1. PAOLO BENCIOLINIProfessore di Medicina legale presso la Facolt di Giurisprudenza dellUniversit di Padova dal1971 al 2008, ha svolto docenza per lo stesso insegnamento anche presso la Facolt di Medici-na e chirurgia. Direttore del Master in Clinical Risk Management dellUniversit di Padova(2005-2008). stato membro del Comitato nazionale per la Bioetica e presidente del Comita-to di Bioetica della Regione Veneto.

2. La deont ologi a. Dai Ga lat ei ai Codici d eontologi ci PAOLO BEN CIOLIN IALCUN E PREMESSELoggetto principale di questo contributo chiaramente costituito dalla riessio-ne sui Codici deontologici, cos come sono venuti a congurarsi nellarco di or-mai quasi 110 anni, un tempo che inizia dunque prima della costituzione degliOrdini dei Medici. Ma linvito formulatomi dai responsabili della Federazionesuggerisce di estendere a ritroso lattenzione anche agli spunti di carattere deon-tologico contenuti in interessanti e peculiari scritti (riconducibili al termine diGalatei) che hanno preceduto i Codici stessi. Questa opportunit di spaziarein una visione pi ampia aiuta al tempo stesso a seguire levoluzione della deon-tologia nei diversi momenti storici e a poterne ricercare i principi costanti, senzaescludere a priori la possibilit di riscontrare il riproporsi, a distanza anche disecoli, di preoccupazioni ed esigenze che potrebbero apparire esclusive dellat-tuale vita professionale.Sembra, inoltre, opportuno premettere alla trattazione del tema due precisazio-ni. La prima riguarda la necessaria distinzione tra Deontologia e Codici deonto-logici. Se vero che un codice traduce in norme codicate le linee della riessio-ne deontologica, occorre evidenziare come non esista identit concettuale tra De-ontologia professionale e Codice deontologico. Le norme del Codice, per quan-to articolate ed estese, non possono esaurire le caratteristiche proprie della ries-

3. sione deontologica. Come ben illustra larticolo 2 del Codice oggi in vigore (2006)i comportamenti che vanno puniti con le sanzioni disciplinari di competenza del-lOrdine professionale non sono limitati a quelli ssati dal Codice di deontolo-gia medica ma qualunque azione od omissione comunque disdicevole al deco-ro o al corretto esercizio della professione. I Codici deontologici rimangonoquindi espressione di una previsione formale di comportamenti professionali (divolta in volta da perseguire o da sanzionare) e questo spiega anche perch, a dif-ferenza della riessione deontologica (che propria del campo dottrinale e cheevolve a seconda dei contributi secondo modalit proprie, ma sostanzialmentesenza soluzioni di continuit), i Codici possono subire frequenti revisioni, espres-sione dellavvertita esigenza di una loro maggiore aderenza alle vicende della con-creta attivit professionale. Intervengono, inoltre, fattori estrinseci quali levolu-zione legislativa, i contributi della giurisprudenza (oggi, poi, particolarmente at-tenti alla dimensione deontologica) e linsorgere e lo svilupparsi, negli ultimi cin-quantanni, della Bioetica: tutti fattori che hanno opportunamente stimolato, estimolano tuttora, riessioni deontologiche aggiornate che possono tradursi, main tempi e con modalit diverse, in termini di codicazione.La seconda precisazione attiene, appunto, ai rapporti tra la Deontologia medicae, da un lato, le norme giuridiche, dallaltro i contributi della Bioetica. Ricor-diamo come anche il Giuramento professionale che precede lultima versione delCodice (2006) abbia ribadito, confermandone interamente e coraggiosamente ilprincipio, una scelta forse scarsamente considerata sia a livello dottrinale che nel-le situazioni professionali concrete. Nel proclamare limpegno di prestare la miaopera con diligenza, perizia e prudenza, secondo scienza e coscienza, il medicogiura di osservare le norme deontologiche e quelle giuridiche ma, per queste ul-time, solo quelle che non risultino in contrasto con gli scopi della mia profes-sione. Viene dunque riaffermato il primato della coscienza etica e, nel caso par-ticolare, dei principi deontologici fondamentali che regolano e ispirano la pro-fessione medica. Questo non signica, ovviamente, ipotizzare unabituale con-trapposizione tra deontologia e norme giuridiche (il cui valore risulta spesso ri-chiamato e confermato dalla codicazione deontologica), ma pi semplicemen-te riconoscere la persistente attualit del concetto introdotto da Jeremy Bentham,che nellusare per la prima volta il termine deontologia, la deniva come laparte delle nostre azioni alla quale il diritto positivo lascia il campo libero.Per quanto poi riguarda i rapporti tra Deontologia e Bioetica, sembra ormai so-stanzialmente superata, nellambiente medico ed ordinistico, una duplice, con-trapposta, tentazione: da un lato quella di riutare i contributi della Bioetica per-ch espressione di scienze e pensatori estranei al mondo medico, dallaltro di fa-re coincidere lambito, la metodologia e le nalit della Bioetica con quelli pro-

