la definizione del rischio aritmico dr. marcello brignoli dipartimento di cardiologia u.o. di...

La definizione del rischio aritmico

dr. Marcello BrignoliDipartimento di Cardiologia

U.O. di Elettrostimolazione ed ElettrofisiologiaAORN S. Sebastiano - Caserta

CORSO DI FORMAZIONE: dalla prevenzione… alla Riabilitazione delle malattie cardiovascolari

Percorsi riabilitativi nei pazienti affetti da Cardiopatia Ischemica:20 ottobre 2005

Post-infarto

Aritmie e morte improvvisa

Aumento della mortalità

Quali strategie ?

Mortalità per CI e IMA

ridotta

M. Brignoli – AORN Caserta

BACKGROUND

• Mortalità nel primo anno dopo infarto miocardio acuto (IMA) risulta pari al 5-15%.

• Il 50% di tali morti avvengono per morte improvvisa secondaria ad aritmie ventricolari maligne (morte aritmica: MA).

• Tale rischio permane elevato per molti anni.


Morte Improvvisa / DefinizioneMorte Improvvisa / Definizione

Morte naturaleMorte naturale, preceduta da , preceduta da improvvisa perdita della improvvisa perdita della

conoscenzaconoscenza, che si verifica , che si verifica entroentro 1 1 oraora dall’inizio dei sintomi, in dall’inizio dei sintomi, in

soggetti soggetti con o senza cardiopatia con o senza cardiopatia nota preesistentenota preesistente, ma in cui , ma in cui

l’epoca e la modalità di morte l’epoca e la modalità di morte sono sono imprevedibiliimprevedibili..Myerburg RJ, Castellanos A 1980; Task-force on SD of ESC. Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450Myerburg RJ, Castellanos A 1980; Task-force on SD of ESC. Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450


FILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo averFILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo aver annunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONAannunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONA

PROBLEMA ANTICO !PROBLEMA ANTICO !


80%Malattie

Coronariche

Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001.

* ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes

15%Cardiomiopatie

5% Altre*

Aritmie Fatali: EziologiaAritmie Fatali: Eziologia


MI-Aritmie ResponsabiliMI-Aritmie Responsabili

BradiaritmiaBradiaritmia15-20%15-20%

Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV)Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV)75-80%75-80%

DissociazioneDissociazioneElettromeccanica 5%Elettromeccanica 5%


Sopravvivenza

settimane

Cardiomiopatia non ischemica

Cardiomiopatia a genesi ischemica

100

75

50

25

10 20 30 40

Curve di sopravvivenza in pazienti con o senza CMP ischemica


Prevenzione del rischio aritmico

• Identificazione della popolazione a rischio

• Individuazione di fattori predittivi


INDICI PREDITTIVI DI MORTALITA’

•Aritmie ventricolari sostenute in corso di IMA.

•IMA non trombolisato.

•Frequenza cardiaca all’ingresso e alla dimissione.

•Ischemia miocardica.

•Frazione di eiezione del ventricolo sinistro.

•Aritmie ventricolari.


IMA NON TROMBOLISATO

• Pazienti con IMA non eleggibili alla trombolisi (40-50%).

• Maggiore incidenza di potenziali tardivi ventricolari (PTV) (34% vs 17%).

• Maggiore inducibilità di TV allo studio elettrofisiologico (EPS) (67% vs 20%).

• Maggiore incidenza di eventi aritmici (43% vs 13%).

• Maggiore mortalità intra-ospedaliera (15% vs 6%) e ad 1 anno (13% vs 2%).



FREQUENZA CARDIACA (ALL’INGRESSO E ALLA DIMISSIONE)

Un’analisi condotta sul database degli studi GISSI-2 e GISSI-3 ha dimostrato come la presenza di elevata frequenza cardiaca all’ECG di ingresso e di dimissione sia altamente predittiva di mortalità nel follow-up.



ISCHEMIA MIOCARDICA

La ricerca e la correzione dell’ischemia miocardica residua rappresenta un momento essenziale della stratificazione prognostica del paziente con recente IMA.

Pertanto, la stratificazione del rischio aritmico dovrebbe essere temporaneamente posta in secondo piano nei pazienti con ischemia miocardia residua e ripuntualizzata ad avvenuta correzione della stessa.



