METODE DE RECUPERARE MEDICALA BFT IN LOMBOSCIATICA

PARTEA II. GENERALITATI: definiţie, clasificare, date epidemiologice

Lombosciatica este un sindrom dureros localizat, pentru care nu se poate stabili întotdeauna o relaţie directă între importanţa pe care o acordă bolnavul acestei suferinţe şi modificările anatomo-patologice ale coloanei vertebrale.

Ea reprezintă durerea lombară cu debut brutal, cu limitarea severă a mişcării şi afectarea sensibilităţii în dermatomul corespunzător rădăcinii afectate şi/sau deficit motor. Este modalitatea clasică de prezentare a nevralgiilor membrelor inferioare, din care mai fac parte : nevralgia lombară, nevralgia femuro-cutanată ( nevralgia parestezică ROTH), nevralgia crurală ( femurală), sindromul şold- picior (Sudek – Leriche), sindromul canalului tarsian.

După cum se vede, preocuparea principală în primele decenii ale secolului XX a fost determinarea nivelului de atingere a sistemului sciatic şi nu cauzalitatea acesteaia.

In prezent, lombosciatica este considerată ca o problemă importantă de sănătate publică în condiţiile în care axroximativ 55% din populaţie prezintă la un moment dat, în cursul vieţii, dureri lombare. Aceasta din cauză că joncţiunea dorso-lombară şi segmentul lombar sunt zonele cele mai expuse unor solicitări mecanice. In plus, datorită proceselor de îmbătrânire se produce degenerescenţa discului intre vertebral şi în aceste condiţii la un moment dat, solicitări minime ale coloanei lombare (ridicatul greutăţilor, răsucirea trunchiului) sunt suficiente să provoace durere acută sau cronică.

Lombosciatica este deci o afecţiune cu incidenţă crescută apărând prin intersectarea nervului sciatic sau a rădăcinilor plexului sacrat de factori etiologici variaţi acţionând la diverse nivele topografice ale plexului sacrat sau pe trunchiul sciaticului, ce parcurge următorul traseu : iese din micul bazin prin scobitura sciatică, fesă, coapsă posterior, regiunea poplitee de unde se bifurcă întru-un ram extern (peronier) « nervul sciatic popliteu extern » şi un ram intern (tibial) », nervul sciatic popliteu intern ».

Nervul sciatic derivă din rădăcinile nervilor L5, S1 şi S2 în timp ce nervul crural derivă din rădăcinile L2,L3, L4. Se vorbeşte în general de lombosciatică, deoarece în 80% din cazuri sunt afectate rădăcinile L5 şi S1.

Lombosciatica afectează cu predominanţă sexul mascului, între 30 şi 50 ani, adică în plină perioadă creatoare. Prin frecvenţa ei şi prin incapacitatea de muncă pe care o determină, lombosciatica are importante consecinţe sociale şi economice.

Din punct de vedere al formelor clinice, lombosciatica se clasifică în :a) Lombosciatica acută - este stadiul de evoluţie al bolii în care durerile

lombo-sacrate, cu sau fără iradiere, sunt intense, nu se calmează nici în decubit, există contarctură musculară paravertebrală cu sau fără blocadă.

b) Lombosciatica subacută – durerile din decubit au dispărut, bolnavul se poate mişca în pat fără prea mari dureri, poate sta pe scaun un timp limitat şi se poate

1

deplasa prin cameră cu condiţia de a nu-şi mobiliza coloana lombo -sacrată. şi a nu-şi provoca astfel exacerbarea durerilor.

c) Lombosciatica cronică – permite pacientului să-şi mobilizeze coloana, aceste mobilizări declansând durere moderată, suportabilă. In ortostatism şi mers durerile apar după un interval mai mare de timp, pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare.

d) Lombosciatica în remisiune completă – este perioada dintre episoadele antalgice, in care pacientul este asimptomatic şi predispus astfel la repetarea aceloraşi greşeli ce duc la recidivă.

II. Etiopatogenie : cauze, mecanisme, anatomie patologică.

Cele mai frecvente cauze ale lombosciaticii sunt :1. Alterări degenerative ale discului intrevertebral cu protruzia sau prolapsul

discului intervertebral.2. Anomalii congenitale lombosacrate :

- lombalizarea S1

- sacralizarea L5

3. Artroza articulaţiilor interapofizare4. Stenoza de canal spinal5. Fracturi de corpi vertebrali6. Boli inflamatoare ale coloanei ( spondilită anchilozantă)7. Boli infecţioase ale coloanei ( discite infecţioase)8. Boli metabolice : osteoporoza, osteomalacia, boala Paget9. Tumori maligne : micleom multiplu, limfoame, metastaze vertebrale.Dintre toate cauzele lombosciaticii, cea mai frecventă este cauza mecanică prin

alterări degenerative ale discului intervertebral.Discul intervertebral este o structură avasculară,neinervată, a cărui nutriţie se

face prin pasaj regional favorizat de mişcări. Este constituit dintr-un inel fibros şi un nucleu central de consistenţă gelatinoasă, nucleu pulpos.

a) Inelul fibros, este format din lamele fibro-cartilaginoase concentrice. Este mai gros anterior şi lateral şi mai subţire şi mai rezistent posterior.

In sus şi în jos se inseră pe rebordurile vertebrale. Inainte şi lateral este acoperit de « ligamentul longitudinal anterior », iar posterior de « ligamentul posterior », mai subţire decât cel anterior. Porţiunea anterioară a inelului libros este puţin sensibilă, în timp ce porţiunea posterioară şi ligamentul posterior sunt foarte bine inervate şi extrem de sensibile. Inelul fibros are rol de convenţie a nucleului pulpos ce se deplasează permanent prin modificările formei spaţiului intervertebral.

b) Nuclul pulpos este gelatinos cu conţinut crescut de proteogliconi şi apă. Este o structură mobilă, elastică, situat la jumătatea distanţei dintre marginea interioară a corpului vertebral şi articulaţiile interapofizare, repartizând armonios presiunile. La nivel lombar nucleul pulpos este situat mai posterior.

Degenerescenţa discului intervertebral constă în :- fisurarea inelului fibros, în special posterior, unde este mai subţire şi mai puţin rezistent ;

2

- fibrozarea nucleului pulpos, condiţie în care presiunea exercitată asupra discului nu se mai repartizează uniform.

La eforturi fizice care simplifică flexia importantă a coloanei, ridicatul greutăţilor şi eventual torsiune, fisurile inelului fibros se lărgesc, fiind posibilă angajarea nucleului pulpos care se face în două etape :

1. - protruzia nucleului pulpos până la nivelul fibrelor periferice ale nivelului fibros în contact cu ligamentul posterior bogat inervat ;

2.- hernia discală sau prolapsul discal, nucleul pulpos prolabând în afara inelului fibros cu ruperea completă a inelului fibros şi iritarea rădăcinilor nervului sciatic. Deoarece pe linia mediană ligamentul vertebral comun posterior este întărit printr-o bandeletă fibroasă, capabilă să opună o oarecare rezistenţă, hernierea se face în porţiuneapostero-laterală a acestui spaţiu, loc în care rădăcina părăseşte sacul dural. Rădăcina este în parte protejată în dreptul discului L4-L5 de un mic guleraş dural şi este liberă la nivelul spaţiului L5-S1. Când hernia se produce pe linia mediană apare un sindrom de coadă de cal, manifestat prin radiculalgii bilaterale şi tulburări sfincteriene. Datorită hernierii produsă de regulă lateral, lombosciatica este cel mai frecvent unilaterală, acest fapt fiind şi un element de diagnostic.

Factorii declanşatori ai lombosciaticii prin hernie de disc sunt reprezentaţi de :- efortul fizic la ridicare a greutăţilor cu coloana flectată ;- mişcări bruşte de tensiune- traumatisme- gesturi neînsemnate ( aplecare, strănut etc)- expunere la frigfactori dismetaboliciDeplasarea nucleului pulpos degenerat se poate face în trei direcţii : verticală,

anterioară şi posterioară. In cazul deplasării verticale, intraspongios, in corpurile vertebrale ( nodul Schmore), aceasta se face subdiant si mai rar supradiant , fără să apară sindroame radiculare. Deplasarea anterioară este de importanţă redusă din două motive : este foarte rară (ligamentul anterior extrem de puternic) şi asimptomatică, descoperindu-se de obicei la necropsii. Hernia posterioară este cea mai frecventă şi cea mai importantă clinic, având următoarele variante poziţionale :

- hernie dorso-laterală ;- hernie paramediană ;- hernie intraforominală ;- hernie mediană ;- hernie bilaterală.La variantele de mai sus, trebuie amintite încă două categorii întâlnite mai rar :

- herniile aberante ( cele libere în canal) ;- herniile disecante, cu poziţii extrem de variabile.

