KYSTES DE L’OVAIRE ET

PERIMENOPAUSEPatrice Lopes

Professeur des Universités (Nantes)

Polyclinique de l’atlantique (St Herblain)

Pas de conflit d’intérêt

KYSTES DE L’OVAIRE ET PERIMENOPAUSE

• Périménopause• Fréquence des troubles du cycle :

• Ovulation N• Insuffisance lutéale• Anovulation, • Kystes fonctionnels (folliculaires-lutéaux

• Présentation clinique• Douleurs, tumeur• Circonstances d’autant plus fréquente

que sont réalisées des échographies systématiques

• Tumeur ovarienne présumée bénigne : 45 000 hospitalisations en 2012 en France

• Image liquidenne• Faut-il craindre un Cancer ?

CNGOF : Les tumeurs de l’ovaire présumées bénignes. Recommandations pour la pratique clinique 2013. In mises à jour en

gynécologie et obstétrique, ed Vigot 2013 : 779-804

1° Cas clinique

• Patiente de 46 ans, qui consulte pour masse annexielle Gauche. Mère de 2 enfants, on note un antécédent d’annexectomie droite pour cysadénome mucineux de l’ovaire droit en 1995. 2 coelioscopies ont été faite dans Les 5 dernières années pour cysadénome mucineux de l’ovaire Gauche sans atypie. L’échographie objective une image kystique multiloculaire de 6 cm de l’ovaire restant sans ascite. Le marqueur CA 125 est normal.

• Quelle est votre conduite ?

Anatomie pathologique : cysadénome mucineux de l’ovaire

2° Cas clinique

• 47 ans, insuffisance rénale• 3 dialyses / semaine• greffe rénale envisagée

• Cancer du sein en 2007 tumorectomie, radiothérape et tamoxifène

• Image liquidienne multiloculaire de 29 mm de diamètre qui augmente de volume, et CA 125 à 60 UI/L

Anatomie pathologique : Plusieurs kystes fonctionnels ovariens dont un kyste hémorragique, et présence

d’un cysadénome séreux sub-centrimétrique. Plusieurs kystes vestigiaux para-tubaires

3° Cas clinique

• Mme GF, a 50 ans en 2012. Lors de sa consultation gynécologique systématique, elle signale que sa mère âgée 73 ans vient d’être opéré d’un cancer de l’ovaire. La patiente a depuis 2 ans des cycles irréguliers.

• L’examen gynécologique est sans particularité.

• Une échographie révèle une formation liquidenne de 6mm avec une formation iso-échogène homogène de 10x12x10 mm.

Anatomie pathologique : Adénocarcinome papillaire séreux peu différentié ovarien bilatérale avec un foyer

ovarien Gauche de 17 mm, un foyer ovarien droit de 20 mm. Le nodule de 6mm du ligament large se révèle

être de nature cancéreuse. BRCA1 +

Prévalence et Risques de cancer

• RISQUES DE CANCER• 8794 Patientes asymptomatiques,

aspect pseudo bénin :

• 84% de cysadénome séreux• 1 cas de cancer St 1A : 0,6%• 2% des patientes opérées

• 0,18% de la population dépistée• 0% des kystes uniloculaires < 5 cm

• Modesitt 2003

• PREVALENCE images liquidiennes

• Dépistage• 15735 patientes• 18 %

• Greenlee RT et al; AJOG 2010• Global 14,1%• Incidence annuelle de 8%• 54% des kystes persistent

Modesitt SC, et al. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 centimeters in diameter. Obstet Gynecol 2003;102:594–9

Greenlee RT et al, Prevalence, incidence and natural history of simple ovarain cysts among women>55 years old in a large cancer screening trial. AJOG 2010

Castillo et al Natural history of sonographically detected simple unilocular adnexal cysts in asymptomatic postmenopausal Women. Gynecol oncol 2004; 92(3):965-9

Risques de cancer

• Sarkar• Kyste anéchogène de petite taille• Disparition spontanée

• 175 des 378 femmes (46,30%).• 43,9% de persistance. • Sur les 743 kystes ovariens simples, 1

seule patiente a présenté un cancer séro-papillaire de haut grade 3 ans après la dernière échographie.