FRAZIONE DI EIEZIONE DEL VENTRICOLO SINISTRO

E’ considerata come uno dei migliori indici predittivi di mortalità e di morbilità dopo IMA. Multicenter Post-Infarction Study (follow-up ad 1 anno dall’evento acuto) (1983):

• i pazienti con FE < 20% avevano una mortalità totale del 45%; • i pazienti con FE > 40% avevano una mortalità del 4%.



Mortalità annuale (%)

Frazione di eiezione del ventricolo sinistro

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55


WMI < 0,8 (FE 25%) n= 179 WMI 0,8-1,2 (FE >25<35%) n=1570

Morte Aritmica documentata 13 (7,3%) 30 (1,9%)

Morte Improvvisa 37 (20,7%) 201 (12,8%)

Morte CV 91 (50,1%) 423 (26,9%)

Mortal Totale 115 (64,7%) 558 (35,6%)

MI/MT 37/115 (32%) 201/558 (36%)

Studio TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation)

Mortalità in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra di gradomoderato/grave dopo infarto miocardico


ARITMIE VENTRICOLARI

• GISSI-2:

Battiti prematuri ventricolari (BPV) > 10/h: 19.7%Tachicardia Ventricolare Non Sostenuta (TVNS): 6.8%

Ad un follow-up di 6 mesi la mortalità totale risultò del 2% nei pazienti senza aritmie ventricolari, del 5.5% nei pazienti con BPV>10/ora e del 4.8% nei pazienti con TVNS.

• Hartikainen et al. (1996) (follow-up a 2 anni):

TVNS e disfunzione ventricolare sinistra:mortalità cardiaca del 22%; MA del 15%

TVNS e ridotta HRV:mortalità cardiaca del 40%; MA del 25%



VALUTAZIONE DEL RISCHIO ARITMICO Test diagnostici

Test diagnostici non invasivi:

• Potenziali tardivi ventricolari (PTV)• Heart rate variability (HRV) • Sensibilità barocettoriale (BRS)• Intervallo QT – Dispersione QT• Alternanza dell’onda T (TWA)• Il test cardiopolmonare

Test diagnostici invasivi:

• Studio elettrofisiologico (EPS)


POTENZIALI TARDIVI VENTRICOLARI (PVT)

• La presenza di potenziali tardivi ventricolari (PTV), identificati con elettrocardiografia ad alta risoluzione (SAECG), è indicativa di zone di rallentata conduzione intraventricolare.

• La loro presenza è correlata ad un’aumentata probabilità di sviluppare una TV sostenuta, sia spontanea che indotta. • Sulla scorta dei risultati di 15 studi, utilizzando solo la tecnica nel dominio del tempo, sono calcolabili in media sensibilità e specificità del 72 e 75%, rispettivamente, con valore predittivo positivo e negativo del 19 e 96%.

• Vasquez et al. (1999) utilizzando un’analisi combinata, sia nel dominio del tempo che nel dominio della frequenza, il valore predittivo positivo raggiunge il 35% e aumenta al 51% nei pazienti con FE inferiore al 40%.

Test diagnostici

POTENZIALI TARDIVI VENTRICOLARI (PVT)

• Tale valore predittivo positivo è riferito soprattutto nei confronti della TV monomorfa sostenuta, “non rapida” (con f.c. < 260-270 b/min) sia spontanea che inducibile.

• Modesta capacità predittiva positiva è stata, invece, evidenziata nei confronti della tachicardia polimorfa o monomorfa “rapida” e della fibrillazione ventricolare, sia spontanea che inducibile.

• Il SAECG, dunque, appare strumento efficace nella definizione del rischio di TV monomorfa sostenuta, non lo è altrettanto nell’identificazione dei pazienti a rischio di tachiaritmie ventricolari a parziale o totale desincronizzazione e quindi di morte aritmica.

Test diagnostici


SAECG

SAECG (Elettrocardiogramma ad alta risoluzione)

Durata ampiezza vettore QRS = 168 msec Durata ampiezza vettore QRS = 91 msec

Test diagnostici


• Radice quadrata media ( Root Mean Square, RMS) degli ultimi 40 msec (*) : bassi valori indicano la presenza di potenziali tardivi (vn > 20 microV)

• Segnali di bassa ampiezza (Low Amplitude Signal, LAS) : parte del vettore del complesso QRS (in msec) al di sotto dei 40 microV (vn < 38 msec)

*

Test diagnostici


HEART RATE VARIABILITY (HRV)

• Nella stratificazione prognostica dopo IMA è riservata sempre maggiore attenzione allo studio del controllo neurovegetativo cardiaco.

