sciatica discala
TRANSCRIPT
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 1/28
1
1.1. PREZENTAREA NOTIUNILOR DE ANATOMIE SI
FIZIOLOGIE A COLOANEI VERTEBRALE
Coloana vertebrala reprezinta segmentul axial al scheletului trunchiului.Este alcatuita din 33-34 vertebre. Vertebrele sunt dispuse metameric una deasupra
alteia si sunt impartite,dupa regiunile carora le apartin, in:
vertebre cervicale(7),
toracale(12),
lombare(5),
sacrale(5),
coccigiene(4 sau 5).
Coloana vertebrala prezinta, in plan sagital (antero-posterior),4 curburi fiziologice:
cervicala,
toracala,
lombara,
sacrala.
Aceste curburi cresc rezistenta si elasticitatea coloanei vertebrale, menjinand
pozitia normala a corpului.
Fiecare vertebra este formata din
un corp vertebral in partea ventrala,
un arc vertebral, in partea dorsala.
Gaura vertebrala este cuprinsa intre arc si corp.
Prin suprapunerea vertebrelor se formeaza un canal in care se gaseste maduva
spinarii. Arcul vertebral poseda cate trei prelungiri apofize. Morfologia
vertebrelor difera de la o regiune la alta a coloanei, in funcjie de rolul lor.
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 2/28
2
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 3/28
3
Maduva spinarii si-a pastrat organizarea metamerica fiind alcatuita din mai multe
segmente suprapuse, fiecare dintre ele inervand schematic:
un teritoriu cutanat (dermatomer),
un teritoriu muscular (miomer)
un teritoriu visceral.
Macroscopic metameria este indicata de locul de origine in succesiune regulata, al
perechilor de nervi spinali. Toate neuromerele functioneaza ca un tot sub actiunea
coordonatoare si controlul centrilor superiori.
Asezare si raporturi:
Adapostita in canalul vertebral, maduva spinarii are:
ca limita superioara un plan orizontal care trece pe marginea superioara a
arcului posterior al atlasului,
ca limita inferioara un plan orizontal care trece prin discul separator dintre
prima si a doua vertebra lombara.
Lungimea ei este in medie de 43 cm la femeie si 45 cm la barbat.
Maduva nu ocupa in intregime lungimea si Iargimea canalului vertebral.
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 4/28
4
In largime maduva este separata de perefii ososi ai canalului printr-un spafiu
perimedular, impartit prin prezenta membranelor medulare de invelis,
meningele, intr-un spatiu epidural (cavum epidurale) cuprins intre peretele osos
si dura mater, un spatiu subdural virtual situat intre dura mater si arahnoida si un
spatiu subcrahnoidian (cavum subarachnoideale) cuprins intre arahnoida si pia
mater in care se gaseste lichidul cerebrospinal (liquor cerebrospinalis).
In lungime, din cauza ca maduva se termina la nivelul L2, nu exista o
corespondenta intre segmentele medulare si cele ale coloanei vertebrale:
maduva cervicala (pars cervicalis) se intinde pana la vertebra C6,
maduva toracica (pars thoracica) pana la T9,
maduva lombara (pars lumbalis) pana la vertebra T11,
maduva sacro-coccigiana pana la L2.
Ca o consecinta, radacinile nervilor spinali care se indreapta spre orificiile
intervertebrale pentru a parasi canalul vertebral iau o directie cu atat mai oblica
caudal cu cat distanta dintre neuromerul de origine sj orificiul intervertebral de
acelasi numar, este mai mare.
Astfel:
in regiunea cervicala si inferioara diferenta este de doua vertebre,
in regiunea toracica superioara de trei vertebre,
in regiunea toracica inferioara de patru vertebre,
in regiunea lombara inferioara de cinci vertebre,
in regiunea coccigiana de 11 vertebre.
Asa se explica de ce incepand din regiunea toracica inferioara radacinile devindin ce in ce mai lungi, distanta intre originile lor foarte mici si de ce sunt nevoite
sa se apropie una de alta de asa maniera incat ajung sa acopere si sa ascunda
conul medular si filum terminale, luand dispozitia numita in "coada de cal".
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 5/28
5
Caracterele regionale ale vertebrelor lombare
Corpul vertebral e cel mai voluminos dintre corpurile vertebrale ale
rahisului. Diametrul transversal al corpului vertebral depaseste evident
diametrul antero-posterior, si creste de la o vertebra la alta in sens cranio-
candal.
Bureletul marginal al fetelor corpurilor vertebrale este pronuntat, cel de la
fata inferioara fiind intotdeauna mai gros si mai evident. Partea centrala a fetei
corpurilor vertebrale prezinta doua zone si anume:
una periferica, langa bureletul marginal care este ciuruita,
una centrala care corespunde nucleului pulpos.
Bordurile marginale sunt rotunjite si destul de iesite in afara pe partile
laterale ale corpului vertebral. Suprafata circumferentiala a corpului vertebral e
mai scobita transversal, fapt ce se datoreaza bordurilor marginale care sunt mai
dezvoltate. Pe corpul vertebrei lombare se afla ligamentul vertebral longitudinal.
