nu att alla intressenter kan ha kvalitetskriterier i alla aspekter av tjänsten. Anhöriga kan ha kvalitetskrav vad gäller tjänstesystemet, och ledningen kan ställa kvalitets-krav på processerna och givetvis på erbjudandet som sådant. Att undersöka och tänka igenom vad kvalitet kan vara för alla i varje del av tjänstebegreppet är en nyttig övning att göra i kvalitetsarbetet. I praktiken används inte kvalitetsmatrisen på det här principiella sättet utan mer anpassat till den speciella tjänst det gäller. Frågorna om vad som erbjuds, hur det faktiskt sker och med vilka resurser kan ställas om vilken enskild tjänst eller vilket paket av tjänster som helst. Och vilka intressenterna är kan också variera från fall till fall, även om brukare, producenter och ledningsintressen alltid finns med i bilden. Exempelvis kan flera yrkesgrupper vara inblan-dade. Inte minst kan det vara nödvändigt att skilja mellan de lednings- och administrativa intressena som finns ”lokalt” och de övergripande kvalitetskriterier som formulerats i lag och liknande texter, och som det är ledningens ansvar att bevaka. I exemplet ovan skulle vi i så fall lägga till kolumnen ”mål enl SoL” eller liknande. Slutsatsen av det här resonemanget är att man alltid bör konstruera en särskild kvalitetsmatris för den aktuella verksamheten, med de intressenter som faktiskt finns och de aspekter av

12

utbudet, genomförandet och resurserna som är aktuella om man ska förbättra kvaliteten eller bevara den. Exempelvis är själva relationen mellan brukare och personal i många fall en viktig kvalitetsfaktor i sig och därför kanske värd att få en egen rad i matrisen.8 Men även om situationerna skiftar och olika intressenter resonerar olika, så går det att säga en del generellt om de tre perspektiven. När det gäller kvalitet i brukarperspektivet kan vi inspireras av en modell av hur ”kundkvalitet” uppstår.9 Upplevelse av kvalitet är då en fråga om balans mellan upplevelsen av tjänsten och förväntningarna på den. Det finns då i princip bara två sätt att förbättra kvalitet: att ge ”kunderna” minst så mycket som de förväntar sig, eller att se till att deras anspråksnivå sänks. Hur man upplever tjänsten beror av vad man får och hur man får det – man brukar skilja mellan teknisk och funktionell kvalitet, vilket ungefär motsvaras av vad vi kallat tjänste-erbjudande och tjänsteprocess. Men sådant som relationen mellan utförare och mottagare av tjänsten kan också räknas in i den funktionella kvaliteten. I ett konkret fall kan vi säkert räkna upp ett antal faktorer som ingår i vad och hur, och som brukaren tar ställning till när kvaliteten ska bedömas. Anspråksnivån är ett mer komplicerat kapitel. För att förenkla det hela kan vi säga att den beror på två saker: Vem brukaren är, och vilken bild som skapas av tjänsten – tjänstens ”image” inför potentiella brukare. Brukaren har anspråk på samhällets tjänster, och på dem som utövar dem, utifrån sin egen bakgrund, självkänsla, kunskap osv. Och tjänsteproducenten och andra kan skapa en mer eller mindre löftesrik bild av de tjänster som erbjuds. En korrekt information till potentiella brukare betyder alltså mycket för förväntningarna, och så småningom för vilken kvalitet man upplever. (Rent teoretiskt säger modellen också att man kan höja kvaliteten genom att välja brukare som har särskilt låga anspråk, och det kan diskuteras hur stor den möjligheten är i praktiken i välfärdsarbetet.) De intressenter som intar ledningsperspektivet är dels en politisk ledning, dels en förvaltnings-ledning. Ledningsintresset för kvalitet bygger alltså på en rad olika grunder, från vallöften och politiska intentioner till budgetkrav, effektiv och utvecklingsbar organisation, och – inte minst – de lagparagrafer som gäller. I en praktisk analys gör man därför klokt i att skilja mellan olika ledningsperspektiv. Även utförarnas perspektiv kan ha flera utgångspunkter. Vi kan förvänta oss att deras kvalitetskrav är förankrade i utbildning och en (mer eller mindre) professionell erfarenhet, där man tillägnat sig vissa värderingar och kunskaper om vad som är god praktik och vad man bör göra för att få goda resultat. Men vi kan också förutse att de som anställd personal bevakar sina arbetsvillkor, såsom arbetstider, självbestämmande, arbetsgemenskap, omväxling i jobbet osv, och försöker förbättra dessa. Och på samma sätt kan de anhöriga – om de tas med i kvalitetsmatrisen – ha flera olika grunder för sina kvalitetsbedömningar. I matrisens celler beskriver man alltså vad som är god kvalitet med avseende på respektive aspekt av tjänsten, och ur respektive perspektiv. Som vi ska se längre fram finns det olika sätt att komma fram till vad som ska noteras som kvalitetsfaktorer i matrisen.