• Una ridotta variabilità RR esprime un alterato equilibrio simpato-vagale che, nei pazienti con recente IMA, appare correlato ad una ridotta attività parasimpatica (attività vagale tonica).

Epoca pre-trombolitica.

Kleiger et al. (1987) e Bigger et al. (1992) hanno osservato che una deviazione standard degli intervalli RR < 50 msec. si associava ad una mortalità più alta rispetto ai pazienti con deviazione standard > 100 msec.

Test diagnostici


Epoca trombolitica.

• GISSI-2 (1996): la variabilità RR conferma il proprio significato prognostico anche in pazienti trattati con fibrinolitici.

• ATRAMI (1998): la deviazione standard degli intervalli RR < 70 msec. si associa ad un significativo maggior rischio di morte cardiaca ed arresto cardiaco non fatale a circa 2 anni di follow-up in un’ampia popolazione con recente IMA.

L’HRV può essere misurata con molti metodi diversi ed è pertanto difficile comparare fra loro casistiche diverse.Qualunque sia la modalità di misurazione scelta per l’HRV, il valore predittivo positivo della metodica nei riguardi della MA resta sempre < al 30% se impiegato isolatamente.


Test diagnostici


Test diagnostici


Indici di misurazione della variabilità della frequenza cardiaca nel dominio del tempo

• SDANN: Deviazione Standard della media di 5 minuti degli RR normali;

• SDNN index: media delle deviazioni standard ottenute in registrazioni di 5 minuti;

• TI index: misura della base del triangolo costruito con tutti gli RR sinusali;

• r-MSSD: differenza quadratica media fra gli intervalli RR adiacenti;

• pNN50: percentuale delle differenze di intervalli adiacenti maggiori di 50 msec.

Gli ultimi due indici vengono considerati misure che riflettono principalmente la componente parasimpatica della variabilità della frequenza cardiaca.


SENSIBILITA’ BAROCETTORIALE (BRS)

La sensibilità barocettoriale può essere misurata analizzando il grado di bradicardia indotto da un incremento pressorio successivo ad un bolo endovenoso di fenilefrina (alfa-agonista).Fornisce informazioni circa l’attività vagale riflessa (valuta la funzionalità della componente parasimpatica del SNA in risposta ad uno stimolo) .

Tecnica di misurazione

Bolo ev Fenilefrina PAS 15-40 mmHg

bradicardia ( intervalli RR)

Vn: intervalli RR di 13 msec / mmHg PAS

Test diagnostici


Test diagnostici


ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes after Myocardial Infarction).

Il valore predittivo per morte cardiaca della BRS è stato valutato in 1085 soggetti:

la sensibilità barocettiva si è dimostrata significativamente ridotta nel gruppo di pazienti deceduti rispetto ai sopravissuti (4,6 ± 3 vs 7,6 ± 5 msec/mmHg, p<0,0001).


Farrell TG, Paul V, Cripps TR, Malik M, Bennett ED, Ward D, Camm AJ.Baroreflex sensitivity and electrophysiological correlates in patients after acute myocardial infarction.Circulation 1993; 88: 416-429

Il valore predittivo della sensibilità barocettiva, rispetto agli eventi aritmici, sembra risultare superiore a quello delle altre metodiche di stratificazione del rischio ed in particolare della variabilità della frequenza cardiaca, della frazione di eiezione e della presenza di potenziali tardivi.

In questo studio la valutazione della sensibilità barocettiva ha fornito informazioni prognostiche simili a quelle ottenute con

lo studio elettrofisiologico.

Test diagnostici



INTERVALLO QT DISPERSIONE QT

• Assieme all’alternanza dell’onda T rappresentano gli indici di studio della ripolarizzazione ventricolare.

• Il ruolo dell’intervallo QT nella definizione prognostica del paziente infartuato richiede ulteriori studi.

• La dispersione QT corrisponde alla differenza tra il più lungo e il più corto intervallo QT e il suo ruolo nella stratificazione del rischio di MA ha dato risultati controversi nei vari studi, a causa delle problematiche legate alla standardizzazione della metodica.

Test diagnostici


ALTERNANZA DELL’ONDA T (TWA)

• La TWA è raramente visibile all’ECG di superficie.

• La TWA non visibile (dell’ordine di grandezza dei microVolt) risulta da una variazione alternante della conduzione elettrica ed è associata all’alternanza della ripolarizzazione a livello cellulare (variazione in ampiezza dell’onda T) con un’aumentata suscettibilità allo sviluppo di aritmie ventricolari maligne.