• Modesitt – Van Nagell• Le risque de cancer reste

extrêmement faible comme le confirment la grande étude faite dans le Kentucky (3259 kystes uniloculaires de l’ovaire)

Sarkar M, Wolf MG. Simple ovarian cysts in postmenopausal women: scope of conservative management. Eur J Obstet Gynecol 2012

Modesitt SC, et al. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 centimeters in diameter. Obstet Gynecol 2003;102:594–9

Van Nagell JR et al. Long term survival of women with epithelial ovarian cancer detected by ultrasonographic screening. Obstet Gynecol 2011

sensibilité Spécificité VPN VPP

Uniloculaire 84,9 98,9 99,9 15,4

Uniloculaire

cloisons83,6 99,3 99,9 22,3

Complexe

cloisons83,6 99 99,9 16,8

Evaluer le niveau de risque

• Antécédents• Familiaux

• BRCA1 et 2• Personnels

• Pilule OP• Endométriose

• Examen clinique• Abdomen et pelvis

• Imagerie• Echographie +++

• Doppler• SEUL EXAMEN RECOMMANDé si < 5 cm (NP2)

• IRM ? • Si doute• taille de plus de 7 cm

• Marqueurs ?• Coelioscopie ?

• Aspect macroscopique peu spécifique• Extemporané peu sensible

Importance de l’échographie

Volumineux kyste ovarien droit

85x76x65mm (218mL). Contour

régulier, paroi fine. Pas de

cloison ni de végétation. Contenu

liquidien . Pas d’épanchement, foie normal.

Anapath : Kyste séreux bénin

Elder et al Gynecol oncol 2014

Importance de l’échographie

• Critères de Bénignité• < 7 cm• Parois fines• Contours réguliers• Contenu Homogène• Absence de végétations• Pas de cloison , 1 à 2 fines• Doppler : pas de vascularisation

anarchique• Pas de signes associés : ascites ..

• Il n’est pas indispensable de signaler les images uniloculaires liquidiennes anéchogènes de moins de 3 cm en périménopause

Timmerman D et al; IOTA : International ovarian tumor analysis Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000

CNGOF Recommandations pour la pratique clinique 2013

VG édition

Réserver le dosage des marqueurs aux cas douteux

Test Préménopause

Postménopause

CA 125 Peu specifique ni sensible

> 35 U/ml

MIA (multivariate index essay)

≥ 5.0 ≥ 4.4

ROMA (Risk of ovarianmalignancy : CA125, HE4 et statut ménopausique)

≥ 1,31 ≥ 2,77

RMI (Risk of malignancyindex : scoreéchographique et marqueurs ovariens)

> 200 > 200

• Le dosage plasmatique de CA 125 n’est pas recommandé en première intention dans un but diagnostique

• La spécificité du dosage d’HE4 est supérieure à celle du CA 125 pour le diagnostic de malignité

• L’algorithme ROMA a une meilleure sensibilité pour le diagnostic de malignité

Evoquer le diagnostic étiologique et prévoir

l’évolutionEVOLUTION

• Possibilité de kyste fonctionnel• Kyste folliculaire – Kyste lutéal• Syndrome de résurgence folliculaire• 13-31% des kystes opérés• RPC CNGOF 2001 (NP3)

• Possibilité de régression spontanée• 69,4% (8-84%)• 32% (1an)• 44%

• Kyste uniloculaire anéchogène :• Pas de Traitement antigonadotrope (NP1)

• Pas plus efficace que l’abstention• Pas de ponction échoguidée

Diagnostics étiologiques

GYNECOLOGIQUE NON GYNECOLOGIQUE

Bénin

Kyste fonctionnel

Endométriome

Abcès tubo-ovarien

Tératomes matures (Dermoïdes)

Cysadénome séreux

Cysadénome mucineux

Hydrosalpinx

Kystes paratubaires

Léiomyomes

Anomalies mullériennes

Diverticule ou abcès

Mucocèle ou abcès appendiculaire

Tumeur de la gaine nerveuse

Diverticule urétéral

Rein Pelvien (Kyste du rein)

Diverticule de vessie

Kyste péritonéal (adhérences)

Malin

Carcinome épithélial

Cancer des cellules germinales

Métastases de cancer

Tumeurs des cordons sexuels ou

tumeur stromale

Cancer gastro-intestinal

Sarcomes rétro-péritonéaux

Cancer métastatique (sein)

Modesitt S obstet gyn 2003, Castillo et al Gynecol oncol 2004

Greenlee AJOG 2010, CNGOF – RPC 2013

Conclusions

• Il ne faut plus systématiquement explorer chirurgicalement les kystes ovariens uniloculaire anéchogène de moins de 10 cm, surtout en périménopause

• Risque de cancer très rare. Tenir compte des antécédents• L’échographie est suffisante pour les images de moins de 7 cm• Evaluer les Risques

• De Compression • des uretères• Des veines pelviennes possible

• D’ Evolution• De Cancérisation

CNGOF : Les tumeurs de l’ovaire présumées bénignes. Recommandations pour la pratique clinique 2013.

In mises à jour en gynécologie et obstétrique, ed Vigot 2013 : 779-804

ACOG Practice Bulletin : Evaluation and management of adnexal masses. Obstet Gynecol 2016 ; 128(5) : 1193-1195