8 Westlund/Edvardsson: a.a., s 73f. 9 Westlund/Edvardsson: a.a., s 67ff.

13

Att bygga upp ett kvalitetsarbete – en översikt Den arbetsgång som föreslås här bygger till stor del på den s k PDSA-cykeln, som ofta används för att strukturera förändringsarbete. Förkortningen står för Plan, Do, Study och Act,10 och arbetsmodellen föreskriver att den planerade förändringen sker i fyra steg:

• Planering, där man tar reda på förutsättningar, definierar problemen, formulerar mål och skisserar lösningar

• Försök i mindre skala, då man under kontrollerade former, och utan att riskera för mycket, kan pröva nya arbetssätt, ny organisation osv

• Noggranna uppföljningar av försöken och justering av planen utifrån dessa • Implementering i full skala.

Att PDSA beskrivs som en cyklisk process bygger på tanken att organisationer ständigt behöver ompröva sina villkor och förbättra sin verksamhet. När implementeringsfasen är genomförd är det dags att planera för nya förändringar. I kvalitetsutveckling av något så komplicerat som välfärdstjänster utgör planeringsfasen en stor och viktig del. Den innehåller två slags analyser, vilka kräver olika metoder och svarar mot olika kvalitetsperspektiv. För det första behöver vi göra en extern analys. Den innebär att vi kartlägger vad som är kvalitetsfaktorer för brukare och andra externa intressenter och hur tjänsterna lever upp till dessa enligt brukarnas erfarenheter. Vi skaffar oss alltså en bild av hur tjänsternas kvalitet ter sig ur brukarnas synvinkel: hur den är, hur den borde vara, vad den beror på och vilka förutsättningar den kräver (som påpekades ovan har alla intressenter inte bara värderingar utan också sina sanningar). På samma sätt kan vi skaffa underlag och analysera andra intressenters synsätt och erfarenheter, t ex anhörigas. För det andra behöver vi en noggrann intern analys där vi kartlägger verksamhetens processer och utförarnas kvalitetskriterier och erfarenheter. Genom att studera hur verksamheten bedrivs kan vi identifiera orsaker till kvalitetsproblem och möjligheter att göras förbättringar. Liksom brukarperspektivet dominerar i den externa analysen, är det verksamhetens teknologi, utförare och verksamhetsledning som mest fokuseras och kommer till tals i den interna analysen. Det innebär inte att brukarna alltid ”har rätt” i ena steget eller att utförarnas påståenden är självklart ”sanna” i det andra steget. I båda fallen måste vi pröva fakta och påståenden kritiskt. Som en del av den interna analysen kan vi behöva gå till fastställda målsättningar och lagens krav för att finna ”objektiva” och ofrånkomliga kriterier på kvalitet i välfärdstjänsterna. Resultatet av hela analysarbetet kan sammanfattas i en kvalitetsmatris. Av den bör nu framgå vilka kvalitetskriterier vi ska använda framöver. Därnäst är det dags att bestämma vilka mål vi ska ställa upp för förbättringar och inte minst vilka åtgärder som ska vidtas för att komma till målen. I sammanhanget bestämmer vi också hur vi konkret ska kunna mäta effekterna av de förändringar vi gör. Om vi utgår från PDSA-modellen så är det nu dags att testa förändringarna i hanterlig skala, och följa upp effekterna – dvs utvärdera den intervention som försöket innebär. Utgångs-

10 Upphovsmannen är organisationsgurun W E Deming, som från början använde förkortningen PDCA, där C:et står för ”Check”. De flesta använder fortfarande beteckningen PDCA. Men ”Study” speglar bättre vilken noggrannhet som rekommenderas.