• Oggi la valutazione della TWA viene effettuata in modo non invasivo durante test ergometrico utilizzando appositi elettrodi ad alta risoluzione.

• Rosembaum et al. (1994), Gold et al. (1998), Hohnloser et al. (1998), Ikeda et al. (2000) hanno osservato un valore predittivo positivo maggiore rispetto alla funzione ventricolare sinistra, TVNS all’Holter, SAECG, HRV, BRS, e sovrapponibile allo studio elettrofisiologico endocavitario.

• Sono in corso ulteriori studi clinici di conferma

Test diagnostici


Test da sforzo (tradmill o cicloergometro) con monitoraggio della pressione arteriosa e dell’ecg a 12 derivazioni, integrato con un sistema di misurazione della ventilazione e dei gas espirati (VO2, VCO2) respiro per respiro (breath-by-breath) o in camera di miscelazione (ogni 30 sec.)

Valori normali del consumo di ossigeno al picco (VO2 al picco) > 20 ml/Kg/min

Test diagnostici

TEST CARDIOPOLMONARE



Il consumo di ossigeno (VO2) di picco consente una buona stratificazione prognostica dei pazienti con insufficienza cardiaca.

Mortalità annuale (%)

p VO2 (ml/Kg/min)

Test diagnostici


Mortalità ad 1 anno di follow up (pazienti con classe N.Y.H.A II-III) (Szlachcic et al.)

77%

21%

0%

50%

100%

< 10 ml/Kg/min VO2 max tra 10 e 18ml/Kg/min

VO2 max VO2 max

S1


Test diagnostici


• Pazienti con mantenuta capacità di esercizio (VO2 di picco > 18-20 ml/Kg/min: buona prognosi (sopravvivenza ad un anno > 90%)

• Pazienti con compromessa capacità di esercizio (VO2 di picco < 10 ml/Kg/min): prognosi severa e chiara indicazione per l’inserimento in lista per trapianto cardiaco.

• Pazienti con capacità funzionale in range intermedio: significato incerto del test CP. Valutazione contemporanea di altri parametri: % di VO2 di picco predetto e risposta pressoria sistemica all’esercizio fisico


Test diagnostici


• Il SEE, mediante la tecnica della stimolazione ventricolare programmata, può essere utilizzato per identificare i pazienti ad elevato rischio di aritmie ventricolari maligne dopo IMA.

• Si è infatti dimostrato, su casistiche assai ampie, che l'induzione di TV monomorfa sostenuta con FC < 260-270 / min. rappresenta variabile con significato prognostico indipendente nei confronti di eventi aritmici nel successivo follow-up

STUDIO ELETTROFISIOLOGICO (EPS)

Test diagnostici


n° Pz Mod. Sel. n° ExtrSt Sedi Aritmia p Sens. % Spec. % PPP %

Waspe (12) 50 BAV II-III,BBC-IVS

3 2 TvnsTVsost.

< 0.001 100 76 41

Breithardt (13) 59 PTV 2 1 > 4 BEV < 0.01 100 73 33

Bhandari (16) 53 IVS, Angina, TVns

3 2 TV sost. mon. < 0.03 62 89 50

Zoni Berisso (15) 103 PTV; FEVS <40%;AIV

complesse

2 2 TV sost. mon. < 0.0005 55 99 67

Hamer (14) 70 IVS, BAV II III,BBC, TV,

FV

2 2 > 5 BEV < 0.05 80 75 33

Pedretti (17) 47 PTV; FEVS <40%;Arit

ventrclari complesse

3 1 TV sost. mon. < 0.001 81 97 65

Studi eseguiti in pazienti selezionati in cui è stato evidenziato un significativo rapporto tra aritmie ventricolari indotte ed eventi aritmici: criteri di selezione, modalità di stimolazione, aritmie di importanza prognostica

STUDIO ELETTROFISIOLOGICO (EPS)

Perdetti et al. (1993), Zoni-Berisso et al. (1996), Schmitt et al. (1997), Andresen et al. (1999) hanno proposto di limitare l’EPS a sottogruppi di pazienti preselezionati con tecniche non invasive e pertanto con elevate probabilità di eventi aritmici spontanei.

• Considerano a rischio di eventi aritmici coloro che presentavano 2 tra i seguenti indici: FEVS < 40%, PTV al SAECG, BEV di clase Lown 4A-B ad un ECG dinamico di 24-48 ore, HRV.