Pe primele trei se prinde stalpul diafragmatic drept, iar pe cel stang numai
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 6/28
6
primele doua. Pe fetele laterale ale corpurilor vertebrale se prind fascicule ale
psoasului si pe vertebra a doua lombara, arcada psoasului.
Pediculii vertebrali pleaca de pe partea superioara a corpului vertebral
si sunt orizontali, grosi si scurti. Marginile lor superioare si inferioare sunt
scobite, delimitand prin suprapunere.
Lamele vertebrale au forma patrulatera, sunt groase si sunt orientate usor
oblic de sus in jos, dinainte-inapoi si dinauntru in afara. Pe marginea superioara
a fetei posterioare, ca si pe marginea inferioara a fefei anterioare, se prind
ligamentele galbene.
Apofiza spinoasa este o lama osoasa groasa, patrulatera, indreptata
orizontal dinainte-inapoi. Scade ca dimensiune la ultimele doua vertebre lombare.
Pe fetele laterale se gaseste cate o creasta osoasa care le divizeaza in doua
campuri. Pe campul superior se insera muschiul interspinos lombar si trans-
verso-spinos. Pe campul inferior se prinde muschiul interspinos lombar
subiacent. Marginea superioara da insertie ligamentului interspinos. Marginea
inferioara prezinta un tubercul si o creasta pe care se prinde ligamentul interspinos
subiacent. Varful apofizei spinoase si marginea ei posterioara dau insertie
ligamentelor supraspinoase, fasciei lombo-toracice si muschiului dorsalul mare.
Pe primele trei apofize spinoase se mai prinde si muschiul din{at posterior si
inferior. Pe ultimele patru vertebre lombare se prinde portiunea lombo-dorsala a
muschiului lungul spatelui.
Apofizele transversale care mai sunt numite si apofize transversale L2 si
L3 sunt mai bine reprezentate.
Pe fata anterioara si spre radacina apofizei transverse se insera muschiul
psoas, iar spre varf, tot pe aceeasi fata, insera muschiul patratul lombelor.
La baza fetei posterioare se gaseste un tubercul numit tubercul accesoriu
sau apofiza stiloida Broca, pe care se insera fascicole mediale ale lungului
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 7/28
7
dorsal. De la tuberculul accesoriu pleaca o creasta care imparte fata
posterioara a apofizei costiforme intr-un camp superior pe care se insera
muschiul intercostal si fascicole externe din portiunea lombara a
lungului spatelui.
Pe marginea superioara a apofizei se insera muschiul intertransversal
lateral al lombei.
Pe marginea inferioara se insera muschiul intertransversal lateral al lombei
din spatiul urmator.
Pe varful apofizei costiforme se prinde aponevroza posterioara a
muschiului transvers abdominal, patratul lombelor pe primele patru
lombare, ligamentul lombocostal Henlle pe primele doua lombare si
ligamentul iliolombar pe ultimele doua lombare.
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 8/28
8
Apofizele articulare au forma specificata de segment de cilindru plin
sau gol.
Apofizele articulare superioare ale primelor 3 vertebre lombare sunt mai
departe una fata de apofizele articulare inferioare. In schimb cele ale vertebrelor
L4 si L5 se gasesc la egala distanta cu cele inferioare. Apofizele articulare
superioare pleaca in directie sagitala de la unirea pediculilor, a lamelor
vertebrale si a apofizelor costiforme. Ultimele 2 apofize articulare au o directie
ce deviaza putin in afara.
Pe marginea posterioara a apofizei articulare se gaseste un tubercul numit
tuberculul mamilar sau metapofiza, pe care se insera fascicule ale muschilor
intratransversali lombari cat sj fasciculele interne ale lungului dorsal.
Apofiza articulara inferioara pleaca de pe marginea inferioara a lamei
vertebrale. Are forma unui segment de cilindru plin si priveste inainte si in afara.
Gaura vertebrala este triunghiulara si mai mica in raport cu dimensiunile
corpului vertebral.
DISCURILE INTERVERTEBRALE
Aceste formatiuni sunt asezate intre fetele de contact ale corpului vertebral
la nivelul rahisului articulat. Ele sunt in numar de 23, primul gasindu-se intre
axis si cea de-a 3-a vertebra cervicala, iar intre corpul celei de a-5-a vertebra
lombara si fata articulara a bazei sacrului.
In general, fiecare disc intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se
muleaza in spatiul intervertebral prin comprimarea sa de catre suprafetele
articulare. Datorita acestui fapt, portiunea mijlocie a discului este mai bombata,
iar circumferinta apare pe fata anterioara si pe fetele laterale ale vertebrelor in
forma unei benzi transversale.
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 9/28
9
Marginea posterioara a circumferintei discului este usor scobita si raspunde
canalului rahidian. Pe fata anterioara a circumferintei discului intervertebral se
prinde ligamentul vertebral longitudinal. In schimb, pe fata posterioara a
circumferintei sale, deci in canalul vertebral, ligamentul vertebral, longitudinal
posterior adera foarte putin de circumferintele discului, favorizand astfel
hernierea nucleului pulpos in canalul rahidian.