In afara cauzei mecanice, se mai disting şi alte etiologii de sciatică :- sciatica radiculară- din arahnoidite cronice, neurinoame subdurale,

meningoradiculite.- sciatica plexulară – prin intersectarea plexului lombosacrat în neofarmaţii ale

micului bazin, ale uterului, ale prostatei.

3

- sciatica trunchiulară- prin intersectarea sciaticului la nivel fesier şi crural în traumatisme ale coapsei, fracturi deschise de femur, calus femural. Injecţii intrafesiere administrate greşit topografic.

- sciatica varicoasă – produsă de varice ale venelor sciaticului, ce se manifestă prin dureri în moleţi, edeme ale gambei accentuate în ortostatism şi ameliorate în clinostatism.

III. CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI

A/- EXAMENUL CLINIC : semne subiective şi obiective

Semne subiective :Tabloul clinic al lombosciaticii este dominat de durere. Aceasta are

următoarele caracteristici :- debut brusc în timpul efortului sau la câteva ore de la efort;- durerea este localizată iniţial lombar, ulterior iradiind spre reginea fesieră,

fată posterioară a coapsei, anteroexternă a gambei, până la laba piciorului şi degete.. Topografia durerii permite recunoaşterea tipului de rădăcină afectat :

X – L2 – durerea intersectează porţiunea superioară a coapsei ( anterior, medial şi lateral)

X – L3 – durerea iradiază în regiunea antero- externă a şoldului, pe faţa anterioară a coapsei şi genunchiului

X – L4 - durerea iradiază în regiunea antero- externă a şoldului, anteroexternă a coapsei, anterioară a genunchiului, anterioară a gambei până la gleznă.

X – L5 – durerea iradiază în fesă, faţa postero-externă a coapsei, antero- externă a gambei, regiunea dorsală a piciorului şi halucelui.

X – S1 – durerea iradiază la nivelul fesei, faţa posterioară a coapsei, gambei, tendonul lui Achile, călcâi, marginea externă a piciorului până la degetul 5 şi faţa plantară a piciorului.

- durerile sunt de obicei unilaterale ( stângi sau drepte), cele bilaterale având o semnificaţie lezională mai gravă;

- durerea este agravată de efortul fizic şi de mişcările din cursul zilei, de tuse, strănut, defecaţie ;

- durerea se accentuează la mers, mişcări ale trunchiului şi ortostatism;- durerea este ameliorată de repaos, clinostatism sau decubit lateral cu

membrele inferioare flectate din genunchi şi articulaţia coxofemurală.Paresteziile sau amorţelile însoţesc durerile având o topogafie similară.Hipoesteziile sau chiar anestezia în dermatomul rădăcinii afectate.Distribuţia tulburărilor de sensibilitate diferă în funcţie de rădăcina afectată,

astfel :- în afectarea rădăcinii L5 – apar tulburări de sensibilitate pe fată externă a

gambei şi faţa dorsală a piciorului;- în afectarea rădăcinii S1 – apar tulburări de sensibilitate la nivelul regiunii

plantare a piciorului ;

4

- în cazul proiecţiei mediane posterioare a nucleului pulpos al discului – apar tulburări de sensibilitate în zona peronală fese, sacru, putând fi afectate în acelşi timp micţiunea şi defecaţia.

Semne obiective :Semnele de patogenie dureroasă sunt reprezentate de :a) – semne spontane – ce reprezintă reacţii de adaptare ale organismului la

durere, pe care bolnavii tind să o diminueze prin adaptarea anumitor poziţii :b) semne de durere provocată – sunt de fapt nişte manevre menite să provoace

durerea, pentru a preciza şi stabili gradul şi nivelul afecţiunii.a) Semne spontane :1. Stergerea lordozei lombare.2. Scolioza lombara . 3. Contractura musculară paravertebrală lombară. 4. Postura (poziţia). 5. Mersul. 6. Hipoestezia radiculară. 7. Semne trofice. b) Semne de durere provocată :Semnele de durere provocată se mai cunosc sub denumirea de « teste de

elongaţie sciatică ».1. Manevra Lasegue. 2. Manevra Bragard. 3. Manevra Neri. 4. Flexia ventrală a trunchiului.5. Extensia coloanei vertebrale lombare.6. Flexia laterală a coloanei vertebrale.7. Percuţia coloanei lombare.8. Mofificarea reflexelor osteotendinoase.

B./ INVESTIGATII PARACLINICE :examenul radiologic şi probe delaborator

EXAMENUL RADIOLOGICExamenul radiologic nu este absolut necesar când semnele clinice

subiective şi obiective sunt evidente. El devine obligatoriu în lipsa tulburărilor radiculare. Pentru examinarea radiologică a coloanei vertebrale lombare sunt necesare două incidente : antero-posterioară (radiografia de faţă) şi latero-laterală (radiografia de profil). Radiografiile coloanei lombare pot fi normale şi pot evidenţia :

- scolioză concavă de partea suferindă ;- torsiunea segmentului lombar ;- pensarea (Ingustarea) asimetrică a spaţiului intervertebral ;- rectitudinea coloanei lombare.

5

Aspectul radiologic nu este totdeauna concludent pe radiografiile standard. In aceste cazuri se recurge la alte metode de investigare :

- radiografia de ¾ ;- mielografia - cu substanţă de contrast hidrosolubilă ; precizează sediul

şi felul herniei discale ;- discografia – constă în introducerea substanţei de contrast la nivelul

discului afectat şi aduce informaţii suplimentare în ceea ce priveşte dimensiunea herniei ;

- tomografia computerizată – evidenţiază dimensiunea canalului spinal şi arată protuzia discală ;

- rezonanţa magnetică nucleară – identificând cu mare precizie prolapsul discal sau alte leziuni vertebrale care stau la baza sciaticii, fiind superioară tuturor explorărilor.

- EMG ( electromiografia) – permite diferenţierea rădăcinilor afectate de afectarea plexurilor nervoase. Astfel, când sunt afectate rădăcinile nervilor spinali, la nivelul muşchilor spinali apar semne de denervare.

Probe de laboratorExamenele de laborator sunt utile, alături de examenul radiologic, pentru

depistarea coafecţiunilor sau a sciatalgiilor ca simptom în cursul altor boli.Testele de inflamaţie, fosfataza alcalină sunt normale în lombosciatică prin

hernia de disc. Fosfataza alcalină este crescută în condiţiile unui turnover osos accelerat, ca în boala Paget, metastaze osoase, mielom.

IV. EVOLUTIE SI PROGNOSTICLombosciatica prezintă o evoluţie favorabilă, vindecându-se în 3-4 săptămâni,

în unele cazuri însa poate dura câteva luni. Aproximativ 10% din cazurile de lombosciatică sunt severe, rebele la tratament conservator, necesitând intervenţii chirurgicale, existând posibilitatea ca într-un procent de 5% să apară sechele neuromotorii postchirurgicale.

După vindecarea crizei de lombosciatică, aproximativ 1/3 din pacienţi acuză o lombalgie cronică, determinând la unii chiar schimbarea profesiei. In alte 25% din cazurile de lombosciatică se produc recidive la intervale variabile de timp.

Prognosticul este favorabil în cazurile care răspund la o terapie complexă, bine instituită. Prognostic rezervat este în formele paretice, paralizante sau cu un deficit neuromotor accentuat şi la pacienţii cu lombosciatică reziduală postlaminectomie, cu sindrom radicular manifestat prin deficit motor şi hipotrofie sau atrofie musculară accentuată.

6

V. TRATAMENT 1. – profilactic 2. – igienico-dietetic

3. – medicamentos 4. – ortopedico- chirurgical

1. Tratamentul profilacticPrevenţia suferinţei se face prin educaţie sanitară, în special în sectoarele

de muncă fizică grea, cu mare efort de ridicare. Se recomandă evitarea factorilor declanşatori ; în primul rând ridicarea greutăţilor (originea cea mai frecventă a lombosciaticii) trebuie făcută cu coloana drepată, cu genunchii flectaţi, cu greutatea de ridicat cât mai aproape de trunchi. (Poziţia în timpul eforturilor trebuie să fie corectă, evitându-se atitudinile vicioase, care favorizează deteriorarea coloanei vertebrale.)

Extrem de utile sunt exerciţiile fizice pentru întărirea grupelor musculare, atât a celor paravertebrale, cât şi a celor abdominale, asigurându-se un bun echilibru şi o statică normală a coloanei vertebrale.

O atenţie deosebită necesită bolnavii care au dureri lombare cronice, acestea putând reprezenta începutul unor suferinţe discale, care constituie prima etapă a herniei de disc. Prin măsurile de profilaxie, prezentate mai sus, se poate evita producerea herniei de disc, prevenindu-se astfel apariţia durerii din lombosciatică.

