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LA CONTENZIONE UN ENDEMICO FLAGELLO DEL SISTEMA SANITARIO. ANALISI DEL PROBLEMA E RIFLESSIONI SUGLI

ASPETTI NORMATIVI E GIURIDICI. RIFLESSIONI SUL FENOMENO ALLA LUCE DELLA CASISTICA

GIURISPRUDENZIALE E DELLE RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI

A CURA DEL DOTT. MARCO CONTRO

I riferimenti costituzionali

Riguardo all’opportunità di un uso legittimo delle misure di contenzione, bisogna tenere presente gli articoli 13 e 32 della Costituzione, in combinato disposto.


Art. 13 Cost. Inviolabilità della libertà personaleLa libertà personale è inviolabile.Non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o perquisizione personale, ne qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dell'autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge. …………..


Art. 32 Cost. Diritto alla saluteLa Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.


La legge «Basaglia» :Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori.

Gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono volontari. Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione

Art. 1 Legge 180/1978


La legge «Basaglia» : il suo recepimento all’interno della Legge istitutiva del S.S.N.

Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l'articolo 32 della Costituzione, nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici…..

Art. 33 Legge 833/1978A CURA DEL DOTT. MARCO CONTRO

Il problema della contenzione

Articolo 30 del codice deontologico dell’infermiere del 2009L’infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario,

sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali.


L’art. 30 del Codice Deontologico trova recepimento nella raccomandazione n 13/2011 del Ministero della Salute « Raccomandazione per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie».


La contenzione deve essere applicata limitatamente ai casi strettamente necessari, sostenuta da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali da parte del personale infermieristico ………..

(5.3.5 Limitazione della contenzione Raccomandazione n 13/2011 del Ministero della Salute)


La bozza del nuovo codice deontologico dell’infermiere del 2016

Art. 32L’infermiere pone in essere quanto necessario per proteggere la persona assistita da eventi accidentali e/o dannosi, mantenendo inalterata la di lei libertà e dignità.


Definizione di contenzione

La contenzione può essere definita come un particolare atto sanitario-assistenziale effettuato attraverso mezzi chimici-fisici-ambientali utilizzati direttamente sull’individuo o applicati al suo spazio circostante per limitarne i movimenti.


Tipi di contenzione

Si possono distinguere 4 tipi di contenzione:• contenzione meccanica: applicazione presidi sulla persona o uso degli stessi come

barriera nell’ambiente che riducono o controllano i movimenti;• contenzione chimica: somministrazione farmaci che modificano il comportamento

come tranquillanti e sedativi;• contenzione ambientale: attuazione di cambiamenti apportati all’ambiente in cui vive

un soggetto per limitare o controllare i suoi movimenti;• contenzione manuale: azione coercitiva attuata direttamente dal personale di sorta

senza l’ausilio di strumenti contentivi meccanici o chimici.


Tipologia dei mezzi di contenzione fisica

Si definiscono mezzi di contenzione fisici e meccanici i dispositivi applicati al corpo o allo spazio circostante la persona per limitare la libertà dei movimenti volontari. I mezzi di contenzione fisica si classificano in:

• mezzi di contenzione per il letto (per esempio spondine);• mezzi di contenzione per la sedia (per esempio corpetto);• mezzi di contenzione per segmenti corporei (per esempio polsiere, cavigliere);• mezzi di contenzione per postura obbligata (per esempio cuscini anatomici).


La revisione dottrinale

Secondo una revisione sistematica del 2007, le spondine, applicate o corredate al letto, sono strumenti di sicurezza utilizzati per ridurre il rischio di scivolare, rotolare o cadere accidentalmente dal letto. Non sono una forma di contenzione se usate per proteggere il soggetto dalla caduta accidentale dal letto, o se usate per i pazienti immobilizzati. Se invece sono usate per contrastare la volontà di un paziente di alzarsi dal letto sono da considerare una forma di contenzione. Tuttavia le spondine in genere non circondano completamente il letto cosicché non potrebbero impedire di trattenere il paziente a letto contro la sua volontà.


Il problema della contenzione

…….. a meno che ………, secondo un’interpretazione dottrinale, il paziente non sia in grado di percepire che le spondine non circondano

completamente il letto.


Quando è legittima la contenzione?