Inaltimea discului intervertebral e mai mare la mijlocului lui. La periferia
acestuia inaltimea este variabila, depinzand de curburile sagitale ale corpurilor
vertebrale. Astfel in regiunea lombara discul este mai inalt( 10-12 mm la nivelul
celei de a 3-a si a 4-a vertebra lombara).
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 10/28
10
NERVUL SCIATIC
Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea
scobitura sciatica, sub muschiul piriform, trece intre trohanterul mare si
tuberozitatea ischiatica si coboara apoi pe fata posterioara a coapsei, pana in
spatiul popliteu, unde se termina prin biftircarea in nervii:
sciatici popliteu extern
sciatic popliteu intern.
Inca de la origine, nervul sciatic este format din acesti doi nervi, stransi intr-
o teaca conjunctiva comuna. Uneori, diviziunea sciaticului se face in partea
superioara a coapsei.
In regiunea coapsei, trunchiul sciatic da ramuri musculare pentru:
muschiul semitendios,
muschiul semimembranos,
portiunea lunga a bicepsului si aductorul mare, provenind din
contigentul sciatic popliteu intern,
portiunea scurta a bicepsului femural provenind din contigentul
sciatic popliteu extern.
Nervul sciatic popliteu extern (ramurile posterioare L4-L5). Dupa ce se
desface din trunchiul sciatic in spatiul popliteu, coboara in jurul partii posterioare
a bicepsului femural, inconjoara gatul peroneului, aflandu-se in santul peroneal
intre os si muschiul lung peronier si apoi se imparte in ramuri terminale.
In spatiul popliteu, nervul da ramuri senzitive, importante fiind cele pentruarticulatia genunchiului si nervul cutanat peronier, pentru fata laterals a gambei,
maleola externa si partea laterala a piciorului si a degetului V.
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 11/28
11
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 12/28
12
Ramurile terminale se distribuie astfel:
ramura recurenta articulara inerveaza articulatia genunchiului si
tibioperoniera; accesoriu, muschiul tibial anterior.
ramura tibiala anterioara (nervul peroneal profund) inerveaza muschiul
tibial anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui,
pediosul: articulatia gleznei sj suprafata ei cutanata, precum si articulatiile
primelor doua degete.
ramura musculocutanata ( nervul peroneal artificial ) inerveaza muschii
poronieri, suprafata cutanata a dosului piciorului, o parte a halucelui §i
portiunile din degetele II-V pana la a doua falanga.
Nervul sciatic popliteu intern ( ramuri anterioareL4-L5) coboara in spatiul
popliteu, in continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului ( de
unde este denumit nerv tibial posterior) in loja posterioara a gambei, dand la
nivelul gleznei cele doua ramuri terminale: nervul plantar medial, echivalentul medianului
nervul plantar lateral, echivalentul cubitalului.
Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inerveaza:
muschii gastrocnemian,
muschiu popliteu,
muschiul plantar subtire,
muschiul solear,
muschiul tibial posterior,
muschiul flexorul lung al halucelui.
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 13/28
13
Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomazat cu ramura cutanata
peroniera, inerveaza pielea portiunii dorsolaterale a gambei si marginea laterala a
piciorului, precum si articulatiile gambei.
Nervul plantar medial da ramuri motorii la:
muschiul flexor scurt al degetelor,
abductorul halucelui,
flexorul scurt al halucelui si primii lombricali: ramurile senzitive
inerveaza partea mediala a plantei si primele III-IV degete, precum si
falanga lor unghiulara
Nervul plantar lateral da ramuri la:
muschii patratului plantar,
abductorul degetului mic,
interososii plantari si dorsali; ramurile cutanate inerveaza partea
laterala a plantei si ultimele doua degete (cu falanga lor unghiulara).
Nervul sciatic are functii:
motorii,
senzitive
trofice
La motilitate el comanda:
flexia gambei pe coapsa prin ramuri, care inerveaza muschii gemeni si
muschii plantari.
extensia dorsala a degetelor si piciorului, cu mentinerea boltei plantare esteasigurata de nervul sciaticul popliteu extern, care merge la muschii pediosi
s muschii extensori ai degetelor ca si flexia plantara a piciorului si a
degetelor, adductia, rotatia interna si abductia degetelor.
Marele nerv sciatic da nastere celor doua ramuri:
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 14/28
14
nervul sciatic popliteu extern, nerv al extensiei,
nervul sciaticpopliteu intern, nerv al flexiei.
Radacinile L4 ale nervului sciatic comanda muschii fesieri si muschii
antero-externi ai gambei, radacina L5 actioneaza pe gambierul anterior, muschiul
extensor propriu al halucelui.
Radacinile S1-S2 executa flexia, inerveaza muschiul triceps sural si
muschii flexori ai degetelor, iar radacina S3 inerveaza numai partea inferioara a
fesei.
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 15/28
15
SCIATICA DISCALA
1.2. PREZENTAREA TEORETICA
Este o boala care face parte din reumatismul degenerativ inflamator. Durerea
localizata in regiunea lombara ca si cea care iradiaza de-a lungul membrului
inferior constituie o referinta extrem de frecventa ce determina incapacitatea de
munca cu repercursiuni economice importante.