• Nei pazienti con 2 fattori di rischio ed SEF positivo, l’incidenza di eventi aritmici è risultata essere superiore al 60%

• Con un algoritmo di stratificazione a due livelli (primo livello: non invasivo; secondo livello: invasivo) è possibile individuare con buona sensibilità un gruppo di pazienti infartuati con rischio di eventi aritmici sufficientemente elevato da poter essere considerati candidati all’impianto di un ICD.

• Questo approccio costituisce il razionale su cui si fondano studi come MADIT, MUSTT o il BEST ICD Trial

Test diagnostici

Stratificazione del RischioStratificazione del RischioVariabiliVariabili

• Variabili DemograficheVariabili Demografiche

• Variabili Strumentali Non InvasiveVariabili Strumentali Non Invasive

• Variabili Strumentali InvasiveVariabili Strumentali Invasive


Variabili Demografiche/ClinicheVariabili Demografiche/Cliniche

• Età AvanzataEtà Avanzata• Sesso Maschile• Razza Negra• Fattori di rischio coronaricoFattori di rischio coronarico • ((Storia familiare di coronaropatia, Fumo,

Ipertensione, Ipercolesterolemia, Diabete mellito)) Frequenza cardiaca a riposo• Forte consumo d’alcool


Variabili Demografiche/ClinicheVariabili Demografiche/Cliniche

• Pregresso IMA

• Storia di Angina

• Tachiaritmie Ventricolari Tachiaritmie Ventricolari

Sostenute SpontaneeSostenute Spontanee


• ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS)ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS)

• ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee)

• ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi)

• Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC)

• T Wave AlternansT Wave Alternans

• SVP (AVS inducibili)SVP (AVS inducibili)

Indagini x Stratificazione del Rischio Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentali e Variabili Strumentali


ECO / VGF / Angio Scinti

• Mortalità Pz con FE VS DepressaMortalità Pz con FE VS Depressa

FE VS FE VS 40% 40%Capricorn 2001

FE VS FE VS 35% 35% 13.7%13.7%La Rovere 1998

1 anno1 anno 2 anni2 anni

18%18% 10%10% 21 mesi21 mesi

Pz con FE VS depressa RISCHIO ALTORISCHIO ALTO


Circulation 1993; 88: 416-429Circulation 1993; 88: 416-429


Volpi A et al. Circulation 1993; 88: 416-429Volpi A et al. Circulation 1993; 88: 416-429

0,86

0,88

0,9

0,92

0,94

0,96

0,98

1

0 30 60 90 120 150 180

Survival

Days

--- NO PVBs --- 1-10 PVBs/h --- > 10 PVBs/h

Maggioni A, et al. Circulation 1993; 87: 312

A0,86

0,88

0,9

0,92

0,94

0,96

0,98

1

0 30 60 90 120 150 180

B

Survival p log-rank = 0.0001

p log-rank = 0.002

Pts without left ventricular dysfunction

Pts with left ventricular dysfunction

Days

A B


• ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee)ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee)







BPV > 10/hBPV > 10/h 20% 20% 5.5% 5.5% Bigger 1984, Kostis 1987, Maggioni 1993

6 mesi6 mesi 2 anni2 anni

• Mortalità Pz con BPV frequenti e/o ripetitivi

ECG dinamico secondo Holter

Pz con BPV frequenti e/o ripetitivi

RISCHIO ALTORISCHIO ALTO




• ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi)ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi)






- Improvvisa- Improvvisa

- Cardiaca- Cardiaca 13% a 2 anni13% a 2 anni

7.7% a 15 mesi7.7% a 15 mesi

10% a 1 anno10% a 1 anno

Denniss 1986

Kuchar 1987, Mc Clements 1996 14% a 1 anno14% a 1 anno

ECG ad alta risoluzioneECG ad alta risoluzione

• Mortalità Pz con potenziali Tardivi

• Pz con potenziali tardiviPz con potenziali tardivi RISCHIO ALTORISCHIO ALTO


Indagini x Stratificazione del Rischio Indagini x Stratificazione del Rischio e Variabili Strumentalie Variabili Strumentali




• Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC)Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC)




Test Autonomici

• Pz con Variabilità Frequenza Cardiaca

• Pz con Sensibilità Barocettiva



Test AutonomiciTest Autonomici

• % Pz con % Pz con Sensibilità Barocettiva (< 3) Sensibilità Barocettiva (< 3)