2. Tratamentul igienico- dieteticIn cele mai frecvente cazuri, care sunt generate de conflicte mecanice locale,

prima măsură terapeutică igienico- dietetică ce se recomandă este repaosul la pat. Este foarte important ca repausul să fie instituit imediat ce apare durerea lombară, chiar înaintea iradierii pe traiectul sciaticului. Poziţia culcat în pat cu genunchii puţin flectaţi scade presiunea la nivelul coloanei vertebrale lombare, fiind posibil ca protuzia discală să fie oprită în acest stadiu, fără a se produce hernia de disc propriu-zisă.

Chiar când este vorba de o nevralgie sciatică constituită, repausul la pat este util deoarece combate dureare şi favorizează relaxarea musculaturii şi revenirea către stadiul normal a fragmentului de nucleu pulpos herniat.

(Dacă până acum se recomada un repus de 2-3 săptămâni, recent s-a renunţat la acestă indicaţie, permitându-i- se pacientului să se mişte atât cât îi permite durerea.) Sunt interzise anumite mişcări şi poziţii ca : flexia forţată, ridicatul greutăţilor, statul prelungit la birou. (Indicaţia purtării unui corset se face în cazurile cu mari deformări ale coloanei vertebrale.)

Patul trebuie să fie moderat de tare, pentru a nu permite adoptarea unor poziţii vicioase . (Somnul în decubit ventral este deosebit de nociv pentru coloana lombară la nivelul căreia determină o hiperlordoză.) Ce mai bună poziţie pentru somn este în . dorsal, cu genunchii uşor flectaţi. (Aceasta flexie se poate obţine prin introducerea unui rulou sub saltea în regiunea corespunzătoare. Acest rulou mai prezintă avantajul că dacă bolnavul se întoarce în somn este involuntar silit să-şi flecteze genunchii, obţinându-se o ştergere a lordozei lombare.)

3. Tratamentul medicamentos

7

Tratamentul medicamentos, recomandat de medic, constă în administrarea unor substanţe cu efect antiinflamator şi analgezic. (Administrarea lor este justificată de fenomenele congestive periherniare şi radiculare.) Se folosesc, atât antiinflamatoriile nesteroidiene ca: aspirina, indomentacin, naproxen, ibuprofen, cât şi glucocorticoizii administraţi oral ( Prednison 30-40 mg/zi) timp de 10-14 zile sau local ( paravertebral sau epidural).

Se indică de asemenea administrarea de medicamente decontractuante (clorzoxazon, mydocalm, myolaston) şi analgezice ( alcocalmin – comprimate sau supozitoare; paracetamol,tramal).

Totodată se recomandă aplicarea unei terapii sedative prin administrarea de Diazepam 10 mg seara, ca tranchilizant şi decontractant. In formele hiperalgice, cu blocaj lombar la bolnavii anxioşi, irascibili, se recomandă hipnotice şi ganglioplagice ( fenobarbital, levomepromazină, plegomazin).

(In cazul în care durerile persistă poate fi avută in vedere rontgenterapia antiinflamatoare sau trimiterea la cură balneară intr-o staţiune cu profil reumatologic.)

4. Tratamentul ortopedico- chirurgicalTerapia chirurgicala este indicată în cazurile de persistenţă a simptomatologiei

cu toate tratamentele făcute, sau în cazurile de recurenţe frecvente şi îndelungate. (Recomandările operatorii se pot rezuma astfel :

- durere instabilă- agravarea progresivă a deficitului neurologic- recurenţa dureroasă, imposibil de evitat şi tratat- sindromul cozii de cal.)

Ca indicaţii absolute, menţionăm formele hiperalgice, radiculo-nevritice, care timp de 3 luni nu răspund la un tratament conservator corect, cât şi lombosciatica paretică, paralizantă şi cea în care se suspicionează o etiologie tumorală.

8

PARTEA a II aTRATAMENTUL BALNEO-FIZIO-TERAPIC

1. Principiile şi obiectivele tratamentului balneo-fizio- terapic

Condiţia esenţială care asigură o reuşita terapeutică pe termne mediu şi lung, reducerea reală a riscului de ricidivă este adoptarea riguroasă a unui program de fizio-kinetoterapie la elementele etiopatogenice generatoare de suferinţă.

Astfel, tratamentul balneofizioterapic în lombosciatică are următoarele obiective:

a)educarea bolnavului în sensul acordării importanţei juste durerii sale lombo-scro-fesiere;

b) combaterea durerii;c) combaterea contracturilor musculare;d) sedarea bolnavului în diferite stadii acute, subacute, cronice;e) profilaxia activă a ricidivelor;f) reducerea riscurilor de complicaţii radiculare a sindromului dureros lombar;g) recuperarea deficitelor motorii;h) recuperarea tulburărilor de sensibilitate;i) recuperarea tulburărilor trofice, sfinteriene şi sexuale.Pentru reuşita tratamentului este necesară stabilirea unui diagnostic complet,

etiopatogenic şi functional precum şi individualizarea planului terapeutic la particularităţile cazului.

Durerea lombo-sacrată localizată sau asociată cu un sindrom radicular reprezintă o cauză majoră de incapacitate temporară de muncă, având costuri sociale foarte mari.

Tratamentul fizical este indicat în toate stadiile evolutive ale lombosciaticii, dar trebuie individualizat în functie de forma clinică şi particularităţile cazului.

1.In perioada acută pacientul este de cele mai multe ori blocat într-o poziţie antalgică de la care dacă încearcă să se îndepărteze apar dureri violente. Durerea este exacerbată de tuse, strănut, defecaţie. Tratamentul fizical-kinetic în acest stadiu se limitează la aşezarea pacientului în postura antalgică clasică (decubit dorsal pe pat tare, cu genunchii flectaţi) sau postura cea mai convenabilă pe care şi-o găseşte însuşi pacinetul. Important este ca această postură să fie menţinută cât mai mult timp, atât ziua cât şi noaptea, sfătuind pacientul să se mobilizeze numai pentru a merge la WC. In afară de posturare se pot aplica şi proceduri de termoterapie locală ( ex.cataplasme cu muştar) cu specificaţia că, dacă în primele minute de la aplicarea cataplasmei, durerea se accentuează procedura se ve intrerupe. Pacientul va fi tratat şi la domiciliu, fiind exclusă ideea oricărui tratament fizical ambulatoriu. Dacă pacinetul este internat, gama aplicaţiilor de fizioterapie este mai largă, condiţia nedeplasării pacientului din postura sa antialgică rămânând esenţială.

Tot în acest stadiu de evoluţie se pot utiliza cu efecte benefice:electroterapia cu curenţi de joasă frecvenţă şi medie frecvenţă, ultrasonoterapie .Esenţial rămâne faptul că în timpul tratamentului este obligatoriu ca pacientul să fie plasat în timpul

9

procedurii în poziţia de confort maxim. Tratată corect, în 5-6 zile durerea şi contractura dispar şi mobilitatea coloanei vertebrale revine la normal.

2.In perioada subacută, când pacinetul se poate mobiliza mai uşor, gama procedurilor fizio-kinetice se lărgeşte, dar este bine ca acest tratament să fie efectuat în condiţii de spital sub o atentă supraveghere a evoluţiei şi a răspunsului la procedurile aplicate. Procedurile de termoterapie locală, electroterapie cu curenţi de joasă frecvenţă vor fi efectuate cu precauţie la pacienţîi care prezintă tulburări de sensibilitate pentru a evita arsurile cutanate ce compromit total programul terapeutic fizical—kinetic.

Trebuie subliniat faptul că în acest stadiu, evoluţia este extrem de variabilă, situaţia putându-se modifica de la o zi la alta datorită a nenumărate cauze ce ţin şi nu ţin de o corectitudine terapeutică. Un simplu strănut, poate aduce un pacinet aproape asimptomatic într-o situatie ce necesită intervenţia chirurgicală de urgenţă.

3.In perioada cronică, se urmăreşte consolidarea asuplizării coloanei vertebrale lombare, dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului. Se are in vedere, de asemenea, tonifierea musculaturii abdominale şi a celei extensoare lombare, (scopul ca în ortostatism, trunchiul inferior să realizeze o poziţie neutră a pelvisului şi să creeze o presiune abdominală capabilă să preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale lombare inferioare. Obţinerea unei poziţii neutre, delordozante, ţine de intinderea musculaturii extensoare lombare dar şi de tonifierea abdominalilor şi a fesierilor mari.)

4.In perioada de remisiune completă – după trecerea completă sau aproape completă a tuturor suferinţelor lombo-sacrate, pacientul poate beneficia de tratament balneo-fizical în staţiunile cu profil loco-motor ( Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.) unde asocierea factorilor naturali cu programele de kinetoterapie vor putea asigura prevenirea recidivelor.

2. Tratamentul prin hidro- termo- terapie ( tehnică, efecte)Hidrotermoterapia- este o metodă fizicală de termoterapie ce foloseşte apa

simplă sub diferite forme de administrare în cura externă. Apa, poate fi la temperaturi diferite şi stări de agregare diverse (lichidă, solidă, gazoasă). Hidrotermoterapia acţionează asupra organismului prin : factori termici (căldura, recele); factori mecanici (masajul, presiunea apei); factori chimici ( băi cu plante medicinale, nămoluri).