Sciatica prin hernie discala este cea mai frecventa forma clinica a nevralgiei
sciatice.
Ea poate fii de mai multe feluri:
- sciatica discala prelungita;- sciatica discala hiperalgica;
- sciatica discala paralizanta.
1. DEFINITIE
Sciatica discala este o conditie patologica in care o portiune din masa gelatinoasa
ce alcatuieste interiorul discului vertebral se deplaseaza in lateral “bomband”
discul, penetreaza sau chiar rupe invelisul exterior al discului.
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 16/28
16
2. EPIDEMIOLOGIE
Sciatica apare la indivizii
adulti intre 25-50 de ani si cu deosebire dupa varsta de 40 de ani.
mai frecvent la barbati decat la femei ceea ce se poate explica prin faptul ca
barbatii sunt mai expusi traumatismelor si surmenajului functional al
coloanei.
mai frecvent la indivizii care sunt supusi prin profesiunea lor, traumatismelor
si eforturilor. 62%-65% dintre bolnavii cu sciatica sunt muncitori manuali.
Sciatica se intalneste mai mult la partea sanga deoarece, in cursul miscarilor
obisnuite dreptacii fac o flexie spre dreapta a coloanei vertebrale, tractiunile
cele mai mari fiind suportate de muschii vertebrali si de segmentul lombar
din stanga.
Nevralgia sciatica este o algie radiculara care traduce suferinta unei radacini a
nervului sciatic, mult mai rar o atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Ea rezulta
in majoritatea cazurilor dintr-un conflict discoradicular consecutiv unei hernii
intraradiculare la nivelul discului intervertebral L4-L5 sau L5-S1.
3. ETIOPATOGENIE
Afectiunea intereseaza in special adultul intre 30-60 ani, afecteaza ambele sexe, dar
predomina la sexul masculin.
Discul intrvertebral, principalul element de unire intre vertebre, este format dintr-
un nucleu pulpos (formatiune ovoida, gelatinoasa si omogena) si un inel fibros
(format din lamele fibroase dispuse concentric in jurul nucleului pulpos). Insertia
lamelelor fibroase pe platourile vertebrale este mai profunda si mai solida anterior
si lateral decat posterior - exista deci o fragilitate fiziologica in partea posterioara a
inelului. Deasemenea, numai partea posterioara a inelului fibros este inervata de
catre nervul sinu-vertebral (ramura recurenta a radacinii nervoase posterioare) care
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 17/28
17
inerveaza si ligamentul longitudinal posterior - aceste structuri sunte deci mai
sensibile si distensia lor este dureroasa.
Deterioarea structurii discului survine fiziologic cu varsta dar este accelerata prin
traumatisme, tulburari statice ale coloanei, obezitate, unele afectiuni metabolice; o
predispozitie genetica este posibila. Nucleul pulpos isi pierde omogenitatea, isi
reduce volumul apoi degenereaza fibros, se atrofiaza si se poate fragmenta. La
nivelul inelului fibros apar fisuri care pot fi radiare sau fante concentrice. Aceste
fante explica pe de o parte migrarea intradiscala, care corespunde deschiderii unei
fante concentrice si angajarii unui fragment de nucleu (aceasta angajare este
dureroasa daca se realizeaza inspre partea posterioara , inervata a discului si
repetarea angajarii explica caracterul repetitiv al durerii lombare) si pe de alta parte,
herhernia discala, care corespunde angajarii unui fragment de nucleu intr-o fanta
radiara a inelului si exteriorizarii sale dincolo de lamelel cele mai superficiale ale
acestuia. Migrarea fragmentului poate sa se produca postero-lateral, cel mai
frecvent, este dureroasa (lumbago acut, lombalgie cronica de origine discala) se
poate comprima structurile nervoase vecine - radacini sau chiar coada de cal, sau
antero-lateral, nedureroasa dar capabila sa induca osteofitoza interdiscoligamentara.
4. PATOGENIE
Se disting trei feluri de factori
Factori predispozitivi:
anomalii congenitale (sacralizări, lombazări, etc.)
constituţia individului (sunt predispuşi la hernie de disc obezii,
persoane cu viaţă sedentară şi cele neobişnuite cu efortul);
insuficienţa ţesutului conjunctiv de susţinere.
Factori favorizanţi: modificările fiziologice şi patologice ale discului, herniile
imature, puncţia lombară, sarcina şi naşterea, anumite poziţii ocupaţionale ale
individului.
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 18/28
18
punctuaţia lombară; favorizarea producerii herniei de disc prin puncţionarea
inelului fibros astfel creându-se un loc de minimă rezistenţă, iar eforturile
ulterioare pot determina hernia la acest nivel.
Sarcina; produce accentuarea lordozei lombare, cu micşorarea spaţiilor
vertebrale lombare în partea posterioară (tasarea discului) la care se adaugă
factorii predispozanţi şi factorul determinat (traumatisme sau eforturi
prelungite în cursul travaliului), se formează hernia de disc.
