la chirurgie des cancers du col uterin a. jalil, s.lahmidani am.souadka t. el harroudi, f. tijami...
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LA CHIRURGIE DES CANCERS DU COL UTERIN
A. JALIL, S.LAHMIDANI Am.SOUADKA T. EL HARROUDI, F. TIJAMI
Service de chirurgie carcinologique I Institut National d’Oncologie Rabat
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INTRODUCTION
Second cancer chez la femme: 2000: 471 000 cas
233 000 décès
Parkin Lancet 2001
Dépistage: diminution de l’incidence et de la mortalité
Pays en développement: 80% des cas, (stades avancés ++)
Facteurs de risque: HPV 16 et 18, 90 % des cas
LA CHIRURGIE DU CANCER DU COL UTERIN
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LA CHIRURGIE DU CANCER DU COL UTERIN
Traitement multidisciplinaire: - Stades localisés : chirurgie: traitement de choix bon contrôle Loco régional chirurgie fonctionnelle staging - Stades localement avancés: Radio chimiothérapie concomitante Actuellement chimiothérapie néo adjuvante –chirurgie
? Chirurgie de rattrapage
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LA CHIRURGIE DU CANCER DU COL UTERIN
Staging:Staging:
- Clinique, Examen sous AG (FIGO)
- TDM, MRI: extension pelvienne et ganglionnaire
- PET – scan
- Staging chirurgical +++
- ganglion sentinelle
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Staging
Won Park 36 cas: IB , IIA IRM – PET scan - Surgery Stadification chirurgicale (anapath)
Stade FIGO 67%
MRI 84%
N+ PET 78% MRI 67%
japanese.J.of.clin.Oncology 2005
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LA CHIRURGIE DU CANCER DU COL UTERIN
Facteurs pronostiques:Facteurs pronostiques:
- Stade, volume tumoral, paramètres
- Atteinte ganglionnaire, atteinte des tranches de section
- Profondeur d’invasion, emboles lymphovasculaires
- Age, comorbidité, anémie
Groupes pronostiques:Groupes pronostiques:
- Stades précoces sans facteurs défavorables: IA, IB1, IIA
- Stades localement avancés: IB2, IIA bulky, IIB , IVA
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Carcinome in situ: Conisation in sano Hystérectomie simple conservatrice
Carcinome micro invasif IA1: P < 3 mm – L< 7 mm
Conisation Hystérectomie
IA2: N+ 10% ou si emboles vasculaires Hystérectomie + curage
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
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IA2 - IB1- IIA
Controverses IB2 , IIB proximal
Chirurgie: TTT de choix
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
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Colpohystérectomie totale radicale Paramètres Collerette vaginale 2 cm
Lymphadénectomie pelvienne bilatérale
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
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LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
TTT adjuvant Risque élevé:
N+ Paramètres Marges +
Bendetti, cancer 2004
Risque intermédiaire Emboles vasculaires Invasion stromales T>4 cm
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Résultats Grisaru. Cancer 2008 871 cas: IA2 – IB2 Chirurgie radicale Trois facteurs indépendants du pronostic: - invasion stromale < 10 mm - N (-) - Lympho vascular space involvement
Survie sans récidive Groupe bon pronostic 95% HO.CM 89%
Score prédictif de récidive
LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
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LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
Résultats
LANDONI - Essai randomisé 343 cas IB IIA
- suivi 87 mois : 80% Chir 82% RT
- Adénocarcinome: supériorité de la chirurgie (70% / 59% RT)
GRISARU:
- survie à 5 ans sans récidive 95% - Groupe bon pronostic
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CANCERS DU COL UTERINCANCERS DU COL UTERINSTADES FIGO IA2, IB1, IIASTADES FIGO IA2, IB1, IIA
Essai randomisé:Essai randomisé: Landoni Hystérectomie radicale vs radiothérapie exclusive
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LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
Avantages
Bon contrôle loco régional Staging G.S Préservation:
Ovarienne Sexuelle Fertilité
Morbidité minime Coeliochirurgie
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LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
Technique du ganglion sentinelle
Colorimétrique ou isotopique Prélèvement laparoscopique trans ou rétro péritonéale
Identification
Plante (70 cas) Barranger (33 cas)
Bleu 79% combinée 93% 87%
Faux négatifs: 0 – 11%
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LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
Intérêt du ganglion sentinelle
Curage électif N+ Stade IA: 4,8 % Stade IB: 0-17 % Stade IIA: 12-27 % Stade IIB: 25-39 %
Meilleure stadification IHC . Cyto kératines Stratégie pré thérapeutique.
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LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
Transposition ovarienne première
Femme jeune T< 2 cm Carcinome bien différencié Sutton: 990 cas IB métastases ovariennes: 0,5% carcinome épidermoide 1,7% ADK
GOG study. Ann . J of obst
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LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
Préservation de la fertilité
Trachéotomie radicale vaginale + lymphadénectomie laparoscopique
Femme jeune T< 2 cm - N(-)
Dargent: (47 cas) 4 % récidive Grossesse 33-62%
Sonoda: (350 cas) Grossesse 50%
Gynecol .oncol 04
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LA CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES
Préservation nerveuse
Nerfs sympathiques et parasympathiques pelviens
Diminuer les séquelles : - vésicales : Atonie - rectales : constipation - sexuelles : Dyspareunie
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chirurgie des stades localement avancés
IB2 IIB III IVA
Traitement de base: Radio chimiothérapie
Problème de staging pré thérapeutique TTT optimal
Actuellement : Association CT néo adjuvante / chirurgie
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Place de la chirurgie dans les stades localement avancés
STAGING ganglionnaire
Surgery= gold standard - Micro métastases - N < 5 mm Para aortic lymph node metastasis after PET CT (-)
N Faux négatif
P - Morice 54 IB2 11% III
J.C.Oncol 2008
kang 24 8% 2008
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Place de la chirurgie dans les stades localement avancés
N+ lombo aortique après RT CT exclusive
73 cas: IB2 :16 II : 57
CLA N+ : 18% +++ DF survival 24 mois: 17% staging pré thérapeutique +++ P.Morice. Ann of surgical
oncology 2007
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Impact de la chirurgie de staging
Leblanc 111 cas – IB2 IVA C.L.A laparoscopique 27 N+ TTT optimal N- Aucune différence entre N+ < 5mm Intérêt thérapeutique
Gynecol.oncol.2007
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Impact de la chirurgie de staging
Vergote Mauvais PC - N+ lombo aortiques - Stade III - Adénocarcinome
TTT - Anti angiogénique - CT de consolidation
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Place de la chirurgie dans les stades localement
avancés
Association chimio néo adj /chir
EORTC Éviter la résistance croisée entre chimio
/ RT Possibilité chir post CT Evaluer la réponse à la CT d’induction Nouveau standard ?
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Place de la chirurgie dans les stades localement avancés
Gonzalez Ann. of Oncology 2003
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LA CHIRURGIE DES STADES AVANCÉS
Chirurgie de rattrapage: récidive poursuite évolutive
Stades IVA centropelviens Exentération pelvienne: ultra radical
surgery Survie à 2 ans: 45 %
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