4. pri della Deontologia. Come sar pi oltre richiamato, nel commentare le ulti-me edizioni del Codice deontologico, i contributi della riessione bioetica ani-mano oggi in misura altamente signicativa la Deontologia delle diverse profes-sioni sanitarie e risultano con evidenza nella formulazione dei rispettivi Codicideontologici. Condividiamo la considerazione espressa recentemente da Pagni:Il Codice deontologico un insieme di regole di Bioetica pratica, pur ritenen-do doveroso ricordare la distinzione (sul piano culturale, metodologico e istitu-zionale) tra la Deontologia professionale e la Bioetica. Questultima, infatti, sibasa su un confronto pluridisciplinare, che non rimane circoscritto allambito diuna categoria professionale e nemmeno allarea delle professioni sanitarie e si pro-pone di identicare, con riguardo alle grandi questioni etiche, ma anche alle con-crete problematiche della clinica e della sperimentazione, il maggior livello pos-sibile di etica condivisa.I GA L ATEI: ANTENATI DEI CODICI DEON TOLOGICINelle sue approfondite analisi dei Galatei medici, Massimo Baldini afferma chei Galatei dei medici e degli ammalati del Settecento e dellOttocento sono gliantenati pi prossimi dei Codici di Deontologia Medica ed osserva che non te-ner conto della dimensione storica della deontologia medica equivale a fare delrecentissimo Codice (nellultima versione il testo si riferisce al Codice del 2006,ndr) un testo lunare. E aggiunge: siffatti Galatei costituirono un tentativo difondare il rapporto tra medici e pazienti sulla ducia e sul reciproco rispetto, su-perando difdenze e calunnie, lagnanze e accuse di impostura. I Galatei, nel lo-ro piccolo, contribuirono alla diffusione della medicalizzazione e al superamen-to dellanalfabetismo sanitario; essi, inoltre, favorirono la creazione, intorno aimedici, di un diffuso consenso sociale. Il modello etico offerto dai Galatei con-densava doti e qualit professionali universalmente valide, limmagine del me-dico veniva cos a delinearsi: un uomo colto, ma non presuntuoso, rispettoso,ma non servile, disponibile, ma non adulatore (...) con un comportamento nonappariscente e saggiamente condotto.Il tema dei Galatei medici non costituisce propriamente oggetto del presentecontributo e del resto viene preso in considerazione anche nella parallela ries-sione di Donatella Lippi dedicata al giuramento medico ma fornisce un in-teressante spunto per interrogarsi sugli elementi comuni e differenziali fra i Ga-latei e i Codici.La cospicua produzione letteraria di quel periodo storico, che pu essere ricon-dotta alla tipologia dei Galatei, appare caratterizzata da diverse nalit e fun-zioni, tra loro, di volta in volta, diversamente gerarchizzate, che Baldini cos ri-chiama: a) funzione apologetico-propagandistica, giusticata dalla necessit di far

5. riconquistare credibilit al medico, gura circondata di difdenze e sospetto, diostilit e riuto, esaltandone meriti e sacrici; b) funzione di coscientizzazione del-la classe medica, allo scopo di chiamare a raccolta i medici nella difesa unanimedel valore dellimportanza della loro arte; c) funzione polemica contro i ciarlatanie i ciarlatanismo medico, vale a dire non solo nei confronti di faccendieri prati-coni, ma anche contro quei colleghi i cui atteggiamenti e le cui pratiche eranotroppo prossime a quelle dei ciarlatani; d) funzione polemica contro i detrattori, frai quali venivano annoverati non solo i loso e poeti ma anche gli ammalati ei loro familiari che li accusavano spesso di calunniose imputazioni; e) funzionedeontologica, poich negli anni a cavallo fra il Settecento e lOttocento osservasempre Baldini gli studi medici subirono profonde modicazioni; Nella nuo-va sintesi, labilit manuale al letto del malato, prima delegata ad una gerarchiadi inferiori, assumeva nuova veste e importanza e si rendeva dunque necessario,anche per lingresso nella professione medica di persone che non potendo attin-gere insegnamenti alla tradizione familiare necessitavano di unattenta educazio-ne sul piano etico e deontologico, precisare lo Statuto Deontologico della pro-fessione nella convinzione (Dechambre) che la dignit dellarte medica e i do-veri del medico sono tra loro strettamente correlati; f ) funzione metodologica: gliautori dei Galatei medici si preoccuparono di ribadire consigli metodologici ele-mentari, che vertevano sul modo di interrogare i malati, di raccogliere le loro sto-rie cliniche, di prescrivere i farmaci; g) funzione educativa degli utenti: alcuni Ga-latei vennero espressamente indirizzati ai pazienti, al ne di ottenere la loro col-laborazione, il loro consenso per indirizzare le loro scelte verso il dotto lantro-po medico e non gi verso lempirico impostore; pur essendo rivolti ai pazienti,questi scritti avevano anche la nalit di richiamare i medici ad un comporta-mento corretto, perch osserva Baldini lopinione degli estensori era che ilpubblico, educato adeguatamente, fuggir ai medicastri e agli avventurieri dellamedicina, non sar inosservante, coadiuver il medico nel reperimento dei datianamnestici, creer, inne, quel consenso sociale di cui la professione medica ave-va bisogno.Nella pi recente rassegna curata da Massimo Baldini in collaborazione con An-tonello Malavasi (I galatei del medico e del paziente: da Ippocrate al codice deonto-logico, 2008) vengono presentati cinque tra i Galatei pi celebri dati alle stampefra il 1791 e il 1853. Tra essi va ricordato il Galateo dei medici del dottor Giu-seppe Pasta, laureato in medicina a Padova e divenuto poi medico ospedaliero aBergamo, testo stampato a Bergamo nel 1791, a Padova nel 1821 e a Venezia nel1829. Al Galateo di Pasta Introna ha dedicato una approfondita attenzione, fa-cendone oggetto di un apposito editoriale sulla Rivista Italiana di Medicina Le-gale (1997) e richiamandolo poi ulteriormente in un successivo editoriale sulla