Factorii determinanţi: traumatismul (existent în antecedente la 70% din cazurile
bolnavilor cu hernie de disc) care pot fi puternic şi aplicat direct pe coloana
vertebrală (cădere, ridicarea unei greutăţi mari, eforturi în timpul naşteri etc.) sau
mai slab, dar repetat (tuse, strănuturi sau mişcări greşite). Traumatismele mici şi
repetate asupra coloanei vertebrale produc procese degenerative indirecte sau
posttraumatice ale discului; la un efort ulterior, chiar neînsemnat, apare hernia.
Orice traumatism exercitat vertical asupra rahismului are drept consecinţă
exagerarea curburilor coloanei. De câte ori se produce o flexiune sau o extensie
fiziologică liberă ( neînsoţită de o contracţie a muşchilor antagonişti), nucleul se
deplasează şi astfel se eliberează presiunea corpului situat deasupra lui , jucândrolul lui fiziologic de rulment. Din punct de vedere mecanic se realizează adevărate
pârghii, în care rezistenţa se află la nivelul nucleului pulpos, menţinut între pereţii
ce îl cuprind şi nu se poate elibera de presiune decât herniind. Astfel intr-o flexiune
exercitată asupra unui rahism cu extensorii contractaţi, nucleul tinde să fie împins
înapoi, iar partea anterioară a discului se micşorează. Nucleul, nefiind compresibil,
herniază prin pereţii care îl înconjoară sau împinge ţesutul discal în canalul
rahidian.
O hernie de disc este de origine traumatică atunci când, imediat la câteva ore
sau zile după traumatism au apărut simptomele clinice ale herniei de disc iar pe
radiografii găsim fragmente mici de os din marginea vertebrei.
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 19/28
19
Funcţionarea normală a discului intervetebral este rezultantă a două forţe
mecanice care se opun reciproc: rezistenţa aparatului de contenţie reprezentat de
inelul fibros şi presiunea la care nucleul pulpos este supus în inel.
Mecanismul acţiunii discului migrat asupra sacului dural şi asupra
rădăcinilor. În funcţie de sediul, hernia comprimă sacul dural (hernia mediană, care
dă dureri locale, lombalgii), sau rădăcina (hernia posterolaterală, care dă dureri
radiculare sciatice). Ultima situaţie e cea mai frecventă. Hernia comprimă de obicei
o singură rădăcină, rareori două rădăcini în acelaşi timp (hernia discului L4-L5
comprimă rădăcina L5 şi mai puţin rădăcina S1). Suferinţa rădăcinii sub
compresiunea şi tracţiunea herniei trece prin trei stadii:
stadiul I (sindromul de iritaţie, parestezii şi dureri)
stadiul al II-lea (sindrom de compresiune, semne de excitare în
interiorul rădăcinii comprimate, anestezice etc. )
stadiul al III-lea (sindrom de întrerupere sau paralizie radiculară;
ultima fază de leziune radiculară; paralizia teritoriului muscular
periferia al rădăcinii atinse).
Mecanismul compresiunii radiculare depinde de localizarea, volumului şiconsistenţa herniei, de unghiulaţia şi situaţia rădăcinii în foramen.
Factorul vascular joacă un rol eficient în mecanismul durerii. Hernia de disc
produce congestie radiculară duramater şi în formaţiunile anatomice peridurale,
care dă staza în venele mari epidurale şi perimedulare: comprimă artera radiculară
şi astfel se produc tulburări circulatorii pa rădăcini şi chiar în conul terminal. În
consecinţă, durerile radiculare se accentuează şi apar simptome neurologice date de
suferinţa teritoriilor care prezintă tulburări vasculare. Din cauza radiculitei de staza
durerilor sciatice pot persista multă vreme după operaţie.
Dacă hernia de disc evoluează de multă vreme, se produce arahnoidita
traumatică aseptică, care accentuează durerile şi uneori o face să devină chiar
continuă şi să persiste după operaţie. Procesul congestiv dural produce o îngroşare
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 20/28
20
a ligamentului galben care contribuie la accentuarea durerii, durere ce se datorează
modificărilor locale (strâmtarea găurii de conjugare) şi se tratează medical.
Intermitenţa durerilor este dată de tulburări vasculare, de poziţia discului şi
de integritatea rădăcinii senzitive. Există un plex venos intra şi extradural al
rădăcinilor. O hernie este tolerată atâta timp, cât circulaţia arterială şi venoasă a
rădăcinii este normală. Staţiunea bipedă prelungită, frigul, umezeala, pot determina
o congestie în acele plexuri venoase. Congestia produce un edem în disc, care brusc
poate provoca o ştrangulare a rădăcinii.