Quando costituisce l’extrema ratio, ossia l’unico trattamento possibile per salvaguardare la salute e l’incolumità fisica del paziente o di terzi.

Non devono sussistere altre valide opzioni.



Consenso del paziente o stato di necessità?



È regola d’oro, prima di procedere ad attuare misure di contenzione, fare ogni tentativo possibile e utile nel caso concreto al fine di ottenere il consenso del paziente e tenere a mente che contenere è l’ultima opzione possibile, ricorribile solo in via transitoria ed eccezionale.



Dal punto di vista giuridico, quando la contenzione non è sorretta dal consenso del paziente, la giustificazione può risiedere nella scriminante dello stato di necessità, come, ad esempio nel caso che il paziente adotti comportamenti auto o etero lesivi.



La soluzione va individuata nell’ordinamento giuridico che consente, ricorrendone i presupposti, l’uso legittimo della forza fisica, quale brevis et modica vis, imposta dalle circostanze, per un soccorso di necessità, per sottrarre l’incapace al pericolo di gravi danni…

Cassaz. Sez. pen. V, sentenza n. 119/1998



La sottoposizione a misure di contenzione deve ritenersi misura eccezionale e non può protrarsi oltre i limiti strettamente indispensabili.

Cassaz. SS. UU., sentenza del 25/02/1989, n. 602/a


Art. 54 c.p. Stato di necessità

Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sè od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, nè altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.


Art. 54 c.p. Stato di necessità

Limiti allo stato di necessità:

Il pericolo deve essere attuale

L’azione deve essere commisurata al pericolo

Prima di agire. deve essere scartata la possibilità di ricorrere a soluzioni alternative per un’effettiva urgenza/emergenza, oppure occorre dimostrare che si sono percorse senza successo altre strade, ossia che ci si è adoperati in ogni modo per evitare di compiere l’azione lesiva del diritto, azione attuata solo come extrema ratio, unica soluzione possibile.


Chi deve prescrivere la contenzione?

Occorre valutare se la contenzione, essendo un trattamento preventivo volto alla tutela della salute e dell’incolumità fisica del paziente o di terzi, possa essere azionata in autonomia dall’infermiere oppure deva essere sorretta da una prescrizione del medico.



Secondo un primo orientamento, la contenzione rientra nell’assistenza infermieristica, per cui rientra nella competenza infermieristica.



Secondo un altro orientamento, la contenzione costituisce un trattamento terapeutico, la cui prescrizione è competenza medica.



La decisione di attuare la contenzione deve comprendere una previa ed attuale valutazione collegiale tra medici ed infermieri (derivata dall’esame delle condizioni della persona) e la responsabilità di individuare mezzi e modalità delle misure contentive sia esclusivamente del medico, tramite prescrizione.



L’uso di misure di restrizione deve essere drasticamente ridotto e praticato solamente in casi eccezionali e laddove non vi siano alternative o in stato di emergenza; tali misure devono essere usate solo con l’ordine (prescrizione) espresso di un medico o posto immediatamente a conoscenza di un medico per l’approvazione.

Comitato nazionale di bioetica del 1998


La durata della contenzione

È misura estrema ed assolutamente temporanea, da sottoporre a seriata rivalutazione collegiale del medico e dell’infermiere e va interrotta immediatamente al modificarsi delle condizioni ed al venir meno dei requisiti che hanno legittimato la restrizione alla libertà personale.


La contenzione come modus organizzativo

È assolutamente illegittimo utilizzare la contenzione come modalità abituale di gestione dei pazienti ricoverati nel reparto per sopperire alla carenza di personale assistenziale.


L’abuso di misure di contenzione

Non esiste una fattispecie penale ad hoc che disciplini direttamente il fenomeno.

Tuttavia, eventuali condotte illecite possono essere sanzionate dal codice penale……


Art. 571 c.p.Abuso dei mezzi di correzione o di disciplina

Chiunque abusa dei mezzi di correzione o di disciplina in danno di una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per ragione di educazione, istruzione, cura, vigilanza o custodia, ovvero per l'esercizio di una professione o di un'arte, è punito, se dal fatto deriva il pericolo di una malattia nel corpo o nella mente, con la reclusione fino a sei mesi.