Farrell 91Farrell 91 16%16%

La Rovere 94La Rovere 94 15% - 24%15% - 24%

La Rovere 98La Rovere 98 15%15%


- 2 Anni- 2 Anni

- 1 Anno- 1 Anno 8.5%8.5%

10%10%

La Rovere 1998

La Rovere 1998

Test AutonomiciTest Autonomici

• Mortalità Cardiaca Pz con Mortalità Cardiaca Pz con variabilità FC variabilità FC


• Pz con Alternanza dell’ Onda TPz con Alternanza dell’ Onda T

T Wave AlternansT Wave Alternans



• Pz con Aritmie Ventricolari Sostenute Inducibili

Stimolazione Ventricolare ProgrammataStimolazione Ventricolare Programmata



- Tutti i Pz- Tutti i Pz

- Alto Rischio- Alto Rischio

- Basso Rischio- Basso Rischio

9%9%

35%35%

5.5%5.5%

Follow-up : 6 - 30 MesiFollow-up : 6 - 30 Mesi


• Mortalità nei Pz con TVS o FV InducibiliMortalità nei Pz con TVS o FV Inducibili

Metanalisi di 10 LavoriMetanalisi di 10 LavoriM. Brignoli – AORN Caserta

- - Mortalità TotaleMortalità Totale

- Mortalità Improvvisa- Mortalità Improvvisa

20%20%

7% 7%

Ad 1 AnnoAd 1 Anno


• Mortalità Pz con Inducibilità di TVS < 260 Mortalità Pz con Inducibilità di TVS < 260 bpmbpm

Bourke et al, AJC 1995Bourke et al, AJC 1995M. Brignoli – AORN Caserta

Rischio aritmico

Bassa FE BPV > 10/h

Bassa HRV

Presenza di PTVRidotta Sens BC

TWA

Ischemia miocardica


Fattori Predittivi di Rischio Fattori Predittivi di Rischio nel post-Infartonel post-Infarto

• Se presi singolarmente hanno Se presi singolarmente hanno

ALTOALTO Valore Predittivo Negativo ( Valore Predittivo Negativo (VPNVPN))

BASSOBASSO Valore Predittivo Positivo ( Valore Predittivo Positivo (VPPVPP))


Accuratezza dei test diagnostici dopo IMA (metanalisi di 44 reports)

Sensitivity (%)

Specificity

(%)

PPV (%)

NPV (%)

SAECG 62 77 19 96

SVA 43 81 16 94

HRV 50 86 23 95

LVEF 59 78 19 96

SEF 62 84 25 96

Bailey JJ et al. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1902-11

Fattori di Rischio e Mortalità Cardiacain un Follow-up di 2 anni dopo IMA

0% 5% 10% 15% 20% 25%

LVEF

VT

PVC

SAECG

HRV

ArrhythmicNonarrhythmic

Cardiac Death

Hartikainen JEK, et al. J Am Coll Cardiol 1996

Fattori Predittivi di Rischio Fattori Predittivi di Rischio nel post-Infartonel post-Infarto

• Per migliorare l’accuratezza predittiva Per migliorare l’accuratezza predittiva

Associare più Marker PrognosticiAssociare più Marker Prognostici


Associazione di 2 Fattori di Rischio e MortalitàCardiaca in un Follow-up di 2 anni dopo IMA

0% 10% 20% 30% 40% 50%

VT+HRV

PVC+HRV

LVEF+VT

LVEF+PVC

LVEF+SAECG

LVEF+HRV

ArrhythmicNonarrhythmic

Cardiac Death

Hartikainen JEK, et al. J Am Coll Cardiol 1996

INCIDENZAINCIDENZA MORTALITA’MORTALITA’

4 - 9%4 - 9%

9 - 27%9 - 27%

4 - 12%4 - 12%

6%6%

6%6%

10 - 13%10 - 13%

21% 1 anno 28% 2 anni28% 2 anni

16% 2 anni16% 2 anni

26% 2 anni26% 2 anni

??