6. stessa rivista, dedicato a I cento anni del Codice deontologico (2005). Ritiene In-trona che il Galateo dei medici di Giuseppe Pasta costituisca un esempio di cor-rettezza deontologica e di esperienza medica maturata con il quotidiano contat-to con gli ammalati e che nel linguaggio orito di oltre 200 anni fa Pasta ha an-ticipato quelle che sono la deontologia e letica medica che ha sviluppato i prin-cipi ippocratici.Richiamando le considerazioni proposte nelle premesse, questultima annotazio-ne di Introna pu essere condivisa nella misura in cui come gi stato osser-vato da Baldini i Galatei vengano intesi come corpus di riessioni sul correttocomportamento professionale (tecnico, ma prima ancora etico) del singolo me-dico, senza tuttavia poter essere inquadrati nellambito di veri e propri Codici,almeno secondo il signicato che attualmente si attribuisce loro.Una diversa connotazione, che acquista in questa sede non solo interesse ma an-che (singolare) attualit, caratterizza il volume intitolato Saggio di un metodo performare dei buoni medici stampato nel 1808 a Padova, il cui autore, LeonardoBordoni, medico veneto, si sofferma sullesigenza di regolamentare il comporta-mento dei medici e denirne la responsabilit. Egli invoca lintervento del legi-slatore nei confronti di professionisti che non dovrebbero essere lasciati soli a sestessi, perch il medico un uomo che in mezzo alla societ esercita un poteresenza limiti, che viene ciecamente obbedito e senza appellazione, che sovrana-mente decide della felicit dello Stato in un ben regolato governo, perch diuna facolt cos illimitata non potesse mai abusare o almeno non la potesse am-ministrare malamente. Lintervento del legislatore dovr sottoporre la medici-na, e quelli che la esercitano, ad una disciplina severa e giusta; combinare nellesue leggi i progressi dellarte, facilitando listruzione, e stabilendo la necessit delrendimento di conto, stabilendo la responsabilit dei medici o sottomettendolialla vigilanza attiva di giudici dotti ed imparziali, facendo cos nalmente gliinteressi dei medici stessi, separandoli dalla massa dei ciarlatani e assicurando aquesto ministro rispettabile la giusta considerazione che merita....I PRIMI CODICI (ORDINISTICI) DI DEON TOLOGIA MEDICALa storia del Codice Deontologico dei medici inizia nel 1903 con il Codice diEtica e Deontologia dellOrdine dei Medici di Sassari, approvato dallassembleadegli iscritti il 26 marzo 1903. Come ricorda Rossella Procino, i medici di Sas-sari erano allora riuniti in libera associazione, pertanto le norme che ebbero a dar-si non assumevano una rilevanza pubblicistica. Infatti, solo nel 1910, con lap-provazione della Legge Istitutiva degli Ordini, gli Ordini assunsero la veste giu-ridica di Ente di diritto pubblico. Liniziativa dei medici di Sassari assume dun-que una valenza ancor pi signicativa, come espressione di unesigenza che na-

7. sceva dallesperienza professionale e richiedeva regole condivise di comporta-mento. Unanaloga iniziativa, seppur successiva alla Legge del 1910, venne as-sunta nel 1912 dallOrdine dei Medici di Torino, sulla cui base venne successi-vamente elaborato, il Codice deontologico unicato del 1924. Ricorda Procino chequesto Codice spesso citato quale punto di partenza del percorso deontologi-co medico in Italia. Sempre per iniziativa dellOrdine dei Medici di Torino siproceder successivamente ad unulteriore unicazione di tutte le regole sparse,compilate senza collegamento tra loro, dei singoli Ordini dei Medici Italiani.Questo testo (datato Torino 31 dicembre 1947) verr portato a conoscenza ditutti i medici italiani per iniziativa della Federazione Nazionale degli Ordini deiMedici (da poco costituita sulla base del decreto n. 233/1946) mediante la suapubblicazione su pi numeri successivi del giornale Federazione Medica nel cor-so del 1948, ponendolo a base di un referendum in vista della redazione di uncodice deontologico nazionale (Introna).A queste iniziative ordinistiche, che caratterizzano la prima met del secolo XX(ricordiamo che gli ordini professionali furono poi soppressi dal fascismo nel1938), dedichiamo di seguito un sintetico richiamo.Rispetto alla impostazione dei Galatei, il Codice dellOrdine di Sassari risultaassolutamente innovativo per almeno due motivi. Come esattamente osserva In-trona (che al Codice di Sassari ha dedicato un ampio commento nel 2005), que-sto Codice si differenzia dalle precedenti pubblicazioni per il fatto di non costi-tuire pi lespressione del pensiero di singoli medici, essendo riconosciuto taledal gruppo professionale operante in quella sede. Aggiungiamo (si tratta forse diun aspetto implicito, ma che sembra opportuno enfatizzare) lassoluta novit del-lelaborazione collegiale del testo, con precisa assunzione di autonoma e demo-cratica responsabilit. In secondo luogo si tratta di uno strumento di autorego-lamentazione della categoria professionale, che non solo propone modelli com-portamentali, ma impone il rispetto delle regole. Larticolo 49 del Codice preve-de, infatti, sanzioni disciplinari nei confronti degli iscritti, che vanno dallam-monizione alla censura, alla sospensione, allespulsione, sanzioni che si troveran-no poi sostanzialmente invariate nella previsione della Legge Istitutiva degli Or-dini.Ricordiamo che il testo risultava diviso in tre capitoli: uno sui doveri e sui dirit-ti dei sanitari verso il pubblico, uno sui doveri verso i colleghi e il terzo sui prov-vedimenti disciplinari. In merito, osserva Procino che tale tripartizione non con-sidera il paziente. Si tratta di unopportuna precisazione che peraltro va ridi-mensionata a parere di chi scrive da unanalisi dei temi contenuti nel I capi-tolo che, pur non facendo riferimento al paziente, prende in analitica conside-razione i principali doveri nei confronti di quel pubblico nel quale rientrano