Modificările anatomopatologice ale discului se împart în patru stadii:
stadiul I - dezorganizarea structurii discului intervertebral;
stadiul al II-lea – migrarea posterioară a fragmentelor nucleului pulpos prin
fisurile inelului fibros;
stadiul al III-lea – produce hernia de disc în canalul vertebral constituind
hernia de disc posterioară;
stadiul al IV-lea – constă dintr -o deteriorare discală intensă, leziuni
degenerative ale platourilor vertebrale, cu formarea de osteofilie. Originea
osteofilitelor este multiplă. Prin dezagregarea nucleului pulpos se impune în libertate acid hialuronic,
care ajungând la periferia discului, vine în contact cu celulele conjunctive
subligamentare şi exercită asupra acestor celule o acţiune stimulantă, ajungând să
formeze osteofite.
Leziunile trunchiului sciatic, cu etiologie foarte variata, pot fi de cauza
vertebrală (cele mai frecvente hernii discale, însă şi morb Pott, tumori primitive sau
matastazice, traumatisme, de multe ori în cadrul sindromului de coadă de cal),
luxaţii coxofemurale sau pot apărea în urma manevrelor de reducere a luxaţiei,
osteoartrite sacroiliace, fracturi ale bazinului, compresiuni exercitate de capul fetal
sau de forceps, răniri directe (cuţit sau glonţ), elongare (la sportivi sau în caz de
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 21/28
21
tracţiune a membrelor inferioare la nou născuţi), injectări în trunchiul sciatic al
unor substanţe medicamentoase, unele nevrite toxice sau vitotice.
5. DIAGNOSTIC CLINIC
Durerea este simptomul dominant de obicei o lombalgie, brusc instalata,
urmata de iradierea durerii in membrul inferior. Aceasta lombalgie poate fi
precedata de episoade de lumbago sau de lombosciatalgie. In cateva ore de la debut
sau cateva zile, iradierea durerii se sistematizeaza in raport cu suferinta radacinii
comprimate:
L5 - regiunea lombara, fesa, fata postero-externa a coapsei, fata externa a
genunchiului, fata antero-externa a gambei, trece inaintea maleolei externe,
fata dorsala a piciorului pana in degetul mare;
S1 - fata posterioara a coapsei, genunchi si molet, trece in spatele maleolei
externe si se termina pe fata plantara a piciorului sau pe marginea sa externa
pana la degetul V.
In cazurile in care durerea nu atinge piciorul - “sciatica trunchiata” -
diferentierea suferintei radacinii L5 de S1 este dificila - de ajutor sunt atunci paresteziile prelungind durerea, care au aceeasi valoare localizatoare.
Intensitatea durerii este variabila de la un subiect la altul dar totdeauna
accentuata de tuse, defecatie, declansata de catre mers, ortostatiune si uneori de
pozitie asezata - este calmata prin decubit.
Examenul bolnavului in ortostatism evidentiaza frecvent o atitudine antalgica:
disparitia lordozei lombare, uneori cu cifoza lombara (in plan sagital) si scolioza cu
concavitatea homolaterala durerii sau heterolaterala (in plan frontal). Limitarea
mobilitatii coloanei, cu redoare a regiunii lombare se observa la miscarea de flexie
anterioara a corpului - la incercarea de a atingesolul cu mana bolnavul este nevoit
sa flecteze membrul inferior interesat - proba Neri. Presiunea mediana sau
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 22/28
22
paramediana la nivelul discurilor L4-L5 sau L5-S1 este dureroasa, declansand
sciatalgia.
La bolnavul in decubit dorsal se constata manevre de elongatie ale nervului
dureroase:
manevra Lasegue - ridicarea progresiva a membrului inferior, in extensie
declanseaza durerea la un unghi foarte redus (in herniile discale loluminoase
se poate intalni si un semn Lasegue controlateral - durere produsa de
manevra executata la membrul inferior sanatos);
manevra Bonnet - flexie pasiva a gambei pe coapsa, a coapsei pe bazin cu
adductia brusca a membrului inferior provoaca durere.
Clasicele puncte Valleix, in lungul nervului sciatic, sunt dureroase: punctul
lombar juxtavertebral, in scobitura ischiatica, inapoia tronhanterului mare, mijlocul
regiunii posterioare a coapsei, fosa poplitee, partea laterala a gatului peroneului,
tendonul lui Achile, regiunea plantara.
Examenul neurologic poate evidentia tulburari de ortostatiune (dificila din
cauza lombalgiei) si mers (care capata aspect “salutator” - bolnavul inclina
trunchiul spre partea bolnava si executa o flexie exagerata a membrului inferior bolnav) cu limitare antalgica a miscarilor active din articulatiile membrului inferior.
Uneori exista un deficit motor veridic, dar discret, in sciatica comuna, interesand
gambierul anterior, peronierii laterali si extensorul degetelor in hernia L5 sau
flexorii degetelor in hernia S1 si realizeaza in aceste caz sciatica parezanta; mai rar
deficitul motor poate fi importantm fiind asociat cu hipotonie si amiotrofie rapida
realizand sciatica paralizanta.
Reflexul achilian poate fi diminuat sau abolit in sciatica S1.
Pe langa tulburarile subiective de sensibilitate, care domina tabloul clinic, se
pot ontalni si modificari obiective - hipoestezie superficiala, in special distala: la
nivelul fetei dorsale a piciorului si degetul mare - L5 si la nivelul marginii externe a
piciorului si degetul V - S1.
