la chirurgia vitreoretinica mininvasiva chirurgia... · 2020. 1. 16. · la rimozione del vitreo...

LA CHIRURGIA VITREORETINICA

MININVASIVA

E d i t o r e

Programma di Aggiornamento Continuo

00 prime pagg:00 prime pagg 3-11-2010 14:48 Pagina 1

LA CHIRURGIA VITREORETINICA MININVASIVA

COORDINATORE

Antonio Rapisarda

AUTORI

Teresio AvitabileVincenza BonfiglioLuca BorgioliMarco BorgioliDonato BuccolieroVincenzo CannemiOdile CorrentiMauro Gaspare DistefanoAntonio MarinoGaspare Antonio NicolettiAntonino PioppoAntonio RapisardaLorenzo RapisardaAlfredo ReibaldiMario R. RomanoRiccardo SciaccaDavide ScolloAntonino ScuderiPaolo VinciguerraSilvio Zuccarini


SEGRETERIA SCIENTIFICACoordinatoreAntonio Mocellin

STAFF EDITORIALECapo RedazioneAntonio Mocellin

PROGETTO GRAFICO - EDITING - IMPAGINAZIONE

I.N.C. Innovation-News-Communication s.r.l.Via Troilo il Grande, 11 - 00131 RomaTel. 0641405454 - Fax 0641405453E-mail: [email protected]

STAMPA

ARTI GRAFICHE s.r.l.Via Vaccareccia, 57 - 00040 Pomezia (RM)

ISBN: 978-88-86193-86-3

Finito di stampare nel mese di Novembre 2010

CONSIGLIO DIRETTIVO*

PresidenteMatteo Piovella

Vice Presidente VicarioMarco Nardi

Vice PresidenteGiorgio Tassinari

Segretario TesoriereTeresio Avitabile

Vice SegretarioAlberto Montericcio

ConsiglieriBernardo BilliEmilio CamposGiovanni CennamoStefano MigliorAntonio MocellinSeverino SantoroVincenzo SarnicolaGiovanni ScorciaPasquale TroianoLucio Zeppa

Revisori dei Conti EffettiviLuca CapoanoGian Primo QuaglianoRosario Giorgio Costa

Revisore dei Conti SupplenteDanilo Mazzacane

*In carica dal 1 Gennaio 2010.

Tutti i diritti sono riservati, in particolare il diritto di duplicazione e di diffusione, nonché il diritto di traduzione. Nessu-na parte può essere riprodotta in alcuna forma (per fotocopia, microfilm o altri procedimenti) senza il consenso scrittodell’Editore e degli Autori. Dati, figure, opinioni ed affermazioni qui pubblicati sono di esclusiva responsabilità degli Auto-ri e non riflettono necessariamente i punti di vista dell’Editore. Manoscritti e materiale iconografico inviati all’Editoreper la pubblicazione non saranno restituiti. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con la scheda tecni-ca fornita dalla ditta produttrice.

Programma di Aggiornamento Continuo


AUTORI

Teresio AvitabileDivisione Clinicizzata di OculisticaAzienda Policlinico Vittorio Emanuele, Catania

Vincenza BonfiglioDivisione Clinicizzata di OculisticaAzienda Policlinico Vittorio Emanuele, Catania

Luca BorgioliClinica Oculistica Università Politecnica delle Marche, Ancona

Marco BorgioliGià Professore Associato e Direttore UO di Oculistica Polo Ospedaliero Universitario Umberto I,Ancona

Donato BuccolieroDivisione Clinicizzata di OculisticaAzienda Policlinico Vittorio Emanuele, Catania

Vincenzo CannemiDottorando di Ricerca in “Ipovisione eRiabilitazione Visiva” XXIII CicloClinica Oculistica, Università di Catania

Odile CorrentiDirigente Medico I Livello di OftalmologiaUOC di OftalmologiaAzienda Ospedaliera di Rilievo e di Alta Specialità Garibaldi, Catania

Mauro Gaspare DistefanoDirigente Medico I livello di OftalmologiaUOC di Oftalmologia Azienda Sanitaria n. 1 Imperiese, Imperia

Antonio MarinoDirigente Medico I Livello di OftalmologiaUOC di OftalmologiaAzienda Ospedaliera di Rilievo e di Alta Specialità Garibaldi, Catania

Gaspare Antonio NicolettiDirigente Medico I Livello Oculistica PO S. Marta e S. Venera, Acireale (CT) ASP Catania

Antonino PioppoDirettore UOC Oculistica Azienda Ospedaliera Villa Sofia-Cervello,Catania

Antonio RapisardaDirettore Struttura Complessa di OftalmologiaUOC di OftalmologiaAzienda Ospedaliera di Rilievo e di Alta Specialità Garibaldi, Catania

Lorenzo RapisardaSpecialista in OftalmologiaLibero professionista - Catania

Alfredo ReibaldiProfessore Ordinario di OftalmologiaClinica Oculistica, Università di Catania

Mario R. RomanoUO di OculisticaIstituto Clinico Humanitas, Rozzano (MI)

Riccardo SciaccaDirettore UOC Oculistica PO S. Marta e S. Venera, Acireale (CT) e UO Oculistica Paternò - ASP Catania

Davide ScolloDivisione Clinicizzata di OculisticaAzienda Policlinico Vittorio Emanuele, Catania

Antonino ScuderiDirigente Medico di I LivelloClinica Oculistica, Università di Catania

Paolo VinciguerraUO di OculisticaIstituto Clinico Humanitas, Rozzano (MI)

Silvio ZuccariniSpecialista in OftalmologiaLibero ProfessionistaCasa di Cura Villa Donatello, Firenze


La Società Oftalmologica Italiana ringrazia

per il contributo che ha consentito la realizzazione dei

QUADERNI DI OFTALMOLOGIAProgramma di Aggiornamento Continuo

ophthalmology


INDICE

INTRODUZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 9

CAPITOLO 1 L’EVOLUZIONE DEI VITRECTOMI E DEGLI STRUMENTI CHIRURGICI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 11Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 11Fluidodinamica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 11Sistemi di illuminazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 16Sistemi di visione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 17Tamponanti intraoculari nella small-Gauge vitrectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 17

CAPITOLO 2 LA VITRECTOMIA 25/23 GAUGE: TECNICA, VANTAGGI E SVANTAGGI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 23Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 23Anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 23Tecnica chirurgica della vitrectomia 25/23 Gauge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 24Vantaggi della vitrectomia 25/23 Gauge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 27Svantaggi della vitrectomia 25/23 Gauge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 28Indicazioni alla vitrectomia 25/23 Gauge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 30Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 30

CAPITOLO 3 LA CHIRURGIA MININVASIVA NELLE PATOLOGIE MACULARI . . . . . . . " 33Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 33Scelta della tecnica 25 o 23 G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 34Chirurgia mininvasiva 25 G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 35Chirurgia mininvasiva 23 G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 41

CAPITOLO 4 LA CHIRURGIA MININVASIVA NEL DISTACCO DI RETINA. . . . . . . . . . . . . . . " 47Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 47Distacco di retina e vitrectomia 25 Gauge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 48Distacco di retina e vitrectomia 23 Gauge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 51


CAPITOLO 5 LA CHIRURGIA MININVASIVA NELLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 55RETINOPATIA DIABETICAIntroduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 55La chirurgia mininvasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 56Retinopatia diabetica non proliferante (RDNP) e chirurgia mininvasiva . . . . . . . . . " 57Retinopatia diabetica proliferante (RDP) e chirurgia mininvasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . " 60Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 64

CAPITOLO 6 LA CHIRURGIA MININVASIVA NELLE COMPLICANZE VITREORETINICHE DEGLI INTERVENTI DI CATARATTA . . . . . . . . . . . . . . . " 69Follow-up postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 72Risultati funzionali visivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 73Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 73Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 73

CAPITOLO 7 LA CHIRURGIA MININVASIVA NELLE PATOLOGIE VITREORETINICHE DI INTERESSE PEDIATRICO . . . . . . . . . " 77Anatomia chirurgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 77Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 78Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 80Considerazioni e conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 84

CAPITOLO 8 LA VITRECTOMIA 27 G. IL FUTURO? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 89


9

INTRODUZIONE

La vitrectomia via pars plana (20 Gauge) ha rivoluzionato la gestione dinumerose patologie del segmento posteriore dell’occhio fin dal suo avventonegli anni ’70. Tale metodica rende possibile la rimozione di trazioni vitreore-tiniche e di opacità vitreali di varia natura attraverso un approccio ab interno,permettendo il trattamento chirurgico di molteplici patologie di interesse reti-nico e vitreale quali il distacco di retina, la retinopatia diabetica e le patolo-gie maculari. Si tratta di una tecnica assai diffusa. In particolare, è stato calcolato che nelmondo vengono attualmente eseguiti ogni anno circa 500.000 interventi divitrectomia con un costante trend di crescita del numero di procedure; negliStati Uniti, poi, è stato registrato un aumento degli interventi di vitrectomiapari al 93% dal 1995 (58.130 interventi) al 2005 (112.422 interventi).Sin dai suoi primi impieghi, la vitrectomia via pars plana è stata oggetto di uncontinuo processo di sviluppo e di evoluzione tanto sul piano degli strumentiimpiegati quanto della tecnica chirurgica. Al riguardo, deve segnalarsi che èstata recentemente messa a punto la vitrectomia transcongiuntivale che nonnecessita di sutura (sutureless) con strumenti da 25 Gauge e da 23 Gauge. Talemetodica, definita “mininvasiva”, permette di eseguire “microincisioni” alloscopo di ridurre i tempi operatori ed il traumatismo oculare, di velocizzare ilrecupero visivo e di migliorare il comfort del paziente.Attualmente, anche grazie all’evoluzione tecnologica sin qui esposta, nell’ap-proccio delle patologie vitreoretiniche e a seconda delle loro caratteristiche,gli oftalmologi possono scegliere se impiegare una delle nuove tecniche chi-rurgiche “mininvasive” (23/25 Gauge) ovvero, dove questa si presenti più van-taggiosa, continuare nell’utilizzo della metodica tradizionale 20 Gauge.L’obiettivo del presente lavoro è quello di riportare lo stato dell’arte sulla chi-rurgia vitreoretinica “mininvasiva”, indicandone le caratteristiche, i vantaggi,gli svantaggi ed i campi d’impiego nella pratica clinica. Sperando di essere riusciti nel nostro intento ringrazio tutti i colleghi chehanno collaborato alla stesura di questo “Quaderno di Oftalmologia” met-tendo a disposizione la loro esperienza clinica e ringrazio altresì la SOI che miha dato l’onore di coordinare tale lavoro.

Antonio Rapisarda


Capitolo 1

11QUADERNI DI OFTALMOLOGIA

1.1 Introduzione

La recente introduzione di sistemi al-ternativi alla tradizionale chirurgia20 Gauge ha considerevolmente modi-ficato l’approccio chirurgico alle pato-logie vitreoretiniche. I recenti sviluppi incampo vitreoretinico, sostenuti da un“approccio mininvasivo”(1), mirano a mi-gliorare il comfort e ad ottenere un rapidorecupero funzionale postoperatorio.Agli indubbi vantaggi di tecniche “small-Gauge”, caratterizzate da una progres-siva riduzione del calibro degli stru-menti, ha fatto seguito una diversaperformance dei vitrectomi e degli stru-menti soprattutto in termini di fluidica(2). Alla luce di tali importanti cambiamentinell’approccio alle patologie vitreoreti-niche, lo scopo di questo capitolo è iden-tificare vantaggi e limiti del nuovo stru-mentario chirurgico al fine di ottimizzarel’efficacia del nostro trattamento in ter-mini di fluidodinamica, efficacia ed af-fidabilità(3).

1.2 Fluidodinamica

In un sistema chiuso la riduzione del ca-

libro della linea di infusione e di aspira-zione dei fluidi intraoculari, ha gene-rato un’importante cambiamento dellafluidodinamica dell’intervento di chi-rurgia vitreoretinica in parte compen-sata e migliorata dai nuovi sistemi.Durante la vitrectomia, due tipi di so-stanze diverse modificano la fluidodi-namica: una sostanza in stato solido (vi-treo, sangue) ed una in stato liquido (so-luzione salina bilanciata, BSS). Vitreo eBSS obbediscono a leggi fisiche diversee, quindi, hanno caratteristiche di flussodistinte durante la vitrectomia. Oltre che dalla sostanza rimossa, la flui-dica dipende da parametri variabili(vuoto, velocità di taglio e duty cycle),dai meccanismi di taglio (pneumatici oelettrici), dal movimento della lama (ro-tazione parziale o assiale) e dalla di-mensione complessiva della sonda (20,23 e 25 Gauge)(4-7).La rimozione del vitreo richiede la pre-senza di un’aspirazione in grado di atti-rare il gel vitreale nella bocca del vi-trectomo e di una porta in grado di ta-gliare il vitreo (Fig. 1.1). Il vitreo è dunque asportato in singoliframmenti e la quantità di vitreo rimossaper ogni singolo ciclo di taglio è diret-

L’evoluzione dei vitrectomi e degli strumenti chirurgiciPaolo Vinciguerra, Mario R. Romano

01 cap. Vinciguerra:00mastro 29-10-2010 10:12 Pagina 11

La chirurgia vitreoretinica mininvasiva

12 QUADERNI DI OFTALMOLOGIA

tamente proporzionale all’aspirazioneed inversamente proporzionale alla ve-locità di taglio. Il fine ultimo di aumentare la velocità ditaglio è quello di diminuire la trazioneche l’intero corpo vitreo può esercitaresulle strutture circostanti mantenendoun flusso laminare costante non trattivodel gel vitreale(8,9).In questo delicato equilibrio tra rimo-zione-trazione si inserisce il duty cyclein grado di modificare il tempo di aper-tura della porta del vitrectomo al fine diottimizzare la quantità di vitreo rimossamantenendo un’alta velocità di taglio.

VELOCITA’ DI TAGLIO (CUT-RATE)

La velocità di taglio degli attuali vitrec-tomi riesce a raggiungere i 5000 tagli alminuto (cpm) e nello stesso tempo talevelocità può essere modulata a piaci-

mento del chirurgo a seconda delle esi-genze e delle varie fasi della vitrecto-mia(10).Alcuni sistemi impiegano un costantesegnale di controllo di frequenza di aper-tura e chiusura con conseguente distri-buzione a fasatura fissa ciclica.Per i vitrectomi pneumatici viene modi-ficata la pressione in ingresso per rag-giungere la velocità di taglio desiderata.Un accurato controllo della quantità dipressione dell'aria è indispensabile pergarantire un adeguato controllo del ma-nipolo. I nuovi vitrectomi prevedono l’utilizzodi gas ad un valore di pressione varia-bile.Il gas impiegato può essere aria che èmodulata da una centralina di controlloin modo da regolare la pressione di gasricevuta e da accumulare pressione cheviene selettivamente rilasciata.Un’alta velocità di taglio corrispondead un più alto controllo della fluidica inuscita della colonna di fluido che quindi,a parità di vuoto e duty cycle, riduce letrazioni correlate ed aumenta i tempichirurgici di rimozione del gel vi-treale(10).

INFUSIONE - IOP CONTROL

In un sistema chiuso il controllo dellapressione di infusione permette indiret-tamente di stabilizzare tutti i flussi deifluidi intraoculari in uscita.Il sistema prevede automaticamente laperdita o l’aumento di carico di infu-

Fig. 1.1Rilascio della trazione periferica tramite sonda 23Gauge con sistema di visione panoramico ed illumi-nazione a candeliere.


Capitolo 1 L’evoluzione dei vitrectomi e degli strumenti chirurgici


sione dei fluidi nel globo oculare, risul-tante che il sistema ricava misurando lavariazione di fluido che scorre attraversoun sensore ad ultrasuoni in grado di leg-gere il flusso di fluido in entrata. La pres-sione di infusione viene automatica-mente portata a compensare la perdita dipressione, di fatto annullando l’effettonegativo di caduta della pressione di in-fusione. Ciò mantiene IOP costante, en-tro 2 mmHg, durante tutta la procedurachirurgica.Il sistema riesce dunque a garantire alchirurgo di operare ad una pressione co-stante evitando le continue variazionipressorie durante le varie fasi della vi-trectomia che possono talora essere fu-riere di complicanze (edema corneale,emorragia retinica, distacco della co-roide)(8,9).Infine, la fluidica è influenzata anchedalla morfologia della cannula di infu-sione. I nuovi sistemi di infusione 25 Gsono dotati di una maggiore sezione tra-sversale in grado di generare un flussomeno diretto e dunque ad impatto piùdolce sulla superficie retinica anche segenerato da una colonna d’acqua supe-riore e passante per una sezione di dia-metro inferiore(11).

VUOTO

E’ possibile, attualmente, regolare il li-mite di flusso di aspirazione (0-20cc/min) indipendentemente dal livellodi vuoto. Una volta che il flusso rag-giunge il limite impostato, i nuovi si-

stemi intervengono in modo da impedireche il flusso possa superare questo li-mite. Questo risulta molto utile nellefasi di occlusione della bocca (quandoad esempio a taglio spento si occlude labocca inducendo il distacco posteriore diialoide) in cui viene ridotto il vuoto perrestituire poi massimo controllo a boccanon occlusa.

DUTY CYCLE

L’analisi della fluidodinamica della vi-trectomia richiede alcune attente consi-derazioni. La legge di Poiseuille de-scrive il flusso attraverso un tubo aperto:il “tubo” è rappresentato dal vitrectomo;“aperto” è in rapporto al ciclo di lavoroche svolge la porta del vitrectomo. Ciclodi lavoro (duty cycle) è definito dal rap-porto tra “tempo aperto” e “tempo to-tale” in cui l’accesso al lume del vitrec-tomo è possibile. Una shave vitrectomy (rasatura) utilizzail duty cycle in modo da ridurre ulte-riormente le trazioni indotte, già tenutebasse da un’alta velocità di taglio. In talsenso si cercherà di modulare l’aperturadella porta per ogni ciclo su valori infe-riori al 50%.Una core vitrectomy (centrale) si avvaleal contrario del duty cycle per ottimiz-zare il tempo e la capacità di taglio perciclo. In altri termini la porta del vitrec-tomo rimarrà aperta per un tempo supe-riore al 50% in modo da aumentarne lacapacità fagocitaria per ciclo indipen-dentemente dalla alta velocità di taglio.




Rimane dunque di fondamentale impor-tanza la modulazione del duty cycle inmodo indipendente dall’aspirazione edalla velocità di taglio.In questo modo possiamo ottenere unafine regolazione della fluidica del flussoin uscita garantendo massima efficienzadi taglio e minime trazioni.Nella pratica chirurgica la maggior partedelle situazioni è gestita con un duty cy-cle “open” che garantisce un’eccellenteefficienza, pur consentendo un taglio5.000 cpm di velocità, che si traduce inun movimento trazionale molto basso.Utilizzando un duty cycle “closed” ot-teniamo un taglio più basso, ma con sti-moli trazionali ancora maggiormente ri-dotti.

MECCANISMI DI TAGLIO

I meccanismi di taglio dei vitrectomisono attualmente sviluppati su due prin-cipi diversi: “elettrico” e “pneumatico”.Al momento il sistema elettrico ha unduty cycle costante su cui sono regolabilitassi diversi di taglio. Al contrario, il ta-glio pneumatico riduce la durata dellachiusura della ghigliottina ottimizzandoil ciclo di taglio e permettendo di con-trollare adeguatamente anche il duty cy-cle.I nuovi vitrectomi presentano un tagliopneumatico che utilizza aria pressuriz-zata sia in apertura che in chiusura conciclo di modulazione del duty cycle in-dipendente dalla velocità di taglio(12).I vitrectomi integrati con molla di ri-

chiamo rispondono ad una costante ela-stica (legge di Hooke) che varia a se-conda del mezzo in cui il vitrectomo la-vora. In tal caso il flow rate è diminuitoin quanto il taglio non è ottimizzato.Le nuove sonde prevedono un dia-framma integrato a doppia faccia in cuila pressione dell’aria spinge prima con-tro la parte posteriore del diaframma e,successivamente, sul suo lato oppostoinducendo la riapertura della bocca. Un adeguato ritorno pneumatico per-mette di completare il ciclo di taglio piùrapidamente riuscendo attualmente araggiungere i 5000 tagli al minuto. Oltrea migliorare la velocità migliora anche laqualità di taglio in quanto l’alta velocitàriduce l’efficienza del ritorno della ghi-gliottina(8,9).

DIMENSIONI DELLA SONDA

La velocità di flusso all’interno del vi-trectomo è inversamente proporzionalealla quarta potenza del raggio, influendoquindi significativamente sulla dinamicadella vitrectomia. Bisogna inoltre ricordare che in ognifluido reale sono presenti diversi effettidissipativi di cui la viscosità ne è il prin-cipale responsabile. La viscosità del vitreo aspirato sarà mo-dificata dal diametro attraverso cui ilfluido viscoso scorre. Tale viscosità ini-ziale del gel viene modificata inoltre an-che dalla frequenza, dalla qualità di ta-glio del vitrectomo e dall’aspirazioneapplicata.




A un diametro inferiore della sonda cor-risponde un effetto trazionale inferiore etempi chirurgici superiori per vitrecto-mia (a parità di valori di taglio, duty cy-cle e aspirazione). Ecco dunque la ne-cessità di variare i parametri di taglio,aspirazione e duty cycle a seconda dellesonde utilizzate al fine di ottimizzare: ef-fetto trazionale e velocità di esecu-zione(8,9).