14

punkterna för bedömningen är klara, eftersom vi redan har bestämt vilka kvalitetseffekter vi ska undersöka och hur utfallet ska mätas. Beroende på omständigheterna väljer vi en lämplig utvärderingsmodell. Idealt bör vi kunna mäta kvaliteten före och efter förändringen, och/eller göra kontrollgruppsjämförelser. Beroende på hur uppföljningen utfaller kan vi justera förändringsplanerna innan det slutligen handlar om att genomföra förändringar i full skala. När förändringar är genomförda är det reguljär kvalitetsuppföljning som gäller. I utvecklingen av kvalitetsarbetet har vi förhoppningsvis skaffat oss visshet om hur vi i fortsättningen ska beskriva kvalitetsfaktorer på ett fruktbart sätt, hur vi ska se på och förklara avvikelser och andra iakttagelser, inte minst hur vi ska bedöma kvalitet, och på vilka sätt man kan göra förbättringar. Vi bör också få fram beslut om rapporteringsformer och försäkra oss om att kvalitetsarbetet alltid finns på agendan i beslutsorganen, i arbetsplatsträffar osv. Lägg till en rimlig arbetstidsresurs, och vi har alla förutsättningar för ett kvalitetssystem. Detta var bara en översikt. I verkligheten rör det sig om en hel del handfast arbete. Och för alla de här stegen och uppgifterna behövs det verktyg. Vilka hjälpmedel man faktiskt ska använda för att samla information, analysera, fastställa kriterier osv, får avgöras från fall till fall. Kvalitetsutvecklare och andra har uppfunnit en hel del användbara metoder. Här följer en liten verktygslåda att plocka ur.

Verktygen Verktyg för den externa analysen Den externa analysen går ut på att samla information om brukarnas (och andra externa intressenters) syn på verksamhetens kvalitet: vad den består av, vilka dess förutsättningar är, vilka behov, anspråksnivåer och önskemål som finns, vilka erfarenheter brukarna har osv. Analysen ska ge ett sådant underlag att man kan identifiera verkliga behov och kvalitets-faktorer och få en bild av vilka sorts åtgärder man behöver vidta ur brukarnas perspektiv. Samhällsforskningen har ett antal metoder att erbjuda oss som verktyg här, och de brukar återfinnas i metodkurser i samhällsvetenskapliga utbildningar. Vi kan för det första fråga brukarna, och vi kan då välja att göra undersökningen mer eller mindre djupgående. En ytterlighet är surveyundersökningen, där vi ställer ganska få frågor till ganska många personer. Eftersom allting kostar pengar gör man det normalt på billigaste sätt, nämligen via enkäter. Den andra ytterligheten är fallstudien, där vi ställer väldigt många frågor till väldigt få personer. Den metoden kräver stora personinsatser och oftast stort engagemang. Den sammanlagda datamängden blir kanske ungefär densamma11, men de båda metoderna har helt olika användningsområden. Tumregeln är att ju mer ny kunskap man söker, desto närmare har man till fallstudien, och ju mer bestämda begrepp man redan har, desto effektivare är surveyundersökningen. Vill man verkligen ha nya begrepp om brukarnas kvalitetssyn bör man alltså välja en metod med öppna frågor (så att antalet svarsdimensioner kan bli stort). Men vill man bara kontrollera att brukarna instämmer i de kvalitetskriterier som redan är formulerade, och inte är intresserad av nya infallsvinklar, så är den breda enkäten med ett fåtal enkla frågor

11 Ett datum är värdet på en variabel för en undersökningsenhet, eller enklare (i en frågeundersökning) en persons svar på en fråga. Datum betyder ”det som ges” och blir i pluralform data. Hela datamängden är antalet variabler gånger antalet enheter. Om 200 personer besvarar 10 enkla frågor uppstår alltså en datamängd om 2000 data. Datamängden blir lika stor om fem fall beskrivs med hjälp av 400 variabler (vilket man lätt kommer upp i för att lära känna en människa eller ett hushåll).