Procedurile de hidrotermoterapie folosite în tratamentul lombosciaticii în diferitele stadii sunt:

a) Impachetările reci . Sunt indicate în perioada acută. Tehnica este foarte simplă şi poate fi repetată de câteva ori. Apa folosită trebuie să fie cât mai rece, eventual folosindu-se şi cuburi de gheaţă. Se folosesc bucăţi de pânză de mărimi variabile, în funcţie de regiunea pe care se aplică , împăturite de 5-6 ori şi înmuiate în apă cât mai rece. Inainte de aplicare acestea trebuie bine stoarse. Deasupra se pune un înveliş uscat şi pacientul se acoperă cu o pătură pentru a se simţi cât mai confortabil. La câtva timp de la aplicare pacientul resimte o senzaţie de căldură plăcută şi sedativă. Efectul principal este analgezic, acţiunea lor fiind de multe ori mai bună

10

decât a analgezicelor puternice. Se aplică pe lombe şi în caz de sciatalgie şi pe membrul dureros.

b) Aplicaţiile de căldură . Sunt indicate în perioada subacută. In general, sunt contraindicate în perioada acută datorită faptului că măresc congestia şi pot exacerba astfel durerile, uneori cu apariţia unor deficite neurologice. Acţiunea principală a căldurii este spasmolitică ( diminuând contractura musculară) şi sedativă. Aplicarea căldurii se poate face direct sau prin iradiere.

- aplicaţiile directe de căldură :se pot face sub diverse forme:- comprese calde- se realizează cu ajutorul unei bucăţi de pânză de

dimensiunea regiunii de tratat împăturită în 3-5 straturi, înmuiate în apă caldă la 40-60 grade C, stoarsă pe jumătate şi aplicate direct pe tegument timp de 30-60 minute. Pentru a se evita răcirea compresei, ea va fi acoperită şi înlocuită din 5 în 5 minute sau se adaugă apă caldă. Se poate combina cu aplicaţii locale termofoare sau cu sticle cu apă caldă la temperatura indicată.Ca acţiuni locale sunt: analgezie locală, miorelaxantă şi decontractantă pe musculatura striată superficiala cu efect antalgic.

- cataplasmele – reprezintă o altă modalitate hidrotermoterapică, la care componenţa terapeutică este termică şi chimică. Ele reprezintă aplicaţii de diferite mase păstoase din plante, seminţe etc. Sunt doua feluri : umede şi uscate.

- cataplasmele umede : se fac cu plante medicinale (muşeţel, flori de fân, mentă, nalbă etc); seminţe ( seminţe de in etc); diverse făinuri ( de grâu, de orz, ovăz, porumb etc); tărâţe; pâine muiată, hrean etc.. Ingredientul respectiv se amestecă cu apă până se formează o pastă ce se introduce într-un săculeţ de de pânză. Acesta, la rândul său, este ţinut în apă fierbinte la 70-80 grade Celsius, timp de câteva minute, după care se aplică pe regiunea de tratat (după ce a fost bine stoarsă de apă). In momentul aplicării pe tegument cataplasma are temperatura de 50-55 grade Celsius.

- cataplasmele uscate : sunt preparate din diferite plante, tărâţe, făinuri, sare sau nisip, care se pun în nişte săculeţi şi se încalzesc la 55-65 grade Celsius. Are o mare tolerabilitate datorită termoconductibilităţii reduse. Durata procedurii este de 20-30 minute.

Cataplasmele au proprietăţi antiseptice, antialgice, hiperemiante si resorbitive. Sunt indicate cu succes în dureri musculare, nevralgii, contracturi musculare.

- împachetările cu parafină – sunt proceduri termoterapice puternice şi din această cauză se aplică numai pe regiuni mai restrânse ale corpului. Parafina se topeşte la 65-70 de grade lăsându-se bucăţi netopite pentru evitarea supraincălzirii. Formele de aplicare sunt diferite prin pensulare; cu ajutorul manşoanelor de pânză cauciucată sub forma feşelor parafinate; băi cu parafină sub forma plăcilor de parafină. In lombosciatică, parafina se aplică în anumite forme chimice în stadiul subacut şi cronic cu scop decontracturant, antialgic.

- împachetările cu nămol – acţionează atât prin factorul termic, cât şi prin proprietăţile lor fizice şi prin conţinutul lor în săruri, ioni, diferiţi acizi şi substanţe biologice active. Se pot aplica în stadiile subacute şi cronice ale lombosciaticii, având o acţiune vasodilatatoare locală, antialgică, miorelaxantă şi decontracturantă.

- băile – se fac în momentul ameliorării marcante când pacientul poate părăsi patul. Se pot utiliza:

11

- băile simple prelungite, la 37 grade cu durata de 10-15 minute, uneori chiar o oră. După baie, pacientul se culcă în pat pentru un repaus de 20-30 minute.

- băile progresive ( ascendente) – încep de la temperatura indiferentă de 35 de grade şi urcă progresiv până la 39-40 de grade în timp de 6 minute , prin adăugare de apă caldă. Durata unei astfel de băi este de 15-20 minute.

- duşurile – prin folosirea unei coloane de apă, abur sau aer cald, care ţâşneşte cu presiunea dintr-un tub al cărui calibru, formă sau direcţie sunt variabile şi care loveşte de la o anumită distanţă suprafaţa corpului. Acţiunea lor este bazată pe factorul termic şi cel mecanic. Se folosesc: duşul cald, duşul cu aburi, duşul cu aer cald, duşul subacval, duş masaj. Rezultatele duşului masaj sunt cele mai evidente : decontracturante, antialgice, sedative. Se aplică local cu ajutorul unui dispozitiv special cu 4-6 duşuri rozetă verticale. In timp ce se proiectează duşul la o temperatură a apei de 37 de grade se aplică şi masajul. Durata metodei este în general de 8-15 minute, dar variază în raport cu regiunea asupra căreia se acţionează şi afecţiunea pentru care se aplică.

- aplicaţiile indirecte de căldură- aplicaţiile locale de raze infraroşii – realizează o încălzire superficială.

Aparatul cel mai folosit este lampa Solux care produce raze infraroşii ce pot fi dirijate oricărei regiuni a corpului. Durata unei şedinţe este de 5-15 minute . Se foloseşte cu rezultate bune în stadiile subacute şi cronice ale lombosciaticii, având efecte antialgice, decontracturante, hiperemiante.

- băile parţiale de lumină – se execută cu ajutorul unei instalaţii speciale prevăzută în interiorul său cu un anumit număr de becuri. Regiunea de tratat este acoperită cu această instalaţie peste care se pune o pătură. Durata procedurii este de 5-20 minute în funcţie de scopul urmărit şi toleranţa pacientului. Căldura radiantă pătrunde mai bine prin piele şi ţesuturile subadiacente, decât cea prin contact direct şi conductabilitate. Apare transpiraţia, deseori chiar la temperatura de 37.8 grade celsius. (Băile de lumină au avantajul că nu cresc tensiunea arterială, ci din contră o scad dacă se ridică temperatura treptat, permiţând astfel aplicarea acestor proceduri şi pacienţilor care concomitent suferă de hipertensiune arterială.)

3. Tratamentul prin electroterapie ( tehnică, efecte)

Electroterapia – este o altă formă metodologică de terapie fizicală utilizată cu succes în lombosciatică. Ea foloseşte diferite forme de curent electric ( curent galvanic, curent de joasă frecvenţă, curenţi de medie frecvenţă) sau diferite forme de energie derivate din curentul de joasă frecvenţă ( câmpurile magnetice de joasă frecvenţă) sau din curentul de înaltă frecvenţă ( unde scurte, microunde, ultrasunete, ultraviolete, laser).

Aplicarea diferitelor forme de curent electric în scop terapeutic, nu intervine asupra verigilor etiopatogenice, dar poate influenţa , ameliora şi controla o serie de elemente: fiziopatologice ( durerea , edemul, inflamatia) sau hipertonia musculară; clinice simptomatice, funcţionale ( durerea, contractura musculară;); troficitatea musculaturii denervate.

12

a) Electroterapia prin curenţi de joasă frecvenţă1. Curentul galvanic - este un curent continuu foarte frecvent utilizat în

terapeutică care se poate folosi în terapia lombo-sciaticii sub mai multe metode:- galvanizarea simplă – aplicarea unui singur circuit cu doi electrozi

direct pe tegument , fie latero-lateral ( tipul transversal), fie proximo-distal ( tipul longitudinal).Trecerea curentului continuu provoacă o acţiune sedativă la toate nivelurile coloanei vertebrale şi membrului inferior afectat. Sub electrod se formează o zonă de hiperemie ce durează câteva ore. Electrodul trebuie învelit în mai multe straturi de ţesătură, abundent umidificată, care are rolul de a evita un eventual efect caustic al electrodului. Durata şedinţei este la început este la început de 5 minute, apoi se poate prelungi la 10-15 minute. O cură cuprinde cel puţin 12 şedinţe.