Effetto trazionaleIndipendentemente dal Gauge del vi-trectomo, la trazione è direttamente pro-porzionale al vuoto ed inversamente pro-porzionale alla velocità di taglio.Per i vitrectomi pneumatici 20 Gauge latrazione vitreoretinica aumenta di 4,96dynes (7,90 dynes per i vitrectomi elet-trici) per ogni aumento di 100 mmHg divuoto, mentre diminuisce di 3,41 dynesper un aumento di 500 cpm.Per i vitrectomi pneumatici 23 Gauge latrazione vitreoretinica aumenta di 3,14dynes per ogni aumento di 100 mmHg divuoto, mentre diminuisce di 2,85 dynesper un aumento di 500 cpm.Per i vitrectomi pneumatici 25 Gauge latrazione vitreoretinica aumenta di 3,40dynes per ogni aumento di 100 mmHgdi vuoto, mentre diminuisce di 5,71 dy-nes per un aumento di 500 cpm.E’ stato comunque calcolato che la quan-tità di trazione esercitata da un vitrec-tomo pneumatico 20 G è 10-48 volte(5-26 volte per il 23 G e 4-14 per il 25G) inferiore alla forza necessaria a se-parare la retina dall’epitelio pigmentatoretinico.

Velocità di esecuzioneIn acqua il flow rate con vitrectomo inaspirazione a tagli non attivi è rispetti-vamente 25,92 ml/min (20 G, 250mmHg di vuoto), 16,45 ml/min (23 G,550 mmHg di vuoto) e 11,3 ml/min (25G, 550 mmHg di vuoto)(8,9).In acqua, ma con tagli attivi, il flow rateè rispettivamente 2,92 ml/min (20 G,2500 cpm, 250 mmHg vuoto), 10,08ml/min (23 G, 1500 cpm, 550 mmHgvuoto) 4,88 ml/min (25 G, 1500 cpm,550 mmHg vuoto). Da considerare inol-tre il grande vantaggio indotto dal re-cente sviluppo di sistemi 25 G in gradodi ottenere alti flow rate combinando unadeguato IOP control e duty cycle percompensare un’elevata frequenza di ta-glio.In particolare è interessante notare che ilflow rate dell’ultimo sistema 25 GaugePlus in presenza di acqua è 7,8 ml/mincon una frequenza di taglio di 5000 cpm,un duty cycle del 50% ed un vuoto di650 mmHg. L’ottimizzazione di tali parametri ci per-mette dunque di effettuare una vitrecto-mia rapida a circa 8 ml/min con una tra-zione minima dovuta al piccolo diame-tro della sonda e soprattutto con una fre-quenza di taglio molto alta.Sembra attualmente promettente la chi-rurgia maculare con sistema 27 Gaugecon diametro interno di 0,275 mm (vs0,347 mm 25 G) con cut rate di 1000-1500 cpm. Il flow rate calcolato a 600mmHg di vuoto con 1500 cpm risulta es-sere solo leggermente inferiore a quellodell’attuale 25 Gauge (circa 80% del




flow rate del 25 G). Se invece si porta iltaglio del 27 G a 2000 cpm il flow ratecala drasticamente(13). Al momento non èpossibile ancora ottimizzare il taglio conun adeguato duty cyle per il sistema 27 G.Il flow rate del vitrectomo 27 Gauge inacqua variava da 0,05 a 0,07 ml/sec conuna frequenza di taglio da 0-1500 cpm. Pertanto, la pressione di infusione tra20-30 mmHg è sufficiente a mantenereun adeguato bilancio pressorio preve-nendo involontaria ipotonia durante levarie fasi della vitrectomia(13).

1.3 Sistemi di illuminazione

Un adeguato sistema di illuminazioneriveste un’importanza fondamentale inuna chirurgia in cui il calibro della sondailluminante è di diametro progressiva-mente inferiore. L’illuminazione panoramica sviluppatada un candeliere sostenuta da fonte alloxenon risulta al momento essere suffi-ciente a garantire un’adeguata illumina-zione anche con dispositivi di calibroridotto. Le Twinlight 27 Gauge proposte daEckardt prevedono un inserimento tran-scongiuntivale e presentano una regola-zione anche della lunghezza della fibraottica all’interno del bulbo(14). Le puntedelle due fibre 27 Gauge hanno formaconica tale da consentire un’illumina-zione panoramica non focalizzata chepermette inoltre di ridurre il danno fo-totossico. Tale illuminazione consenteuna facile gestione della chirurgia bi-

manuale anche con vitrectomia small-Gauge transcongiuntivale. E’ stato cal-colato che una sonda 25 Gauge allo xe-non riesce a produrre un’illuminazione0,6-1,1 volte maggiore di quella 20Gauge generata da luce alogena(15).Recentemente Oshima et al. propongonol’uso di una fonte luminosa 29 Gauge in-serita in un ago 27 Guage che viene suc-cessivamente retratto per esporre la lun-ghezza desiderata della fibra ottica(13). Inquesto modo è possibile inserire tale si-stema in un solo step ed eventualmenteeseguire una chirurgia dell’interfacciaevitando la terza porta, ma creando soloun accesso a candeliere per la fibra ot-tica. Tale sistema è in grado di offrire una lu-minosità di 35 lumen (con Photon II) ga-rantendo una visione nitida del fondooculare(16). Inoltre, la parete dell’agofunge da schermo ottico per ridurre alminimo l’abbagliamento dalla punta

Fig. 1.2Emulsione in camera anteriore di silicone pesante abassa viscosità.




della fibra particolarmente utile negliscambi gassosi e come scudo mecca-nico per proteggere la fragile fibra ot-tica(13).

1.4 Sistemi di visione

Gli indubbi vantaggi di sistemi di vi-sione ad ampio campo permettono diottimizzare una small-Gauge vitrectomysfruttando un sistema non a contatto adalta risoluzione(17,18). I vari sistemi presentano caratteristi-che diverse con un angolo di visioneche varia da 60° a 120° a secoda dellalente utilizzata. Altro vantaggio è ilrange di fuoco che con una lente da 90D arriva fino a 5 mm anteriormente alpiano retinico ed ancora ad una foca-lizzazione completa di tutto l’umor vi-treo con una lente di 132 D (Eibos,Moller-Wedel). Bisogna ricordare cheall’aumentare del potere diottrico equindi dell’angolo di visione corri-sponde un avvicinamento del sistema divisione alla superficie corneale: nellospecifico lavoriamo con una lente da 90D a 7 mm dall’apice corneale e a 4 mmcon una lente da 132 D(19). Questo signi-fica che idratando la superficie corneale,cosa necessaria a garantire un’adeguatavisione, possiamo incorrere nell’erroredi bagnare la lente e rallentare quindi lemanovre chirurgiche.Essendo tali sistemi indiretti produconoun’immagine invertita. Per questo mo-tivo alcuni sistemi necessitano di un in-vertitore (talora motorizzato) che dovrà

sempre essere azionato ad ogni passag-gio dalla camera anteriore alla cameravitrea, laddove altri sistemi presentanol’inversione dell’immagine integrata nelsistema evitando dunque ripetitive ma-novre di azionamento dell’invertitore adogni passaggio(20).

1.5 Tamponanti intraoculari nellasmall-Gauge vitrectomy

La scelta di un adeguato tamponamentointraoculare nella small-Gauge vitrec-tomy prevede il medesimo algoritmo diapproccio rispetto alla convenzionale vi-trectomia 20 Gauge. E’ doveroso co-munque tener presente alcune conside-razioni.Il tamponamento con gas o aria garanti-sce un più efficacie effetto tamponantenei settori superiori rispetto all’olio di si-licone. La bassa densità (0,001 g/cm3)descrive un menisco piatto a base infe-riore assicurando, a parità di volume diolio, un arco di contatto più ampio. Inol-tre l’alta tensione interfacciale (70mN/m) del gas/aria aiuta una miglioreapposizione sclerale delle sclerotomieminimizzando il leakage postoperato-rio. In caso di leakage evidente alla finedella procedura chirurgica, è consiglia-bile l’apposizione di un singolo punto disutura sclero-congiuntivale o l’uso di untamponamento gassoso a concentrazioneespandibile (SF6 70% con 250 mg ace-tazolamide x4/die) che può essere peròdannoso alle strutture oculari se non ade-guatamente monitorato.




L’uso dell’olio di silicone prevede ulte-riori accorgimenti per ottenere un buontamponamento.La natura idrofoba dell’olio contrastacon quella idrofila della retina, che pre-ferisce rimanere in contatto con l’acqua.La bassa densità dell’olio (0,97 g/cm3) ela sua idrofobicità descrivono un ampiomenisco che provvede quindi ad un ri-dotto arco di contatto con la retina. Labassa tensione interfacciale (36 mN/m)inoltre favorisce il leakage di olio dallesclerotomie. In presenza di un sotto-riempimento del 10% abbiamo un arcodi contatto che si riduce a 180°.Per un buon tamponamento con olio (an-cor più che con il gas/aria) è doverosodunque ricercare il miglior riempimentopossibile con completi scambi fluido/aria e con l’ausilio di suture sclero-con-giuntivali.L’emulsione dell’olio di silicone (usatonel trattamento di casi complessi) puòessere foriera di complicanze quali in-fiammazione oculare, glaucoma e proli-ferazione vitreoretinica. Le microbolledi olio emulsionate riescono ad accu-mularsi in camera vitrea stimolando lafagocitosi da parte dei macrofagi (Fig.1.2). Da questi ultimi parte la chemio-tassi che esita in uno stimolo infiamma-torio e nella proliferazione vitreoreti-nica.L’emulsione di olio è inoltre in grado diguadagnare la camera anteriore con osta-colo al deflusso trabecolare e conse-guente aumento pressorio(21). La propen-sione dell’olio di silicone ad emulsio-nare è stato dimostrato essere influen-

zata dalla viscosità ed in particolaredalla percentuale di molecole a bassopeso molecolare. In pazienti con altostimolo proliferativo o in casi in cui siprevede un uso più prolungato dell’oliodi silicone nell’occhio, si preferisce uti-lizzare oli ad alta viscosità (5000 cSt).Una così alta viscosità risulta però esserepoco compatibile con una vitrectomiamicroincisionale (25 G, 23 G) per unachiara difficoltà nel gestire introduzionee rimozione dell’endotamponante. Alla luce di tale problema si cerca unolio a bassa viscosità (per garantire fa-cile iniezione e rimozione), ma allostesso tempo in grado di non emulsio-nare rapidamente.Le proprietà reologiche di un fluido vi-scoso vengono meglio definite dalla vi-scosità estensionale e dalla shear visco-sity.La viscosità estensionale è la misuradella capacità del fluido a resistere al-l’estensione, dunque a dividersi (emul-sionare).La shear viscosity è la misura della re-sistenza di un fluido ad essere defor-mato (iniettato e rimosso). Recenti pubblicazioni hanno descrittol’uso di un olio di silicone “ibrido” for-mato da catene di diverso peso moleco-lare in grado di migliorare le capacitàreologiche del tamponante per un uso inchirurgia vitreoretinica(22).La catena di un olio di silicone a bassaviscosità, 1000 cSt, è breve ed ha unpeso molecolare di 37 kDa. Ne derivauna bassa viscosità estensionale cheesita in una più facile rottura dei fila-




menti con formazione di microbolle(emulsione).La catena di un olio di silicone ad altaviscosità, 5000 cSt, è più lunga ed ha unpeso molecolare di 65 kDa. Presentadunque una più alta viscosità estensio-nale e quindi maggiore resistenza allesollecitazioni e dunque una minore ten-denza all’emulsione(22).La nuova miscela di olio prevede l’usodi olio di silicone a bassa viscosità (1000cSt) combinato a 5-10% di olio ad altopeso molecolare (423 kDa) in grado dilegare le molecole a basso peso ed in-durre una forte resistenza all’emulsione.Un prodotto così formato risulta esseredi più facile utilizzo in una small-Gaugevitrectomy in quanto riesce a mantenereun’alta viscosità estensionale (resistenzaall’emulsione) ed allo stesso tempo unabassa shear viscosity(22).Altro argomento di interesse è l’uso deitamponanti ad alta densità nella small-Gauge vitrectomy, in grado di garantireun adeguato tamponamento delle rot-ture retiniche inferiori(23).Il peso specifico superiore a quello del-l’acqua permette la dislocazione delfluido verso i settori superiori aiutandol’apposizione della retina alla coroidesottostante e quindi predisponendo laretina ad un’adeguata pessia.I mezzi tamponanti ad alta densità at-tualmente in commercio sono caratte-rizzati da diverso peso specifico e di-versa viscosità descrivendo dunque undifferente profilo del menisco ed un dif-ferente approccio nella rimozione.A parità di tensione interfacciale (40

mN/m), il diverso peso specifico dell’o-lio è il maggior responsabile del profilodel menisco che descrive la superficie diretina tamponata dalla bolla. Oxane HD(11,9% RMN-3, 88,1 SO 5700), Densi-ron-68 (30,5% F6H8, 69,5 SO 5000), eHWS-46-3000 (55% F4H6, 45% SO100000) hanno rispettivamente un pesospecifico di 1,03 g/cm3, 1,06 g/cm3, 1,10g/cm3. Aumentando il peso specifico ilmenisco tende ad essere più piatto ga-rantendo un maggior arco di contattodella bolla di olio alla retina e di conse-guenza un miglior tamponamento.Il problema dell’uso di suddetti mezzitamponanti nella small-Gauge vitrec-tomy è principalmente relativo alla vi-scosità del prodotto. In altri termini, pro-dotti ad alta viscosità risultano più diffi-cili da introdurre e da rimuovere attra-verso sistemi di calibro ridotto.La viscosità cinematica di un fluido non-Newtoniano, intesa quale rapporto trala viscosità dinamica e la sua densità, èresponsabile della stabilità dell’olio al-l’interno della camera vitrea(24). L’emul -sione dell’olio, infatti, è inversamenteproporzionale alla viscosità dello stesso.Un’alta viscosità garantisce dunque unaminore emulsione, ma allo stesso tempouna difficile gestione dell’olio negliscambi(21). Oxane HD, Densiron-68 eHWS-46-3000 hanno rispettivamenteuna viscosità di 3200 cSt, 1320 cSt,2800 cSt. Buoni risultati anatomici efunzionali su distacchi primari, recidivatie fori maculari miopici sono confermatida recenti studi prospettici.In un sistema chiuso la velocità di ri-




mozione dell’olio dipende dalla pres-sione di infusione, dall’aspirazione edalla viscosità del fluido. Tale dinamica,regolata dalla legge di Poiseuille, pre-vede inoltre una riduzione del flusso in-versamente proporzionale alla lunghezzadel tubo (nel nostro specifico caso lacannula di aspirazione). Per una mi-gliore fluidica di rimozione dell’olio,sfruttando le caratteristiche fisiche deifluidi non-Newtoniani (quale l’olio disilicone), è dunque importante utilizzareuna cannula corta (7,5 mm) invece diuna cannula lunga in grado di raggiun-gere il polo posteriore (28 mm)(25).L’olio infatti è composto da polimeri e sicomporta come un fluido non-Newto-niano. Quando i fluidi non-Newtonianisono costretti attraverso una stretta aper-tura, la struttura tridimensionale dellemolecole del polimero si dispiega, im-magazzinando energia che riesce a ri-chiamare anche una bolla di olio pe-sante, che per gravità tende invece a ri-manere sul fondo(25). Questo fenomenoconosciuto come “tubless syphon ef-fect”, coadiuvato dalla tensione inter-facciale tra la cannula e l’olio, per-mette(24) una rimozione più rapida del-l’olio (Fig. 1.3). Inoltre, applicando lasuzione a distanza dal piano retinico(cannula 7,5 mm) si riduce il rischio didanni iatrogeni. In una serie prospetticarecentemente pubblicata si dimostracome sia possibile rimuovere il Densi-

ron-68 anche con un sistema 23 G conparametri di aspirazione di 600 mmHged una pressione di infusione di 40mmHg(25) (Fig. 1.4). Il punto chiave dellatecnica è quello di non perdere il con-tatto tra la punta della cannula e la bolladi olio.

Fig. 1.3Tubless syphon effect.

Fig. 1.4Rimozione di Densiron-68 attraverso cannula di7,5 mm.




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Bibliografia


Capitolo 2


2.1 Introduzione

La vitrectomia via pars plana (parsplana vitrectomy, PPV) ha rivoluzionatola chirurgia retinica fin dal suo avvento.Essa ha consentito la rimozione delletrazioni vitreoretiniche e delle emorragievitreali attraverso un approccio ab in-terno, offrendo l’avvio al trattamentochirurgico di molteplici patologie di in-teresse retinico e/o vitreale (distacco diretina, retinopatia diabetica, patologiemaculari ecc.). O’Malley ed Heintz nel 1974 introdus-sero il vitrectomo da 20 Gauge (0,9 mmdi diametro) dando origine alla PPV a trevie (sclerotomie), destinata a rappresen-tare il gold standard nella chirurgia vi-treoretinica(1): una sclerotomia è impie-gata per l’applica zione della linea di in-fusione; la seconda, per la fibra ottica diilluminazione; la terza, infine, per il vi-trectomo o per altri strumenti. Al ter-mine dell’intervento, le tre vie di ac-cesso alla camera vitrea vengono chiusetramite suture riassorbibili.Sin dai suoi primi impieghi, la vitrecto-mia via pars plana è stata oggetto di uncontinuo processo di evoluzione soprat-tutto in quanto agli strumenti utilizzati:

in particolare, le loro dimensioni semprepiù modeste e la loro crescente efficaciahanno permesso un’aumentata riduzionedel trauma oculare. Negli ultimi anni, poi, è stata messa apunto la PPV transcongiuntivale che nonnecessita di sutura (sutureless) con stru-menti da 25 Gauge e da 23 Gauge (vi-trectomia mininvasiva)(1,2). Le sclerotomiesutureless hanno come scopo sia quello distabilizzare la pressione intraoculare(IOP) durante l’intervento, tramite la crea-zione di un sistema realmente chiuso, siaquello di ridurre i tempi chirurgici elimi-nando la necessità di applicare suture alleferite chirurgiche di accesso.Attualmente, grazie all’evoluzione tec-nologica sin qui esposta, nell’approccioalle patologie vitreoretiniche ed a se-conda delle loro caratteristiche, l’oftal -mologo può scegliere se impiegare unadelle nuove tecniche chirurgiche (23/25Gauge) ovvero, dove questa si prospettipiù vantaggiosa, continuare nell’utilizzodella metodica 20 Gauge.

2.2 Anestesia


La vitrectomia 25/23 Gauge: tecnica, vantaggi e svantaggiAntonio Marino, Lorenzo Rapisarda, Mauro Gaspare Distefano

02 cap. Marino:00mastro 29-10-2010 10:13 Pagina 23



25/23 Gauge, non necessitando né diapertura della congiuntiva né di suturadelle sclerotomie, si presenta idonea allaesecuzione in anestesia topica. Uno studio prospettico ha confrontatol’aneste sia topica con lidocaina al 2%versus l’anestesia locale negli interventidi PPV 25/23 Gauge sutureless, eviden-ziando l’assenza di una differenza stati-sticamente significativa tra i due gruppiin termini di livello di dolore(4). Mentrela fase della vitrectomia vera e propriarisulta essere ben tollerata, durantel’introduzione delle microcannule ed incorso di compressione sclerale il pa-ziente può viceversa percepire una certasensazione dolorosa(5,6).Attualmente la vitrectomia 25/23 Gaugeè di norma effettuata in anestesia localetramite un blocco retrobulbare conl’eventuale aggiunta di una sedazioneper via endovenosa: e ciò, sia per la fre-quente prolungata durata e complessitàdell’intervento, sia per la necessità di li-

mitare i movimenti bulbari durante variefasi del trattamento chirurgico.

2.3 Tecnica chirurgica della vitrectomia 25/23 Gauge

Le tecniche di vitrectomia mininvasiva siavvalgono di un sistema di microcan-nule, vitrectomi ed altri strumenti spe-cificamente disegnati delle dimensionidi 25/23 Gauge. Le microcannule ven-gono introdotte, attraverso la congiun-tiva e la sclera, all’interno dell’occhiocon l’ausilio di un “trocar”, da inseriredentro la cannula, che presenta puntatagliente e corpo smusso così da con-sentire una facile penetrazione dei tes-suti (Fig. 2.1 a,b). Le microcannule rispondono ad una du-plice funzione: da un lato, quella di fun-gere da guida ai vari strumenti, creandoun sistema di vitrectomia relativamentechiuso; dall’altro, quella di mantenere

Fig. 2.1Sistema “trocar-microcannula” per vitrectomia mininvasiva. Ben evidente il “trocar” introdotto all’internodella microcannula (A,B).

BA


Capitolo 2 La vitrectomia 25/23 Gauge: tecnica, vantaggi e svantaggi


l’allineamento tra il sito d’ingresso con-giuntivale e quello sclerale, cosicché nonrisulti necessaria alcuna dissezione con-giuntivale prima dell’inserzione di “tro-car” e cannula(7). In particolare, vengonointrodotte 3 microcannule che, senza ne-cessitare di sutura, sono impiegate, ana-logamente alla tecnica 20 Gauge, perl’infusione, per la fibra ottica e per il vi-trectomo o per altre strumentazioni chi-rurgiche.La corretta costruzione delle sclerotomieè assai rilevante nella vitrectomia 25/23Gauge sutureless al fine di un’auto-chiu-sura delle ferite dopo l’asportazionedelle cannule nella fase conclusiva del-l’intervento. A tale scopo, è di estremaimportanza che l’esecuzione degli ac-cessi sclerali preveda(3,7):• il disallineamento del sito d’ingresso

della sclera da quello della congiun-tiva tramite uno spostamento lateraledi quest’ultima prima dell’introdu-zione di microcannula e “trocar”;

• l’effettuazione di una ferita scleraleobliqua che abbia una sorta di sistemaa tunnel simile a quello che caratte-rizza l’accesso in cornea chiara dellafacoemulsificazione.

Nella Figura 2.2 sono riportati i varipassaggi della tecnica di costruzione diuna sclerotomia obliqua (tunnel scle-rale):1. lo spostamento laterale della con-

giuntiva e penetrazione del bulbo inmodo tangenziale con un angolo di30-40° parallelamente al limbus cor-neale (Fig. 2.2 A);

2. l’introduzione del “trocar” nel contesto

della parete sclerale, fino al raggiungi-mento della microcannula (Fig. 2.2 B);

3. la modifica della direzione di pene-trazione in maniera perpendicolare albulbo, onde consentire l’introduzionedella microcannula (Fig. 2.2 C,D,E).