15

det bästa instrumentet. Tyvärr har man inte alltid så renodlade syften. Ofta vill man både veta utbredningen av ett behov eller en åsikt och få chansen till en bredare belysning. Inte sällan blir undersökningar därför en kompromiss mellan båda ytterligheterna. Kompromissandet har sina risker. Det krävs ett visst djup för att få insikter, och det krävs ett visst antal fall för att dra slutsatser om hur vanligt något är. När det gäller konsten att ställa frågor i olika sammanhang finns det en uppsjö av litteratur, som visar på metoder och fallgropar. Vi ska därför inte fördjupa oss i frågandet här, men peka på ett särskilt problem: intervjuer (liksom andra undersökningar) får i sig effekten att människor förhåller sig till själva intervjun och svarar eller beter sig därefter. Vi skapar ofta våra innebörder i interaktion, och den åsikt jag formar och uttrycker i en intervju behöver inte vara den jag lever efter och förmedlar i mitt vanliga sociala sammanhang. Vi kan behöva ett sätt att minska intervjuareffekterna, och istället försöka skapa en situation som liknar det vardagliga sociala resonerandet om en företeelse, som t ex vad som är bra och dåligt i olika välfärdstjänster. En sådan metod uppfanns på 1950-talet av några klassiska samhällsforskare12 och har femtio år senare vunnit stor popularitet bland bl a marknadsforskare och kvalitets-utvecklare. Metoden kallas fokusgrupper och består i att man samlar deltagare kring ett gemensamt ämne som de har att samtala kring. Ämnet kan innehålla en eller flera mer specifika frågor. Under-sökarens/gruppledarens roll är att introducera ämnet och se till att det råder ett bra samtals-klimat så att man kommenterar och bygger på varandras synpunkter och låter alla komma till tals. Vill man belysa flera frågor kan gruppledaren ha ett slags intervjuguide att följa ungefär som i ostrukturerade intervjuer. När samtalet väl kommit igång ger dynamiken i gruppen ofta bättre djup och bättre formuleringar av olika ståndpunkter, jämfört med enskilda intervjuer. I den jämförelsen är metoden också relativt billig att genomföra. Urvalet av deltagare är viktigt. De ska ha något gemensamt – t ex vara brukare av samma tjänst, eller anhöriga till patienter med samma diagnos – men för övrigt kunna bidra med olika slags erfarenheter eller perspektiv. Antalet bör vara lagom i förhållande till samtalsdynamiken (inte för få) och strävan att alla ska delta (inte för många). Fem till sju personer är ofta lagom. För att få spridning i resultaten och lite större säkerhet om att alla infallsvinklar blir represen-terade bör man inte nöja sig med en, utan anordna ett antal fokusgrupper kring samma frågor. Som i alla kvalitativa undersökningar beror antalet fall (grupper) på hur stor spridningen i tänkbara svar är. Idealt anordnar man fler och fler grupper till dess att inget nytt sägs. I praktiken kan det kanske röra sig om fem grupper eller däromkring. Samtalet i fokusgruppen spelas in (eller antecknas noga av en särskild person som inte deltar i samtalet), så att undersökaren inte behöver hämmas av att minnas alla inlägg eller anteckna under tiden. Vad som sägs i samtalet utgör sedan material att tolka för att (i vårt fall) få fram kvalitetsfaktorer och andra egenskaper hos de välfärdstjänster det gäller, ur brukarnas synvinkel. Fokusgruppsmetodik beskrivs i flera lättillgängliga böcker.13 Att fråga brukarna på ett så här systematiskt sätt som i enkäter eller intervjuer enskilt eller i grupp kräver särskilda resurser. En annan väg att samla information är att göra det i samband med att man bedriver själva verksamheten. Utförarna av välfärdstjänster gör mängder av observationer och för spontana samtal i det dagliga arbetet som kan användas för att förstå

12 Merton, R, Fiske, M & Kendall, P: The Focused Interview, 1956. 13 Se t ex Wibeck, V: Fokusgrupper: om fokuserade gruppintervjuer som forskningsmetod. Studentlitteratur, 2000, eller Westlund/Edvardsson, a.a.

16

brukarnas kvalitetsuppfattning, förutsatt att observationerna dokumenteras systematiskt (så att de t ex inte bara registreras om de stöder en given kvalitetsuppfattning). I verksamheten händer förr eller senare något som avviker från vad brukaren hade förväntat sig. Det påverkar – liksom all de perioder när inget oväntat händer – brukarens erfarenheter och anspråksnivå negativt eller positivt. Vi kan tala om kritiska händelser och avvikelser, och ibland registreras de som klagomål. Att registrera klagomål och analysera eventuella mönster i dessa kan ge bra information om kvalitetskrav. På samma sätt kan man ta vara på information om avvikelser som brukarna upplevt positivt. Hanteringen av klagomål bör ingå i det färdiga kvalitetssystemet, dels för att de representerar störningar som kanske måste åtgärdas, dels för att de är lärorika. Verktyg för den interna analysen Den interna analysen har samma syfte som den externa: att ge en bild av vilka kvalitets-förbättringar som kan göras. Men nu vänder vi blicken mot vår egen organisation och sätter fokus på våra resurser, arbetssätt, professionella krav, önskemål som anställda, osv. Precis som i den externa analysen gäller det att finna kvalitetsfaktorer och undersöka möjligheter till förbättringar. Verktygen kan delvis vara desamma som i den externa analysen. Olika frågemetoder är till exempel möjliga: enkäter, intervjuer med personer som är väl insatta i verksamheten, fokusgrupper bland personalen, osv. Klagomålshantering och registrering av avvikelser och kritiska händelser kan säga mycket om de inre processerna och resurserna. Därutöver kan vi peka på några särskilda hjälpmedel för att analysera organisation och arbetssätt. Vi nämnde ovan att kvalitetsarbetet vinner på att man skapar sig en gemensam bild av verksamheten. Exempelvis kan man göra en processbeskrivning av arbetet med tjänsten, eller de beslut som ligger bakom. Allmänt definierad är en process