Se dal fatto deriva una lesione personale, si applicano le pene stabilite negli articoli 582 e 583, ridotte a un terzo; se ne deriva la morte, si applica la reclusione da tre a otto anni.A CURA DEL DOTT. MARCO CONTRO

Art. 572 c.p.maltrattamenti

Chiunque, fuori dei casi indicati nell'articolo precedente, maltratta una persona della famiglia o comunque convivente, o una persona sottoposta alla sua autorità o a lui affidata per ragioni di educazione, istruzione, cura, vigilanza o custodia, o per l'esercizio di una professione o di un'arte, è punito con la reclusione da due a sei anni.

Se dal fatto deriva una lesione personale grave [c.p. 583], si applica la reclusione da quattro a nove anni; se ne deriva una lesione gravissima, la reclusione da sette a quindici anni; se ne deriva la morte, la reclusione da dodici a ventiquattro anni.


Art. 581 c.p.Percosse

Chiunque percuote taluno, se dal fatto non deriva una malattia nel corpo o nella mente, è punito, a querela della persona offesa, con la reclusione fino a sei mesi o con la multa fino a euro 309.

Tale disposizione non si applica quando la legge considera la violenza come elemento costitutivo o come circostanza aggravante di un altro reato.


Art. 582 c.p.Lesioni personali

Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva una malattia nel corpo o nella mente, è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni.

Se la malattia ha una durata non superiore ai venti giorni e non concorre alcuna delle circostanze aggravanti previste negli articoli 583 e 585, ad eccezione di quelle indicate nel numero 1 e nell'ultima parte dell'articolo 577, il delitto è punibile a querela della persona offesa.


Art. 589 c.p.Omicidio colposo

Chiunque cagiona per colpa la morte di una persona è punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni.


Art. 605 c.p.Sequestro di persona

Chiunque priva taluno della libertà personale è punito con la reclusione da sei mesi a otto anni……


Art. 610 c.p.Violenza privata

Chiunque, con violenza o minaccia, costringe altri a fare, tollerare, od omettere qualche cosa è punito con la reclusione fino a quattro anni.La pena è aumentata se concorrono le condizioni prevedute dall'articolo 339.


Art. 586 c.p.Morte o lesioni in conseguenza di un altro delitto

Quando da un fatto preveduto come delitto doloso deriva, quale conseguenza non voluta dal colpevole, la morte o la lesione di una persona, si applicano le disposizioni dell'articolo 83, ma le pene stabilite negli articoli 589 e 590 sono aumentate.


MALTRATTAMENTI IN CASA DI RIPOSO, ISPEZIONE NAS FA SCATTARE CINQUE ARRESTI NEL CASERTANO


Il caso


Un’infermiera, in presenza di uno stato di agitazione del paziente, documentato debitamente in cartella infermieristica, di fronte all’esplicito rifiuto dello stesso, non applica le spondine al letto.Il paziente cade dal letto e perviene a decesso in seguito ai postumi del trauma

Quid iuris?

La giurisprudenza

Le spondine applicate al letto rappresentano un mezzo di contenzione “non cruento e non invasivo atto ad evitare o,comunque a diminuire fortemente il rischio di cadute”…..

…… constatata la mancata apposizione delle sponde al letto del paziente (concretamente esposto al rischio di cadere dal letto, per le condizioni di abnorme agitazione e di disorientamento documentate dalle ripetute e conformi annotazioni riportate nel diario infermieristico) era tenuta, in nome dell'obbligo di protezione su di lei gravante in ragione delle mansioni esercitate (è quindi della posizione di garanzia rivestita) ad adottare la suddetta misura "volta ad evitare il verificarsi di eventi accidentali, peraltro ampiamente prevedibili", non potendo costei giovarsi del rifiuto opposto dal paziente, facilmente e doverosamente superabile richiedendo l'Intervento del medico di guardia.

(Cassazione, sez. IV penale n. 21265/2013)


IL MAESTRO ELEMENTARE NEL 2009 FU SOTTOPOSTO A UN TSO: TRASCORSE 82 ORE CONSECUTIVE IN AGONIA "SEQUESTRATO" NEL REPARTO DI PSICHIATRIA. LE IMMAGINI ERANO STATE DIFFUSE SUL SITO DE L'ESPRESSO. ASSOLTI GLI INFERMIERI


Caso Mastrogiovanni, Morì legato in ospedale: condannati i medici

Il caso

Nel reparto psichiatrico dell’ospedale di Vallo della Lucania (Salerno)viene ricoverato un uomo di 58 anni.