Numerosi studi hanno evidenziato cheuna costruzione obliqua, anziché dritta(cioè direttamente perpendicolare allaparete del bulbo), delle sclerotomie per-mette una riduzione dell’incidenza dileakage dalla ferita chirurgica nel po-stoperatorio(8,9): ciò è particolarmenteevidente nella vitrectomia 23 Gauge. Shimada et al. hanno confrontato duegruppi di occhi sottoposti a PPV 25Gauge sutureless con sclerotomie ese-guite con tecnica obliqua o dritta. Il gruppo con accessi obliqui ha presen-tato una riduzione significativa dell’in-cidenza di leakage dalla ferita o di ipo-tonia postoperatorie (1%) rispetto algruppo con sclerotomia dritta (9%)(8).La Figura 2.2 evidenzia la diversa ar-chitettura della sclerotomia obliqua (Fig.2.2 A) e di quella dritta (Fig. 2.2 B) va-lutata con il Visante™OCT.Nella PPV mininvasiva le altre fasi del-l’intervento, quali la vitrectomia, ilpeeling di membrane, le manipolazionidel tessuto retinico, la fotocoagulazionelaser, l’immissione in camera vitrea disostanze liquide o gassose, vengono ese-guite con metodiche analoghe a quelleutilizzate nella tecnica tradizionale 20Gauge: anche se nella prima si registrauna maggiore difficoltà nell’esecuzione,strettamente connessa alle caratteristi-che strutturali degli strumenti (calibro e




flessibilità).La curva di apprendimento delle tecnichedi vitrectomia 25/23 Gauge è più lunga ri-spetto a quella della metodica 20 Gauge.

Il chirurgo deve familiarizzare con stru-menti di calibro e resistenza diversi chenecessitano un cambiamento dei para-metri dello strumento di vitrectomia.

DC

BA

E

Fig. 2.2Tecnica di costruzione di una sclerotomia obliquacon introduzione di microcannula. Spostamento la-terale della congiuntiva e penetrazione del bulbo inmodo tangenziale (angolo di 30-40°) (A). Introdu-zione del “trocar” nella sclera fino al raggiungi-mento della microcannula (B). Modifica della dire-zione di penetrazione in maniera perpendicolare albulbo ed introduzione della microcannula (C,D). Sievidenzia la microcannula introdotta nel bulbo dopol’asportazione del “trocar” (E).




2.4 Vantaggi della vitrectomia 25/23 Gauge

I vantaggi della vitrectomia transcon-giuntivale mininvasiva sono strettamentecorrelati alle ridotte dimensioni deglistrumenti ed assimilabili a quelli che sihanno nella chirurgia della cataratta conla facoemulsificazione (Tab. 2.I). Nu-merosi studi hanno evidenziato una ri-duzione dei tempi chirurgici da ricolle-gare alla fase iniziale e finale della pro-cedura: mentre infatti la PPV 20 Gaugeprevede l’apertura della congiuntiva ela chiusura di questa e delle sclerotomieal termine dell’intervento, tali fasi nonsono necessarie per la PPV 25/23Gauge. I pazienti sottoposti a chirurgiavitreoretinica mininvasiva presentano unminore disagio e una ridotta infiamma-zione postoperatoria(10-12). Infatti, le su-ture della congiuntiva e della sclera pos-sono causare una sensazione di corpoestraneo, infiammazione localizzata e,occasionalmente, una reazione granulo-matosa. Ferite sclerali più piccole cica-trizzano più velocemente: infatti, una

sclerotomia 25 Gauge appare impercet-tibile dopo solo pochi giorni e, con IOPnormali, non presenta adesioni vitrealianomale nel sito di ingresso, a dimo-strare che la sutura può non essere ne-cessaria(13). Tale fattore è stato inoltreconfermato da studi su conigli sottopo-sti a vitrectomia transcongiuntivale 25Gauge (eseguiti con l’ultrabiomicro -scopia - UBM) che hanno evidenziato lasaldatura dell’episclera dopo cinquegiorni e la totale chiusura della ferita alnono giorno postoperatorio(14). Inoltre, èstato evidenziato che nella PPV 25Gauge non vi è una differenza nei tempidi cicatrizzazione tra le sclerotomie obli-que e quelle dritte(15).Il trauma di minore entità garantisce unmaggiore rispetto della congiuntiva.Questo è di particolare importanza inpazienti affetti da glaucoma o da chera-tocongiuntivite secca. Infatti, preservarela superficie oculare permette di ese-guire con maggior successo future op-zioni terapeutiche, quali interventi fil-tranti o altri approcci chirurgici.Gli strumenti 25/23 Gauge sono inter-

Tabella 2.I

VANTAGGI DELLA VITRECTOMIA MININVASIVA 25/23 GAUGE

• Diminuzione tempo operatorio.• Riduzione disturbi del paziente.• Riduzione infiammazione postoperatoria.• Guarigione più rapida.• Minore traumatismo congiuntivale.• Intercambiabilità nell’impiego delle sclerotomie.• Più rapido miglioramento visivo.




cambiabili tra le tre sclerotomie. Il si-stema “trocar-cannula” consente al chi-rurgo di posizionarsi in modo differenterispetto all’occhio, quando necessario.La microcannula protegge i siti di in-gresso dal danno causato dalle ripetuteintroduzioni di strumenti e riduce inol-tre le eventuali trazioni a livello dellabase vitreale.Infine, è stata riportata una minore inci-denza postoperatoria di astigmatismo edun più veloce recupero visivo stretta-mente correlato all’assenza delle suturee alla riduzione dei processi infiamma-tori(16,17).

2.5 Svantaggi della vitrectomia25/23 Gauge

La vitrectomia mininvasiva 25/23 Gauge,nonostante il rapido e costante migliora-mento della relativa strumentazione edella tecnica di esecuzione, presenta co-munque diversi svantaggi rispetto allaPPV tradizionale 20 Gauge (Tab. 2.II).

Innanzitutto, occorre rilevare come atutt’oggi la strumentazione a disposi-zione della vitrectomia mininvasiva ri-sulti più limitata rispetto a quella dellatecnica 20 Gauge. La maggiore flessibi-lità ed il piccolo calibro degli strumenti,in particolare del 25 Gauge, rendono poipiù difficili la manipolazione bimanualedel bulbo e lo svolgimento delle variemanovre intraoperatorie, quali la vitrec-tomia e l’esecuzione della fotocoagula-zione laser nei settori superiori e l’im -missione di sostanze viscose (olio di si-licone) in camera vitrea. Rispetto agli strumenti 20 Gauge ilflusso di infusione è ridotto, il vitrec-tomo asporta una minore quantità di vi-treo, le forbici eseguono tagli più corti,le pinze afferrano una minore quantità ditessuto e la fibra ottica emette una lucepiù ridotta, sicché risulta utile l’impiegodi sorgenti allo xenon. Per tali motiva-zioni la PPV 20 Gauge appare più van-taggiosa qualora occorra affrontare qua-dri patologici molto gravi, in cui neces-sitino complesse manipolazioni del tes-

Tabella 2.II

SVANTAGGI DELLA VITRECTOMIA MININVASIVA 25/23 GAUGE

• Minore disponibilità di strumenti.• Ridotta resistenza e calibro strumenti che rendono più complesse le procedure chirurgiche

(in particolare per 25 Gauge).• Ipotonia e leakage dalle sclerotomie.• Maggiore rischio di endoftalmite.• Più lunga curva di apprendimento.




suto retinico, approcci bimanuali, fram-mentazione di nuclei del cristallinomolto duri, rimozione di corpi estraneiendobulbari.La PPV sutureless presenta poi una mag-giore incidenza di ipotonia postoperato-ria da correlare in modo diretto alla man-cata sutura delle sclerotomie (più evi-dente per la tecnica 23 Gauge). In uno studio eseguito su 92 casi di vi-trectomia 23 Gauge sutureless è statoevidenziato che la più frequente compli-canza era costituita da ipotonia postope-ratoria, la quale tuttavia si risolvevaspontaneamente entro una settimanasenza alcun caso di endoftalmite. Inoltre,l’ipotonia è apparsa più frequente e mar-cata quando, al termine dell’intervento,veniva lasciato in camera vitrea fluidopiuttosto che sostanze gassose(18,19). Perridurre il rischio di ipotonia postopera-toria è possibile adottare alcuni accorgi-menti: suturare le sclerotomie qualora afine intervento presentino leakage difluido; costruire sclerotomie oblique an-ziché dritte; immettere in camera vitreasostanze gassose(20,21).L’endoftalmite, devastante complicanzaassociata a tutte le procedure chirurgicheintraoculari, presenta un’incidenza re-lativamente bassa nella vitrectomia tra-dizionale 20 Gauge, pari allo 0,039%(22).Grande interesse ha suscitato il fatto chela PPV transcongiuntivale sutureless po-tesse indurre una maggiore incidenza diinfezioni intraoculari. Kunimoto et al. in uno studio retrospet-tivo hanno evidenziato un’incidenza si-gnificativamente maggiore di endoftal-

mite nella PPV 25 Gauge (0,23%) ri-spetto alla PPV 20 Gauge (0,018)(23).Questi risultati sono stati motivati dallamancata sutura delle sclerotomie (conconseguente leakage ed ipotonia bul-bare) e dalla riduzione dell’effetto di la-vaggio dell’infusione (più basso con lavitrectomia 25/23 Gauge). E’ interes-sante evidenziare che tutti i casi di en-doftalmite non avevano eseguito unoscambio fluido/aria e che nella maggiorparte dei casi le sclerotomie non eranooblique. Tuttavia, bisogna sottolinearecome i risultati della ricerca di Kuni-moto vadano considerati con molta cau-tela atteso che la struttura dello studionon era ottimale per valutare l’incidenzadi una complicanza così rara qualel’endoftalmite.Diversamente da quanto evidenziato daKunimoto, Mason et al. in uno studio re-trospettivo hanno rilevato un’incidenzasimile di endoftalmiti tra la vitrectomia25 Gauge (0,053%) e quella 20 Gauge(0,076%)(24).L’incidenza di endoftalmite nella PPVtranscongiuntivale 25/23 Gauge suture-less può essere conseguente a vari fat-tori, quali:• la mancata sutura delle sclerotomie

ed il conseguente leakage dalla feritachirurgica, idonei a favorire l’ingressodi batteri in camera vitrea.

• la diretta penetrazione del “trocar” edella cannula attraverso la congiun-tiva, che può introdurre germi in ca-mera vitrea;

• la riduzione dei flussi di liquido in ca-mera vitrea, dalla quale può derivare




un minor washout dei microrganismiall’interno dell’occhio.

Al fine di ridurre tali fattori di rischio diendoftalmite appare di estrema impor-tanza adottare una serie di procedurequali:• sterilizzazione della cute e della su-

perficie oculare con povidone iodine;• spostamento della congiuntiva in po-

sizione laterale, prima di penetrarecon il “trocar” in modo di disallinearel’apertura congiuntivale e quella scle-rale;

• costruzione di una sclerotomia obli-qua, per ridurre il leakage e facilitarela chiusura della ferita chirurgica.

Tra gli svantaggi può essere annoveratauna più difficile e lunga curva di ap-prendimento delle tecniche di chirurgiamininvasiva rispetto a quella tradizio-nale dovuta sia alle modifiche nella co-struzione delle sclerotomie, sia alle in-trinseche caratteristiche strutturali deglistrumenti.Infine, la vitrectomia 25/23 Gauge sutu-reless può presentare tutte le compli-canze che caratterizzano la PPV tradi-zionale 20 Gauge, quali rotture retinicheiatrogene, lesioni al cristallino, cataratta,ipertensione oculare ecc.

2.6 Indicazioni alla vitrectomia25/23 Gauge

Le potenziali indicazioni all’impiegodelle tecniche di chirurgia vitreoretinicamininvasiva sono in via di ampliamentograzie all’evoluzione della tecnologia

delle macchine, degli strumenti e del-l’esperienza acquisita dai chirurghi.Mentre inizialmente l’utilizzo di tali me-todiche era riservato alle affezioni vi-treoretiniche meno complesse, quali pa-tologie maculari (pucker, foro, edema)ed opacità vitreali semplici di varia na-tura, oggi, soprattutto per lo sviluppodella metodica 23 Gauge, vengono af-frontati quadri di difficoltà variabile didistacco di retina, retinopatia diabeticaproliferante e lussazione di frammenti dinucleo del cristallino in camera vi-trea(25,26). Infatti, la PPV 23 Gauge sutu-reless rappresenta una valida alternativaalla metodica 25 Gauge, cumulando tuttii vantaggi della vitrectomia mininvasivatranscongiuntivale al beneficio di stru-menti con un maggior calibro e resi-stenza(3).Infine, un interessante campo di impiegodella vitrectomia 25/23 Gauge riguardale patologie vitreoretiniche pediatriche:il che trova ragione nella ristretta rimapalpebrale e nelle modeste dimensionidel bulbo in età infantile(26).

2.7 Conclusioni

Lo sviluppo delle tecniche di vitrectomiatranscongiuntivale sutureless 25/23Gauge ha fornito nuove opzioni chirur-giche per il trattamento delle patologievitreoretiniche. Tali metodiche, se raf-frontate con la tecnica 20 Gauge, pos-sono ridurre i tempi operatori, velociz-zare il recupero visivo e migliorare ilcomfort del paziente. Al fine di usufruire




di tali vantaggi, è di grande importanzaun’attenta selezione dei casi, una cor-retta costruzione delle sclerotomie edaltresì una scrupolosa cura alla preven-zione delle endoftalmiti.In conclusione, deve affermarsi che glioftalmologi che si approcciano al tratta-mento delle patologie vitreoretinichepossono oggi avvalersi alternativamentedelle metodiche mininvasive transcon-giuntivali 25/23 Gauge ovvero di quellatradizionale 20 Gauge. Tuttavia, non si

dispone ad oggi di dati chiari che per-mettano di individuare Linee Guida perl’elezione di una tecnica o dell’altra. Al riguardo, bisogna riconoscere che lanostra esperienza sulla vitrectomia 25/23Gauge si basa su studi clinici preliminaricon un numero limitato di casi e a brevetermine: sicché, al fine di meglio valu-tare tali metodiche, sarebbero necessariericerche di confronto con la vitrectomiatradizionale 20 Gauge dotate di ampiecasistiche ed un lungo follow-up(27).




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Bibliografia


Capitolo 3


3.1 Introduzione

Le innovazioni chirurgiche, in qualun-que settore, hanno comportato nel tempol’avvento di procedure sempre meno in-vasive e meno traumatiche al fine di ot-tenere migliori risultati anatomo-fun-zionali, con un più rapido recupero po-stoperatorio: ciò ha portato allo sviluppodi procedure endoscopiche in chirurgiagenerale e alla facoemulsificazione nellachirurgia della cataratta. Nel campo della chirurgia vitreoretinica,storicamente, la vitrectomia 20 G è stata,negli anni, una tecnica chirurgica bentollerata ed efficace con alto tasso disuccesso e bassa quota di complicanzepostoperatorie e in certe situazioni piùcomplesse continua ad essere la chirur-gia più versatile(1). Tale chirurgia ha rappresentato lo “stan-dard” per più di 30 anni, la maggiorparte degli strumenti è stata disegnataproprio per chirurgia vitreoretinica 20 G,ma sin dal suo avvento l’evoluzionedella strumentazione è stata caratteriz-zata dal desiderio di strumenti semprepiù piccoli e sottili e di maggiore fun-zionalità(2), il cui vantaggio consiste nellapossibilità di minimizzare il trauma chi-

rurgico nella sede delle sclerotomie, diridurre i tempi chirurgici, di ridurrel’infiammazione postoperatoria ed ac-celerare il recupero visivo: nasce così lachirurgia mininvasiva 25 G e 23 G.Nel 2002, quando la vitrectomia 25 G fuintrodotta per la prima volta da Fujii(3), lastrumentazione era eccessivamente sot-tile e flessibile, rendendo difficoltosemanovre quali la rimozione del gel vi-treale periferico e l’endolaser. Le suc-cessive generazioni di strumenti 25 G,più rigide e meno sottili e l’avvento del23 G nel 2005(4), quale compromesso tra20 G e 25 G, hanno permesso di supe-rare molti limiti correlati alla vitrectomiamininvasiva.Ibarra et al.(5) hanno osservato che pato-logie vitreoretiniche meno complesse,quali pucker e fori maculari, edemi ma-culari diabetici ed emovitrei semplicirappresentano le condizioni ideali datrattare con chirurgia mininvasiva 25 G.Chen et al.(6) sostengono che casi ottimalida sottoporre a vitrectomia 25 G sonoquelli in cui non è richiesta un’eccessivamanipolazione di tessuti intraoculari ouna notevole dissezione di membrane,annoverando tra questi membrane epi-retiniche, fori maculari, edemi maculari

La chirurgia mininvasiva nelle patologie maculariOdile Correnti, Mauro Gaspare Distefano, Lorenzo Rapisarda, Antonio Rapisarda

03 cap Correnti:00mastro 29-10-2010 10:15 Pagina 33



secondari a trazione vitreomaculare,opacità vitreali secondarie a vitreiti oprecedenti endoftalmiti, emovitrei sem-plici, emorragie maculari secondarie aneovascolarizzazioni coroideali, fram-menti di cristallino lussati in camera vi-trea.Gli Autori sottolineano anche come lavitrectomia 25 G sia una tecnica sem-plice e facilmente associabile alla fa-coemulsificazione con impianto di IOL:numerosi reports confermano la sicu-rezza e l’efficacia di tale procedura com-binata, dato il ridotto tempo di aperturae realizzazione delle sclerotomie e laminore flogosi postoperatoria(7-9).La chirurgia mininvasiva 25 G presentaindubbi vantaggi, subordinati però aduna attenta selezione dei pazienti e dellepatologie da trattare(10).Fujii et al.(11) sottolineano come princi-pale vantaggio il minor tempo chirurgicoin casi di pucker maculari, fori macularied emovitrei semplici trattati con 25 Grispetto al 20 G.Altri reports(5,12) sottolineano invececome chiari vantaggi rispetto al 20 G ilpiù rapido recupero visivo e il maggiorcomfort per i pazienti.Rizzo et al.(13), in uno studio su 46 pa-zienti affetti da membrane epiretinicheidiopatiche trattati sia con approccio 25G (26 pazienti) che con quello 20 G (20pazienti) a vitrectomia 25 G, hanno ri-levato un minor tempo chirurgico, unaminore irrigazione con soluzione salinabilanciata (BSS) intraoperatoria, una mi-nore flogosi successiva all’intervento,con conseguente minor discomfort, e un

più veloce recupero funzionale nei casisottoposti a vitrectomia 25 G.Altri Autori hanno confermato la validitàdi questi risultati, attribuendo il più ra-pido recupero visivo non soltanto allaminore flogosi postoperatoria, ma an-che ai minori cambiamenti topograficicorneali(14-17).

3.2 Scelta della tecnica 25 o 23 G

Al di là dei vantaggi esposti finora ri-guardo l’utilizzo della vitrectomia mi-ninvasiva versus la vitrectomia 20 G tra-dizionale, rimane invece da chiarire lascelta tra 25 o 23 G nel trattamento dellepatologie maculari. Nam et al.(18) hannocomparato l’efficacia e la sicurezza delledue tecniche, misurando il tempo mediooperatorio (33,68 minuti e 34,47 minutirispettivamente nelle tecniche 25 G e 23G), l’acuità visiva misurata a 3 mesi e lecomplicanze postoperatorie: il loro stu-dio suggerisce che, entro determinate edaccurate indicazioni, entrambe le tecni-che risultano egualmente efficaci e si-cure e la scelta dipende quindi solo dallapreferenza del chirurgo o dalla disponi-bilità degli strumenti.Anche Kusuhara et al.(19), analizzando47 occhi affetti da fori maculari idiopa-tici, sottoposti a chirurgia 25 G e 23 G,riportano un tempo medio operatorio so-vrapponibile (37,2 minuti nel 23 G e34,2 minuti nel 25 G), un tasso di suc-cesso anatomico del 96% nel gruppo 23G e del 92% nel gruppo 25 G e un recu-pero visivo comparabile. Gli Autori con-


Capitolo 3 La chirurgia mininvasiva nelle patologie maculari


cludono pertanto che la vitrectomia 23 Gappare essere altrettanto valida e sicuracome la tecnica 25 G nella chirurgia deifori maculari.

3.3 Chirurgia mininvasiva 25 G

Patelli et al.(20) hanno valutato l’efficaciadella vitrectomia 25 G per differenti tipidi maculopatie, sottolineando da un latoi vantaggi di questa chirurgia e dall’altrocome la natura stessa auto chiudentedelle sclerotomie possa comportare unrischio teorico di incarceramento vi-treale postoperatorio, ipotonia, endof-talmite e trazioni vitreoretiniche(21-22).Gli Autori(20) hanno esaminato 160 occhidi 150 pazienti affetti da pucker maculariidiopatici, edemi maculari diabetici tra-zionali e fori maculari idiopatici, tuttisottoposti a chirurgia 25 G, valutandoacuità visiva, IOP, OCT, segmento ante-riore ed esame del fundus.Occhi affetti da pucker maculari idiopa-tici sono stati sottoposti ad una vitrecto-mia del “core” seguita dalla rimozionedella ialoide posteriore: una micropinza25 G viene utilizzata per il peeling dellemembrane epiretiniche e della mem-brana limitante interna.Occhi con edemi maculari diabetici tra-zionali sono stati trattati mediante vi-trectomia centrale seguita dalla rimo-zione della ialoide posteriore mediantevitrectomo e micropinza 25 G. In tutti icasi viene usato 0,1% di verde di indo-cianina per colorare la membrana limi-tante interna e per il peeling della stessa.