8. anche i pazienti (e gli altri potenziali destinatari dellattivit sanitaria). Infatti,i temi considerati nel I capitolo riguardano, in particolare, il segreto professio-nale, linformazione nei casi con prognosi sfavorevole, il consenso.Sono questi temi fondamentali, tutti attinenti alla relazione duciaria medico-paziente e che, nella loro formulazione e nella collocazione allinterno del Codi-ce, dimostrano una sensibilit deontologica di particolare rilievo e tuttora di evi-dente attualit. Il tema del segreto professionale collocato al primo posto nel-larticolazione del Codice, in ossequio alla tradizione medica che ai tempi di Ip-pocrate attribuiva a tale dovere il fondamentale ruolo di garantire la ducia delpaziente. Il tema dellinformazione , almeno apparentemente, circoscritto ai ca-si di malattie con prognosi sfavorevole: lindicazione deontologica era circoscrit-ta al dovere del medico di informare la famiglia, mentre nulla si diceva delleventualenecessit di informare il paziente (art. 3). Tuttavia, il successivo articolo 4 for-mulato in termini che stupiscono per la loro modernit: non intraprender al-cun atto operatorio senza aver prima ottenuto il consenso dellammalato o dellepersone dalle quali esso dipende, se minore o civilmente incapace. Lunica ec-cezione prevista dal Codice sassarese quella del caso durgenza, per il quale esi-ste peraltro lindicazione di condividere (se possibile) la responsabilit della scel-ta con un collega. Osserva Procino che, pur senza lampiezza di signicato che haassunto il principio del consenso oggi, lOrdine di Sassari sembra voler assume-re una posizione di maggiore apertura rispetto alla elaborazione dello stesso prin-cipio che si affermava in seguito.Se dunque rileggiamo larticolo 3 in tema di informazione alla luce della chia-ra affermazione del diritto del paziente ad esprimere il proprio consenso, si puricavare (anche se in maniera implicita) lindispensabile esigenza deontologica digarantire al paziente il diritto di esprimere il proprio consenso dopo avergli assi-curato unadeguata informazione.Ai rapporti tra i colleghi viene dedicata, nel Codice di Sassari, unampia e detta-gliata articolazione che comprende una serie di temi certamente non privi di at-tualit ancor oggi: il problema della concorrenza sleale, lobbligo di evitare dilasciar trapelare opinioni discordanti rispetto ad altri colleghi, le norme relativeai rapporti fra colleghi nel campo delle consulenze (tema questultimo che, se-condo Introna, successivamente andato incontro ad una progressiva perdita diimportanza). Di qualche interesse pu essere il richiamo alla denizione di me-dico specialista contenuta nellarticolo 31 che, oltre alla particolare competenzain una branca della medicina e della chirurgia, richiedeva la rinuncia ad esercita-re in tutte le altre branche dellarte medica. Interesse assume anche il contenutodellart. 43 che, a parere di Introna, sembra prospettare unipotesi simile al con-itto di interessi.

9. Il Codice di Etica e Deontologia dellordine di Sassari comprende 50 articoli. Pibreve risulta il testo del Codice Deontologico unicato, elaborato dallOrdine diTorino, cos come riportato nel Trattato di Medicina Legale di Romanese e Car-rara (Utet 1937) che tiene conto delle modicazioni derivanti dalla soppressio-ne degli Ordini di Medici. La sua articolazione prevede i seguenti titoli: Do-veri sociali in genere, Segreto professionale, Certicati medici, Doveri diclasse, Consulto medico, Medici specialisti e medici di enti pubblici e priva-ti, Doveri verso gli altri sanitari, Altri eventuali doveri, per complessivi 37articoli. Il lettore non pu non rilevare una sorta di arretramento rispetto al Co-dice sassarese. In particolare, manca uno specico articolo in materia di consen-so, cos come non risulta esplicitamente affrontata la questione relativa alla co-municazione tra medico e paziente. Limpostazione generale del Codice chia-ramente dominata da una visione tipicamente paternalistica, la cui espressionepi esplicita contenuta nellarticolo 7 che cos si esprime il medico deve pre-stare allammalato ogni sua attenta e assidua cura. Egli perci il solo giudice delnumero delle visite da farsi allammalato e il suo giudizio dipende dallentit del-la malattia, dalla sua acuzia o cronicit e dalle eventuali scusabili esigenze del ma-lato e della sua famiglia. Colpisce, in particolare, questa aggettivazione rispettoalle possibili richieste del malato (scusabili). In considerazione di tali evenien-ze larticolo prosegue consegue da ci che lo zelo eccessivo del curante, quandosi manifesta con esuberante prestazione delle visite, da riprovare. Al medico poi chiesto (art. 3) di non dimenticare che lammalato ha spesso bisogno dellacura psichica come quella del corpo.Procino rileva che in questo Codice sono rinvenibili esempi di allineamento del-la capacit decisionale del paziente a quella della famiglia in vari contesti: oltre algi richiamato articolo 7, vengono indicati, ad esempio, larticolo 15 (relativo al-lassistenza del malato una volta superata la fase durgenza) che fa riferimento al-la designazione da parte del malato stesso o della famiglia e larticolo 25, rela-tivo a consulti medici nel quale previsto che il medico curante non pu riu-tarsi al desiderio del malato o della famiglia di consultare altro medico.La maggior parte degli articoli rimane dedicata ai rapporti tra i colleghi che so-no oggetto di tre successive sezioni: quella relativa ai Doveri di classe, quellaconcernente il Consulto medico e quella attinente il tema Medici specialisti emedici di enti pubblici e privati. Sembra dunque chiaramente prevalere latten-zione ai problemi interni alla categoria, minuziosamente esplicitata nelle pi di-verse situazioni operative.Di indubbio interesse risulta la sezione dedicata ai Doveri verso gli altri sanita-ri: larticolo 35 stabilisce il dovere di astenersi da qualunque atto che possa re-care nocumento al decoro e agli interessi degli altri sanitari (indicati come: far-