41% 2 anni41% 2 anni 26% 1 anno26% 1 anno36% 2 anni36% 2 anni

FE FE + BPV freq BPV freq

FE FE + PT PT

FE FE + HRV HRV

BPV freq BPV freq + PT PT

BPV freq BPV freq + HRV HRV

PT PT + HRV HRV

Bigger 1984, Mukharji 1984, Farrell 1991, Maggioni 1993, Zuanetti 1996, Hartikainen 1996

Associazione di Fattori Predittivi di Rischio Associazione di Fattori Predittivi di Rischio

Opzioni TerapeuticheOpzioni Terapeutiche

Aritmie e morte improvvisa



• Terapia FarmacologicaTerapia Farmacologica

• Terapia Non Farmacologica


• I I farmaci antiaritmici, specialmente quelli , specialmente quelli di di Classe I, non sono efficaci o addirittura sono dannosi , non sono efficaci o addirittura sono dannosi nella prevenzione della MI nei pz post-IMA. nella prevenzione della MI nei pz post-IMA. Pertanto Pertanto il loro utilizzo andrebbe evitato.il loro utilizzo andrebbe evitato.

• L’amiodarone potrebbe essere una buona alternativa all’ICD • nella prevenzione secondaria, in pz con TV sostenute e ben tollerate e FE > 35% • nella prevenzione primaria in pz con tachicardia sinusale, aritmie all’Holter e già in trattamento con betabloccante.

Conclusioni (1)Conclusioni (1)


• I I BetabloccantiBetabloccanti sono efficaci nella riduzione della sono efficaci nella riduzione della MI e della mortalità totale dopo un IMA e, di MI e della mortalità totale dopo un IMA e, di conseguenza, essi andrebbero conseguenza, essi andrebbero prescritti a tutti i pz prescritti a tutti i pz purchè non controindicati o non tollerati.purchè non controindicati o non tollerati.


• I I farmaci non antiaritmici utilizzati in pz ischemici per il utilizzati in pz ischemici per il

trattamento dello SC o come trattamento dello SC o come antiaggreganti piastriniciantiaggreganti piastrinici o per o per

ridurre i livelli di colesteroloridurre i livelli di colesterolo potrebbero tutti avere effetti potrebbero tutti avere effetti

benefici in termini di riduzione della MI. L’utilizzo di benefici in termini di riduzione della MI. L’utilizzo di ACE-ACE-

inibitoriinibitori, , aspirinaaspirina, statine e PUFA n-3 dovrebbe, pertanto, , statine e PUFA n-3 dovrebbe, pertanto,

essere essere incoraggiato nei pz post-IMA



• Terapia Farmacologica

• Terapia Non FarmacologicaTerapia Non Farmacologica


MI / Terapia Non FarmacologicaMI / Terapia Non Farmacologica

• Defibrillatore ImpiantabileDefibrillatore Impiantabile

• Rivascolarizzazione Miocardica


• Prevenire Morte Improvvisa

• Ridurre Mortalità Totale

Misura Estremamente Efficace Misura Estremamente Efficace

x x

Defibrillatore Impiantabile Defibrillatore Impiantabile


Morte ImprovvisaMorte ImprovvisaPrevenzione SecondariaPrevenzione Secondaria

Pz che hanno già presentato episodi episodi

spontaneispontanei di aritmie ventricolari di aritmie ventricolari

sostenutesostenute (TVS, FV, TdP)(TVS, FV, TdP)

L’ICD è superiore alla migliore terapia L’ICD è superiore alla migliore terapia medicamedica in pazienti con FV, TVS Sincopale e in pazienti con FV, TVS Sincopale e TVS associata a disfunzione VSTVS associata a disfunzione VS


Morte Improvvisa Morte Improvvisa Prevenzione PrimariaPrevenzione Primaria

Pz che Pz che nonnon hanno ancora hanno ancora

presentatopresentato episodi spontanei di episodi spontanei di

aritmie ventricolari sostenute aritmie ventricolari sostenute

(TVS, FV, TdP)(TVS, FV, TdP) ma che, sulla base ma che, sulla base

di una valutazione di una valutazione

clinico/strumentale, sono clinico/strumentale, sono

considerati ad alto rischioconsiderati ad alto rischio di di

morte Improvvisamorte ImprovvisaM. Brignoli – AORN Caserta

ICD: ICD: Studi clinici prevenzione primariaStudi clinici prevenzione primaria

MADIT-IMADIT-I MUSTTMUSTT MADIT-IIMADIT-II

CABG PatchCABG Patch


• Lo studio MADIT II segna un Lo studio MADIT II segna un passo fondamentale passo fondamentale

nella terapia con ICDnella terapia con ICD. I suoi risultati, infatti, . I suoi risultati, infatti,

dimostrano che la presenza di una dimostrano che la presenza di una disfunzione disfunzione

ventricolare sinistraventricolare sinistra identifica di per séidentifica di per sé, nei pz , nei pz

post-IMA, post-IMA, un elevato rischio aritmicoun elevato rischio aritmico e che l’ICD è e che l’ICD è

utile in questi soggetti per prevenire la MI e utile in questi soggetti per prevenire la MI e

prolungare significativamente la sopravvivenzaprolungare significativamente la sopravvivenza..