Al termine della procedura, dopo averchiuso la linea di infusione, vengonoiniettati 4 mg di triamcinolone aceto-nide all’interno della camera vitrea.Occhi con fori maculari idiopatici sonostati sottoposti ad una vitrectomia più al-largata, ma senza rimozione del vitreodella base, a rimozione della ialoide po-steriore, al peeling della membrana li-mitante interna previa colorazione converde di indocianina e al tamponamentocon gas (C2F6).In pazienti con cataratta, si è effettuatauna procedura combinata facoemulsifi-cazione-vitrectomia.Gli Autori hanno valutato l’acuità vi-siva pre-chirurgia, ad 1 mese, a 3 mesi ea 6 mesi di follow-up postoperatorio, laIOP prima dell’intervento e il giorno se-guente l’intervento chirurgico, il tempooperatorio per ciascun caso, le compli-canze, i risultati anatomici e la progres-sione di cataratta a 6 mesi. Il tempo ope-ratorio è risultato notevolmente ridottorispetto alla chirurgia maculare con tec-nica 20G: il tempo medio ottenuto pertutti i pazienti è risultato pari a 21±11minuti: gli Autori hanno notato che iltempo medio si allunga nella chirurgiadei fori maculari rispetto a quello deipucker o degli edemi maculari diabeticitrazionali, a seguito di una vitrectomiapiù allargata e della necessità di tampo-namento con gas.Gli stessi Autori sottolineano inoltrecome principale vantaggio il fatto che inquesto tipo di chirurgia non sia necessa-rio aprire e chiudere sia la congiuntivache la sclera: la maggior parte del tempo




è quindi impiegata nelle fasi centrali del-l’intervento e ciò si traduce in vantaggiper il paziente, nel senso di una minoreinfiammazione intraoculare postopera-toria e una minore irritazione provocatadalle suture, oltre che un minore astig-matismo postoperatorio dato dalle stesse.Gli Autori ritengono che il trattamentochirurgico delle patologie della macularappresenti la condizione ideale per lachirurgia vitreoretinica mininvasiva, perla minima manipolazione bulbare e lamancata necessità di eccessiva rigiditàdella strumentazione chirurgica.Kadonosono et al.(14) confrontano l’effi -cacia della vitrectomia 25 G versus laclassica vitrectomia 20 G in occhi affettida pucker maculari (Fig. 3.1). La valu-tazione della reale efficacia della tec-nica mininvasiva, al di là dei chiari van-taggi teorici tanto citati, risiede, secondogli Autori, nella comparazione del risul-tato visivo dopo chirurgia 25 G e dopochirurgia 20 G. Sessantasette occhi affetti da pucker ma-culare sono stati suddivisi, in manierarandomizzata, in due gruppi sottoposti,in anestesia locale, a vitrectomia 25 G oa vitrectomia 20 G.Tutti gli occhi, appartenenti al gruppo25 G, sono stati sottoposti a chirurgiamininvasiva mediante il Bausch & LombMillennium™ o l’Alcon Accurus® Vi-trectomy System: in tutti gli occhi è stataeseguita una vitrectomia del core, la ri-mozione della ialoide posteriore, la ri-mozione delle membrane epiretiniche edella membrana limitante interna dopocolorazione con verde di indocianina.

In nessun caso è stata richiesta l’appo -sizione di suture. Il tempo medio opera-torio è stato di 34,1±5,2 minuti nelgruppo 20 G contro 24,3±3,1 minuti nelgruppo 25 G.L’acuità visiva è stata valutata ad 1 mesee a 6 mesi dall’intervento e le differenzestatisticamente significative, notate ad1 mese tra i due gruppi 20 e 25 G, nonsi sono più evidenziate a 6 mesi. Il gradodi astigmatismo postoperatorio, mag-giore nel gruppo 20 G ad 1 mese dal-l’intervento, si rendeva sovrapponibilenei due gruppi a 6 mesi.Il risultato di tale studio suggerisce chela vitrectomia 25 G conduce ad un piùrapido recupero visivo per la minor du-rata totale dell’intervento, i minori cam-biamenti topografici, la minore fototos-sicità retinica e la minore flogosi posto-peratoria. Si ricorre quindi a tale tec-nica, che risulta essere l’opzione ideale,in casi selezionati di patologie vitreore-tiniche meno complesse ove è desideratauna più veloce riabilitazione visiva.La tomografia a coerenza ottica (OCT)evidenzia, rispetto al preoperatorio,l’avvenuta rimozione della membranaepiretinica e della limitante interna, il ri-pristino di un normale profilo del neu-roepitelio e la riduzione dello spessore(Fig. 3.1).Per quanto concerne il trattamento deifori maculari (Fig. 3.2), in passato lachiusura degli stessi era ottenuta me-diante vitrectomia 20 G via pars planacon rimozione della corticale vitrealeaderente, la rimozione di membrane epi-retiniche seguita dal tamponamento con




A

B

Fig. 3.1Valutazione OCT di pucker maculare: esame preoperatorio (A); esame postoperatorio (B). Si noti nelle scan-sioni postoperatorie l’avvenuta rimozione della membrana epiretinica e della limitante interna, il ripristinodi un normale profilo del neuroepitelio e la riduzione dello spessore, rispetto all’esame preoperatorio.




A

B

Fig. 3.2Valutazione OCT di un foro maculare: esame preoperatorio (A); esame postoperatorio (B).Si noti nelle scansioni postoperatorie la chiusura della soluzione di continuo a tutto spessore, il ripristino diun profilo foveale normale e la riduzione dell’edema intraretinico, rispetto all’esame preoperatorio.




SF6 e dal posizionamento prono del pa-ziente per 1 settimana(23). Negli anni, alfine di migliorare il successo anatomico,si è ricorso ad un tamponamento a lungotermine con C3F8 combinato con un po-sizionamento prono di circa 4 setti-mane(24) e il peeling della membrana li-mitante interna, assistito da vari tipi dicoloranti(25-28).Numerosi recenti reports hanno sugge-rito eccellenti risultati ottenuti con minordurata o addirittura senza necessità diposizionamento prono del paziente(29-32).Carvounis et al.(33) hanno valutato l’ef -ficacia della vitrectomia 25 G in 44 pa-zienti affetti da foro maculare 2°, 3° e 4°stadio, utilizzando un tamponamentocon SF6 senza posizionamento pronodei pazienti: questo perché gli Autorihanno notato come effettivamente la po-sizione prona venga mantenuta real-mente solo in parte del tempo prescrittodurante la prima settimana (dal 27 al79%, in media il 38%)(34).Altri Autori, paragonando il posiziona-mento prono di 1 settimana a quello di 3giorni o di 1 giorno o addirittura a nessunposizionamento prono, non hanno no-tato effettivamente alcuna differenza neltasso di chiusura del foro maculare(35-38).Pare che la vera chiave di chiusura deifori maculari sia solo evitare la posi-zione supina(36-37).I risultati dello studio di Carvounis evi-denziano una percentuale di chiusuradei fori maculari (pari a 88,6%) sotto-posti a vitrectomia 25 G con peelingdella MLI e tamponamento con SF6 al20 o 30%, senza posizionamento prono

postoperatorio, indipendentemente dalfatto che i 44 pazienti esaminati siano fa-chici o pseudofachici e dallo stadio delforo maculare (anche in presenza di foro4° stadio), similare a quella ottenuta conla vitrectomia standard via pars plana,con perfluoropropano e posizionamentoprono. In tutti gli occhi è stato eseguito il pee-ling della MLI, che tra l’altro pare pre-venire la riapertura del foro(27) ed esserela tappa fondamentale in caso di chirur-gia non associata a posizionamentoprono(36).L’OCT documenta i risultati morfologicia carico del neuroepitelio dopo tratta-mento chirurgico: la chiusura della so-luzione di continuo a tutto spessore, il ri-pristino di un profilo foveale normale ela riduzione dell’edema intraretinico(Fig. 3.2).I risultati dello studio di Shinoda et al.(39)

dimostrano che la vitrectomia 25 G con-duce a una migliore acuità visiva neiprimi 9 mesi dopo chirurgia dei fori ma-culari se paragonata alla classica vitrec-tomia 20 G. Tale differenza non risultaessere statisticamente significativa a 12mesi dall’intervento: il migliore risul-tato visivo nel primo periodo postopera-torio sembra dipendere dal minor scam-bio di fluidi e dal minor tempo operato-rio con la chirurgia mininvasiva.Negi et al.(40) hanno dimostrato una ri-duzione in termini di ampiezza del-l’ERG dopo irrigazione intraoculare consoluzione Ringer o BSS nei ratti, seb-bene la riduzione sia minore rispetto aquella che si verifica dopo utilizzo di




soluzione salina. Inoltre l’irrigazione in-traoculare con soluzioni a temperatureambiente comporta una riduzione dellatemperatura all’interno della camera vi-trea nell’uomo a circa 27-28 °C, re-sponsabile di una riduzione dell’am-piezza dell’ERG e di un aumento dellalatenza, sebbene queste modificazionisiano reversibili(41). Gli Autori sosten-gono dunque che la minore durata dellavitrectomia 25 G, con conseguente mi-nor scambio di fluidi, sia vantaggiosa ri-spetto alla vitrectomia tradizionale.L’astigmatismo postoperatorio rilevatonello studio di Shinoda, significativa-mente minore ad 1 settimana, risulta in-vece sovrapponibile a 1 e a 3 mesi dopol’intervento.Un ulteriore vantaggio è dato dalle di-mensioni esigue degli strumenti che mi-nimizzano il rischio di rotture retinichein sede di sclerotomie. Scartozzi et al.(42)

hanno riportato una minore incidenzadi rotture retiniche, singole o multiple,dopo chirurgia maculare 25 G rispettoalla 20 G, ma le differenze non sonostatisticamente significative.Ulteriore campo di applicazione della vi-trectomia 25 G risulta essere l’edema ma-culare post-trombotico, come si evincedai risultati dello studio di Ma et al.(43).L’occlusione venosa retinica di branca èseconda solo al diabete come causa didisordine vascolare retinico e l’edemamaculare che ne consegue, spesso nonresponsivo al trattamento farmacologicoe alla terapia laser, è causa di grave me-nomazione visiva in questi pazienti.Sebbene la storia naturale dell’occlu-

sione venosa di branca sia per la mag-gior parte favorevole (circa il 60% deipazienti ha un’acuità visiva finale di20/40), in altri casi si ricorre alla vitrec-tomia con rimozione della ialoide po-steriore, basandosi sul concetto che latrazione vitreale promuova l’accumulodi fluidi a livello maculare. Numerosistudi hanno riportato l’efficacia della vi-trectomia con rimozione della ialoideposteriore nel ridurre l’edema macularepost-trombotico(44-46).Più recentemente è stato oggetto dicontroversie il ruolo del peeling dellaMLI(47-49) nella risoluzione di tale edemapost-trombotico, così come la colora-zione della stessa MLI mediante ICG: siè discusso molto circa la tossicità dellastessa.Il colorante è fotosensitivo e persistesulla retina e sul nervo ottico per mesidopo la chirurgia.Alcuni reports hanno evidenziato cam-biamenti atipici a livello del nervo otticoe dell’epitelio pigmentato retinico, dopouso di ICG(50-51), mentre altri hanno notatoun minor recupero visivo dopo uso dellostesso colorante(52-53). L’utilizzo del triam-cinolone acetonide si presenta come unavalida alternativa all’uso dell’ICG, siacome colorante, che per le proprietà an-tiedemigene del farmaco(54-55).Ma et al. analizzano 38 occhi di 34 pa-zienti con una storia di edema macularepost-trombotico da almeno 6 mesi: tuttii pazienti sono stati sottoposti a vitrec-tomia 25 G con peeling della MLI, es-senziale per rilasciare le trazioni tan-genziali retiniche, ridurre l’edema ma-




culare, aumentare l’apporto di ossigenosulla macula dalla cavità vitreale(56), fa-cilitare la diffusione di macromolecoledalla retina verso la camera vitrea, in-clusi mediatori quali VEGF, istamina eIGF-1 (sospettati di essere la causa dellarottura della barriera ematoretinica)(57).Gli Autori hanno notato una discrepanzatra i risultati morfologici e funzionali:mentre l’ede ma si riduce già significati-vamente dal secondo mese postoperato-rio, l’acuità visiva inizia a miglioraresolo dal quarto mese e la chiave di let-tura consiste nella lunga storia dell’e-dema (in media 8,5 mesi) che limita laveloce risoluzione del danno retinicofunzionale.Il peeling della MLI assistito dal triam-cinolone come colorante si rivela unaprocedura semplice e sicura: non solonon occorre rimuovere tutto il colorante,ma lo stesso, per le sue proprietà antin-fiammatorie ed antiedemigene, vieneimmesso al termine dell’intervento,senza che vengano osservate modifica-zioni patologiche retiniche.

3.3 Chirurgia mininvasiva 23 G

Tutti i reports precedentemente elencati,in tema di chirurgia microincisionale,analizzano la validità della vitrectomia25 G nella chirurgia maculare.I vantaggi di tale procedura mininva-siva devono comunque essere confron-tati con le possibili complicanze, qualileakage dalle sclerotomie, ipotonia po-stoperatoria, rotture retiniche, distacco

di retina, distacco di coroide, progres-sione di cataratta ed endoftalmite. Inol-tre la strumentazione 25 G presentasvantaggi dati dall’esiguo calibro deglistrumenti, dall’eccessiva flessibilità(sebbene le ultime generazioni di stru-menti siano più rigide), dalla minore ve-locità di scambio di fluidi all’internodella camera vitrea e conseguente menorapida vitrectomia.Il sistema di vitrectomia 23 G, intro-dotto da Eckardt nel 2005, è il primo si-stema disegnato per la realizzazione disclerotomie angolate: le sclerotomie tra-dizionali 20 G sono larghe 1,5 mm e ri-chiedono l’apposizione di suture; le scle-rotomie 25 G sono larghe 0,5 mm e sonoprive di suture.Le sclerotomie valvolate 23 G sono lar-ghe 0,72 mm e realizzate medianteun’incisione angolata che le rende auto-chiudenti, al pari della costruzione deitunnel corneali nella chirurgia della ca-taratta: ciò minimizza il leakage e l’ipo -tonia postoperatoria(58).Le indicazioni alla chirurgia 23 G sonosicuramente più ampie rispetto al 25 G,includendo non solo patologie maculari(pucker, fori ed edemi di varia natura),ma anche casi più complessi di emovi-treo, retinopatia diabetica, distacco diretina trazionale e/o regmatogeno, in cuisi rendono necessarie più manovre peri-feriche di rimozione vitreale e manipo-lazione retinica.Come detto precedentemente, per quan -to concerne le patologie maculari, lascelta dell’una o dell’altra tecnica, se-condo Nam et al.(18), dipende soltanto




dalla preferenza del chirurgo e dalla di-sponibilità degli strumenti, trattandosidi due tecniche ugualmente efficaci esicure.Anche Kusuhara et al.(19) comparano l’ef -ficacia delle due tecniche nella chirurgiadel foro maculare. Secondo Heath et al.(59) la vitrectomia23 G rappresenta la tecnica d’elezionenel trattamento di pazienti affetti da foromaculare, quando combinata con la fa-coemulsificazione e il tamponamentocon gas senza posizionamento prono po-stoperatorio.La validità di tale tecnica è confermatadal report di Konstantinidis et al.(60), cheanalizzano i risultati anatomo-funzio-nali dopo vitrectomia 23 G su 39 pa-zienti affetti da membrane epiretinicheidiopatiche, in cui vengono eseguiti unavitrectomia del “core”, il peeling dellemembrane e della MLI e l’immissione incamera vitrea di 1 mg di triamcinolone

acetonide, il cui effetto benefico è do-vuto a diversi meccanismi: si è visto cheesso facilita l’assor bimento di fluidi daltessuto edematoso retinico mediante unmeccanismo di stimolazione endogena alivello delle cellule di Müller e un mec-canismo di down-regulation della pro-duzione di VEGF.L’edema maculare in caso di membraneepiretiniche è dato non solo dalla tra-zione e distorsione meccanica provocatadalle membrane stesse, ma anche da unaserie di modificazioni biochimiche chesi instaurano successivamente: il triam-cinolone non agisce sulla causa prima-ria, ma una volta che la trazione è statarimossa, esplica i suoi effetti sui dannicellulari secondari.La sua potente azione antinfiammatoriasi associa al suo ruolo neuroprotettivosui fotorecettori, con effetto positivosul ripristino delle normali funzioni re-tiniche.




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Capitolo 4


4.1 Introduzione

L’introduzione della vitrectomia via parsplana (PPV) da parte di Machemer etal., all’inizio degli anni ’70, ha rivolu-zionato la chirurgia retinica(1). Da allora,i progressi sull’evoluzione della tecnicae della strumentazione sono stati dettatidalla necessità di realizzare un approcciosulla retina sempre meno invasivo, macon risultati funzionali e anatomici parise non addirittura superiori alla tecnicatradizionale (vitrectomia 20 Gauge).Tale esigenza ha condotto ai nuovi si-stemi “sutureless vitrectomy” con stru-mentazione per vitrectomia sempre piùpiccola di calibro, senza la necessità diaprire la congiuntiva, passante attraversodelle guide. In tal modo il traumatismochirurgico nella loro introduzione al-l’interno dell’occhio si è notevolmenteridotto. Nel 1990 De Juan e Hickingbotham(2)

disegnarono una serie di strumenti di 25Gauge da utilizzare con sclerotomieconvenzionali: tuttavia solo nel 2002con Fujii et al.(3) fu introdotto il sistema25 Gauge “transconjunctival suturelessvitrectomy (TSV)”.Questa transizione ha portato ad una ri-

duzione dei tempi chirurgici (elimina-zione suture delle sclerotomie), ad unariduzione dell’infiammazione postope-ratoria e ad un più rapido recupero visivooltre a stabilizzare la pressione intrao-culare durante la chirurgia attraverso unsistema chiuso(4,5). I nuovi sistemi sutureless vitrectomy 25Gauge e 23 Gauge hanno guadagnatopopolarità nel trattamento delle patolo-gie vitreoretiniche e sono oggi utilizzatianche per la cura del distacco di retinaregmatogeno (DRR) sebbene soprattuttoil 25 Gauge trova ancora oggi la sua ap-plicazione d’elezione nella patologiamaculare.Tuttavia, ci sono ancora poche pubbli-cazioni; spesso sono studi osservazionalisu piccoli numeri e con follow-up rela-tivamente brevi, che riportano i risultatidi questi sistemi nel management delDRR. Non vi è, ad oggi, uno studio dimetanalisi che possa riassumere i van-taggi ed i limiti dell’utilizzo di questachirurgia mininvasiva (25 e 23 Gauge)nella cura del DRR rispetto alla tradi-zionale 20 Gauge e che possa delinearele Linee Guida sull’intervento da utiliz-zare in funzione delle caratteristiche deldistacco.

La chirurgia mininvasiva nel distacco di retinaTeresio Avitabile, Vincenza Bonfiglio, Davide Scollo, Donato Buccoliero

04 cap. Avitabile:00mastro 29-10-2010 10:15 Pagina 47



Abbiamo effettuato una ricerca on-lineutilizzando come motore di ricerca Pub-med ed includendo i termini “23 Gauge,25 Gauge, sutureless, transconjunctival,e small Gauge vitrectomy in reghmato-genous retinal detachment” cercando diestrapolare dai risultati limiti e vantaggidi questa chirurgia.Tutti gli studi soffermano la loro atten-zione sia sulla sicurezza della chirurgiamininvasiva nella cura del DRR (intesacome minore probabilità di complicanzeintra- e postoperatorie) che sull’efficacia(risultati visivi ed anatomici). Alcunistudi, poi, sottolineano gli aspetti chedifferenziano questa chirurgia dalla tra-dizionale 20 Gauge e cioè tempo di du-rata dell’intervento, tempi di recuperovisivo, minori segni di infiammazione ediscomfort oculare legati al ridotto trau-matismo della congiuntiva(6).