10. macisti, levatrici) e di evitare di intromettersi comunque in atti di competen-za delle altre professioni sanitarie. Il successivo articolo 36 prende in considera-zione i problemi deontologici di quello che denibile come comparaggio inrelazione ai rapporti fra medico e farmacista, fra medico e levatrice ed anche framedico e medico.Riteniamo di dover includere in questo paragrafo anche lanalisi del testo ema-nato dallOrdine di Medici di Torino il 31 dicembre 1947, anche se successivoalla ricostituzione degli ordini (1946). Infatti, pur con le rilevanti innovazioni,non solo relative al numero degli articoli ma anche, e soprattutto, al loro conte-nuto, questo Codice ha in comune con i precedenti il fatto di essere elaborato al-linterno di un singolo ordine provinciale.Il Codice comprende 110 articoli distribuiti secondo una partizione che verr so-stanzialmente mantenuta in tutte le versioni successivamente elaborate a livellonazionale. Le richiamiamo di seguito: I) Doveri generali dei medici, II) Rappor-ti dei medici tra loro, III) Rapporti tra medico e cliente, IV) Della pubblicit, V)Rapporti dei medici con altre categorie di sanitari, VI) Rapporti dei medici conEnti Pubblici, VII) Rapporti dei medici con Enti Privati. Richiamiamo di segui-to alcune delle indicazioni pi signicative sotto il prolo deontologico. Il Co-dice inizia collocando al primo posto tra i doveri generali del medico quello diastenersi, anche allinfuori dellesercizio della sua professione, da qualsiasi attoche possa portare discredito della professione stessa, estendendo quindi le ana-loghe considerazioni che il Codice di Sassari aveva circoscritto al dovere del se-greto. Su questo tema interessante rilevare quanto prevede larticolo 7: Nonsintende violato il segreto quando, anche allinsaputa del malato, se ne faccia par-te a scopo di consulto ad altro medico..., inoltre (anticipando quanto sar pre-visto solo a partire dal Codice del 1995) che la rivelazione del segreto possa esse-re permessa quando essa assolutamente necessaria per evitare un danno consi-derevole al cliente o ad altri e quando lo stesso ne non possa essere raggiuntoper altra via (art. 9). Anche questo Codice dedica ampio spazio (33 articoli) airapporti dei medici tra loro. Tale attenzione sembra indicativa di unelevata con-ittualit e dellesigenza di regolamentare la casistica relativa.La particolare attenzione al paziente trova qui un riscontro anche formale nel ti-tolo relativo alla terza parte (Rapporti tra medico e cliente). Ritroviamo la for-mulazione del Codice sassarese relativa al preliminare dovere di ricevere il con-senso dallammalato (art. 60) prima di intraprendere alcun atto operativo. Ri-troviamo anche il riconoscimento della liceit deontologica di nascondere al-lammalato un prognostico grave o un prognostico fatale, ma in questultimocaso subentra il dovere di comunicarlo alla famiglia. Tuttavia, il malato sembraassumere un ruolo di maggior importanza in quanto gli viene attribuita la possi-

11. bilit di proibire la rivelazione o designare una persona alla quale essa debba es-sere comunicata. Il valore della volont del paziente appare anche da altre nor-me codicate come quella relativa ai casi di aborto terapeutico per i quali si pre-vede che se lammalata, opportunamente prevenuta della gravit del suo caso,riuta lintervento, il medico deve rispettare tale volont liberamente espressa(art. 62). Daltra parte, lautonomia decisionale del medico viene riconosciutaladdove si afferma che il malato e la sua famiglia non possono imporre al medi-co metodi di cure non accettati, n prestazioni speciali che egli ritenga non ne-cessarie (art. 53). Come gi richiamato, il Codice dellOrdine di Torino intro-duce per la prima volta unapposita sezione dedicata ai rapporti dei medici conaltre categorie di sanitari, anche se prevalgono i temi relativi a forme di colla-borazione non corrette (compreso il prestanomismo). Tuttavia, va richiamatolart. 82 che, pur nella sua formulazione in termini negativi, richiede che il me-dico, nellesercizio della sua professione, deve astenersi da qualunque atto chepossa recare nocumento al decoro e agli interessi degli appartenenti ad altre ca-tegorie di sanitari e deve evitare di intromettersi comunque in atti di competen-za delle altre professioni sanitarie rispettandone sempre la loro indipendenza.I CODICI (NAZIONA LI) DI DEONTOLOGIA M EDICA DOPO L AR ICOSTITUZ IONE DEGLI ORDIN I E L A IST IT U ZION E DELL AFEDERAZIONE NAZ IONA LE ( FN OM )Come noto, gli Ordini professionali vennero soppressi dal fascismo nel 1935.La legge istitutiva degli Ordini dei Medici Chirurghi e della Federazione nazio-nale degli Ordini dei Medici risale al Decreto Legislativo del Capo Provvisoriodello Stato n. 233 del 13 settembre 1946. Come gi ricordato, due anni dopo(1948) la Federazione porta a conoscenza di tutti i medici, attraverso la pubbli-cazione in pi numeri di Federazione Medica, il Codice Deontologico dellOrdi-ne di Torino, in vista della redazione di un Codice Deontologico Nazionale. Nel1953 la Federazione nomina una commissione per la redazione del Codice De-ontologico nazionale presieduta da Cesare Frugoni. Lanno successivo la Fnomporta a conoscenza dei medici italiani, mediante lintegrale pubblicazione su Fe-derazione Medica, il testo del Codice di Deontologia Medica noto a tutti come Co-dice Frugoni, che entra in vigore nel 1958.Le successive versioni del Codice sono state approvate il 7 gennaio 1978, il 15luglio 1989, il 24-25 giugno 1995, il 2-3 ottobre 1998 e, da ultimo, il 16 di-cembre 2006. Nellarco, quindi, di poco pi di cinquantanni si sono succedutesette edizioni caratterizzate da una progressiva abbreviazione dei tempi interme-di: 20 anni tra ledizione del 1958 e quella del 1978, 11 per ledizione del 1989,6 per quella del 1995 e poco pi di 3 per giungere al testo approvato nel 1998.