- băile galvanice – reprezintă metodologia prin care curentul galvanic se aplică prin intermediul apei. Pacientul stă cu picioarele în cuve cu apă caldă, în care se pune un electrod de carbon sau metalic legat la polul pozitiv sau negativ, după semnul pe care dorim să-l imprimăm curentului. Avantajul băilor galvanice este că pe lângă efectul curentului galvanic avem şi efectul miorelaxant şi sedativ al temperaturii apei din baie. ( 36-36.5 grade Celsius).

- baia galvanică generală ( Stanger) – este o altă tehnică hidro-galvanică, în care corpul este introdus într-o cadă specială din plastic umplută cu pană la 36-37 grade Celsius prevăzută cu 8 electrozi fixaţi pe pereţii săi ( 3 pe părţile laterale şi câte unul cranial şi caudal. Direcţia circuitelor curentului poate fi dirijat in multiple variante: ascendent, descendent, transversal sau în diagonală. Intensitatea curentului este mai mare ca la baia galvanică de până la 1000-2000 mA ( media 400-600 mA) fiind repartizat pe toată suprafaţa corpului. Durata procedurii este de 15-30 de minute, ritmul şedinţelor fiind de una la 2-3 zile , până la un total de 6-12 şedinţe.

- ionogalvanizarea ( ionoforeza) – este metoda care permite introducerea transcutanată a unui medicament , datorită deplasării ionilor sub efectul curentului galvanic ( cationii spre catod si anionii spre anod). Salicilaţii se comportă ca anioni, pe când histamina, calciul, magneziul sunt cationi. Soluţiile folosite în ionoforeză sunt foarte diluate (1-3%). Elementele chimice active traversează bateria cutanată, acţionând iniţial local producând vasodilataţie eliminare de mediatori chimici, apoi apărând efecte de tip : analgezic, vasculotrop, trofic,cheratolitic, antispastic.

2. Curenţii diadinamici – sunt curenţi de joasă frecvenţă cu impulsuri deviaţie din curentul alternativ sinusoidal, cu frecvenţa de 50 de Hz, redresat şi modulat. Ei au o puternică acţiune analgezică şi vasomotorie ( vasodilataţie cu absorbţia edemelor ), decontracturantă. Indicaţia majoră a acestor curenţi este în stadiul acut al lombosciaticii ( excepţie fată de restul fizioterapiei). Un alt avantaj al curenţilor diadinamici constă din durata mică a şedinţelor (5-10 minute), fiind suficiente chiar numai 6 şedinţe. Formula des folosită este de : DF ( difazat) = 2 minute, PS Pedioada sedinta – 2 minute) PL PL ( perioadă lungă) 4 minute şi DF = 2 minute.

b) Electroterapia prin curenţi de medie frecvenţă

13

Curenţii de medie frecvenţă folosiţi în terapie sunt curenţi alternativi sinusoidali cu frecvenţe cuprinse între 3000-10000 Hz. In formele subacute şi cronice ale lombo-sciaticii se preferă utilizarea curenţilor de medie frecvenţă, datorită efectelor fiziologice ale acestor curenţi si anume :

- stimularea musculaturii scheletice, cu producerea de contracţii musculare puternice, reversibile şi bine suportate ( frecvenţele sub 10Hz dar şi cele intre 30-50 Hz;

- acţiunea antalgică ( frecvenţele de 90-100 Hz);- acţiunea vasomotorie;- acţiunea resorbitivă;

acţiunea decontractantă – miorelaxantă (12-35 Hz);- acţiunea trofică- acţiunea neuro-vegetativă.Aplicaţiile de curenţi de frecvenţă medie constau în încrucişarea a doi

curenţi de medie frecvenţă cu frecvenţe diferite , decalaţi cu 100 Hz, astfel încât efectul lor antialgic, decontracturant să se realizeze la locul de încrucişare. Formula folosită frecvent în lombosciatică este : frecvenţa de 13-35 Hz in ritm manual, dar mai ales frecvenţa de 1-100 Hz în aplicarea spectru, când induce alternanţa ritmică a stimulării şi relaxării ţesutului muscular.

c) Electroterapia prin curenţi de înaltă frecvenţă1. Diatermia cu unde scurte - foloseşte acţiune a curentului alternativ de

înaltă frecvenţă cu lungime de undă de 11.06 m. Această energie poate fi transmisă corpului prin două căi: prin câmp condensator sau prin câmp solenoid (inductor).Absorbţia undelor scurte se face în toate ţesuturile, dar variază repartiţia în funcţie de natura structurilor tisulare. Această formă de terapie determină fenomene termice de profunzime, efectul caloric fiind diferit de cel obţinut prin prin procedurile termice clasice. Energia termică se menţine în profunzime 24-72 ore. Aplicarea lor se face fie cu ajutorul electrozilor rigizi ( tip Schliephake), fie cu ajutorul electrozilor simpli care se pot modela pe corp. Undele scurte se clasifică în funcţie de intensitatea efectului termic în:

- doza I ( atermice) – doza cea mai slabă, căldura fiind abia perceptibilă;- doza II (slabă) - corespunde unei slabe senzaţii de căldură;- doza III ( mijlocie) – determină o senzaţie de căldură plăcută;- doza IV ( forte) – este resimţită ca o căldură puternică, dar tolerabilă.

In puseele acute de lombosciatică se aplică timp de 2-5 minute dozele I sau II, zilnic. In fazele cronice ale bolii se administrează 5-20 minute ( începând cu 5 minute şi crescând progresiv durata), dozele III şi IV la un ritm de 1 şedinţă la 2 zile , în total 10 şedinţe.

2.Microundele ( undele centrimetice) – sunt unde decimetrice „scurte” cu lungimea de undă egală cu 11,25 cm. Au următoarele caracteristici:

- energia folosită are o frecvenţă foarte mare;- penetraţie mare în profunzime, urmată de efect intens termic;- sunt emise în fascicul;- reflexie la limita dintre ţesuturi.

14

Prescripţia corectă a undelor decimetrice trebuie să curprindă: alegerea şi specificarea tipului de emiţător ; poziţionarea lui; dozarea intensităţii , durata şedinţelor şi numărul lor. Dozele pot fi apreciate ca: mici, mijlocii şi calde, în zonele cuprinse între 40-200 w/cm2. Dozele mici se recomandă în stadiile acute si subacute, iar cele mari se aplică în manifestările cronice ale lombosciaticii. Durata şedinţei este de 5-15 minute , ritmul şedinţelor va fi zilnic sau la două zile, iar numarul total de şedinţe pe o serie va fi de 6-10 şedinţe.

3. Ultrasunetele – sunt o parte specială a electroterapiei care utilizează curentul electric de înaltă frecvenţă , ce acţionează asupra unui cristal piezoelectric şi produce vibraţii mecanice de înaltă frecvenţă. Intensitatea ultrasunetului se măsoară in w/cm2. Aerul nu conduce ultrasunetul, de aceea este necesară introducerea unui element de contact între emiţător şi piele (unguent, de preferat gel) deoarece stratul cel mai mic de aer împiedică transmisia undelor. Efectele fiziologice şi biologice ale ultrasunetelor sunt: analgetice, spasmolitice, miorelexante, deocntracturante, vasculatrope, hiperemiante, resorbtive, simpaticolitice. Dozajul depinde de mărimea emiţătorului şi puterea aparatului. In stadiile subacute şi cronice ale lombosciaticii se recomandă şedinţe de ultrasunete pe musculatura paravertebrală lombară, zilnic, cu o doză de 0.4 – 0.6 –0.8 waţi/cm. Fiecare şedinţă durează între 5 şi 15 minute . Se recomandă 8-10 şedinţe pe serie. Dacă nu apare nici o ameliorare, după 6 şedinte se intrerupe tratamentul.

d) Terapia cu laser de joasă frecvenţăTratamentul de laser reprezintă amplificarea luminii prin emisia stimulată a

radiaţiei. Efectele biologice şi fiziologice ale laserului de joasă frecvenţă folosit în medicină sunt : antialgice, miorelaxanbte, decontracturante, antiedermatoase. Se poate aplica şi în stadiile acute şi subacute ale lombosciaticii în ritmul de o şedinţă pe zi cu frecvenţa de 3.65 Hz, doza de 5-7 Jouli/ punct, în total 6-8 şedinţe.

e) Electrostimularea In cazul parezelor periferice sunt necesare programe de electrostimulare

musculară cu curenţi de joasă frecvenţă exponenţiali cu panta de creştere progresivă după o schemă unică pentru fiecare pacient în parte, stabilită pe baza datelor furnizate de electrodiagnostic. Este o metodă modernă de tratament prin care se excită selectiv fibrele nervoase şi musculare. Se foloseşte atât in formele de radiculită cât şi în formele paralizante ale lombosciaticii.