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 23/28
23
Consecutiv unei hernii discale voluminoase mediane se poate intalni sciatica cu
sindrom de coada de cal. Se recunoaste prin asocierea sciatalgiei, de obicei
bilaterala, cu un tablou de compresiune de coada de cal inalt sau mediu: paralizie
distala, flasca, cu amiotrofii ale membrelor inferioare (cu reflex cutanat in flexie),
cu abolirea reflexului achilian si anal, cu anestezie in sea si tulburari genito-
sfincteriene.
Forme clinice:
sciatica parezanta sau paralizanta - deschisa;
sciatica cu sindrom de coada de cal - deschisa;
sciatica hiperalgica - definita prin intensitatea deosebit de mare a durerilor
care nu sunt influientate de antalgice si antiinflamatoare;
sciatica trunchiata, fie inalta, durerea numai pe fata posterioara a coapsei, fie
pur distala;
sciatica bilaterala determinata fie prin doua hernii simultane, fie de catre o
hernie mediana voluminoasa;
sciatica in bascula prin hernie migranta;
sciatica persistenta sau recidivanta dupa ablatia discului datorata: unei
fibroze reactionale ingloband radacina, persistentei unui fragment de disc
herniat, unei epidurite postoperatorii, coexistentei de leziuni artrozice
comprimand radacina sau unui teren psihic labil
6. DIAGNOSTIC PARACLINIC
Trebuie precedate de un examen somatic complet si un tuseu pelvin. Sunt
necesare:
cercetarea VSH, electoforezei si hemoleucogramei care vor fi normale in
sciatica discala sau pot fi patologice in sciatica avand drept cauza procesele
infectioase sau tumorale; Studiul metabolismului fosfocalcic şi dozarea
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 24/28
24
fosfatazei alcaline sunt utile ori de câte ori constatăm o rarefiere a tesutului
osos (osteoporoză, osteomalacie); dozarea acidului uric, introdermoreacţia la
tuberculină, testele serologice pentru Brucala, testele de depistare a
factorului reumatoid, electromiografia pot fi de asemenea utile.
examene radiologice:
a) standard - sunt necesare patru clisee in pozitie ortostatica: bazin fata,
rahis lombar fata si profil, disc L5-S1 fata. Acest examen ofera date despre
integritatea scheletului, precizeaza sediul unui conflict disco-radicular,
prezenta unei anomalii congenitale sau de dezvoltare, prezenta unor
metastaze osoase sau a unei spondilodiscite, etc.
b) examene de imagiere de a doua intentie:
Tomodensitometria permite vizzualizarea unei hernii discale mediane,
paramediane, laterale, foraminala sau eventual un fragment de disc migrat. De
asemeni se poate diagnostica un canal lombar strant, o malformatie asociata,
prezenta unei tumori, unei sondilodiscite, etc.
IRM studiul in plan sagital, realizat in secventa T1, da informatii asupra
anatomiei rahisului de la o gaura de conjugare la alta, studiul in secventa T2 permite aprecieri in special asupra starii discului, realizand efecte
pseudomielografice.
Sacoradiculografia (cu substante de contrast hidrosolubile) nu evidentiaza
direct hernia discala ci rasfrangerea acesteia asupra radacinii sau fundului de sac
dural.
Rachicenteza si examentul lichidului cefalorahidian sunt utile in unele cazuri
de exemplu in hernii de disc, procese compresive de alta natura - cand se pot
evidentia semne care indica blocarea pasajului lichidian, cu probe manometrice
pozitive, si disociatie albuminocitologica.
EMG cu masurarea vitezei de conducere este necesara in unele cazuri de
sciatica “trunchiata” si in special in diagnosticarea sindroamelor canalare.
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 25/28
25
7. DIAGNOSTIC POZITIV
Acest diagnostic se pune pe baza datelor culese din anamneza (eforturi fizice),
evoluţia în două etape: (lumbago, apoi sciatică), apoi crize, modificarea durerilor în
raport cu poziţia corpului.
Diagnostic de localizare se face pe baza semnelor clinice obiective, la care se
asociază examenele complementare (radiografia, mielografia, examenul L.C.R),
vor fi rezervate unor cazuri care prezintă circumstanţă specială.
8. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Este necesar cu:
Nevralgia crurala sau obturatorie - traiect diferit al durerii, eventual
modificari neurologice particulare (abolirea reflexului rotulian, teritoriul
tulburarilor obiective de sensibilitate).
Durerile de origine coxo-femurale sau sacro-iliaca se elimina prin
evidentierea unei limitari a mobilitatii coxo-femurale sau prin aparitia durerii
la presiunea directa a articulatiei sacro-iliace si studiul radiografiilor de bazin.
Durerea articulara posterioara in cadrul unui sindrom Maigne (asociind
benzi de celulalgie, mialgii si tenalgii) poate imbraca uneori un aspect
pseudoradicular. Trebuie exclusa prin absenta tuturor semnelor neurologice,
semnul Lascgue negativ, cu exacerbarea durerilor la presiunea directa a
apofizei spinoase.