Con la motivazione di effettuare un campione urine richiesto dalla polizia giudiziaria ai fini di procedere con la sanzione amministrativa della sospensione della patente, viene sottoposto a contenzione.

Il provvedimento non è mai annotato sulla cartella clinica.Il paziente non viene mai né idratato né alimentato.Il paziente muore ed il decesso è scoperto 6 ore dopo dal personale.Il tutto viene ripreso dalle apparecchiature di videosorveglianza.


La sua dieta per tre giorni e mezzo sono stati i medicinali (en, valium, farganesse, entumin) che dovevano sedarlo. Sedarlo rispetto a che cosa non è chiaro, visto che il maestro non aveva manifestato alcuna forma di aggressività prima del ricovero.


Morire di contenzione

La vicenda risale al 2009

In I grado, sentenza del Tribunale di Vallo della Lucania del 30/10/2012: sono condannati i medici per i reati di sequestro di persona, omicidio colposo e falso in cartella con la pena accessoria dell’interdizione dai pubblici uffici per 5 anni.

Sono assolti gli infermieri


• Seppur ridotte, sono confermate le condanne per i medici, mentre viene espunta la pena accessoria dell’interdizione temporanea dai pubblici uffici.

• Sono condannati anche gli infermieri.


Sentenza della Corte d’Appello di Salerno del 15 novembre 2016

Il delitto di sequestro di persona, commesso in danno di tossicodipendenti sottoposti in comunità “chiusa” a programmi terapeutici comprendenti la restrizione della libertà personale, è scriminato dal consenso ai programmi predetti, anticipatamente prestato dal ricoverato all’atto di ammissione in comunità


Il caso «Muccioli»Sentenza della Corte d’Appello di Bologna del 9/12/1997

Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona che può validamente disporne.

I limiti:Validità del consensoDeve trattarsi di un diritto disponibile


Art. 50 c.p. Consenso dell’avente diritto

I sanitari possono incorrere in responsabilità professionale (colpa grave) per omissione o per erogazione di assistenza inadeguata per imperizia, negligenza ed imprudenza.


Se non si provvede alla contenzione, qualora questa sia l’unica soluzione oggettivamente possibile

Si può configurare una responsabilità penale per:

Rifiuto/omissione di atti d’ufficio: art. 328 c.p.

Omicidio colposo: art. 589 c.p.

Abbandono di persona incapace: art. 591 c.p.

Lesioni personali colpose: art. 590 c.p.


Le conseguenze

È condannato per omicidio colposo l’infermiere per violazione della norma cautelare posta a garanzia dell’incolumità del paziente ricoverato, caduto dal letto una prima volta e poi deceduto per i danni riportati a seguito di una seconda caduta “prevedibile”, imputata al mancato impiego di spondine di contenimento al letto per omessa sollecitazione da parte dell’infermiere al medico affinché prescriva il mezzo di contenzione necessario e per omessa vigilanza, anche se la costante vigilanza non è sempre oggettivamente esigibile.


La giurisprudenzaCassazione sezione Penale IV, sentenza n.9170 del 26 febbraio 2013

l’omissione negligente dell’impiego delle spondine di contenimento al letto del paziente confuso e agitato, che pur rifiuta l’intervento di contenzione, comporta responsabilità per omicidio colposo a carico dell’infermiere, in caso di decesso del paziente per trauma da caduta. L’infermiere è tenuto all’obbligo di accudimento e protezione in quanto titolare di una posizione di garanzia verso l’assistito per la tutela della vita e della salute (art.2 e 32 Cost.) ai sensi dell’art..40, comma 2, del codice penale che afferma: non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.A CURA DEL DOTT. MARCO CONTRO

La giurisprudenzaCassazione sezione Penale IV, sentenza n.21285 del 17 maggio 2013

La S.C. ha ritenuto responsabili del suicidio di un anziano demente gli addetti all’assistenza e il direttore della Casa per Anziani che non hanno adottato le misure restrittive necessarie a prevenire l’evento.


La giurisprudenzaCassazione sezione Penale IV, sentenza n.23661 del 31 maggio 2013

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