4.Tratamentul prin masaj (efectele fiziologice ale masajului, manevrele fundamentale ale masajului descrierea anatomica a regiunii şi tehnica masajului)

Masajul, este o combinaţie de manipulaţii, de prelucrări mecanice multiple, aplicate sistematic asupra organismului, cu mâna sau cu aparate special construite, în scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrări mecanice constau în diferite forme de neteziri, apăsări, frământări, stoarceri, frictiuni, vibraţii, scuturări, lovituri uşoare sau mai puternice, numite „ manevre de masaj”. Multă vreme, masajul a fost considerat ca o tehnică de îngrijire a bolnavului folosit pentru obţinerea unei stări de repaus sau de „relaxare” , a unei „ ameliorări a forţei musculare” sau pentru obţinerea unei ” senzaţii de confort”. Masajul este folosit în practică în două domenii:

15

- masajul medical propriu-zis – cu scopuri terapeutice precise;- masajul extramedical – cu scopuri igienice, profilactice, cosmetice de

redresare şi sportive.In prezent, masajul este considerat ca o serie de manevre care iniţial

stimulează pielea determinând reacţia vasculară, biochimică, de stimulare senzitivă şi apoi induce reacţii de tip reflex în vecinătatea zonei masate sau la distanţă.

a) Efectele fiziologice ale masajuluiMasajul, determină plecarea unor impulsuri nervoase către sistemul nervos

central, fie prin frământări care excită proprioreceptorii muşchilor, tendoanelor sau a altor ţesuturi, fie prin neteziri sau stoarceri care produc impulsuri ce pleacă de la receptorii cutanaţi.

Efectele fiziologice ale masajului se reflectă, atât prin senzaţiile subiective indicate ale pacientului: senzaţia de caldură plăcută în regiunea supusă masajului, senzaţia de relaxare, de uşurare a mişcărilor, cât şi prin modificările funcţionale imediate sau mai îndepărtate.

Efectele fiziologice ale masajului sunt locale şi generale:- efecte locale:

- calmarea durerilor în mialgii ,nevralgii;- îmbunătăţirea circulaţiei locale cu efect hiperemiant local ( reflectată

prin ridicarea temperaturii locale, colorarea tegumetelor etc);- creşterea circulaţiei de întoarcere;- accelerarea proceselor de reabsorbţie;- indepartarea stazelor locale.

- efecte generale:-creşterea eliminării apei prin transpiraţie şi perspiraţie;- modificări directe asupra receptorilor cutanaţi şi indirecte prin

intermediul hipofizei, cu eliberarea de endorfine ( combaterea durerii);- stimularea funcţiei aparatului circulator;- stimularea funcţiei aparatului respirator;- creşterea metabolosmului bazal;- efecte sedative particulare asupra centrilor suprasegmentari ai SNC, cu

influenţarea frecvenţei cardiace şi respiratorii;- efecte generale relaxante, sedative, hipnotice, psihologice;- îmbunătăţirea somnului;- îndepărtarea oboselii musculare;- efecte favorabile asupra stării generale a organismului..

b) Manevrele fundamentale ale masajuluiManevrele de bază ale masajului, denumite şi „ timpii masajului” sunt:

1.Netezirea ( efleurajul) – este o manevră de introducere sau „ atingerea apăsată”, cu deplasarea mâinii lunecând pe piele, în general în direcţia centripetă sau paralel cu fibrele musculare. Ritmul este lent, cu trăsături lungi, depăşind mult regiunea de masat. Au un efect sedativ, miorelaxant de tip reflex. Exercitarea unor presiuni cu alunecarea superficială rapidă produce stimulare vasomotorie, iar

16

folosirea unui ritm neregulat are efecte de creştere a tonusului pe musculatura subiacentă. Se poate intercala între toate celelalte manevre ale masajului.

2. Frământatul – constă din mai multe manevre :- frământarea – sub forma unei compresiuni sau presiuni mai profunde

cu alunecare. Se execută cu palma în direcţie sau în sens invers cu fiecare mână. Se antrenează în acelaşi timp şi tegumetul cât şi masele musculare subiacente. La nivelul membrelor se aplică aşa zisa „mângăluire” sau „ masajul vârtej” , cu ambele mâini. Ritmul este relativ lent ( 3-5 sec/ fază), cu scop terapeutic de a stimula circulatia de întoarcere prin presiune, stimularea drenajului limfatic.. Metoda are un efect mecanic şi reflex decontracturant modificând tonusul muscular.

- presiuni locale statice – efectuate cu una sau ambele mâini aşezate una peste alta , cu cu talonul mâinii policele sau antebraţul exercitând o presiune perpendiculară pe zona de tratat. Decompresinea se face controlat, gradat. Ritmul este lent, aproximativ 12 sec/secvenţă. Efectul este sedativ, antispastic la nivelul maselor musculare.

- fulajul – reprezintă presiuni locale efectuate cu ritm rapid de-a lungul traiectului muscular.La nivelul şanturilor paravertebrale talonul mâinii trebuie să cuprindă câteva secunde masa musculară cu tendinţa de desprindere a planurilor. Scopul terapeutic este cel miorelaxant, decontractant, antispastic.

- petrisajul – constă în prinderea maselor musculare voluminoase (musculatura paravertebrală lombară, fese, coapse, gambe) prin tegument şi deplasarea lor transversală imprimându-le totodată şi o mişcare de torsiune. Se foloseşte mai ales în cazul musculaturii hipotone şi în contractură.

- ciupirea – este tot un fel de petrisaj, efectuat însă cu două degete ( police şi index) sau trei degete ( police , index.şi mediu) pe suprafeţe mai mici.

- geluirea ( masajul rindea) – se practică la fel cu mişcările pe care le execută tâmplarul când dă la rindea .

3. Fricţiunea - se deosebeşte de netezire prin aceea că mâna se deplasează odată cu tegumentul, în limitele permise de laxitatea hipodermului. Se face în general cu vârful degetelor: ori cu vârful degetului mare , ori cu vârful indexului, ori cu vârful a două degete ( arătător şi mijlociu ). Cu totul excepţional se face cu rădăcina mâinii. Semnul mişcărilor poate să fie circular, în stea sau liniar de „ du-te-vino”. Ritmul şi durata precum şi intensitatea aplicaţiei se adapetează în funcţie de timpul de aderenţe , reacţii de infiltraţie locală sau alte procese tendinoase. Se combină adeseori cu vibraţia.

4. Baterea sau percuţia – constă într-o serie de lovituri scurte , dese şi ritmice , aplicate asupra unei regiuni mai mari sau mai mici, când dorim să obţinem o excitaţie mai pronunţată asupra ţesuturilor. Poate fi executată cu marginea cubitală a mâinilor , cu vârful degetelor, cu dosul mâinii, cu pumnul. Provoacă o hiperemie a regiunii asupra căreia actionează şi creşte tonusul fibrelor musculare. Se preferă în atrofiile musculare.

5. Vibraţia – constă în executarea unei serii de tremurături rapide transmise regiunii bolnave printr-o succesiune de presiuni si relaxări fără ca mâna maseourului să se desprindă de tegument. Se execută din articulaţia pumnului sau cotului, mai rar

17

a umărului, cu ajutorul policelui, cu două sau trei degete, cu palma. Efectul este cel sedativ, dar creşterea amplitudinii sau frecvenţei poate avea un efect uşor stimulant.

c) Descrierea anatomică a regiunii şi tehnica masajului respectivIn cazul unui pacient cu lombosciatică, masajul se efectuează în regiunea

lombo-sacrată, în regiunea fesieră, coapsa, gamba sau/şi piciorul.- masajul regiunii lombo-sacrate.

Muşchii asupra cărora se acţionează prin masaj sunt: dorsalul mare, pătratul lombar, oblicul mare şi oblicul mic, care se inseră pe o aponevroză rezistentă. Deseori durerile sunt localizate la inserţia costală şi iliacă a pătratului lombar. In aceste zone, masajul sa face mai dur, sub formă de geluire in baza mâinii de la coloana vertebrală spre lateral (dreapta sau stânga) şi cu rădăcina mâinii dinspre lateral spre coloana vertebrală, frămândând muşchii oblici şi pătratul lombar.Se execută fricţiuni de-a lungul crestei iliace prin mişcări laterale, verticale şi orizontale, combinate cu vibraţii. Acelaşi masaj se face şi de-a lungul coastei. La sfârşitul masajului se aplică baterea asupra regiunii lombare, pacientul fiind culcat pe burtă. Masajul regiunii lombo-sacrate are efect mult mai mare dacă se asociază cu o gimnastică medicală menită să corecteze în limita posibilităţilor, deviaţiile coloanei vertebrale.