Dureri arteritice trebuiesc excluse uneori si daca semiologia poate duce la
confuzii de diagnostic, un exercitiu oscilometric va fi necesar.
9. EVOLUTIE si PROGNOSTIC
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 26/28
26
Folosind mijloacele terapeutice actuale în cea mai mare parte din cazuri
disparitia durerilor apare între 2 săptămâni şi o lună. De obicei după această
perioadă persistă parestezii care pot să dureze 3-4 luni. Intensitatea durerilor şi a
contracturilor musculare este legată în mod obişnuit de formele cu evoluţie mai
prelungită. Aceeaşi menţiune se poate face pentru sciaticile care apar la indivizii
mai tineri.
Unele forme dureroase se dovedesc rebele la tratament sau numai în mod
trecător sensibile. Dintre aceste cazuri se remarcă formele de sciatică cu nevrită sau
sciatica paralizantă.
10. COMPLICATII
Cele mai frecvente complicatii ale herniei de disc netratate sunt reprezentate de:
1. Durer i cronice provocate de hernia de disc
Apar tocmai din cauza faptului ca discul herniat apasa pe structurile nervoase de la
nivelul canalului vertebral. Durerile pot fi severe sau de intensitate moderata si
necesita tratament medicamentos si kinetoterapie, fizioterapie, masaj. Toate acestea
ajuta la calmarea durerilor. Doar la 10% dintre bolnavi ar fi necesar tratamentulchirurgical, daca durerile sunt atroce si simptomatologia nu diminua dupa 6 luni de
tratament nechirurgical (amintit mai sus).
2. Afectarea mobili tatii si a functiei senzitive a membrelor provocate de hern ia de
disc
In cazul herniei de disc cervicale sunt afectate membrele superioare, iar in cazul
celei lombare sunt afectate membrele inferioare, deoarece discul herniat comprima
nervii ce inerveaza segmentele corporale amintite. De obicei, simptomatologia este
unilaterala, adica doar unul dintre membre (drept sau stang) este afectat.
3. I ncontinenta sfincteri ana provocata de herni a de disc
Apare in cadrul sindromului de coada de cal generat de hernia de disc lombara.
Incontinenta sfincteriana presupune pierderea controlului vezicii urinare, cu
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 27/28
27
incontinenta urinara (pierdere de urina) si pierderea controlului colonului si a
actului de defecatie.
4. Leziuni permanente ale maduvei spinarii provocate de hernia de disc
Apar destul de rar si sunt generate de discul herniat care comprima maduva si poate
determina mici leziuni permanente ale acesteia. Din cauza complicatiilor care pot
sa apara in timp, hernia de disc nu trebuie neglijata. Trebuie urmat tratamentul
stabilit de catre medic si este necesara adoptarea unui stil de viata adecvat, pentru a
preintampina agravarea bolii.
11. TRATAMENT
a) Tratamentul igieno-dietetic
Acesta se compune dintr-un regim alimentar cu proteine de calitatea I (carne,
brânză, ouă, lapte).
Va avea minimum 3 mese pe zi, dar aici se va avea grijă la repartizarea
meselor în funcţie de tratamentul balnear.
Se va evita o alimentatie hipercalorică (glucide în exces) există risc de
supraponderalitate ţinând seama de faptul că un pacient, în mod brusc, este obligatsă păstreze repaus la pat.
În acest regim va intra şi o alimentaţie desodată din cauza
antiinflamatoarelor de tip cortizon şi indometacin, care reţin ionii de sodiu şi
implicit apa.
Cum de regulă boala respectivă se asociază cu anemia, se recomandă un
tratament antianemic. Tot aici se mai poate recomanda un tratament de tonifiere
generală cu polivitamine de tipul:
Vitamina B (tractul nervos);
Vitamina E (refacerea musculară);
Vitamina C.
b) Tratamentul medicamentos
7/22/2019 Sciatica Discala
http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 28/28
Se recomandă medicamente analgezice (pentru cuparea durerii) şi antiinflamatorii:
- aspirină;
- indometacin;
- fenilbutazonă;
- brufen;
- infiltraţii paravertebrale, epidurale sau peridurale cu hidrocortizon şi xilină; în
formele hiperalgice folosim cure scurte (7-10 zile) de prednison (grijă la
alimentaţia desodată).
Se mai recomandă:
- medicamente decontracturante;
- clorzoxazon 750 mg/zi;
- mydocalm 750 mg/zi;
- diazepam 10 - 15 mg/zi.
Sunt utile în prima parte a episodului dureros când contractura musculară antalgică
menţine poziţia vicioasă.
c) Tratamentul chirurgical
Nu constituie un tratament de rutină al sciaticii prin heraie de disc, el esterezervat numai unor forme clinice particulare;
- sciatica paralizantă (în acest caz intervenţia chirurgicală pentru a fi eficace,
trebuie realizată de urgenţă);
- sciatica prelungită şi sciatica hiperalgică ce nu răspund la un tratament
medical corect şi perseverent.
Tratarnentul sciaticii nediscale este constituit din tratamentul afectiunii
cauzale: Morbul Pott, boala Hodkin, neoplasm de prostată.