- ett flöde av aktiviteter som - har en början och ett slut och - producerar ett resultat, som helst har ett större värde än de samlade insatserna (man

talar då om en värdeskapande process – processen skapar ett mervärde), och som - avlämnas till en mottagare som kan vara brukaren eller en ny process i en kedja av

processer. Vi kan allt efter behov urskilja delprocesser som ingår i större processer. För var och en av dem kan vi identifiera aktiviteterna, startpunkten, slutpunkten, resultatet, mervärdet och mottagaren. Man kan utvidga analysen genom att fråga sig vilka som har intressen i processen (dvs vilka som ger ett bidrag till den och då väntar sig att få något tillbaka). Om processen upprepas gång på gång på samma sätt, vilket ju är det vanliga, kan vi säga att den har rutiniserats. Ofta stöder vi rutiniseringen med hjälp av formella regler. Då kan vi tala om en struktur eller om ett eller flera system. Exempel: I ett projekt som gick ut på att göra ett kvalitetssystem för samverkan mellan utbildare och arbetsliv inom ramen för Vård- och omsorgscollege14 kunde man göra den här principiella systembeskrivningen av föremålet för kvalitetsarbetet:

14 Se gärna www.vo-college.se

17

I mitten av figuren finns en utbildningsprocess som börjar med antagning (i olika former) och slutar med examen och (avsedd) övergång till arbetslivet. Däremellan finns ett antal lärande-processer som följer på varandra: kurser, praktikperioder, mm. Dessa processer påverkas av en rad stödprocesser som här sammanfattas som ”stödsystem, arbets- och lärmiljö” – i dessa ingår t ex lärarens undervisning och provrättning och handledarens förberedelser och möte med eleven, liksom schemaläggning, lokalvård osv. Samverkan mellan arbetsplatserna och skolan pekas ut som en särskild eller kritisk del av processerna, eftersom den ses som det centrala i det här utbildningssamarbetet. Den dubbelriktade pilen mellan utbildning och arbetsliv skulle kunna beskrivas som en komplex process där man tar kontakt, lär känna varandra, träffar överenskommelser, justerar arbetssätt i en rad samtal, utvärderar efter hand osv. Längst upp i figuren finns ”styrsystemet” som också är en rad processer där man beslutar om verksamheten i samspel mellan olika parter, formulerar mål, skriver avtal, osv. Genom att beskriva en arbetsprocess steg för steg och urskilja olika delprocesser kan man analysera var det kan finnas resursbrister, ”flaskhalsar”, glapp eller överlappning mellan olika arbetsuppgifter, riskabla moment osv. I exemplet ovan kan man tänka sig att lägga kvalitets-mätpunkter vid alla pilar i figuren, eftersom de markerar slutet på en delprocess och förutsättningar för en annan, eller står för den samverkan som särskilt ska känneteckna Vård- och omsorgscollege. Vill man utveckla processanalysen kan man ta hjälp av metoden med flödesscheman (göra en flödesanalys).

Arbetsliv

Samverkan skola - arbetsliv � planering och styrning

Utbildning

Stödsystem, arbets- och lärmiljö

Praktisk samverkan

18

Figuren visar ett exempel på flödesschema för en utrednings- och beslutsprocess.15 Huvud-processen löper från det ärendet är anmält till dess åtgärden är verkställd. Fyra distinkta delprocesser urskiljs: förhandsbedömningen, utredningen, beslutet och verkställandet. Varje delprocess innehåller ett antal aktiviteter (som ju själva är processer, ifall man skulle vilja bryta ner arbetet i ännu mindre bitar). Figuren visar aktivitetsflödet för första delprocessen, och hur den i akuta fall kan leda över i verkställande. Motsvarande aktivitetsflöden kan förstås

15 Exemplet hämtat från ett försök i Västerås, återgivet i Metoder och verktyg för kvalitet. En redovisning av kvalitetsarbete inom IFO. Socialstyrelsen, 2000, s 63ff.