- masajul regiunii fesiere.Această regiune este dotată cu o musculatură masivă care acoperă articulaţia

coxofemurală, îngreunând astfel manevrele de masaj. Este vorba de grupul muşchilor fesieri: mare, mijlociu şi mic. Masajul se aplică prin apăsare, vibraţie eventual batere şi se termină cu mişcări pasive şi active de flexie, extensie, abducţie, adducţie, circumducţie şi rotaţie a articulaţiei coxo-femurale.

- masajul coapsei.Muşchii coapsei se împart din punct de vedere al masajului în următoarele

grupuri:- muşchii extensori ( cvadricepsul);- muşchii adductori;- partea internă a grupului flexorilor ( semimembranos şi

semitendinos)- partea externă a grupului flexorilor ( bicepsul);- tensorul fascia lată.

Se masează fiecare muşchi în parte , începând cu regiunea anterioară, pacientul fiind decubit dorsal .

Grupul extensorilor (cvadricepsul) se masează aplicând mâna drepată distal de genunchi pe fată anterioară –superioară a gambei şi începe netezirea cu palma , trecând uşor peste rotulă în sus, astfel ca policele să urmeze un drum de la marginea internă a rotulei în sus, de-a lungul margnii interne a adductorilor, cuprinzând cu celelalte degete marginea externă a grupului muscular ajungând astfel la spina iliacă antero- superioară. In timpul acestei neteziri se pot face şi mişcări laterale şi în formă de spirală cu vârful degetelor. Frământarea se poate face cu toată forţă şi sub toate formele , musculatura fiind puternică şi bine conturată. Urmează manevra de batere.

18

Pentru masajul adductorilor, se indoaie puţin articulaţia genunchiului şi articulaţia coxo-femurală şi se netezeşte cu mâna astfel ca policele să urmeze linia de la marginea internă a rotulei, de-a lungul marginii interne a cvadricepsului iar celelalte degete cuprind partea internă a musculaturii coapsei, întâlnindu-se la plica inghino-crurală.

Pentru masajul tensorului fasciei lata, pacientul se va aşeza lateral pe partea sănătoasă şi se netezeşte cu palma şi cu rădăcina mâinii şi apoi puternic ( în limita durerilor) cu dosul falangelor, sub formă de pieptene, de la genunchi până la creasta iliacă.

Pentru masajul musculaturii părţii posterioare a coapsei, pacientul va sta în decubit ventral. Se masează mai întâi cu ambele palme şi degetele întinse întreaga parte posterioară, începând de la fosa poplitee până la plica fesieră. Se netezeşte apoi cu ajutorul policelui jumătatea externă a părţii posterioare a coapsei, plecând din fosa poplitee din mijloc, de-a lungul nervului sciatic, iar cu celelalte degete, spre marele trohanter pe partea externă. Jumătatea internă a părţii posterioare a coapsei va fi netezită cu policele urmând mijlocul coapsei, iar celelalte degete cuprinzând musculatura internă, de la genunchi până la marginea interioară a simfizei. Se aplică celelalte manevre ale masajului.

- masajul gambeiLa nivelul gambei se aplică masaj asupra gambei, peronierilor şi muşchilor

posteriori (gemenii). Se începe cu gambierul anterior. Pacientul stă în faţa maseurului, care îi ţine călcâiul cu o mână iar cealaltă mână o plasează sub maleola externă , aşa încât policele să urmeze marginea anterioară a tibiei , iar celelalte degete să cuprindă marginea externă a gambei. Se netezeşte de câteva ori de jos în sus, apoi se face o netezire puternică cu partea dorsală a falangelor sub formă de pieptene. Netezirea se va face destul de energic ( în limita durerii) din cauza aponevrozei puternice de la acest nivel. Urmează celelalte manevre ale masajului, frământatul făcându-se cu toată mâna.

Grupul muşchilor peronieni se masează plasând degetul mare în şanţul dintre creasta tibiei şi muşchi, plecând apoi de la partea anterioară a maleolei externe către condilul extern al femurului, iar celelalte degete în şanţul dintre muşchiul peronier şi muşchii peronieri, de-a lungul peroneului. Se începe cu netezirea şi apoi urmează mângăluirea cu două degete.

Partea externă a muşchilor posteriori ai gambei se face plecând de la partea posterioară a maleolei externe în sus, cu degetul mare plasat între peronier şi muşchii posteriori, iar celelalte degete în insterstiţiul dintre muşchii gemeni, întâlnindu-se cu policele în fosa poplitee. Urmează frământatul, care se face de degetul mare fixat pe tibie, iar celelalte degete cuprinzând partea externă a muşchilor posteriori şi grupul peronierilor. Urmează celelalte manevre ale masajului.

Partea internă a muşchilor posteriori ai gambei, se masează urmând cu degetul mare marginea internă a tibiei, iar cu celelalte degete mijlocul muşchilor posteriori, spre partea internă a rotulei. Frământatul se face împreună cu tibialul posterior, palpând tendonul lui Achile şi masând numai de la locul unde începe muşchiul. Aici poate aplica geluirea ( masajul rindea), frământarea ( mângăluirea la membre) sau

19

ciupirea ( mai ales la musculatura atrofiată). Baterea se face cu dunga mâinii, numai pe partea posterioară sau pe părţile laterale ale gambei.

-masajul piciorului.Pacientul stă în faţa maseurului şi îşi aşează extremitatea inferioară de la

articulaţia metatarso-falangiană în sus de-a lungul părţii dorsale. Se netezeşte apoi cu degetul mare şi cu indexul partea dorasală, plantară şi laterală a halucelui pacientului, continuând astfel la toate celelalte degete ale piciorului. Frământatul se face tot cu toată mâna, ca o mângăluire, pentru ca musculatura degetelor piciorului este mai puţin dezvoltată decât a degetelor mâinilor.

Urmează apoi netezirea feţei dorsale a piciorului, de la rădăcina degetelor în sus. Apoi se netezeşte fiecare teacă tendionară, începând de la baza degetelor până peste articulaţia tibio-tarsiană, intrând şi în profunzime şi făcând în acelaşi timp o flexie plantară a degetelor. Frământatul se face executând mişcări laterale peste tendoane.

Masajul plantei se execută sprijinind călcâiul pacientului pe genunchiul maseurului. Se fixează cu mâna stângă piciorul, iar cu palma dreaptă şi apoi cu dosul falangelor , se va face netezirea plecând de la vârful degetelor până deasupra articulaţiei tibio-tarsiene alunecând cu degetul mare pe faţa dorsală a piciorului. Urmează celelalte manevre ale masajului. In cazul unor eventuale aderenţe, fricţiunea se execută cu degetul mare. Baterea are un rol foarte important şi se execută cu dunga mâinii întinse, cu pumnul sau cu vârful articulaţiei interfalangiene.

5.Kinetoterapia în lombosciatică

Alături de masaj, în tratamentul lombosciaticii se utilizează kinetoterapia (terapia prin mişcare). Paralel cu acest termen este utilizat şi cel de gimnastică medicală. Aceşti termeni nu sunt chiar sinonimi, deşi sunt folosiţi ca atare. Gimnastica medicală are un domeniu mult mai limitat – şi ca obiective şi ca mijloace utilizate comparativ cu kinetoterapia.

Kinetoterapia, este recomandată în toate stadiile evolutive ale lombosciaticii, dar trebuie individualizată în funcţie de forma clinică şi particularităţile pacientului.

A. In perioada acută, obiectivele kinetoterapiei sunt:a) reechilibrarea sistemului nervos vegetativ;b) relaxarea generală;c) scăderea iritaţiei radiculare;d) relaxarea musculaturii lombare dureroase.

a) Reechilibrarea sistemului nervos vegetativ – este necesară la majoritatea pacienţilor cu lombosciatică, ei prezentând o hipersimpaticotonie care se răsfrânge asupra ritmului cardiac şi a tensiunii arteriale ( tahicadrie, T.A. crescută). Se urmăreşte creşterea tonusului vagal.

b) Relaxarea generală – se recomandă pentru scăderea stării de tensiune psihică determinată de durere şi care, prin ea însăşi, scade pragul de durere. De asemenea, se recomandă pentru decontracturarea generală, inclusiv a musculaturii paravertebrale.

20

c) Scăderea iritaţiei radiculare – când există un proces patologic la nivel vertebral intracanalicular prin: adoptarea unor poziţii antalgice, tracţiuni vertebrale continui la pat sau imobilizare in „pat gipsat Williams”.

d) relaxarea contracturii musculare lombare – care provoacă durerea, realizând cercul vicios: contracţie musculară voluntară de apărare – tulburări circulatorii musculare locale – acumulare de metalobiţi acizi – durere – contractura involuntară etc.

B. In perioada subacută, obiectivele kinetoterapiei sunt:a) relaxarea musculaturii contracturate cu scopul de a permite mobilizarea

liberă a trunchiului;b) asuplizarea musculaturii trunchiului inferior prin programe care să continue

programul de relaxare musculară din perioada acută.