ConclusioniConclusioni


• La La Rivascolarizzazione Miocardica ChirurgicaRivascolarizzazione Miocardica Chirurgica è è

una misura efficace per evitare aritmie ventricolari una misura efficace per evitare aritmie ventricolari

su base ischemica e il suo uso dovrebbe essere su base ischemica e il suo uso dovrebbe essere

raccomandato ogni volta che c’è un forte sospetto o raccomandato ogni volta che c’è un forte sospetto o

l’evidenza di una l’evidenza di una relazione causa-effetto tra relazione causa-effetto tra

ischemia ed eventi aritmici. ischemia ed eventi aritmici.



• Il Defibrillatore Impiantabile è, indiscutibilmente, la migliore

opzione per ridurre la mortalità aritmica e migliorare la

sopravvivenza in pz con cardiopatia ischemica. Comunque, a

causa del costo del device, questa terapia dovrebbe oggi

essere riservata soltanto ai soggetti ad alto rischio che hanno le

caratteristiche dei pz arruolati negli studi AVID, MADIT I e II

e MUSTT.



Strength of Evidence

In Favore o Contro una Procedura In Favore o Contro una Procedura

Diagnostica o un Particolare TrattamentoDiagnostica o un Particolare Trattamento


Classificazione di Procedure e Trattamenti

Classe I:Classe I: Evidenza / accordo generale riguardoEvidenza / accordo generale riguardobeneficio, utilità ed efficaciabeneficio, utilità ed efficacia

Classe II:Classe II: Evidenza conflittuale / divergenza diEvidenza conflittuale / divergenza diopinioni riguardo utilità ed efficaciaopinioni riguardo utilità ed efficacia

IIa IIa :: Maggiore evidenza / opinioniMaggiore evidenza / opinioni in favore di utilità / in favore di utilità /

efficaciaefficacia IIb IIb : Utilità / efficacia meno ben : Utilità / efficacia meno ben

stabilite da evidenza / opinionistabilite da evidenza / opinioni

•Classe III:Classe III: Evidenza / accordo generale riguardo laEvidenza / accordo generale riguardo lamancanza di utilità / efficaciamancanza di utilità / efficacia(dannoso in alcuni casi)(dannoso in alcuni casi)


I IIa IIbClasse

•ICD

•Amiodarone•Beta-bloccanti•ICD

FV

TV’s non tollerateemodinamicamente

Priori et al. Eur Heart J 2001;22:1374-1450Priori et al. Eur Heart J 2001;22:1374-1450

Prevenzione Secondaria nel post-IMA Prevenzione Secondaria nel post-IMA con o senza Scompenso Cardiaco con o senza Scompenso Cardiaco

Prevenzione Primaria nel post-IMA con o senza Scompenso Cardiaco

I IIa IIbClasse

•PUFA n -3•Amiodarone

•Beta-bloccanti•ACE-Inibitori•Ipocolesterolem.•Aspirina

•Amiodarone•Beta-bloccanti•ACE-Inibitori•Bloccanti dei rec. per l’aldosterone

•Amiodarone•Beta-bloccanti

•ICD•Ablazione chirurgica

•ICD

Post- Infarto

Infarto miocardico+ insufficenzaventricolare sx

TVS tollerate

emodinamicamente

FE 40% + TV NS spontanee + TVS inducibile alla

SVP

Priori et al. Eur Heart J 2001;22:1374-1450Priori et al. Eur Heart J 2001;22:1374-1450TV NS = tachicardia ventricolare non sostenuta; FE = frazione TV NS = tachicardia ventricolare non sostenuta; FE = frazione

d’eiezione; TVS = tachicardia ventricolare sostenutad’eiezione; TVS = tachicardia ventricolare sostenuta

PREVENZIONE

PRIMARIA

Cardiopatia Ischemica

Necessità di definire la stabilità del circolo coronarico

Stratificazione del rischio aritmico

Ablazione Transcatetere con Radiofrequenza del Substrato Aritmico


la definizione del rischio aritmico dr. marcello brignoli dipartimento di cardiologia u.o. di...

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