12. Uninversione della precedente tendenza ha caratterizzato invece lemanazionedel Codice del 2006 (8 anni).Accenniamo sinteticamente alle caratteristiche pi evidenti delle diverse edizio-ni del Codice, richiamando anche le principali innovazioni legislative di volta involta intervenute e in grado di inuenzare o, addirittura, di provocare le rispet-tive modicazioni, nonch i temi che la riessione bioetica veniva in quegli an-ni proponendo e che sono stati oggetto di considerazione da parte dei compila-tori delle diverse edizioni.IL CODICE DEL 1958Il Codice del 1958, prima versione come detto a livello nazionale, compren-de 99 articoli e inizia con alcune affermazioni di carattere generale (qui intitola-te Fondamenti, che nelle versioni successive corrispondono al Giuramento)e che, come tali, si propongono di sintetizzare i principi deontologici pi rile-vanti. Segue la distinzione tra Doveri generali del medico, Rapporto fra me-dici, Rapporti fra medico e paziente, Deontologia e pubblicit, Rapportidei medici con altre categorie di sanitari ed inne Rapporti dei medici con En-ti Pubblici e Privati. Il Codice, elaborato in un periodo di riorganizzazione del-lassistenza sanitaria, si sofferma nel considerare i problemi della Medicina Pre-videnziale ed Assicurativa, della Assistenza Mutualistica, dei nuovi rapporti conEnti Pubblici e Privati, aspetti tutti che si afancano alla tradizionale imposta-zione relativa allattivit libero-professionale.In tema di segreto professionale ritroviamo la previsione della trasmissione delsegreto che consentita verso enti od autorit secondo legali convenzioni o nel-linteresse del malato. Non ritroviamo, invece, la previsione di una deroga al-lobbligo del segreto in caso di pericolo per la salute di terzi: lart. 10 circoscrive,infatti, limpegno del medico, in caso di malattia trasmissibile, a disporre i prov-vedimenti prolattici necessari per evitare il contagio con la raccomandazionedi stimolare il senso di responsabilit del malato. Anche questa edizione del Co-dice dedica particolare ampiezza di trattazione al tema del Rapporti tra medici(27 articoli). Pi sviluppato che in passato il tema del Rapporti fra medico epaziente (25 articoli), anche se una parte di essi riguarda in realt i temi del con-sulto, o comunque della collaborazione con altri medici.Per quanto pi specicamente riguarda i rapporti con il paziente, ritroviamo so-stanzialmente invariata limpostazione del Codice torinese, rispetto alla quale se-gnaliamo le seguenti novit. Larticolo 47 recita dal momento nel quale il me-dico assume la cura di un infermo, suo scopo essenziale deve essere la conserva-zione della vita: neppure lazione diretta al sollievo della sofferenza pu contra-stare a tale principio. solo da osservare che tale affermazione sembra contra-

13. stare con la liceit etica (allepoca gi pienamente riconosciuta) del cosiddettoprincipio del duplice effetto. Nellambito dellarticolo 49 si afferma che qua-lora Enti Pubblici o Privati impongano restrizioni nei mezzi diagnostici o tera-peutici che il medico ritenga, nel caso particolare, indispensabili, deve darne im-mediata comunicazione al Consiglio dellOrdine: una prospettiva di chiamatain causa dellOrdine che potrebbe essere opportunamente richiamata anche og-gi. Larticolo 68 fa riferimento alla dicotomia relativa ai rapporti fra medico cu-rante e consulente specialista e ai rapporti con istituti, laboratori diagnostici e te-rapeutici, dichiarandone il divieto. solo il caso di accennare (ma la precisazio-ne sembra importante) la conferma delle indicazioni contenute nei precedentiCodici sia in tema di informazione e comunicazione di prognosi di particolaregravit, sia in tema di consenso. Su questultimo aspetto lart. 55 aggiunge incaso di mancato consenso, se lintervento ritenuto indispensabile, egli chiede-r possibilmente un consulto; comunque dichiarazione scritta che comprovi il ri-uto.Lapposita sezione dedicata al tema della Deontologia e pubblicit evidenzia lacrescente attenzione ai temi della pubblicit sanitaria.In ordine ai rapporti dei medici con altre categorie di sanitari, larticolo 73 pre-cisa il medico nellesercizio della sua professione deve attenersi al principio delreciproco rispetto con le altre categorie sanitarie..., con unopportuna inversio-ne in termini positivi delle indicazioni del Codice torinese.IL CODICE DEL 1978Il 1978 lanno di importanti interventi legislativi in campo sanitario: la rifor-ma psichiatrica, comprendente anche i trattamenti sanitari obbligatori (Legge180), le norme sulla tutela sociale della maternit e linterruzione volontaria del-la gravidanza (Legge 194) e, nel dicembre, la riforma sanitaria con listituzionedel Servizio sanitario nazionale. La nuova versione del Codice di Deontologia Me-dica viene approvata dalla Federazione nazionale degli Ordini dei Medici il 7 gen-naio 1978, prima cio di tali importanti innovazioni legislative e, tuttavia, la sualettura consente di cogliere lemergere dei temi che verranno successivamente nor-mati dal legislatore. Il Codice composto da 100 articoli ed preceduto dal Giu-ramento.In tema di consenso del paziente agli atti sanitari, nel ribadire limpostazione delprecedente Codice (art. 55), il testo dellarticolo 39 appare lievemente modica-to nellipotesi di riuto, per la quale si prevede il rilascio di una dichiarazioneliberatoria da parte dellinteressato o dei suoi familiari. Il tema del consenso esteso alla sperimentazione, nel qual caso (art. 43) si precisa che la sperimenta-zione sulluomo sempre subordinata al consenso dellavente diritto. Il consen-