C. In perioada cronică – se continuă kinetoterapia având următoarele obiective:

a) – asuplizarea coloanei vertebrale lombare prin continuarea programului din perioada subacută;

b) tonifierea musculaturii trunchiului inferior respectiv a musculaturii abdominale şi extensoare lombare.

D. In perioada de remisiune completă .După trecerea completă sau aproape completă a tuturor suferinţelor lombosacrate, kinetoterapia este reprezentată de „ programul de kineto- profilaxie secundară” de prevenire a recidivelor. Acest program este denumit „ Scoala spatelui” şi are ca obiective:

a) Conştientizarea poziţiei (corecte) a coloanei lombare şi bazinului – prin realizarea în permanenţă a ţinutei corijate, neutre, a coloanei lombare în funcţie de activităţile desfăşurate.

b) „Inzăvorârea ( înlăcătarea) coloanei lombarec) Menţinerea forţei musculare – prin tonifierea în continuare a musculaturii

trunchiului inferior, a fesierilor şi abdomenului.

6. Terapia ocupaţională

Terapia ocupaţională este o „terapie funcţională” care urmăreşte să aducă pacientul la cel mai înalt nivel funcţional posibil pentru toate activităţile vieţii lui.Noţiunea de „ocupaţie” nu trebuie inţeleasă ca referindu-se strict la muncă propriu-zisă, la serviciul pe care îl are un individ .Termenul de „ocupaţie” ca apelativ al acestei terapii se referă la o sumă de activităţi din cele mai variate domenii pe care individul le realizează în cursul zilei şi care dau înţeles vieţii lui”. Asfel de activităţi ocupaţionale sunt:

21

- autoîngrijirea zilnică (igiena personală, hrănitul, îmbracatul, mobilizarea-transportul etc);

- munca zilnică;- activităţi educaţionale (şcolarizare);- activităţi de divertisment în timpul liber (jocuri, sport, excursii etc);- hobby-uri diverse;- alte activităţi.Terapia ocupaţională trebuie să ofere:

evaluări clare ale capacităţii funcţionale ale individului şi ale performanţelor sale;

evaluări ale mediului de viaţă, acasă şi la locul de muncă; programe de asistenţă terapeutică (sau recuperatorie) cu metode şi metodologie

specifică, dar şi alte metode ajutătoare; recomandarea şi antrenarea pacientului în utilizarea unor echipamente adaptive

care înlocuiesc sau ajută funcţiile pierdute; instruirea familiei şi îngrijitorilor asupra modului de ajutor pe care trebuie să-l

dea pacienţilor; sprijinul şi asistarea efectelor emoţionale, sociale, cognitive determinate de

boli şi traumatisme.De metodele terapiei ocupaţionale beneficiază foarte multe categorii de

bolnavi, printre care şi cei de lombosciatică. Vârsta nu reprezintă un element de limitare a aplicării terapiei ocupaţionale . In primul rând se face o evaluare a bolnavului, după care se trece la alcătuirea planului de asistenţă pe baza discuţiilor şi colaborării între terapeut, pacient, familie, îngrijitorul pacientului şi persoanele care trimit pacientul.

In aplicarea terapiei ocupaţionale există doua tipuri:- terapia ocupaţională specifică – ce se adresează direct deficitului funcţional

propriu-zis de la nivelul regiunii lombo-sacrate şi a membrului inferior afectat, urmărind ca prin ocupaţia respectivă pacientul să poată să se deplaseze, să se spele, să se hrănească etc.

- terapia ocupaţională nespecifică, globală- ce se adresează prin diverse ocupaţii întregului organism, ca un tot, pentru a-l educa să participe la limitarea consecinţelor deficitului funcţional.

In alcătuirea planului de tratament în terapia ocupaţională trebuie să ţinem cont de:

determinarea „scopului final” pe termen lung al asistenţei care trebuie aplicată. Acest scop final trebuie stabilit de pacient-familie-terapeut. Pacientul şi familia îşi vor exprima opţiunile pentru acele aspecte ale vieţii bolnavului considerate ca prioritare şi deci necesar de a fi recâştigate prin programul recuperator, de exemplu:

- să nu fie o povară pentru familie;- să poată munci, măcar cu program redus;- să poată să se îngrijească singur etc.

22

identificarea „ ariei de performanţă” – reprezintă domeniul în care pacientul îşi realizează scopul final. Sunt luate în considerare trei arii de performanţă care reprezintă în fond domeniile activităţilor umane:

- activităţile vieţii zilnice ;- activităţile de muncă (profesionale);- activităţile de agrement, petrecerea timpului liber, hobby-uri.Pacientul cu lombosciatică se poate încadra în una, două sau toate cele trei arii

de performanţă. De exemplu: un profesor cu lombosciatică îşi doreşte ca scop final: să mai poată ţine cursuri, să poată merge singur să urmărească un meci de fotbal, să poată fi cât mai puţin o povară pentru membrii familiei. Deci, scopurile lui finale se încadrează în toate cele trei arii de performanţă.

Activităţile vieţii zilnice în cazul unui pacient cu lombosciatică reprezintă totalitatea acţiunilor care-l fac independent datorită propriei lui capacităţi de a-şi realiza toate nevoile personale, ca şi pe cele legate de viaţa comunitară.

7. Tratamentul balnear

După trecerea completă sau aproape completă a tuturor suferinţelor lombosacrate, pacientul poate beneficia de tratament balneo-fizical în staţiuni profilate pe tratamentul afecţiunilor aparatului locomotor.

Tinând cont de afecţiunile asociate , la persoanele tinere se recomandă cură balneară cu ape cloruro-sodice pe litoral ( Mangalia, Techirghiol, Eforie Nord, Eforie Sud) sau staţiunea Amara; sau cură balneară cu ape sulfuroase ( Băile Herculane, Pucioasa, Călimăneşti – Căciulata-Cozia, Olăneşti).

De la caz la caz, în forme antrenante, cu frecvente pusee în atecedente se îndică ape acratoterme ( Felix, Geoagiu). La persoanele cu lombosciatică în perioada de remisiune asociată cu discartroză se recomandă cura cu ape iodurate ( Govora, Bazna).

Factorii naturali folosiţi în balneoterapia afecţiunilor aparatului locomotor sunt: apele minerale ( acratoterme, clorurate-sodice, sărate concentrate, sulfuroase) şi nămolurile terapeutice.

Terapia balneofizicală şi kinetoterapia pot interfera o serie de verigi fizicopatologice. In cazul lombosciaticii s-a constat atenuarea durerilor şi a inflamaţiei printr-un regim sanatorial cu repaus, posturii, aplicaţii de căldură, electroterapie, masaj şi kinetoterapie.

In staţiunile balneoclimaterice se pot efectua trei feluri de cure:a) – cura în scop profilactic;b) cura cu scop terapeutic;c) cura cu scop de recuperare.In cazul pacienţilor cu lombosciatică cele mai recomandate sunt „ cura

profilactică” şi „cura de recuperare”.Cura profilactică se adresează pacienţilor care prezintă sindroame dureroase

musculo-articulare persistente pentru prevenirea recivivelor. Trebuie avută în vedere asocierea unor afecţiuni cardiovasculare sau puseele acute, evolutive, care sunt contraindicate pentru tratamentul balnear.

23

Cura de recuperare are în principal următoarele obiective:- refacerea forţei musculare;- combaterea durerii restante;- recuperarea mobilităţii articulare;- creşterea capacităţii la efort;- prevenirea recidivelor.

24

BIBLIOGRAFIE

1. Dumitru Dumitru - Ghid de reeducare funcţională, Ed. Sport- Turism , 1981

2. Dinculescu Traian - Balneokinetoterapie, Ed. Medicală , 19633. Kiss Iaroslav - Fiziokinetoterapie şi recuperare medicală, Ed.

Medicală, 20024. Marcu Vasile - Masaj şi kinetoterapie, Ed. Sport – Turism, 19835. Păun Radu - Tratat de medicină Internă, Rumatologie, ed.

Medicală, 19996. Popescu Eugen - Compendiu de reumatologie, Ed medicală7. Prada Gabriel Ioan - Geriatrie şi gerontologie ( note de curs), ed. Medicală,

20018. Robănescu N. - Reeducerea neuro-motorie, Ed. Medicală, 20019. Sbenghe Tudor - Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare,

Ed. Medicală, 198710. Sbenghe Tudor - Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale

membrelor, Ed. Medicală, 198111. Sbenghe Tudor - Recuperare medicală la domiciliul bolnavului, Ed.

Medicală, 199612. Sbenghe Tudor - Kineziologie, ştiinţa mişcării, Ed. Medicală, 200213. Stroiescu Ion - Recuperare funcţională în practica reumatologică, Ed.

Medicală, 1979.

25