4.2 Distacco di retina e vitrectomia 25 Gauge

Prendiamo in esame prima gli studi chehanno valutato l’efficacia della vitrecto-mia 25 Gauge nella cura del DRR ri-spetto alla tradizionale vitrectomia 20Gauge. Il goal dei sistemi sutureless nella chi-rurgia del DDR è lo stesso della chirur-gia convenzionale: rimuovere adegua-tamente il gel vitreale fino alla base e ri-lasciare le trazioni. I taglienti 25 Gaugesono estremamente efficaci nella rimo-zione del vitreo della base su retina stac-cata con ridotto rischio di formazione di

rotture iatrogene rispetto ai tradizionalivitrectomi e sono superiori anche nel-l’esecuzione della capsulectomia.La complessità maggiore con l’utilizzo25 Gauge in patologie vitreoretinichecomplesse come il DRR, risiede nellamaggiore flessibilità degli strumenti 25Gauge rispetto al 20 e al 23 Gauge e neidiversi parametri di funzionamento cheprevedono una ridotta fluidica, cioè unavelocità di infusione 6,9 volte minore euna velocità di aspirazione di 6,6 volteminore(3-5).Il piccolo calibro di questi strumenti cheli rende più flessibili, insieme alla diffi-coltà nei movimenti di rotazione del-l’occhio e alla ridotta capacità di infu-sione ed aspirazione, rappresenta unosvantaggio rispetto ai sistemi 23 e ancorpiù al 20 Gauge rendendo difficile e,talvolta, addirittura impossibile, la puli-zia completa del vitreo della base el’eventuale utilizzo di olio di siliconeche, per via del ridotto calibro, necessitadi tempi di immissione nell’occhiomolto lunghi. Molte di queste difficoltà sembrano oggisuperate attraverso l’utilizzo dei sistemidi visualizzazione della retina a grand’an-golo che, associati all’indentazione scle-rale, consentono la rimozione del vitreoperiferico sebbene ciò richiede un note-vole addestramento del chirurgo el’impiego di tempi chirurgici più lunghi.Anche i limiti legati alla ridotta varietàdi strumentario chirurgico indispensa-bile nel management di una patologiacomplessa come il DRR, sono stati adoggi superati grazie alla produzione di


Capitolo 4 La chirurgia mininvasiva nel distacco di retina


numerosi strumenti disposable e non-disposable per 25 Gauge: endolasers,forbici, pinze, endodiatermia, cannuleflautate ecc. Anche la ridotta illumina-zione della retina esercitata dalle primefibre ottiche 25 Gauge è stata superatadall’uso contemporaneo di fonti lumi-nose dedicate (candelieri) a luce xenoncon ridotta fototossicità per la strutturaretinica, che possono essere utilizzatein maniera aggiuntiva e spostate secondola necessità durante la vitrectomia.L’utilizzo di tali fibre ottiche, oggi di-sponibili in calibro ancora più piccolo(27 e 29 Gauge), consente al chirurgo dilavorare sulla retina con tecnica bima-nuale(7). Vi sono pubblicazioni che hanno dimo-strato come il 25 Gauge possa essereutilizzato nella cura di patologie vitreo-retiniche complesse che richiedonol’utilizzo di tamponanti (silicone 1000 e5000 cSt) attraverso la modifica a 20Gauge della sclerotomia dedicata all’in-fusione di fluidi dentro l’occhio(8).Tuttavia, la maggior parte dei lavori pub-blicati sul sistema 25 Gauge riportano,tra i criteri di esclusione nella selezionedei pazienti, occhi con DRR complicato(PVR, rotture giganti, DRR di vecchiadata ecc.), occhi con precedente falli-mento chirurgico per la cura del DRR(pneumoretinopessia, vitrectomia ecc.) oocchi con DRR complicato che richie-dono l’utilizzo dell’olio di silicone. Si evince pertanto che l’utilizzo di talesistema abbia precise indicazioni a cuiattenersi e andrebbe escluso in caso diDRR di medio-alta complessità con pre-

senza di proliferazione vitreoretinica(PVR).Tuttavia, le innovazioni nello strumen-tario chirurgico apportate negli anni ri-spetto al sistema 25 Gauge introdottosul mercato nel 2002(3), quali sorgentiluminose allo xenon, sistemi di illumi-nazione aggiuntivi a candeliere, vitrec-tomi ad alta velocità con porta di aper-tura più vicina alla punta, controllo delduty cycle, fibre laser direzionabili,hanno consentito di estendere il suo uti-lizzo anche su DRR di media difficoltàe in occhi pseudofachici, cioè in queicasi dove la difficoltà nella visualizza-zione della retina periferica dovuta allascarsa dilatazione, all’opacità capsulareanteriore e posteriore, alla possibile pre-senza di residui corticali e alle aberra-zioni ottiche determinate dalla IOL, ri-ducono la percentuale di successo ana-tomico con la chirurgia episclerale(9). Si tratta di quei casi nei quali SPRstudy(10) ha dimostrato una superiorità intermini di successo anatomico conl’utilizzo della vitrectomia primaria in-dicandola come chirurgia di primascelta. Acar et al.(9) riportano in 22 occhi pseu-dofachici, con l’utilizzo del 25 Gauge,una percentuale di riaccollamento reti-nico con una sola chirurgia del 95,45%.Anche Reimann et al.(8) nel 2007, in unostudio retrospettivo, hanno dimostratol’efficacia e sicurezza del 25 Gauge nelmanagement di patologie vitreoretini-che complesse, inclusi DRR recidivati,che richiedono l’immissione di olio disilicone.




Von Fricken et al.(6) hanno pubblicatoun lavoro retrospettivo condotto su 125occhi confrontando i risultati delle duedifferenti chirurgie (64 occhi con il 25Gauge e 61 occhi con il 20 Gauge) ri-portando lo stesso successo chirurgico(90,6% e 91,8% rispettivamente per il 25e il 20 Gauge). Questi risultati sono insintonia con altri studi; infatti il suc-cesso anatomico finale riportato in Let-teratura dopo singola chirurgia 25 Gaugeper la cura del DRR varia dal 74% al100%(9,11-14).Una critica importante sull’utilizzo dellachirurgia minimale (25 e 23 Gauge) èrappresentata dall’insorgenza di temi-bili complicanze intraoperatorie (di-sconnessione della cannula di infusione,rottura del vitrectomo, necessità di su-turare le sclerotomie per importanteleakage) e postoperatorie (ipotono,emorragie vitreali, distacco di coroide,emorragia sopracoroideale, distacco diretina ed endoftalmite)(15-17). Tali compli-canze potrebbero insorgere con più pro-babilità quando i sistemi sutureless ven-gono utilizzati nella cura del distacco diretina che prevede numerose manipola-zioni sull’occhio. Tuttavia se da un lato Shaikh et al.(18)

descrissero un numero maggiore di com-plicanze statisticamente significative conil 25 Gauge (129 occhi) rispetto al tra-dizionale 20 Gauge (129 occhi) perl’insorgenza di ipotono ed effusione co-roideale (p=0,02), dall’altro Lai et al.(19),Mura et al.(12) e Acar et al.(9) hanno ripor-tato l’assenza di complicanze postope-ratorie di rilievo con l’utilizzo del 25

Gauge. La percentuale di ipotono tran-sitorio nell’immediato postoperatorio ri-portato in Letteratura varia dallo 0 al16,9%(14,20).Per ridurre l’incidenza di tale compli-canza ed evitare il leakage dalle sclero-tomie a fine intervento, è stata fatta unamodifica alla tecnica di costruzione dellestesse passando da una tecnica a 1 stepcon penetrazione verticale a quella a 2step con una penetrazione del taglienteobliqua “tipo tunnel”. Infatti lo spes-sore sclerale a 3,5 mm dal limbus, sededi preparazione delle sclerotomie, è di0,6 mm, pertanto l’incisione obliqua an-golata di 25° creerebbe un tunnel dicirca 1,4 mm di lunghezza, cioè 2 voltesuperiore rispetto all’incisione retta(21).Tale tecnica di incisione, come dimo-strato mediante UBM, crea sclerotomieautosigillanti che si chiudono più velo-cemente già dal primo giorno postope-ratorio rispetto alle sclerotomie rette(22,23). Di recentissima pubblicazione sono irisultati dello studio di Bourla et al.(24)

che riportano un abbattimento dellecomplicanze correlate all’utilizzo del25 Gauge nella chirurgia del DRR at-traverso una modifica della tecnica chi-rurgica, ossia suturando a fine inter-vento almeno una sclerotomia, evitandoin tal modo la possibile fuoriuscita digas dalle sclerotomie e, pertanto, ipo-tono ed endoftalmite.Attualmente le evidenze scientifiche sot-tolineano l’importanza di alcune misureper ridurre il rischio di endoftalmite, tracui: lavaggio della palpebra e diretta ap-plicazione di iodio-povidone, sposta-




mento della congiuntiva seguito daun’incisione angolata e smussa, la ri-mozione del vitreo adiacente le sclero-tomie quanto più completa, tampona-mento con aria, iniezione di antibioticisottocongiuntivali e immissione diaria/gas, se necessario, per stabilizzare lapressione intraoculare(25-27).

4.3 Distacco di retina e vitrectomia 23 Gauge

Eckardt nel 2005(28) ha ideato un sistemasutureless 23 Gauge con lo scopo di su-perare le limitazioni incontrate con il 25Gauge, ma capace di condividerne i van-taggi (eliminazione sutura, scarso trau-matismo dell’occhio ecc.) che lo diffe-renziano dalla tradizionale chirurgia 20Gauge. Lo stesso Autore, per primo, ne ha vali-dato l’utilizzo in 8 occhi affetti daDRR(28). Successivamente, un ampiostudio prospettico sull’efficacia della vi-trectomia 23 Gauge nella cura di diversepatologie vitreoretiniche (77 occhi) in-cludeva 14 occhi con DRR riportando il13% di recidiva(29). Purtroppo, i dettagli delle caratteristi-che di distacco e le procedure chirurgi-che eseguite non erano specificate innessuno dei due studi sopracitati. Wimpissinger et al.(30) hanno pubblicatorecentemente un trial randomizzatocomparando il 23 Gauge (30 occhi) e il20 Gauge (30 occhi).Gli outcomes principali erano la pre-senza di dolore e l’iperemia congiunti-

vale mentre quelli secondari erano iltempo di durata della chirurgia (divisoin: tempo di preparazione delle brecce,tempo di manipolazione sulla retina etempo di chiusura delle brecce), i risul-tati funzionali e le complicanze anato-miche. Inoltre ai chirurghi veniva chie-sto di esprimere un parere riguardo al-l’armamentario chirurgico disponibile ealle difficoltà incontrate. L’iperemiacongiuntivale postoperatoria (p=0,0003)e il dolore soggettivo riferito dal pa-ziente (p=0,01) erano significativa-mente inferiori con il 23 Gauge rispettoal 20 Gauge, così come la riduzione deitempi di preparazione e chiusura dellebrecce sclerali; per contro non vi eradifferenza statisticamente significativatra i due sistemi per il tempo impiegatonelle manovre di manipolazione sullaretina durante la chirurgia. I due sistemiinoltre garantivano la stessa percentualedi successo anatomico e funzionale(acuità visiva per lontano e per vicino). Complessivamente, dai lavori riportati inLetteratura, la vitrectomia sutureless 23Gauge si presta meglio alla chirurgia delDRR in casi complessi, come dimostratoin un case series prospettico(31) condottosu 24 occhi che includeva DRR con rot-ture multiple, rotture nei settori infe-riori, rottura gigante, distacco della co-roide, DRR associato ad emovitreo eDRR a partenza da foro maculare, ri-portando una percentuale di successoanatomico del 91,7% paragonabile aglioutcomes anatomici per il 20 Gauge(32-35). Anche i vitrectomi 23 Gauge presen-tano elevata velocità di taglio (2500-




5000), un migliore duty cycle (tempo diapertura della bocca del vitrectomo) euna modifica della porta di aperturadella bocca del vitrectomo più vicinaalla punta. Tali vitrectomi sono compa-rabili in prestazioni ai 20 Gauge in ter-mini di capacità di taglio, fluidica e flowrate, ma presentano ancora l’handicapdi non condividere a pieno la rigiditàdegli strumenti 20 Gauge pur non es-sendo così flessibili come il 25 Gauge.Per tale motivo è stata proposta anche lapossibilità, nei casi di DRR complesso,di utilizzare tecniche di vitrectomia mi-sta che prevedano la preparazione di 2sclerotomie 23 Gauge (infusore e unasclerotomia superiore) e una scleroto-mia con 20 Gauge (che andrebbe poisuturata a fine chirurgia). Con tale si-stema misto potrebbe essere più agevolequalsiasi manipolazione sulla retina pe-riferica potendo anche sfruttare la varietàdi strumenti chirurgici del 20 Gauge e,nel contempo, garantire al paziente unaridotta risposta infiammatoria, un di-screto comfort ed un più rapido recuperovisivo legato al ridotto astigmatismo.Tale modalità di lavoro (sistema misto)rende, anche economicamente, più ac-cessibile a tutti il sistema 23 Gauge chealtrimenti richiederebbe l’acquisto ditutta una serie di strumentario chirur-gico indispensabile(36).Riguardo le complicanze legate all’as-senza di sutura delle sclerotomie (comeipotono ed endoftalmite) che creano re-

ticenza all’utilizzo di questi sistemi, nonvi è unanimità nella Letteratura, ma ilavori di recente pubblicazione non ri-portano differenze significative di com-plicanze tali da sconsigliarne l’uso. Lecomplicanze legate all’utilizzo del sili-cone con questa chirurgia sutureless 23Gauge riportano in Letteratura(37) leakagedel silicone a fine intervento dalle scle-rotomie nell’8% dei casi di DRR conPVR C1-C3. Tale complicanza puòcomportare perdita dell’effetto tampo-nante con rischio di recidiva e di-scomfort per il paziente con ritenzione disilicone nello spazio sottocongiuntivale.Precauzioni da adottare per minimizzaretale rischio sono: costruzione delle scle-rotomie angolate ed autosigillanti, evi-tare lo stiramento delle brecce scleralidurante le manipolazioni sulla retina ocauterizzare (con cauterio bipolare) lacongiuntiva al di sopra delle sclerotomiea fine intervento.In conclusione dalla Letteratura presentesino ad oggi, seppur con le limitazionisopra elencate, la vitrectomia 23 Gauge,nella cura del DRR, ha segnato il declinodella tradizionale 20 Gauge. Tuttavia,l’unica review ad oggi pubblicata sul-l’argomento da Heimann(38) nel 2008conclude che i nuovi sistemi 25 Gauge e23 Gauge nel management del DRR nonpresentano vantaggi rispetto alla chirur-gia episclerale negli occhi fachici e allatradizionale vitrectomia 20 Gauge neipseudofachici.




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Capitolo 5


5.1 Introduzione

Numerose complicanze della retinopatiadiabetica possono essere trattate chirur-gicamente e, grazie alla continua evolu-zione delle tecniche chirurgiche, le per-centuali di successo anatomiche e fun-zionali sono sempre più numerose(1).Lo stretto e accurato controllo metabo-lico dei livelli ematici di glucosio, dicolesterolo e di lipidi, il monitoraggiodella pressione sanguigna, la laser tera-pia ed una specifica farmacoterapia abase di neuroprotettori e vasoprotettori,rappresentano indiscusse strategie indi-spensabili nel management della retino-patia diabetica. Ma nonostante ciò, co-munque, un gran numero di pazienti ri-mane candidato al trattamento chirur-gico(2). Oltre 4 milioni di Americani sonoaffetti da retinopatia diabetica, che rap-presenta la maggior causa di nuovi casidi cecità in un range di età tra 20 e 74 aanegli USA(3,4). Quasi il 100% di pazienti con diabete ditipo 1 e l’80% di quelli con tipo 2, pre-senta segni di retinopatia diabetica 15 aadopo la diagnosi di diabete; quasi il 6%della popolazione Americana è diabe-tico e si stima che tale percentuale sia

destinata ad aumentare più del doppionel 2030(5). Fortunatamente la sicurezza,l’efficacia e i benefici della chirurgianella gestione della retinopatia diabe-tica continuano ad incrementare, mentrela “soglia” per realizzare la vitrectomiavia pars plana continua ad abbassarsirealizzando così l’idea che una vitrecto-mia precoce dia migliori risultati grazieall’implementazione degli strumenti,delle tecniche e della terapia laser(6).D’altro canto però il successo chirur-gico non è sempre seguito dal successofunzionale in termini di recupero visivo,principalmente a causa della microva-sculopatia con occlusione dei capillari erisultante ischemia retinica(7,8). Sin dall’avvento della vitrectomia nellontano 1971, realizzata da Machemer etal.(9) in un occhio affetto da emovitreo inun paziente diabetico, si è avuta unacontinua evoluzione delle tecniche, de-gli strumenti e delle indicazioni chirur-giche: il primo sistema di vitrectomia diMachemer consisteva infatti in una sin-gola porta 17 Gauge multifunzionalecon taglio, aspirazione ed infusionecombinati. Da allora, gli sviluppi delletecniche, la crescente esperienza dei chi-rurghi e le sempre più approfondite co-

La chirurgia mininvasiva nella retinopatia diabeticaAntonio Rapisarda, Antonio Marino, Odile Correnti

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noscenze sui meccanismi fisiopatologicidella retinopatia diabetica hanno deter-minato da un lato un’esponenziale cre-scita in sicurezza ed efficacia della vi-trectomia e dall’altro una diminuzionedella “soglia” per la chirurgia, alla qualesi ricorre in fasi più precoci che in pas-sato(10-14).Le indicazioni principali per la vitrecto-mia via pars plana in pazienti diabeticisono state stabilite a metà degli anni ’80e sono ancora valide. La vitrectomia permette il rilascio di tra-zioni della retina, la rimozione di opacitàdei mezzi e la stabilizzazione di pro-cessi proliferativi(15): un’emorragia vi-treale, una severa proliferazione fibro-vascolare con distacco di retina trazio-nale e un distacco di retina combinatotrazionale-regmatogeno coinvolgente lamacula sono indicazioni classiche allavitrectomia, mentre un edema macularediffuso non risulta essere un’indicazionestandard.Negli anni i miglioramenti delle tecnichee degli strumenti hanno ampliato le in-dicazioni alla chirurgia includendo cosìcasi complicati di edema maculare, re-frattario ad altre terapie: un edema ma-culare associato a trazione della ialoideposteriore è stato quindi recentementeincluso tra le indicazioni alla vitrectomiastessa(16,17). Il successo di tale chirurgia, con o senzaesecuzione di peeling della membranalimitante interna, è stato dimostrato an-che in alcuni pazienti con edema macu-lare, in assenza di un’evidente trazioneialoidea(18).

5.2 La chirurgia mininvasiva

Nel 2002 Fujii et al.(19) introducono laprima vitrectomia mininvasiva, senzasuture, 25 Gauge (0,50 mm) commer-cialmente disponibile: sebbene la primagenerazione di strumenti sia limitata daun’eccessiva flessibilità, le generazioniseguenti sono caratterizzate da maggiorerigidità incrementandone i loro vantaggie il loro utilizzo.Nel 2005 Eckardt(20) promuove la vitrec-tomia 23 Gauge, combinando in certoqual modo i benefici delle tecniche 20 Ge 25 G: al pari della strumentazione 25G, anche la 23 G è relativamente sottilee piccola permettendo così un approcciotranscongiuntivale, ma, allo stesso tem -po, come la 20 G è abbastanza rigida, fa-cilitando l’esecuzione di manovre piùcomplesse, quali endolaser e rimozionedel gel vitreale periferico. I chiari vantaggi della chirurgia minin-vasiva senza suture sono il minor dannoiatrogeno determinato dall’insulto chi-rurgico, il ridotto tempo chirurgico, laminore flogosi postoperatoria, il più ra-pido recupero visivo e l’incrementatocomfort per il paziente, ma la chiave perottenerli, come sostiene Williams, ri-siede sicuramente in un’accurata sele-zione dei pazienti(21).Numerosi reports descrivono il successoanatomico e funzionale della vitrectomia25 G e 23 G sia in pazienti affetti da re-tinopatia diabetica non proliferante(RDNP) che in pazienti affetti da reti-nopatia diabetica proliferante (RDP)(22,23).I principali obiettivi della chirurgia in


Capitolo 5 La chirurgia mininvasiva nella retinopatia diabetica


entrambi i casi sono la rimozione delleopacità dei mezzi e la rimozione e/o ri-lascio delle trazioni sulla retina; consi-derazioni aggiuntive sono rappresentatedal controllo dell’emostasi, dalla mas-sima cautela nell’evitare di creare rottureretiniche e, ultimamente, dal controllosulla progressione di malattia.

5.3 Retinopatia diabetica non proliferante (RDNP) e chirurgia mininvasiva

La causa più comune di riduzione visivain pazienti diabetici è rappresentata dal-l’edema maculare clinicamente signifi-cativo (EMCS), che si presenta in unapercentuale pari al 29% di pazienti dia-betici che hanno una storia di malattialunga più di 20 anni(24).Nonostante l’efficacia nota del tratta-mento laser focale, applicato in sede ma-culare, nel ridurre l’EMCS, associato aduna riduzione visiva del 50%, quandoapplicato secondo le Linee Guida del-l’Early Treatment Diabetic RetinopathyStudy(25), approssimativamente il 15-20%di occhi risulta scarsamente responsivoe continua ad avere un deficit visivo an-che dopo l’ese cuzione del laser fo-cale(25,26). A differenza di occhi con pic-coli microaneurismi focali che rispon-dono bene al trattamento laser focale ealla griglia maculare, altri con edemamaculare diffuso rispondono molto scar-samente sia al laser focale sia a nume-rose iniezioni intravitreali di triamcino-lone e/o di anti-VEGF, a causa di una

marcata disfunzione della barriera ema-toretinica e un’anormale incrementatapermeabilità vascolare.E’ stato dimostrato che il vitreo gioca unruolo determinante nella genesi e nellaprogressione dell’edema maculare dia-betico. Nasrallah et al.(27) hanno notato che occhicon EMCS presentano meno facilmenteun distacco posteriore di vitreo (DPV)rispetto ad occhi senza EMCS. Hikichi etal.(28) riportano la spontanea risoluzionedell’EMCS nel 55% degli occhi chehanno sviluppato un DPV rispetto al 25%di quelli che non l’hanno sviluppato. Taliosservazioni conducono alla teoria chel’inter faccia vitreomaculare abbia unruolo determinante e debba essere trattatachirurgicamente per trattare l’EMCS. Lewis et al.(29) hanno dimostrato un in-cremento dell’acuità visiva dopo la vi-trectomia e il peeling della ialoide po-steriore tesa ed ispessita in occhi conEMCS diffuso. Sino ad allora, anche al-tri Autori avevano riportato i loro risultatiin merito alla risoluzione dell’EMCS e almiglioramento significativo dell’acuitàvisiva in occhi vitrectomizzati sottopostia peeling della ialoide posteriore(30-33). La vitreoschisi, o separazione della ia-loide, è frequentemente osservata in oc-chi con retinopatia diabetica proliferantee trazione maculare(34), così come in oc-chi con EMCS refrattario a terapie: poi-ché la rimozione della membrana limi-tante interna (MLI) assicura una com-pleta rimozione della ialoide posterioredalla macula, Goldenberg e Hassan(35)

ritengono che il peeling della MLI debba




essere pedissequamente eseguito in tuttii casi di vitrectomia per EMCS in pa-zienti diabetici. Anche altri Autori hanno dimostrato talevalidità: Gandorfer et al. hanno descrittoun successo anatomico e funzionale, unapiù rapida risoluzione dell’edema e mi-nori recidive dello stesso in occhi sotto-posti al peeling della MLI rispetto ad al-tre precedenti pubblicazioni su inter-venti di vitrectomia in cui non venivaeseguito il peeling della MLI. Kimura etal.(36) hanno dimostrato che il peelingdella MLI conduce ad una risoluzionedell’EMCS e al miglioramento del visusnel 100% degli occhi in cui era fallita laprecedente vitrectomia per EMCS senzaesecuzione del peeling della MLI. Occhi con EMCS refrattario ad altre te-rapie, che non presentano estese trazionivitreoretiniche periferiche, sono quindii candidati ideali alla vitrectomia 25 G.La separazione e la rimozione della ia-loide posteriore ispessita e di alcune pro-liferazioni fibrovascolari dalla retina raf-figurano l’obiettivo cardine di tale chi-rurgia e le caratteristiche degli strumentiben si prestano a tale scopo. Rispettoalla prima generazione di strumenti 25G, estremamente flessibili, introdotti nel2002, adatti solo al trattamento di pato-logie vitreoretiniche meno complesse(quali fori e pucker maculari), la nuovastrumentazione 25 G “Plus” risulta es-sere più rigida (di circa il 57%) e piùcompleta: sono disponibili vitrectomopneumatico a ghigliottina 2500 cpm(non 1500 cpm come la vecchia stru-mentazione 25 G), fibra ottica, mi-

croforbici, picks, lame microvitreoreti-niche, cannula d’aspirazione, endolasere diatermia e, recentemente, è stata in-trodotta una sonda illuminata 25 G en-dolaser che permette l’esecuzione dellaser sotto indentazione sclerale. L’utilizzo della vitrectomia 25 G, primaconfinato solo al trattamento di patolo-gie vitreoretiniche meno complesse,quali fori o pucker maculari, si rendepertanto estensibile ad ulteriori indica-zioni chirurgiche. I 3 “trocar” con la li-nea di infusione sono introdotti attra-verso la pars plana; il vitrectomo e la fi-bra ottica sono inseriti attraverso i “tro-car” e la vitrectomia può essere realiz-zata a 360 gradi, interessando il “core”vitreale, senza raggiungere la periferia.Le tecniche di suzione sono in generesufficienti a sollevare e rimuovere la ia-loide posteriore, ma in alcuni casi è ne-cessario ricorrere ad un’accurata disse-zione con lame e microforbici.Come detto precedentemente la vitreo-schisi è comune in occhi diabetici. Il peeling della MLI assicura la com-pleta rimozione di tutti gli elementi ia-loidei dalla macula e ciò determinaun’elevata probabilità che l’EMCS sirisolva (Fig. 5.1). Tale peeling può ri-sultare difficoltoso in zone in cui è pree-sistente un trattamento laser focale. La fotocoagulazione laser, necessariaper ridurre le probabilità di neovascola-rizzazione del segmento anteriore e ri-durre potenzialmente i livelli di VEGFnel tentativo di risolvere l’EMCS, puòessere eseguita mediante sonde dritte,curve, allungabili, illuminate e non, o



mediante sistemi indiretti. Ove possi-bile, è preferibile utilizzare sonde en-dolaser illuminate e curve, minimiz-

zando il rischio di danni lenticolari inpazienti fachici ed evitando una disper-sione della luce in periferia. Per com-pensare il ridotto calibro della sonda, èconveniente utilizzare una sorgente lu-minosa allo xenon, come approvato datutti gli Autori. Particolare cura deve essere prestata altermine dell’intervento nella fase di ri-mozione dei “trocar”, per evitare dicreare danni alla congiuntiva, assicu-randosi che le sclerotomie risultino per-fettamente chiuse e che la camera ante-riore mantenga una normale profondità.Nelle Figure 5.2 e 5.3 vengono riportati

Fig. 5.1Intervento di vitrectomia 25 G con peeling della MLI.