14. so deve essere espresso liberamente e possibilmente per iscritto, con piena consa-pevolezza e dopo che il soggetto sia stato informato dal medico, sulla natura, sul-le nalit della sperimentazione e sui rischi ad essa inerenti. Di particolare rilie-vo risulta linciso, in tema sempre di sperimentazione sulluomo, con il quale siafferma che la stessa deve essere ispirata ad un alto senso di responsabilit da par-te del medico e si deve svolgere nel rispetto assoluto dei diritti della persona. Iltema del consenso ripreso anche dallarticolo 52, relativo al riuto di un pri-gioniero di nutrirsi e nel quale si precisa il medico, il quale giudichi che egli in condizione di rendersi coscientemente conto delle conseguenze del proprio ri-uto, non deve assumere liniziativa, n partecipare a manovre coattive di nutri-zione articiale. Limportanza della valutazione in ordine alla capacit del pri-gioniero di rendersi coscientemente conto delle conseguenze del riuto di nu-trirsi viene evidenziata dal dovere di rivolgersi, per la conferma, ad un secondomedico.In tema di informazione al paziente rimane la possibilit di tenere nascosta al ma-lato una prognosi grave o infausta con il contestuale impegno di rivelarla allafamiglia, ma viene anche confermata lindicazione del precedente codice (che, co-me detto, appare in qualche modo contraddittoria) per la quale in ogni caso, lavolont del paziente, liberamente espressa, deve rappresentare per il medico unelemento al quale egli ispirer il suo comportamento.In evidente (ed esplicita) relazione con la previsione del riconoscimento giuridi-co dellinterruzione volontaria della gravidanza (gi prospettata da una fonda-mentale sentenza della Corte Costituzionale del 1975) viene introdotta nel Co-dice Deontologico una norma relativa a quella che oggi viene chiamata clauso-la di coscienza: larticolo 28 cos si esprime qualora al medico vengano richie-sti interventi che contrastino con il suo convincimento clinico o che discordinocon la sua coscienza, come nel caso di sterilizzazione, aborto o interventi di pla-stica, egli pu riutare la propria opera pur nel rispetto della volont del pazien-te. Signicativa appare la collocazione dei rapporti con il paziente prima diquella che riguarda i rapporti con i colleghi, con unimportante inversione ri-spetto allimpostazione tradizionale precedente.Nella previsione dellistituzione del Servizio sanitario nazionale viene accentuatalattenzione su aspetti professionali connessi con la tutela sociale della malattia.IL CODICE DEL 1989A distanza di 11 anni del precedente, il Codice del 1989 contiene numerose in-novazioni che risentono da un lato delle problematiche connesse alle gi richia-mate importanti riforme in ambito sanitario e dallaltro dellavvio della riessio-ne bioetica. In unappassionata presentazione delle nuove prospettive di codi-

15. cazione, Mauro Barni (Il Medico dItalia, 27 gennaio 1989) denuncia la crescenteinsufcienza delle vecchie norme deontologiche a fornire risposte adeguate a nuo-vi problemi, specie a quelli imposti allo scienziato, al medico, nel trovarsi ormaisulla soglia dei grandi misteri della vita, della morte e del dolore ed afferma lesi-genza di realizzare una nuova alleanza fra medicina e societ, cui pi non bastala garanzia ippocratica, cui occorre invece un linguaggio piano e sereno, forte-mente ancorato alla norma giuridica.... Giustamente Barni richiama limpor-tanza non solo dei problemi di frontiera come quello dellaccanimento terapeu-tico, della capillare informazione del paziente ma evidenzia come le nuove nor-me si distinguono per una ben diversa impostazione metodologica e concettua-le che sposta il discorso sui doveri della matrice tecnico-solidaristica a quella delrapporto aprioristicamente rispettoso dei diritti della persona cui non son secondela libert e la dignit alla salvaguardia stessa della salute. Come si vede, comin-ciano ad essere richiamati in maniera pi esplicita gli stessi principi fondamen-tali della Costituzione, con riferimento da un lato ai diritti inviolabili delluo-mo e dallaltro, pi specicamente, alla tutela della salute come diritto fonda-mentale dellindividuo e interesse della collettivit.Il Codice (composto da 107 articoli) dopo le disposizioni generali e i Compitie doveri generali del medico conferma la collocazione del tema relativo ai Rap-porti con il paziente al titolo III.Viene per la prima volta introdotto il riferimento al cosiddetto accanimento dia-gnostico-terapeutico (art. 20). Viene mantenuto (art. 27) il diritto al riuto del-la propria opera qualora venga richiesto di interventi sanitari che contrastinocon la sua coscienza con lulteriore ipotesi che tale contrasto riguardi il suo con-vincimento clinico e con lesclusione dei casi nei quali lopera sia immediata-mente necessaria per salvare la vita del paziente. Come si vede, si tratta di unanorma pi ampia rispetto alla precedente e che non contiene alcun riferimentoa situazioni speciche (nel precedente Codice identicate, sia pure a titolo esem-plicativo, con la sterilizzazione, laborto o gli interventi di plastica). Un apposi-to capo dedicato allassistenza ai bambini, agli anziani e agli handicappati, conlimpegno a tutelarli qualora lambiente (familiare e non) non sia sufciente-mente sollecito alla cura della loro salute.Particolare rilievo assumono le norme relative allinformazione e al consenso cheassumono una congurazione tuttora sostanzialmente ripresa nella codicazionedeontologica. solo il caso di rilevare limportanza della distinzione fra questidue momenti, le accurate indicazioni in ordine alle modalit di informazione delpaziente e il valore determinante della volont dello stesso nellaccogliere o riu-tare le proposte del medico. Va in proposito richiamata la tassativa indicazionedellart. 40: in ogni caso, in presenza di esplicito riuto del paziente capace di