19

göras för de andra tre delprocesserna. Det visar sig att den process som sammantaget skall leda fram till bra åtgärder består av ett stort antal aktiviteter som förutsätter kompetens, resurser och social interaktion. Flödesschemat innebär då både överblick och detalj-granskning. Och vi ska inte underskatta sådana här bilders verkan när det gäller att skapa gemensamt fokus i kvalitetsarbetet, om man är flera som ska samarbeta.

I den interna analysen är det egentligen tre perspektiv som kommer till uttryck. Process-beskrivningarna, både som systembilder och som flödesscheman, kan betraktas från utförarnas sida som ”personal” och som bärare av ideal om det sociala arbetets innehåll och metoder, dvs utförarna är både anställda arbetare och professionella yrkesutövare. Svagheter

20

och styrkor med arbetssättet och med organisationen kan avgöras utifrån hur det är att jobba där, och hur nära socialarbetets ideal (som förstås också kan vara flera) arbetet ligger. På de grunderna kan utförarna formulera sina kvalitetskriterier och föra in dem i kvalitetsmatrisen, eller ange dem på punkt efter punkt i flödesschemat. Det tredje perspektivet är ledningens. Vi har påpekat ovan att även den har flera utgångs-punkter, eftersom dess uppdrag är att både sörja för en effektiv organisation och garantera att lagens och kommunens mål uppfylls (det sistnämnda syftet kan mycket väl sammanfalla med professionens). Om man håller sig till kvalitetsfaktorn ”Professionell och rättssäker hand-läggning”, som ju bör vara relevant i ett ledningsperspektiv, så kan några kvalitetskriterier för delprocessen ”förhandsbedömning” i föregående exempel se ut som på föregående sida.16 Verktyg för att sammanställa kvalitetsbegreppen och avläsa kvalitet I både den externa och den interna analysen bör vi komma till en slutsats om vad som är kvalitet och vad som skapar den. Kvalitetsfaktorerna som vi identifierar utifrån de olika perspektiven kan föras i en kvalitetsmatris. Tidigare såg vi den i sin principiella form och skilde då mellan utbudet, processerna och den bakomliggande organisationen, vilka fick varsin rad i matrisen. I vår konkreta analys kan vi dela upp dessa grova aspekter i mer detaljerade delar. Vi kan t ex låta olika delar av ”tjänsteerbjudandet” eller olika steg i en tjänsteprocess bli rader i matrisen, så att intressenternas kvalitetskrav kan speglas mer detaljerat. Låt oss börja med sammanställningen i den externa analysen. I en försöksverksamhet med kvalitetsarbete i Västerås och samtliga kommuner i Västernorrlands län17 inriktade man sig helt på tjänsteprocesserna. Man anordnade ett antal fokusgrupper där brukare och andra berörda talade om erfarenheter, gav beröm och kritik, och satte ord på sina förväntningar. Rådata från sådana gruppsessioner består av ett stort antal påståenden, berättelser, omdömen, faktauppgifter osv. Det är nu undersökarnas sak att – gärna i samspel med brukare, personal och ledningsföreträdare – sammanställa dessa till kunskap om vad kvalitet är och hur den uppstår. Poängen – och konsten – är att låta begreppen uppstå ur det material som finns, och inte sortera materialet utifrån de kvalitetsbegrepp man redan har. Första steget är att ”koda materialet” vilket innebär att man markerar varje utsaga, som inte är uppenbart irrelevant eller omöjlig att använda, med en begreppsbeteckning. Efter hand kan man sammanföra begrepp med andra som de tycks höra ihop med. På det sättet blir kvalitetsbegreppen mer och mer generella och abstrakta i förhållande till upplevelserna, men de har fortfarande en klar koppling till vad som händer i praktiken.18 Exempel: Yttrandet

”Då fick jag vänta ett bra tag, som det kändes onödigt länge och sen kom hon tillbaka och sa inget om varför det hade dröjt så länge, det var rätt jobbigt”

kan t ex kodas (markeras) med ”obehaglig väntan” och ”behov av förklaring”. På nästa abstraktionsnivå illustrerar yttrandet, tillsammans med ett antal andra utsagor som fått liknande koder, kvalitetsfaktorerna ”snabbhet” och ”information”.

16 Ibid. 17 Metoder och verktyg för kvalitet. En redovisning av kvalitetsarbete inom IFO. Socialstyrelsen, 2000. 18 Hur man på detta sätt sammanställer kvalitativa data beskrivs i många grundböcker i samhällsvetenskaplig metod. Någon introduktion till Grounded Theory kan t ex rekommenderas.