Fig. 5.2OCT preoperatorio (A): si evidenzia la trazione maculare che determina l’edema. OCT postoperatorio (B): lamacula presenta un marcato miglioramento della sua morfologia.

BA

Fig. 5.3Esame microperimetrico preoperatorio (A) e postoperatorio (B): si evidenzia un miglioramento della sensibi-lità maculare dopo il trattamento chirurgico.

BA




l’esame OCT e la microperimetria pre-e postoperatorie di un edema macularetrazionale in corso di retinopatia diabe-tica. Si evidenzia come dopo il tratta-mento chirurgico di vitrectomia 25 Gcon peeling della MLI si determina unmarcato miglioramento del quadro ana-tomico (OCT: Fig. 5.2 A,B) e funzio-nale (microperimetria: Fig. 5.3 A,B)della macula.

5.4 Retinopatia diabetica proliferante (RDP) e chirurgiamininvasiva

Le indicazioni chirurgiche per la RDPnegli ultimi decenni si sono orientateverso interventi in fasi più precoci gra-zie al miglioramento delle tecniche edegli strumenti, alla crescente esperienzadei chirurghi e alle procedure divenutepiù sicure e più scevre da complicanze.Correntemente le maggiori indicazionialla vitrectomia 25 G in occhi affetti daRDP, sono rappresentate da una severaemorragia premaculare nello spazio re-troialoideo, un emovitreo semplice e unglaucoma a cellule fantasma(29,37-40). Neicasi di distacco di retina trazionale iltrattamento chirurgico d’elezione è in-vece la vitrectomia 23 G, per le caratte-ristiche stesse degli strumenti che per-mettono di affrontare e gestire megliotale patologia. Ai vantaggi della vitrec-tomia 25 G e cioè l’assenza di traumachirurgico della congiuntiva, l’assenza disuture e quindi di astigmatismo posto-peratorio correlato alle stesse, il maggior

comfort per il paziente, il più rapido re-cupero e la minore flogosi nel postope-ratorio, si associano alcuni svantaggi de-terminati dall’eccessiva flessibilità deglistrumenti che ostacola l’esecuzione dialcune manovre.La rimozione del gel vitreale e il tagliodella base vitreale sono resi molto diffi-coltosi, con tecnica 25 G, dalla bassavelocità di taglio e aspirazione (1500cpm) e dalla flessibilità degli strumenti.Inoltre una rimozione incompleta del vi-treo periferico può determinare recidivedi distacco retinico a causa di fenomeniproliferativi e difficoltà nei successivireinterventi. La vitrectomia 25 G nei casi meno com-plicati di distacchi retinici può presen-tare vantaggi nell’esecuzione di varieprocedure chirurgiche, mentre per casipiù complessi il suo impiego può pre-sentare limiti a causa della ridotta effi-cienza nell’asportazione del vitreo edelle membrane. Certi strumenti (picks oforbici illuminanti, forbici automaticheecc.) non sono ancora disponibili sulmercato, limitando così un uso bima-nuale e un’estesa rimozione di mem-brane(41). In alternativa, come riportato daGoldenberg e Hassan(35), tali strumentipossono essere usati per la chirurgia bi-manuale, qualora venga aggiunta un’in-fusione illuminata ad alta intensità (alloxenon) o un candeliere luminoso o an-cora un endoilluminatore accessorio 25G introdotto da una quarta sclerotomia.Nei casi in cui sia richiesto un tampo-namento con olio di silicone, le fasid’iniezione ed estrusione dello stesso




sono molto lente a causa del ridotto ca-libro degli strumenti, sebbene il 1000centistokes possa essere usato, come ri-portato da alcuni Autori(41). Una poten-ziale complicanza del tamponamentocon olio è rappresentata dalla fuoriu-scita dello stesso dalle sclerotomie nonsuturate e, infatti, Riemann et al.(42) os-servano la formazione di bolle sotto-congiuntivali in 2 pazienti. Per tale ra-gione sarebbe opportuno suturare lesclerotomie quando si ricorre al tampo-namento con olio. La sutura delle scle-rotomie è spesso richiesta anche in casodi tamponamento con gas SF6 o C3F8,per evitare la fuoriuscita dello stesso eduna conseguente ipotonia bulbare.E’ per questa serie di motivazioni chequasi tutti gli Autori sono concordi sullavalidità e sui benefici della vitrectomia23 G per il trattamento della RDP condistacchi trazionali; nei casi di RDP consemplice emovitreo o emorragia retro-ialoidea, in cui la “manipolazione in-traoculare” è sicuramente minore, il trat-tamento elettivo rimane la vitrectomia25 G. Le caratteristiche degli strumenti23 G (vitrectomo pneumatico a ghi-gliottina, velocità di taglio e aspirazionepari a 2500 cpm, che nel Constellationarriva fino a 5000 cpm, fibra ottica perendoilluminazione 23 G) facilitano ladissezione di membrane fibrovascolari,in occhi affetti da RDP con distacco tra-zionale. Nella tecnica 23 G i “trocar” con la lineadi infusione sono inseriti attraverso lacongiuntiva, mediante incisioni non per-pendicolari alla superficie sclerale, ma

inclinate di 30-40 gradi, rispetto al lim-bus sclerocorneale. La natura stessa ditali sclerotomie “tunnel” facilita la loroautochiusura alla rimozione dei “trocar”,riducendo così notevolmente il rischio dicomplicanze postoperatorie, riportate inLetteratura con la vitrectomia 25 G,quali marcata ipotonia, effusione coroi-deale ed endoftalmite(43).

RETINOPATIA DIABETICAPROLIFERANTE: EMOVITREO,EMORRAGIA RETROIALOIDEA EGLAUCOMA A CELLULEFANTASMA

Secondo lo Studio sulla Vitrectomianella retinopatia diabetica(44) il timingper la vitrectomia in occhi con severoemovitreo dovrebbe essere entro 3 mesiin occhi con diabete tipo I ed entro 6mesi in occhi con diabete tipo II. In ag-giunta tale studio riporta che il 15% de-gli occhi con distacco retinico trazio-nale sviluppa un severo deficit visivo(<5/200) quando l’intervento chirurgiconon è eseguito entro un anno. La maggior parte dei chirurghi attual-mente attende circa 4/6 settimane dallapresentazione di un emovitreo e gene-ralmente tiene conto di una serie di pa-rametri quali il grado di miglioramentospontaneo, la necessità di eseguire untrattamento laser, lo stato dell’occhioadelfo, le condizioni e lo stile di vitadel paziente. La maggior parte ricorrequanto prima alla chirurgia mininvasiva25 G qualora l’emorragia sia localizzata




nello spazio premaculare a causa dellapotenziale tossicità retinica. Un glaucoma a cellule fantasma puòcomplicare casi di severe emorragie vi-treali se tali cellule riducono od ostrui-scono il flusso dell’acqueo attraverso iltrabecolato: la vitrectomia 25 G, in que-sto caso, risulta l’opzione chirurgicaideale, in particolare in casi di elevatapressione intraoculare non responsivaalle terapie mediche(45). Occhi afachici sono ideali in tali situa-zioni, per il facile accesso degli stru-menti 25 G in camera anteriore, mentrenel caso di occhi pseudofachici può es-sere realizzata un’apertura della capsulaposteriore attraverso il vitrectomostesso.

RETINOPATIA DIABETICAPROLIFERANTE: DISTACCO DIRETINA TRAZIONALE

Correntemente, la maggiore indicazionealla vitrectomia in occhi diabetici, ri-mane il distacco di retina trazionalecoinvolgente la macula. La maggiorparte degli Autori è concorde sulla vali-dità e sull’opportunità di una vitrectomia23 G per il trattamento di tale compli-canza. Il distacco trazionale è la conseguenza diprogressive proliferazioni fibrovascolaricon contrazione delle stesse: la ialoideposteriore, variabilmente separata, eser-cita trazioni anteroposteriori tra la basevitreale e le adesioni fibrovascolari epossono instaurarsi anche trazioni tan-

genziali tra ciascuna adesione vitreore-tinica. Se la fibrosi e la contrazione pro-grediscono, si possono creare rotture re-tiniche, determinando così la combina-zione di un distacco retinico regmato-geno e trazionale, con peggiori compli-canze e scarsa prognosi.La vitrectomia è necessaria per trattareun distacco regmatogeno-trazionalequanto prima possibile per minimizzarela perdita visiva e limitare la progres-sione della vitreoretinopatia prolifera-tiva.Il distacco di retina combinato spesso siestende anteriormente ed è usualmenteassociato alla ialoide posteriore ancoraaderente: è per tale motivo che casi piùcomplessi, o casi che richiedono l’appo -sizione di un cerchiaggio sclerale o unalensectomia via pars plana, qualoral’opa cità del cristallino ostacoli un’ade-guata visualizzazione delle strutture eimpedisca un’efficiente vitrectomia dellabase vitreale, richiedono una vitrectomia23 G o addirittura una vitrectomia stan-dard 20 G e non possono avvalersi diuna tecnica 25 G.L’agevolezza della dissezione è deter-minata dall’estensione della separazionedella ialoide posteriore, dal tipo di ade-sioni vitreoretiniche (focali o diffuse),dal grado di fibrosi, dalla presenza dimembrane epiretiniche, di distacco diretina e di rotture retiniche. Numerosetecniche chirurgiche sono state svilup-pate per la rimozione di membrane,quali la segmentazione (in questo caso leforze trazionali sono eliminate mediantela rimozione della ialoide posteriore e




delle connessioni del tessuto fibrova-scolare con aree adiacenti di trazione eisolando questi segmenti separata-mente), la delaminazione (si realizza se-zionando le connessioni tra la ialoideposteriore e/o il tessuto fibrovascolare ela MLI) e la dissezione in blocco (in cuivitreo e membrane vitreoretiniche asso-ciate sono rimosse come singola unità).La vitrectomia 23 G usata correntementeprevede le due tecniche di delamina-zione e di segmentazione, mediante ap-proccio bimanuale.In occhi con DPV incompleto e una opiù adesioni focali, si realizza una vi-trectomia del core e si identifica la cor-ticale posteriore, avvalendosi o menodell’utilizzo di triamcinolone intravi-treale(46).Se è presente un’area di ampia separa-zione tra vitreo e retina, può essere usatoil vitrectomo per incidere la ialoide po-steriore e tale tramite consente l’accessoallo spazio retroialoideo. Se esiste unapiccola area di separazione, si può creareun’apertura usando una lama dentatamicrovitreoretinica. Una volta nello spa-zio retroialoideo, l’apertura si estendecirconferenzialmente per 360 gradi. Talimanovre rilasciano le aderenze vitreo-retiniche periferiche così da ridurre ilrischio di rotture. La dissezione, che ini-zia nella regione peripapillare e continuaperifericamente, può essere eseguita me-diante vitrectomo se è presente uno spa-zio adeguato tra vitreo e retina, altri-menti una dissezione più accurata vieneeseguita mediante pick e forbici, realiz-zando una serie di tagli radiali, usando

un approccio bimanuale. Per incremen-tare la separazione tra ialoide e tessutoproliferativo, possono essere iniettatepiccole quantità di acido ialuronico: inalcuni casi in cui la retina non si rilasciacompletamente, nonostante le manovredi dissezione vitreoretinica, può esserenecessaria una retinotomia rilassante. Alcompletamento della vitrectomia si pro-cede alla fotocoagulazione laser e, suc-cessivamente, all’esplorazione retinicaperiferica sotto indentazione sclerale. Atal punto, in base alle condizioni retini-che al termine della chirurgia, si pro-cede al tamponamento con olio di sili-cone e/o gas. Bisogna considerare chel’immissione di olio di silicone con latecnica 23 G, anche se lenta, è più facil-mente realizzabile, rispetto alla tecnica25 G(47): allo stesso modo, l’estrusionedello stesso è più efficiente con lo stru-mentario 23 G che con il 25 G. Per faci-litare tali step è comunque convenienteallargare una delle sclerotomie a 20 G,per introdurre e rimuovere l’olio di sili-cone. Una recente variante della vitrec-tomia per la RDP prevede l’uso di anti-VEGF adiuvante intravitreale, in casiestremamente complessi, con estesa pro-liferazione fibrovascolare: 1,25 mg dibevacizumab (Avastin) viene iniettatoall’interno della cavità vitreale da 2 a 5giorni prima dell’intervento chirurgico,come descritto da Arèvalo et al.(48). Ilfarmaco riduce il sanguinamento du-rante le manovre di dissezione chirur-gica delle membrane fibrovascolari e in-duce la regressione dei neovasi. Possonoperò verificarsi alcune complicanze,




come riportano gli stessi Autori(48), qualiun precoce peggioramento del distaccodi retina trazionale in pazienti affetti daRDP. Nell’esperienza di Arumi et al.(43) il mi-glior effetto della somministrazione in-travitreale di bevacizumab si ottiene rea-lizzando la vitrectomia 2 giorni dopol’iniezione.Tra tutti i reports sulla vitrectomia 23 G,il primo Autore a descriverne i pregi èstato Eckardt(20), analizzando 41 occhi, dicui 11 affetti da RDP: gli Autori con-cludono che la vitrectomia 23 G offretutti i vantaggi del 25 G, con ulteriori be-nefici di strumenti meno flessibili, piùlarghi e più robusti.Fine et al.(49) eseguendo la vitrectomia 23G in una varietà di indicazioni chirurgi-che, e specificatamente 24 interventi chi-rurgici su pazienti diabetici, 12 affetti dadistacco trazionale e 12 da emovitreo,concludono che si tratta di una vitrecto-mia completa, con rapidi tempi di aper-tura (2 minuti circa), con miglior si-stema di illuminazione e con più facileaccesso alla retina periferica.L’ultimo report sul 23 G è di Kim etal.(50), che eseguono tale tecnica su 11casi di severo emovitreo, 10 casi diEMCS, e 1 caso di DR trazionale, senzaalcuna seria complicanza postoperatoria.

5.5 Conclusioni

Il ruolo della chirurgia mininvasiva 25 e23 G nel trattamento della retinopatia

diabetica non proliferante e della reti-nopatia diabetica proliferante continuaad evolversi e pertanto le indicazioni atale chirurgia continuano ad aumentare.Le complicanze della vitrectomia viapars plana per la retinopatia diabetica,comunemente riferite in Letteratura perla vitrectomia 20 G, quali ipertono, ero-sioni corneali epiteliali, comparsa di fi-brina in camera anteriore, progressionedi cataratta, sono riportate anche con lachirurgia mininvasiva: alcune di questesembrano comunque essere meno fre-quenti grazie alla minore durata del-l’intervento chirurgico e alla ridottaquota di passaggio di fluidi all’internodel bulbo.Ulteriori studi saranno però necessariper confermare la veridicità di tali af-fermazioni: resta di fatto l’assoluta im-portanza dei criteri di selezione preope-ratoria. Molte patologie chirurgiche possono es-sere così approcciate mediante tecnica23 o 25 G e, qualora sia necessario ri-correre allo strumentario 20 G (p.es. for-bici automatiche), è possibile allargareuna delle sclerotomie per permetternel’utilizzo(51). I chiari vantaggi di tale chirurgia minin-vasiva hanno determinato un trend ap-provato a livello internazionale verso unapproccio chirurgico più precoce, il cuiobiettivo è rappresentato non solo dauna stabilizzazione di malattia, ma so-prattutto da un miglioramento visivo eda una stabilità anatomica a lungo ter-mine.




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Capitolo 6


La facoemulsificazione è il gold stan-dard per l’estrazione di cataratta; purtuttavia questo intervento ha una inci-denza maggiore, rispetto alla ECCE(Extra Capsular Cataract Extraction -Estrazione Extracapsulare di Cataratta),di rottura capsulare. La presenza di frammenti lenticolari ri-tenuti in camera vitrea (DNFV), sia nu-cleari che corticali, varia dallo 0,3 al1,1%(1).L’accidentale apertura della capsula po-steriore per contatto con strumenti e/oframmenti taglienti di cataratte evolutepuò condurre, anche per i flussi vorticosidei liquidi di infusione del manipolo delfacoemulsificatore, alle seguenti eve-nienze:• lussazione di frammenti nucleari del

cristallino in camera vitrea (Fig. 6.1);• lussazione del cristallino “in toto” in

camera vitrea.Le cause possono essere conseguenti adun trauma pregresso o ad una patologiapreesistente, condizioni di fragilità dellazonula congenite o secondarie, comenella sindrome pseudo-esfoliativa op-pure in caso di cataratte ipermature.In caso di lassità zonulare si può verifi-care la lussazione dell’intero sacco ca-

psulare e del suo contenuto in camera vi-trea (CV).Pregressi interventi di chirurgia vitreore-tinica, cataratte polari posteriori, bulbimolto miopi e scarsa midriasi sono altrifattori di rischio che aumentano la possi-bilità di rottura della capsula posteriore ela caduta di frammenti lenticolari in CV.Poiché questa evenienza intraoperato-ria, oltre a comportare una compromis-sione funzionale dell’occhio con possi-bile minore recupero dell’acuità visiva,può essere responsabile di complicanze

La chirurgia mininvasiva nelle complicanzevitreoretiniche degli interventi di catarattaRiccardo Sciacca, Antonino Pioppo, Gaspare Antonio Nicoletti

Fig. 6.1Lussazione di frammenti nucleari del cristallino incamera vitrea.

06 cap Sciacca:00mastro 29-10-2010 10:18 Pagina 69



gravi, quali uveite, emovitreo, rotture etrazioni retiniche, distacco di retina,glaucoma, endoftalmite(2), l’approcciochirurgico vitreoretinico, immediato odifferito a breve termine, è in questi casil’unica terapia possibile(3).Davanti ad una di queste complicanze ilchirurgo ha due opzioni:• eseguire la vitrectomia immediata-

mente; • sospendere l’intervento e differire la

chirurgia vitreoretinica.Nella prima evenienza bisogna avvisareil paziente della complicanza. Variare lastrategia chirurgica secondo lo schemaseguente:• sospendere la facoemulsificazione;• suturare il tunnel;• potenziare l’analgesia del bulbo con

anestetico locale somministrato pervia sottocongiuntivale o peribulbare;

• vitrectomia via pars plana;• estrazione del materiale lenticolare

dalla camera vitrea;• impianto della IOL, se le condizioni

anatomiche lo consentono.Nella seconda evenienza, nei giorni suc-cessivi, bisogna fare un attento esameoculare al fine di valutare la trasparenzadei mezzi, la pressione oculare, segni diflogosi e/o endoftalmite.Questa valutazione è importante al finestabilire il timing più opportuno per ese-guire la vitrectomia e la scelta tra 20 e 23Gauge.Il successivo intervento di vitrectomiaper l’asportazione dei frammenti cata-rattosi potrà essere eseguito in tempi chepossono oscillare dal giorno dopo ad al-

cuni mesi, in base alla condizione clinicadell’occhio.In Letteratura vengono riportati casi dinuclei lussati in camera vitrea sponta-neamente, senza grave flogosi e/o iper-tono per mesi o anni, ma è anche veroche frammenti catarattosi o eminucleiin camera vitrea già dopo alcune orecausano reazioni flogistiche importantiaccompagnate o meno da ipertono, tantoda richiedere un intervento precoce edurgente(3,4).La presenza di soli residui corticali incamera vitrea, anche se nei primi giornitendono a rigonfiarsi e ad assumere unaspetto cotonoso “a nuvola” per imbibi-zione, non costituisce indicazione allavitrectomia, poiché i residui corticalisono riassorbibili solitamente con tera-pia cortisonica, tranne in qualche caso incui si instauri una violenta vitreite, ve-rosimilmente da reazione faco-anafilat-tica, che arriva a rendere non procrasti-nabile l’intervento di vitrectomia.I frammenti di nucleo o l’intero nucleocaduto in camera vitrea, anche se di di-mensioni relativamente piccole, nonsono solitamente riassorbibili e, quindi,l’intervento diventa necessario, anchese si è arrivati ad impiantare la IOL persufficiente supporto capsulare durantela precedente facoemulsificazione. Nel caso di frammenti di dimensioni in-feriori ai 2 mm (<25% del nucleo) sipuò differire l’inter vento e prolungare laterapia locale. Si può ritardare di qualchegiorno la vitrectomia per permettere lariduzione dell’edema corneale e, quindi,migliorare le condizioni di visibilità per


Capitolo 6 La chirurgia mininvasiva nelle complicanze vitreoretiniche degli interventi di cataratta


il chirurgo vitreoretinico(3-5).Se non vi sono accettabili condizioni ditrasparenza corneale per le manovre ese-guite in camera anteriore è opportunorinviare la chirurgia vitreoretinica. La vitrectomia deve essere eseguita inmaniera completa per eliminare eventualiimpedimenti alla mobilizzazione passivadella lente, mentre l’iniezione in CV diperfluorocarbonato liquido (PFCL) nepermette il galleggiamento e le manovredi frammentazione e aspirazione in CVlontano dal piano retinico (Fig. 6.2)(5-7).Attualmente, oltre alla vitrectomia 20 G,possono essere utilizzati vitrectomi da23 G, abbastanza maneggevoli, ma an-che abbastanza rigidi e con sufficientecalibro della bocca del vitrectomo perasportare i frammenti di nucleo lussatoin CV. Questa nuova tecnologia con-sente una chirurgia egualmente effi-ciente, più rapida e con minori reazioniinfiammatorie. Una condizione di difficoltà con gli stru-

menti da 23 G può essere la presenza diipotonia al momento della preparazionedella prima sclerotomia per la linea diinfusione della BSS in camera vitrea,ma con la tecnica in 2 tempi (dima-scle-rotomo, poi applicazione di tubo-guidaarmato), la manovra può comunque es-sere eseguita con buona precisione esenza troppi rischi di danni retinici.La possibilità di personalizzare i para-metri di capacità di aspirazione e velo-cità di taglio della bocca del vitrectomointraoperatoriamente permette al chi-rurgo una notevole capacità di adatta-mento della macchina alle varie situa-zioni che si possono presentare durantel’atto chirurgico (frammenti più duri,asportazione di vitreo pre-retinico in as-senza di DPV ecc.), coma già in passatocon i sistemi da 20 G. Anche il fatto dilavorare con alti vuoti in un sistemachiuso da tubi-guida, magari anche conlume valvolato, permette maggiore pre-cisione alle manovre chirurgiche in CV,senza eccessive turbolenze dei flussi diinfusione che potrebbero danneggiare laretina per movimenti ingovernabili deiframmenti nucleari. Non si esclude, co-munque, la possibilità di passare al 20 Gin caso di nuclei duri che non possonoessere rimossi con il vitrectomo, ma oc-corre passare alla facoemulsificazionevia pars plana(7-9).I sistemi 25 G, che potrebbero essereutilizzati, con indicazioni ristrette, incaso di frammenti nucleari in CV moltopiccoli e comunque di scarsa durezza,non sembrano adatti ad affrontare, ancheper il piccolo calibro della bocca del vi-

Fig. 6.2Immissione di PFCL in camera vitrea.




trectomo e la relativa flessibilità dellaparte terminale degli strumenti, tale tipodi chirurgia complessa. E’ anche veroche, proprio per quanto riguarda l’aspor -tazione dei frammenti nucleari in CV,esistono, comunque, varie opzioni, chedipendono dalla grandezza e dalla densitào durezza del nucleo: nel giovane, solita-mente il nucleo lenticolare è morbido efacilmente aggredibile con il vitrectomoin CV, con o senza iniezione di un meni-sco di PFCL per proteggere il polo po-steriore durante le manovre chirurgiche,talora bimanuali, per adiuvare l’abboc -camento dei frammenti al vitrectomo.Tecnica alternativa per i nuclei più duriè la facoemulsificazione via pars plana,con moderato potere degli US e delvuoto (5-10% US; 150-200 mmHg diaspirazione) oppure, in caso di nucleimolto duri, sarà necessaria l’estrazio nedello stesso in toto per via limbare, doporiempimento totale della CV con PFCLed allargamento del taglio sclero-cor-neale ad almeno 7-8 mm.Al termine della vitrectomia bisognaeseguire un’attenta esplorazione dellaperiferia retinica, alla ricerca di eventualiulteriori frammenti agganciati a residuivitreali periferici, ma anche di eventualilesioni regmatogene, che nel periodo po-stoperatorio potrebbero causare il di-stacco di retina. A tale scopo, preventi-vamente può essere necessario applicareun cerchiaggio del bulbo dall’esterno edil trattamento di eventuali lesioni retini-che mediante laser o crioterapia, nonchél’immissione di mezzi tamponanti di va-rio tipo (gas, PDMS ecc.)(5-7).

Ai fini di un’adeguata riabilitazione vi-siva, contestualmente all’asportazione osuccessivamente, con impianto secon-dario, si può impiantare una IOL conanse rigide nel solco capsulare, se è pre-sente sufficiente supporto, oppure a fis-sazione iridea o sclerale.In caso di eccessivo grado di flogosi e/oedema corneale il timing dell’impiantodella IOL deve essere differito finquando il bulbo sarà in quiete clinica(5).

6.1 Follow-up postoperatorio

Il primo controllo va eseguito alcune oredopo l’intervento per verificare la pre-senza di edema corneale e/o ipertono, lostato di flogosi bulbare, il corretto posi-zionamento del capo del paziente in pre-senza di mezzi tamponanti in CV. Altri controlli vengono eseguiti solita-mente 1, 7, 15, 30 giorni dopo l’atto chi-rurgico, in assenza di complicanze si-gnificative. La terapia comporta solitamente asso-ciazioni di steroidi e antibiotici topici,cicloplegici. Farmaci ipotonizzanti vengono utiliz-zati solo in caso di valori tonometricifuori compenso.

6.2 Risultati funzionali visivi

In un range tra il 33% ed il 50% degli oc-chi operati, l’acuità visiva finale risultacirca 20/40(4,10,11). Cause di visus inferioresono l’edema maculare cistoide (EMC)




(29%), malattie oculari preesistenti(DMLE, RD, glaucoma) (24%), edemacorneale (15%), distacco di retina (13%),membrane epiretiniche (MER) (4%)(4). Il mancato o scarso recupero funzionalesembra comunque correlabile al ritardonell’esecuzione della vitrectomia, conconseguente maggior incidenza dellecomplicanze(12-16). Nei 6 occhi della nostra casistica il visuscorretto è risultato di almeno 20/40 dopoun follow-up di 3-12 mesi.

6.3 Complicanze

Anche questo intervento non sfugge allaregola generale secondo la quale nonesiste chirurgia senza rischi, conside-rando il fatto che tale intervento è daconsiderarsi necessario ed indispensa-bile per il futuro della visione di tali oc-chi. Le complicanze possono essere intrao-peratorie, come distacco di coroide, le-sioni regmatogene retiniche, distaccodella retina, emorragie retiniche e co-roideali e postoperatorie, come glau-coma secondario, endoftalmite, altera-zioni maculari (pucker), distacco di re-tina, cataratta, glaucoma neovascolare,atrofia ottica, tisi bulbare ecc.(4,5).Alcuni Autori riportano casi di ipotoniapostoperatoria (6,5%) con la tecnica 23 G,per scarsa tenuta delle sclerotomie sutu-reless, ma solo in parte sottoposte a su-tura (2,2-3,9%)(9,12-14). In particolare il distacco di retina, la cuiincidenza in Letteratura varia dal 3 al

19%, può verificarsi durante o dopol’intervento di vitrectomia 20 G, pertentativi maldestri di recupero dei fram-menti catarattosi durante la facoemulsi-ficazione, anche, talvolta, con l’insor -genza di rotture giganti(6), ma anchedopo la vitrectomia, per eccessiva tra-zione vitreoretinica periferica durantela rimozione dei frammenti lenticolari otraumatismo diretto degli stessi sulla re-tina(7).Con la tecnica 23 G l’incidenza del di-stacco di retina postoperatorio pare ri-dotta (0,2-1%), ma con follow-up brevedi soli 4 mesi(9,14), ma in genere l’inci -denza delle complicanze appare infe-riore rispetto alle tecniche 20 e 25 G(14,17).Nella nostra casistica non si è verificatonessun caso di distacco di retina dopo 12mesi di follow-up.Anche la comparsa di ipertono secon-dario sembra significativamente ridottase l’intervento di vitrectomia viene ese-guito entro 7 giorni dalla caduta di fram-menti nucleari in CV(12).

6.4 Conclusioni

I nuovi sistemi di vitrectomia consen-tono, anche in situazioni di vera e pro-pria difficoltà e grave complicazionedell’intervento di facoemulsificazione,una chirurgia versatile e, comunque, percerti versi più “in sicurezza”. Se, comunque, il sistema 23 G sembra lasoluzione intermedia più vicina al clas-sico 20 G, per la gestione di casi com-plicati per frammenti nucleari caduti in




CV, è anche vero che un tale tipo di chi-rurgia complessa ed in condizioni diemergenza, non deve precludere l’uti -lizzo dello stesso 20 G, dove non sianodisponibili altri tipi di vitrectomo o lad-

dove si è già a conoscenza di avere nu-clei particolarmente duri lussati in CV oconcomitante distacco di retina(5), anchecon la possibilità di affiancare i due tipidi strumenti(8).




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Bibliografia


Capitolo 7


Da diversi anni l’avvento della strumen-tazione 23 e 25 Gauge ha permesso unapproccio transcongiuntivale senza su-tura consentendo potenziali beneficicome la riduzione del trauma oculare,dei tempi chirurgici, della flogosi posto-peratoria, velocizzando così i tempi di ri-covero e migliorando il comfort del pa-ziente(1).Tale approccio ha avuto una notevolediffusione per la chirurgia vitreoretinicadel pucker maculare e del foro macularenell’adulto. Recentemente la chirurgia vitreoretinicamininvasiva si è diffusa in età pediatricaper il trattamento della ROP, con la LensSparing Vitrectomy (LSV), che ha sop-piantato la vitrectomia 20 Gauge.Prima di prendere in esame gli aspettiprettamente chirurgici sulle indicazionial trattamento delle patologie vitreoreti-niche in età pediatrica, evidenzieremoalcuni aspetti fondamentali di anatomiachirurgica e diagnostici propedeutici altrattamento.

7.1 Anatomia chirurgica

Nell’approcciare la patologia vitreoreti-nica di interesse chirurgico nel bambino

è importante ricordare che nei primi annidi vita si verificano importanti cambia-menti nelle dimensioni del bulbo, in par-ticolare a carico del segmento posterioree della lunghezza assiale del globo ocu-lare. Infatti, alla nascita, mentre le di-mensioni del segmento anteriore sonocirca il 20% inferiori rispetto a quelledell’adulto, le dimensioni del segmentoposteriore sono circa l’80% inferiori,aumentando drammaticamente nei primisei mesi di vita(2).L’occhio di un bambino di circa 40 set-timane di età presenta una lunghezza as-siale media di 16,8±0,6 mm, un poterecornea medio di 51,2±1,1 Diottrie (equi-valente sferico) e un potere rifrattivomedio della lente di 34,4±2,3 Diottrie(3).Durante il primo anno di vita si osservaun rapido accrescimento dell’occhio chepresenta, già a sei settimane di vita, unariduzione del potere corneale medio a 44Diottrie(4); a sei mesi una riduzione delpotere medio del cristallino a 28 Diottriee ad un anno di età un aumento dellalunghezza dell’asse antero-posteriore a20 mm(3). Tali parametri subiscono ulte-riori modifiche con il passare degli anni,fino al raggiungimento dei valori tipicidell’età adulta che sono rispettivamente:lunghezza media dell’asse antero-poste-

La chirurgia mininvasiva nelle patologie vitreoretiniche di interesse pediatricoAlfredo Reibaldi, Antonino Scuderi, Vincenzo Cannemi

07 cap. Reibaldi:00mastro 29-10-2010 10:19 Pagina 77



riore di 23,6 mm, potere corneale mediodi 43,5 Diottrie e potere medio del cri-stallino di 18,8 Diottrie(3). Oltre a questi parametri, anche la lun-ghezza e lo spessore delle varie strutturee tonache oculari vanno incontro a mo-difiche comportando, nell’occhio delbambino, rapporti spaziali diversi ri-spetto a quelli dell’adulto, che ne con-dizionano le tecniche di chirurgia vi-treoretinica nell’età pediatrica. I corpi ciliari presentano alla nascita unalunghezza media di 3,06 mm nasalmentee 3,31 mm temporalmente; a 24 mesi lalunghezza dei corpi ciliari è circa i ¾ ri-spetto all’occhio adulto(5). A sei anni dietà, i corpi ciliari nasali raggiungono il90% della lunghezza da adulto e i corpiciliari temporali l’85%. Uno svilupposimile lo presenta la pars plana, che oc-cupa il 75% della lunghezza totale deicorpi ciliari. Entrambe le strutture, corpiciliari e pars plana sono presenti e di-stinguibili alla nascita. La sclera del bambino presenta unospessore minore rispetto a quello dellasclera dell’adulto e ciò è di importanterilevanza, ad esempio, nell’approccio abexterno del distacco di retina, in parti-colare durante la fissazione del cer-chiaggio mediante suture sclerali. Nell’approccio ab interno del distacco diretina, l’inserzione anteriore della re-tina(6,7) richiede l’esecuzione delle scle-rotomie in pars plicata(8) per evitare rot-ture di retina iatrogene. Inoltre, nei bam-bini, il cristallino ha un diametro an-tero-posteriore maggiore, rispetto aquello dell’adulto, occupando uno spa-

zio maggiore nella camera vitrea(7,9); ciòrende più difficoltosa la manipolazionedegli strumenti chirurgici, che possonocausare un danno meccanico al cristal-lino, ed espone il cristallino stesso a unmaggior rischio di danno creato dallecorrenti dei liquidi di perfusione in ca-mera vitrea. In età pediatrica il corpo vitreo presentaaderenze molto marcate con la retina enon è presente il distacco posteriore divitreo(10), per cui creare un distacco po-steriore di vitreo durante la vitrectomiaè molto difficile e, spesso, impossibileper la tenace aderenza della ialoide po-steriore alla retina, la cui asportazionecomporta un rischio maggiore di rottureretiniche iatrogene. Alcuni Autori sug-geriscono l’utilizzo dell’enzima auto-logo plasmina che favorisce il clivaggiodelle adesioni dell’interfaccia vitreo-ma-culare mediate dalla laminina e dalla fi-bronectina; ciò rende tale manovra piùsicura in quanto riduce il rischio di rot-ture retiniche iatrogene(11,12). Questa tec-nica non è ancora entrata nella routine.Altra caratteristica da non sottovalutarenell’approccio alla chirurgia vitreoreti-nica, in questa età, è la tendenza allaproliferazione vitreoretinica, che in etàpediatrica ha un decorso molto più pre-coce e rapido rispetto agli adulti(13).

7.2 Diagnosi

In tutti i casi, la diagnosi è spesso tar-diva, data l’incapacità del bambino diprendere coscienza di un abbassamento


Capitolo 7 La chirurgia mininvasiva nelle patologie vitreoretiniche di interesse pediatrico


visivo. Il sintomo più frequente in etàpediatrica è una marcata riduzione vi-siva.Più raramente vengono riferite fotopsie,miodesopsie e riduzione parziale delcampo visivo. Talvolta la diagnosi è casuale, o duranteuno screening scolastico, quando l’oc -chio sano viene occluso, o durante unavisita specialistica voluta dai genitoriper la presenza di sintomi secondari,quali strabismo (retinoschisi congenita),occhio rosso (traumi) ecc.Ogni qual volta si sospetta un distacco diretina in un bambino è importante se-guire un iter diagnostico molto ap-profondito atto ad escludere la presenzaconcomitante di una patologia intraocu-lare complessa, eventualmente anche innarcosi, che prevede:• Misurazione dell’acuità visiva sia del-

l’occhio affetto che di quello adelfo, sela collaborazione del paziente lo con-sente.

• Biomicroscopia con lampada a fes-sura del segmento anteriore, per evi-denziare eventuali segni di distacco diretina come: deficit pupillare afferenterelativo (segno di Marcus-Gunn, pre-sente in occhi con distacchi estesi),modesta uveite anteriore (che talvoltapuò essere così marcata da causare laformazione di sinechie posteriori),presenza nel vitreo anteriore di cel-lule pigmentate a “polvere di tabacco”(segno di rottura retinica), pressioneoculare più bassa di circa 5 mmHg ri-spetto a quella dell’occhio controla-terale. Lo studio biomicroscopico è

inoltre finalizzato ad evidenziare oescludere eventuale compresenza diquadri clinici associati al distacco diretina, quali traumi, anomalie conge-nite, disordini ereditari, tumori, uveiti,esiti di interventi chirurgici sul cri-stallino e/o sulle strutture dell’angolocamerulare.

• Osservazione del fundus in midriasicon l’of talmoscopia indiretta. Il ridottoingrandimento del fundus, che la ca-ratterizza rispetto a quella diretta, per-mette di visualizzare contemporanea-mente un’area di retina più ampia, diapprezzare meglio la topografia dellelesioni e di eliminare la maggior partedelle distorsioni ottiche rendendo piùsemplice lo studio di occhi moltomiopi o con patologie dei mezzi diot-trici, grazie anche alla maggiore illu-minazione e alla risoluzione più ele-vata. Durante questo esame è impor-tante effettuare l’indentazione scle-rale, per migliorare l’os servazionedella retina periferica, il disegno delfondo oculare con lo schema del di-stacco e delle lesioni associate.

• Ecografia bulbare. Fondamentale intutti i casi in cui vi è un’opacità deimezzi diottrici che non permette unaperfetta visualizzazione del fundus(p.es. cataratta congenita, emovitreoecc.) e come completamento di unesame oftalmoscopico nei casi ditrauma perforante. Questo esame è an-che molto utile a mezzi diottrici tra-sparenti in bambini particolarmentevivaci in cui non è possibile praticarel’oftalmoscopia.




• Fluorangiografia. Solo in casi sele-zionati di distacco di retina, per evi-denziare concomitanti anomalie re-tino-vascolari, come nella ROP.

In tutte le forme di distacco di retina incui si sospetta un disordine ereditario, èopportuno consultare un pediatra, perevidenziare o meno un’eventuale malat-tia sistemica, come ad esempio la Sin-drome di Stickler o una collagenopatia.