21

I det nämnda försöket definierade man på det här sättet ett antal kvalitetsområden utifrån vad som kommit fram i fokusgrupper. Inom varje område kunde man beskriva olika kvalitets-faktorer. Resultatet följer i de fem uppställningarna nedan. Vi upprepar för säkerhets skull att tablåerna har uppkommit genom att man har börjat med data från grupperna, inte med färdiga begrepp som man har försökt hitta exempel på i gruppernas samtal. De fem kvalitetsområdena och kvalitetsfaktorerna inom dem är alltså resultat, inte en kvalitetsmodell som man hade från början.

22

Samma arbetssätt kan i princip användas i den interna analysen – i synnerhet om man inter-vjuat personalen enskilt eller i fokusgrupper – så att man också där får ett resultat sorterat i kvalitetsområden och med olika kvalitetsfaktorer angivna. Skillnaden kan vara att de fast-ställda målen för välfärdstjänsterna spelar en mycket större roll, liksom yrkesgruppernas ideal och kunskaper.19 Om man gör en processanalys i den interna analysen, handlar det här steget om att på kritiska punkter i processen, eller för processen som helhet, ange vad kvalitet består i. Jfr exemplet ovan från processen ”förhandsbedömning”. Kvalitetsfaktorerna kan nu fungera som mål i verksamheten – något att ta tag i och förbättra – och som utgångspunkter för kvalitetsuppföljning. Men vi kan också se åtminstone två 19 Jfr Modell för utveckling av kvalitetsindikatorer i socialtjänsten (Socialstyrelsen, 2007), som betonar fem specifika kvalitetsområden att absolut utgå ifrån.

23

problem: mängden av faktorer och deras mätbarhet. Att ha många kvalitetsfaktorer behöver inte vara ett problem så länge de inte kolliderar med varandra. Men risken finns. Vi har helt enkelt det klassiska problemet att mål kan komma i konflikt med varandra. Det andra problemet måste vi hantera genom en logisk och praktisk operationalisering. Valet av indikatorer har stor betydelse både för sättet att mäta och beskriva verksamhetens kvalitet och vår uppfattning om hur den är. Vissa indikatorer kan bara avläsas genom att ställa frågor, andra genom en löpande dokumentation eller produktion av nyckeltal. Ibland påverkar indikatorerna i sig också hur utförarna beter sig i jobbet. Det här diskuteras på annan plats i kurslitteraturen. Vilka indikatorer vi ska ha beror (givetvis) för det första på vilket slags kvalitet vi vill bedöma. Anta att syftet är att se om verksamheten förbrukar tillräckligt lite resurser samtidigt som processerna lever upp till ställda krav, och resultatet totalt sett är tillfredsställande. Utifrån ett sådant effektivitetssyfte kan vi exempelvis ha indikatorer eller nyckeltal för

• input/resursförbrukning: o totalkostnad o antal anställda i verksamheten (heltidsekvivalenter) o varav i verksamheten resp administration och stödfunktioner o arbetad tid för olika yrkeskategorier

• process: o klientbesök per enhet och per anställd o antal klienter per anställd o kostnad per utredning o antal utbetalda bidrag o etc

• output/resultat: o behandlingsresultat i institutionsvård o andelen överenskommelser i vårdnads- och umgängesärenden o andelen mottagna flyktingar som upplever att de har förbättrat sina möjligheter

till ett bra liv avseende arbete, bostad m fl aspekter20 För det andra beror valet av indikatorer av vad som är praktiskt genomförbart utan att kvalitetssystemet självt slukar resurser. Mätningarnas effekter på beteendet i organisationen måste förstås också beaktas. Vi har anledning att påminna oss rådet att börja i lagom skala och pröva sig fram. Det är kanske inte alltid så bra att mäta allt som kan mätas. Indikatorerna på kvalitet bör uppfattas som meningsfulla av alla parter, inte skapa alltför stora merkostnader och framför allt rikta uppmärksamheten på sådant som faktiskt går att förbättra. Här följer ytterligare ett exempel från den nämnda försöksverksamheten.21 Den första upp-ställningen visar övergripande kvalitetsfaktorer (som här benämns ”resultat och effektivitet”) ur vart och ett av de tre kvalitetsperspektiven. Den andra uppställningen går vidare till hur dessa kvalitetsfaktorer skall avläsas (”informationspunkter”). Nästa steg är att utforma själva mätningen, som kan vara allt från reguljär statistik till särskilda intervjuprojekt.

20 Exemplen valda ur den nämnda studien i Västerås m fl kommuner i Metoder och verktyg för kvalitet. En redovisning av kvalitetsarbete inom IFO. Socialstyrelsen, 2000. I synnerhet för resultatens del är urvalet här väldigt snävt och illustrerar bara en liten del av vad som kan mätas. 21 Ibid., s 71.

24

Systematiskt kvalitetsarbete – en sammanfattning Kvalitetsarbete innebär att arbeta med att dokumentera, analysera, bedöma, förbättra och redovisa kvalitet. Den som gillar minnesknep kan kalla funktionerna Beskriva, Begripa, Bedöma, Befrämja och Berätta. För en organisation inom välfärdsarbetet blir kraven allt större på att kvalitetsarbetet sker systematiskt, dvs med bestämda procedurer och roller. Det är då vi talar om ett kvalitetssystem. Vi kan sammanfatta en hel del av det här kompendiet genom att resonera om vad som bör krävas av ett sådant kvalitetssystem. Det är en viktig

25

diskussion, i synnerhet i det konkreta fallet, då man har verksamhetens karaktär, krav och organisation klar för sig. Här en kortfattad sammanställning som stöd för diskussionen: För att beskriva

• Kvalitetsindikatorer som effektivt mäter vad de avser att mäta, dvs är baserade på bestämda kvalitetsfaktorer

• Mät- och dokumentationsrutiner som ger tillförlitig information • Rutiner eller riktlinjer för att sammanställa uppgifter och mätvärden

För att begripa

• Övertänkt modell över hur verksamheten fungerar och vad den består av • Flera perspektiv företrädda vid tolkning och analys

För att bedöma

• Kvalitetsbegrepp, beskrivna som kvalitetsfaktorer, och förankrade i o brukarperspektivet o det professionella perspektivet (”socialarbetets innehåll och metoder”) o personalperspektivet o förvaltnings- och kommunledningsperspektivet o lagens perspektiv

För att befrämja

• Organisatorisk koppling till beslutsprocesser på alla nivåer, från den enskilda utföraren till den politiska ledningen, vilket t ex betyder att

o resultat av kvalitetsmätningar görs kända t ex i APT och i interninformation o kvalitetsarbete ständigt finns på dagordningen i beslutsorganen o kvalitetsarbete är en del av underlaget för budget-, organisations- och

strategibeslut • Konkret stöd och uppmuntran för förbättringar och lärande, exempelvis

försöksverksamheter. För att berätta

• Lättillgängliga och ändamålsenliga rapport- och redovisningsformer, från enkla diagram över indikatorer på den enskilda arbetsplatsen till årsredovisningar till beslutande organ och allmänheten.

(Vi har inte fördjupat oss särskilt mycket i förbättrings- och redovisningsfunktionerna. Båda är mycket viktiga och behövs för att över huvud taget göra kvalitetsarbetet meningsfullt för alla inblandade. Ett ständigt mätande utan att något blev bättre av det skulle få luften att gå ur kvalitetsarbetet på kort tid. Redovisningen är både information och beslutsunderlag, och signalerar att man har omsorg om kvaliteten samtidigt som den ger en morot för själva kvalitetsarbetet. På båda punkterna finns det kanske en hel del att utveckla för många kommuner. Men som sagt, just i den här kursen är de ändå inte det väsentliga.) Utöver de här resurserna, som oftast är organisatoriska (tid, kompetens, kommunikations-kanaler osv) behöver vi beslut om vilka roller som ingår i systemet, eller med andra ord vem som är ansvarig för vad. Det brukar sägas som ett tecken på den moderna synen på kvalitet, att kvalitet är allas ansvar. Då syftar man på att alla måste stödja kvalitetssystemet och framför allt att alla har ansvar för att påpeka brister och vidta förbättringar om man kan. Men inom själva kvalitetssystemet måste arbete fördelas. Man måste besluta om vem som ska hålla

26

i olika mätningar, vem som ska rapportera (och till vilka), hur beslutande organ ska ha kvalitetsfrågor på agendan, vilka som ska vara med när man bedömer och reflekterar över kvalitet och förbättringsförslag, et cetera. Det är också bra att beskriva kvalitetssystemet i sig och förklara vad det har för konkreta syften och vilka principer som gäller. Det brukar ingå, när man antar en kvalitetsplan (som ju bör vara en beskrivning av kvalitetssystemet), en kvalitetspolicy eller vad styrdokumentet nu kan heta. De förhållningssätt som Bergstrand och Hermansson beskriver kan vara ett bra exempel på principer att då lyfta fram.22

22 Bergstrand, B O & JÅ Hermansson: Att bygga ett kvalitetssystem – handbok i praktiskt kvalitetsarbete. Kommunlitteratur, 1999, i synnerhet s 30f.