7.3 Trattamento

Le patologie pediatriche suscettibili ditrattamento chirurgico con vitrectomiamininvasiva sono: la retinopatia del pre-maturo in zona I o posterior ROP, laROP al IV stadio A e B, il distacco di re-tina che prevede un trattamento ab in-terno e altre patologie come le emorra-gie endovitreali (Fig. 7.1), la persistenza

B

D

A

C

Fig. 7.1A: Emorragia endovitreale presente alla nascita in paziente con asfissia neonatale con pervietà del dottodi Botallo operato all’età di 4 mesi. B: Visualizzazione di membrana endovitreale durante l’intervento.C: Papilla e retina centrale immediatamente alla fine dell’intervento. D: Immagine retcam a tre giornidall’intervento.




del vitreo primitivo e dell’arteria ialoi-dea e la cataratta congenita (L. Cardia’74).La chirurgia mininvasiva vitreoretinicasi è diffusa nel trattamento della ROP daquando la fotocoagulazione della retinaavascolare (che crea una ora serrata ar-tificiale) si è universalmente dimostrataefficace ed ha modificato sensibilmentele prospettive di questo tipo di patologiae di chirurgia consentendo di accedere incamera vitrea attraverso la retina laser-trattata senza creare rotture iatrogene(14);inoltre ci consente di evitare la lensec-tomia (causa di ambliopia ed anisome-tropia) poiché nei casi laser-trattati laproliferazione vitreoretinica non è si-tuata anteriormente all’equatore(14).In particolare essa ha trovato la suaprima indicazione nei casi di ROP inzona I(15,16) caratterizzata dall’insorgenzain zona posteriore, dal Plus (tortuositàvasale) e dall’evoluzione rapida senzapercorrere gli stadi di evoluzione clas-sica (linea di demarcazione - cresta)tanto che non è raro riscontrare uno sta-dio 2 Plus con un distacco di retina.Lo scopo dell’intervento è ridurre o eli-minare lo stimolo angiogenico con ulte-riore laser e sezionare le trazioni sulla re-tina date dalle membrane spesso poste-riori, consentendo così di riaccollare laretina e prevenire soprattutto il distaccoin zona maculare(8,17,18).Riguardo al trattamento della ROP alIV stadio A-B, evoluzione della ROPThreshold, da alcuni Autori viene con-sigliato un approccio ab externo prope-deutico o in associazione alla vitrecto-

mia(8,18); i vantaggi dell’utilizzo dellastrumentazione da 23 e 25 Gauge ri-spetto a quelli da 20 Gauge sono semprecorrelati alle loro ridotte dimensioni cheli rendono più adatti agli occhi da trat-tare (creando così meno strie corneali edistorsioni tissutali), ma meno appro-priati nei casi di patologie in estremaperiferia (per la strumentazione da 25G). L’obiettivo dell’intervento è quellodi eliminare i fattori di crescita intravi-treali, rimuovere le aderenze vitreoreti-niche e le eventuali membrane riappia-nando la retina, fotocoagulare le areeavascolari o ischemiche residue ed ese-guire eventuale tamponamento(17,18,19).Le complicanze intra- e postoperatoriepossibili nella vitrectomia con 23 G conrisparmio della lente descritte in Lette-ratura sono: rotture retiniche con persi-stenza del distacco di retina che neces-sita di ulteriore trattamento dal 16% al47%, insorgenza di cataratta nel 5-15%,glaucoma nel 3-8%(19,20).Anche nella nostra esperienza la vitrec-tomia precoce con risparmio della lentecon strumentazione da 23 G si è dimo-strata di grande utilità (Fig. 7.2) ed in ac-cordo con molti Autori(8,17) che descri-vono la vitrectomia mininvasiva modifi-cata, preferiamo sempre eseguire un’a-pertura della congiuntiva e suturare lasclera e la congiuntiva alla fine dell’in-tervento.L’approccio del distacco di retina e dellapatologia vitreoretinica in età pediatricacon la vitrectomia mininvasiva (23-25Gauge) è indicato quando elementi tra-zionali PVR e vitreali non sono risolvi-




bili con la chirurgia ab externo cheviene considerata, da molti Autori enella nostra esperienza, la metodica chi-rurgica di prima scelta nel trattamentodel distacco di retina regmatogeno in etàpediatrica(21-24). Tale strumentazione, per-tanto, ha sostituito parzialmente nelleindicazioni chirurgiche il 20 Gauge, chenei bambini più piccoli risulta esseregrande per le dimensioni dell’occhio edifficile da introdurre, determinandostrie corneali e distorsioni tessutali cherendono difficoltosa la visione, soprat-tutto se si utilizzano i sistemi di visua-lizzazione non a contatto(13). Per questomotivo, l’introduzio ne di vitrectomi estrumenti vitreali con diametri minori haconsentito di disporre di ferri più adattialle dimensioni dell’occhio del bambinoe quindi più idonei per una microchirur-gia pediatrica. Inoltre, secondo alcuniAutori, con il 23 G, rispetto al 20 G si hail vantaggio, essendo di calibro più ri-dotto, di esercitare una minore trazione

sulle aree mobili della retina distaccatacon conseguente minore rischio di crearerotture iatrogene(13).In generale, anche nella nostra espe-rienza, la strumentazione da 25 G, per lasua dimensione e la grande flessibilità, siadatta maggiormente alle patologie delpolo posteriore; quella da 23 G, per lasua minore flessibilità, consente unamaggiore sicurezza e precisione nellemanovre chirurgiche allorché si trattanopatologie prevalentemente periferiche. Nel corso degli anni la Letteratura in-ternazionale si è arricchita di lavori chehanno avuto lo scopo di valutarel’efficacia e la sicurezza delle strumen-tazioni da 23 o 25 Gauge nella chirurgiapediatrica; la gran parte degli Au-tori(13,18,19,25) sostiene che la vitrectomiacon 23 Gauge permette una risoluzionedella patologia retinica paragonabile aquella ottenibile con la strumentazione20 Gauge(13) in particolare nei casi di di-stacco di retina regmatogeno, con in più

Fig. 7.2A: Immagine retcam di una ROP IV stadio A pre-intervento. B: Stesso caso dopo 12 mesi dalla vitrectomia più fotocoagulazione laser.

BA




diversi vantaggi legati alle ridotte di-mensioni dello strumento con conse-guente: minimo traumatismo sia a caricodella sclera che della congiuntiva, mi-nore astigmatismo postoperatorio(26), as-senza di sutura con conseguente minorediscomfort da parte del paziente, minoreinsorgenza di cataratta(26). Gli svantaggi della metodica 25 Gauge,invece, sono legati, oltre alla già citatamaggiore flessibilità degli strumenti chene rende difficoltoso l’utilizzo nelle por-zioni retiniche periferiche, la ridotta ca-pacità di infusione, di illuminazione edinfine la necessità di un’accurata in-dentazione sclerale durante la vitrecto-mia; infine, alcuni Autori(25,27) hanno di-mostrato una maggiore incidenza di en-doftalmiti postchirurgiche con la meto-dica 25 Gauge rispetto a quella 20Gauge ed una maggiore incidenza diipotonia postoperatoria e distacco di co-roide localizzato, risoltosi però sponta-neamente.Durante la vitrectomia in età pediatricala pressione dei fluidi di infusione, re-golata dall’altezza dell’asta della boccia,gioca un ruolo importante nel risultatofunzionale dell’intervento, data la bassapressione di perfusione dell’arteria cen-trale della retina che rende il sistemavascolare di estrema delicatezza e sen-sibilità anche a minime variazioni dipressione intraoculare(26). Un ultimo recente utilizzo della stru-mentazione 25 Gauge è quello nella ca-taratta congenita; la ridotta dimensionedella strumentazione, infatti, permetteuna paracentesi più piccola e ciò com-

porta un migliore mantenimento dellaprofondità della camera anteriore conminima fuoriuscita del liquido di infu-sione(18); inoltre, permette una riduzionedell’astigmatismo postoperatorio, unadelle principali e potenziali cause di am-bliopia. L’uso del vitrectomo da 25Gauge si è rivelato molto utile nell’ese-cuzione dell’iniziale capsuloressi(18) cherisulta difficoltosa manualmente datal’elevatissima elasticità del cristallino delbambino; consente, inoltre, l’esecu zionedella vitrectomia anteriore, necessariaper il frequente interessamento vitrealenella cataratta congenita. La ridotta di-mensione della strumentazione, tuttavia,comporta anche una riduzione della ca-pacità di infusione da parte del cannelloe di aspirazione del materiale lenticolareda parte del vitrectomo e ciò esita in unallungamento dei tempi chirurgici.Continuando sulla scia della nostrascuola che prevedeva la lensectomia viapars plana per la cataratta congenita daoltre 35 anni, attualmente pratichiamo ilseguente tipo di intervento: attraversola pars plana si procede all’aperturadella capsula anteriore all’equatore conmeringotomo, asportazione della ca-psula anteriore centralmente con vitrec-tomo 23 G senza “trocar” per facilitarel’aspirazione del materiale lenticolare;successivamente con lo stesso vitrec-tomo si pratica apertura centrale dellacapsula posteriore ed infine si completacon la vitrectomia del vitreo posto al didietro della capsula. Avendo lasciato uncercine capsulare possiamo effettuare inmodo più agevole un impianto della IOL




secondario, dopo i tre anni, quando la ri-frazione si sarà stabilizzata (Fig. 7.3).

7.4 Considerazioni e conclusioni

La Lens Sparing Vitrectomy (vitrecto-mia con risparmio della lente), con ledovute eccezioni, è oggi la metodica dipreferenza per alcuni Autori(8,17) nel trat-tamento della ROP IV stadio, mentre al-tri preferiscono effettuare prima il cer-chiaggio e, solo in caso di fallimento, ri-corrono alla chirurgia ab interno. La recente Letteratura internazionale(17)

riporta addirittura successi anatomicidall’82 al 97% e funzionali fino al 70%.Nell’ambito della chirurgia mininvasiva,secondo la nostra esperienza, la stru-mentazione 23 Gauge sembra esserequella preferita e una recente modificadella metodica(17), che prevede l’aperturadella congiuntiva prima dell’inserimentodel “trocar” e la sutura delle sclerotomiealla fine dell’intervento, è stata propostaper evitare le complicanze di tipo infet-tivo come d’accordo con la Letteraturainternazionale.Per quanto riguarda, invece, il tratta-mento iniziale del distacco di retina reg-matogeno in età pediatrica (61-87%)(21-24)

la Letteratura più recente riporta l’ap -proccio ab externo come metodica chi-rurgica di prima scelta, riservando lavitrectomia a distacchi con PVR digrado elevato. Noi stessi, eccetto casi veramente parti-colari quali rotture giganti e distacchi divecchia data con forte componente tra-zionale, utilizziamo come primo ap-proccio l’intervento ab externo, vistaanche la tenace aderenza della ialoideposteriore alla retina che può comportare

C

B

A

Fig. 7.3A: Pre-lensectomia (paziente di 3 mesi). B: Imme-diatamente post-lensectomia. C: Dopo l’impiantosecondario dopo circa 3 anni.




un elevato rischio di rotture iatrogenealla sua asportazione, avendo cura di ef-fettuare la retinopessia in maniera vera-mente limitata e di evitare piombaggimolto pronunciati, e riserviamo la vi-trectomia ai casi di reintervento. Nella nostra esperienza clinica l’uso del23 G si è dimostrato di maggiore affida-bilità e manovrabilità nella chirurgia vi-treoretinica nei bambini molto piccoli.I tempi chirurgici sono gli stessi di quellidell’adulto. La scelta del sostituto vitreale comemezzo tamponante è condizionata dalladifficoltà relativa alla gestione postope-ratoria del bambino e soprattutto dal ca-libro della strumentazione utilizzata; in-fatti l’utilizzo del silicone 5000 centi-stokes, se da un lato comporta una ri-dotta emulsione rispetto al silicone 1000centistokes, necessita di strumentazionida 20 G, rappresentando un grosso li-mite all’utilizzo della chirurgia minin-vasiva.Riguardo i pazienti trattati con olio di si-licone, sono stati riportati scarsi risultatianatomici e funzionali e un’alta percen-tuale di complicanze rispetto all’utilizzodei tamponanti gassosi che, tuttavia, ne-cessitano un posizionamento postope-ratorio e un monitoraggio della pres-sione intraoculare più attento rispetto alsilicone(25-27).Tali risultati recentemente sono stati at-tribuiti ad una maggiore severità dei di-stacchi di retina negli occhi in cui erastato reputato necessario l’uso dell’oliodi silicone e, in parte, agli effetti colla-terali dell’olio di silicone stesso (iper-

tono, cataratta, scompenso corneale)(22,28). La complessità del quadro clinico chespesso accompagna un distacco di retinain età pediatrica e la ROP, fa sì che i pa-zienti debbano subire un numero mag-giore di reinterventi rispetto all’etàadulta.Il successo anatomico, riportato recen-temente da più Autori, varia dal 72% al100%(21,24,28,29). Nagpal et al. riportano un miglioramentovisivo nel 48% dei pazienti(30) e Chang etal. nel 42,8%(31); Fivgas e Capone ripor-tano un’acuità visiva finale 20/800 nel41% dei pazienti(32). Weinberg et al. ri-portano un’acuità visiva postoperatoriamedia di 20/400(33).Questi risultati, sia anatomici che fun-zionali, riportati dai vari Autori sono va-lutati, però, su pochi casi operati e consituazioni preoperatorie non sempre con-frontabili; pertanto, è augurabile a talproposito uno studio multicentrico. La prognosi visiva a lungo termine deltrattamento del distacco di retina in etàpediatrica e della ROP è incerta e tal-volta non soddisfa le aspettative del me-dico, del paziente e della famiglia;spesso, infatti, il risultato funzionalepiuttosto deludente, nel bambino si tra-duce in ambliopia. La diagnosi tardiva e il frequente inte-ressamento maculare, il coinvolgimentodi altre strutture oculari, la prolifera-zione vitreoretinica, danni neurologicisono i fattori più spesso chiamati incausa per spiegare i limitati risultati fun-zionali in questi pazienti(24,34-37). Per quanto concerne, infine, l’uso della




strumentazione mininvasiva nella cata-ratta congenita, la nostra esperienza èpositiva sia per quanto concerne l’affi -dabilità della metodica e la riduzionedei tempi chirurgici, sia riguardo le com-plicanze intra- e postoperatorie.L’impianto della IOL è controverso inalcuni studi(36); nella nostra esperienza

la decisione è vincolata dall’età del pa-ziente (>3 anni) quando i valori rifrattivisi sono stabilizzati.Alla luce di quanto abbiamo scritto èfondamentale, anche in questi casi,un’attenta opera di prevenzione da at-tuarsi con una stretta sinergia tra geni-tori, pediatri ed oculisti.




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Capitolo 8


Nei capitoli precedenti sono stati benchiariti i vantaggi e gli svantaggi dellachirurgia transcongiuntivale microinci-sionale (23 e 25 G) rispetto a quella abi-tuale transclerale 20 G.La chirurgia vitreale microincisionale(MIVS) con 25 o 23 Gauge costituisceindubbiamente una delle più importantievoluzioni nel campo della chirurgia vi-treoretinica dell’ultima decade(1,2).Alcuni studi(3) hanno dimostrato, in pa-zienti affetti da patologia maculare (foromaculare e membrane epiretiniche), unrecupero anatomico e funzionale più ra-pido e con scarsa reazione infiammato-ria postoperatoria nei casi operati conMIVS (23-25 G) rispetto al 20 G, ridu-cendo anche i tempi della chirurgia.L’ultima proposta di Oshima e Tano(2010) è quella di miniaturizzare ulte-riormente gli strumenti chirurgici (27Gauge) e quindi di ottenere microinci-sioni potenzialmente autosigillanti senzanecessità di suturare la sclera(4).La riduzione del calibro degli strumenticomporta comunque limiti nei livelli diinfusione ed aspirazione dei fluidi, conconseguente impossibilità di utilizzareliquidi viscosi (olio di silicone). La chirurgia 27 G risulta quindi partico-larmente indicata per la chirurgia macu-

lare e in alcuni casi selezionati.I limiti della chirurgia 27 G sono quellidegli altri calibri 25 e 23 G:• necessità di inserzione dei “trocars”

per cui non si possono usare strumentiangolati;

• limiti dovuti alla dimensione dell’in-cisione: - aumento dell’outflow,- faco frammentazione impossibile,- rimozione difficoltosa, se non im-

possibile, di olio di silicone ad altaviscosità;

• limiti dovuti agli strumenti di piccolocalibro (che aumentano da 23 a 27 G): - flessibilità degli strumenti,- efficacia degli strumenti,- ridotta capacità di rimozione del gel

vitreale;• limiti dovuti all’approccio transcon-

giuntivale: - indentazione sclerale limitata,- sclerotomie che necessitano di es-

sere comunque suturate (23 G in par-ticolare),

- rischio di ipotonia postoperatoria e diendoftalmiti;

• limiti dovuti all’insufficiente illumi-nazione con sistemi tradizionali conlampade alogene, dato il piccolo cali-bro. Sono necessari pertanto sistemi di

La vitrectomia 27 G. Il futuro?Marco Borgioli, Luca Borgioli, Silvio Zuccarini

08 cap. Borgioli:00mastro 29-10-2010 10:21 Pagina 89



endoilluminazione allo xenon e/o aivapori di mercurio.

Il futuro della chirurgia a piccolo calibroè quello di proporre soluzioni ai limitiprecedentemente elencati. Queste sono:• chirurgia ibrida, ovvero possibilità di

impiegare calibri diversi nello stessointervento (p.es. per rimuovere olio disilicone ad alta viscosità): 20-23 G;23-25 G; 27-23-20 G;

• impiego di nuovi metalli nella costru-zione degli strumenti chirurgici (me-talli con memoria) per incrementare larobustezza degli strumenti stessi e ren-derli meno flessibili (25 Gauge Plus);

• nuovi vitrectomi con aumento dell’ef-ficacia di taglio (2500 tagli/min);

• possibilità di effettuare chirurgia bi-manuale usando illuminazione xenona candeliere (Twinlight)(5);

• “trocars” provvisti di valvola auto-chiudente per impedire il reflusso;

• strumenti curvi per casi particolari.Il sistema 27 G messo a punto daOshima et al. (2010) permette di realiz-zare incisioni della parete sclerale auto-sigillanti senza avere ipotonia postope-ratoria, evento invece possibile con lastrumentazione 23-25 G.Alla fine della chirurgia la parete scle-rale, dopo la rimozione degli strumenti27 G, è perfettamente sigillata senzafuoriuscita di liquidi.Al momento attuale sono disponibilipinze asimmetriche 27 G per asporta-zione di membrane (Sinergetics inc.).Altre pinze disponibili sono quelledella ditta Dorc con una presa in puntaper rimozione della membrana limi-

tante interna.Il punto più complesso è stato quello direalizzare il vitrectomo 27 G. Questo èstato sviluppato in collaborazione con laditta Dorc. L’area della porta di tagliodel vitrectomo 27 G è più grande diquella del vitrectomo 25 G.Il duty cycle dei vitrectomi 27-25 G èstato misurato a diversi livelli di cicli ditaglio usando una camera che riproduceimmagini ad alta velocità. I livelli di infusione-aspirazione sonostati misurati usando una soluzione salinabilanciata (BSS) e anche del vitreo por-cino con livelli differenti di aspirazione.Sebbene i livelli di infusione-aspirazionedel 27 G in BSS vengano ridotti del62%-80%, comparati a quelli del 25 G,il duty cycle del 27 G (61% a 1000 cpme 38% a 1500 cpm) era uguale o supe-riore a quello del 25 G (62% e 28% ri-spettivamente).L’analisi della dinamica dei fluidi di-mostra che l’infusione forzata con il gaspuò essere settata e controllata tra 20-30mmHg.In uno studio pilota, Oshima et al.(4)

hanno operato, con vitrectomia 27 G,31 pazienti affetti da patologie vitreore-tiniche diverse che includevano: mem-brane epiretiniche, fori maculari idio-patici, emorragie vitreali diabetiche conproliferazione di membrane fibrovasco-lari, sindrome da trazione vitreomacu-lare associata a retinopatia diabetica e adocclusione venosa.In tutti i casi operati la pressione endo-oculare, il giorno dopo l’intervento, erapari o superiore a 7 mmHg.


Capitolo 8 La vitrectomia 27 G. Il futuro?


Il tempo medio operatorio è stato di 30min, non sono state osservate compli-cazioni importanti intra- o postoperato-rie durante il follow-up (media 6,3mesi).E’ stato ottenuto un successo anatomiconel 100% dei casi e un successo funzio-nale nel 70% con un miglioramento delvisus di almeno 3 linee all’ultimo esameclinico del follow-up.In conclusione il sistema 27 G presentai seguenti benefici:• ingresso di parete semplice (diretto)

con perfetta incisone sclerale autosi-gillante;

• eliminazione dei rischi di complica-zioni legate alla scarsa tenuta dellaparete;

• microstrumentazione con manipola-zioni minimamente invasive;

• scarsa infiammazione postoperatoria;• rapida riabilitazione funzionale.Sebbene il sistema 27 G sia in via di svi-luppo ed è poco diffuso al momento, sipuò già affermare che in casi selezionatisi è dimostrato estremamente utile.Carlevaro, in occasione dell’Internatio-nal Meeting (Milano - Niguarda 26-27Marzo 2010)(6), ha presentato 3 casi dipucker maculare rimosso con successoutilizzando strumentario 27 G senza ef-fettuare la vitrectomia.

La nostra esperienza è principalmenterelativa all’impiego delle Twinlight 27Gauge proposte da Eckardt (2008) chepermettono un’ottima visione panora-mica del fondo oculare associata a si-stemi di visione a grande angolo equindi di effettuare una vitrectomia bi-manuale(7) (Figg. 8.1, 8.2). Il sistema di visione panoramica per-mette anche di operare senza la necessitàpiegare gli strumenti che, nel caso delpiccolo calibro, sono molto flessibili.Naturalmente in casi di chirurgia piùcomplessa è ancora necessario ricorreread una vitrectomia “ibrida” 27-23 G o27-20 G.In conclusione la tecnica 27 G attual-mente è riservata a pochi casi selezio-nati, ma sicuramente con alcuni neces-sari aggiustamenti diverrà nel prossimofuturo molto più affidabile.Al momento attuale il vitrectomo 27 Gparagonato al 25 G ha un’efficacia infe-riore (80%), ma prossimamente, conl’avvento di macchine a doppia azioneche realizzano un processo di taglio ul-trarapido con controllo del duty cycle,avremo caratteristiche simili a quelle dicalibri maggiori e quindi la metodicadiverrà più popolare con gli indubbi van-taggi della microincisione e dell’ottimatenuta sclerale che ne consegue.




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Fig. 8.1Inserimento transcongiuntivale della fibra “Twinlight” 27 Gauge (A-F).


Capitolo 8 La vitrectomia 27 G. Il futuro?


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Fig. 8.2Visione panoramica del fondo oculare con candeliere 27 Gauge (Twinlight) con sorgente allo xenon (A-F).Tecnica bimanuale.




1. Fujii GY, De Juan E Jr, Humajun MS, et al. Initialexperience using the transconjunctival sutureless vit-rectomy system for vitreoretinal surgery. Ophthalmol2002;109(10):1814-1820.2. Eckard C. Transconjunctival sutureless 23-gaugevitrectomy. Retina 2005;25:208-211.3. Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Murri S, et al. 25-gaugesutureless vitrectomy and standard 20-gauge pars-plana vitrectomy in idiopathic epiretinal membranesurgery: a comparative pilot study. Graefes Arch ClinExp Ophthalmol 2006;244:472-479.4. Oshima Y, Wakabayashi T, Sato T, Ohji M, Tano Y.A 27-gauge instrument system for transconjunctival

sutureless microincision vitrectomy surgery. Ophthal-mol 2010;117(1):93-102.5. Oshima Y, Wakabayashi T, Sato T, Ohji M, Tano Y.Self retaining 27-gauge transconjunctival chandelierendoillumination for panoramic viewing during vitre-ous surgery. Am J Ophthalmol 2007;143(1):166-167.6. Carlevaro G. Chirurgia 27-G non vitrectomizzantedel pucker maculare. Int. Meeting Milano Niguarda26-27/03/2010.7. Eckardt C, Eckert T, Eckardt U. 27-gauge Twin-light chandelier illumination system for bimanualtransconjunctival vitrectomy. Retina 2008;28(3):518-519.

Bibliografia


la chirurgia vitreoretinica mininvasiva chirurgia... · 2020. 1. 16. · la rimozione del vitreo...

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