16. intendere e di volere, il medico tenuto alla desistenza da qualsiasi atto diagno-stico e curativo, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la vo-lont del paziente. In tema di informazione, precisa che il medico potr valu-tare, segnatamente in rapporto con la reattivit del paziente, lopportunit di nonrivelare al malato o di attenuare una prognosi grave o infausta, modicando (siapure parzialmente) limpostazione dei precedenti Codici. Va poi richiamato lar-ticolo 44 che si riferisce ai casi di malattia e prognosi sicuramente infausta e per-venuta alla fase terminale. In tali situazioni il medico, nel rispetto della volon-t del paziente, potr limitare la sua opera allassistenza morale e alla terapia attaa risparmiare inutile sofferenza, fornendogli trattamenti appropriati e conser-vando, per quanto possibile, la qualit di una vita che si spegne.Lavvio dellesperienza dei trapianti, regolata normativamente da una legge del1975, trova precisi riferimenti deontologici nello stesso articolo 44 (che tratta an-che del sostegno vitale) e nellarticolo 45 (che richiama la normativa relativa al-laccertamento della morte).In riferimento alle norme introdotte dalla Legge 194/78, viene riconosciuta la li-ceit per il medico di intervenire nellinterruzione volontaria della gravidanza ela sua facolt di esprimere lobiezione di coscienza nei termini (e con i limiti) pre-visti dalla legge stessa. Anche in relazione ai contributi della riessione bioetica,compare nella normativa deontologica il primo riferimento alla fecondazionearticiale in vitro (art. 47). Le nuove norme relative alla buona pratica clinicae alla sperimentazione trovano risonanza nellarticolo 52 che richiama anche legaranzie offerte da apposite commissioni etico-scientiche.Nellambito del titolo IV relativo al Rapporti con i colleghi per la prima voltavengono introdotte norme deontologiche concernenti i compiti e funzioni me-dico-legali. Il consolidarsi del Servizio sanitario nazionale giustica lintrodu-zione di un apposito titolo (VI) che contiene distinte indicazioni relative al me-dico a rapporto dimpiego e a quello a rapporto di convenzione. Gli ultimi arti-coli del Codice considerano, anche in questo caso per la prima volta, i temi del-la tossicodipendenza e della medicina dello sport.IL CODICE DEL 1995Il Codice di Deontologia Medica del 1995 composto da 92 articoli e conserva lastruttura distinta in sei titoli. Le pi rilevanti innovazioni rispetto al testo prece-dente riguardano i temi del consenso, dellinformazione, della fecondazione as-sistita, delle pratiche alternative, ma soprattutto il tema del segreto professiona-le.Iniziando da questultimo, va rilevato come ledizione 1995 ha segnato una ra-dicale innovazione nei principi deontologici relativi al dovere di mantenere il se-

17. greto professionale. Viene, infatti, riconosciuta la legittimit di una scelta da par-te del medico di decidere, nel caso concreto, a favore della rivelazione del segre-to allorch sia in grave pericolo la salute o la vita di terzi. Si trattato di unaprecisa e coraggiosa opzione a favore del primato della coscienza, una scelta quin-di tipicamente etica da afdarsi alla meditata valutazione del medico nella situa-zione particolare. Si tratta di una scelta che risulta espressione della riessionebioetica di quegli anni, sollecitata in particolare dal problema Aids, e che avevaassunto un indirizzo prevalente a favore di questo orientamento.Una seconda, pure rilevante, innovazione contenuta nel Codice del 1995 attie-ne ad un pi preciso riconoscimento dellautonomia del paziente che presuppo-ne unadeguata informazione. Viene affermato, infatti, il diritto del paziente al-la conoscenza delle condizioni in cui si trova con lopportuna raccomandazioneche le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procu-rare preoccupazione e sofferenza alla persona devono essere fornite con pruden-za, utilizzando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di spe-ranza.Laccentuata attenzione al tema del consenso (per la prima volta indicato comeconsenso informato) risente indubbiamente dellinnovativa clamorosa svoltadella giurisprudenza che, pochi anni prima, aveva portato alla denitiva condannadi un medico per omicidio preterintenzionale a seguito della morte di un pazienteconnessa con inadeguato trattamento chirurgico, al quale lo stesso paziente ave-va negato il consenso.Le innovazioni giuridiche in tema di pubblicit sanitaria, di tossicodipendenza edi sperimentazione trovano una puntuale corrispondenza in articoli del Codice.In ordine alla problematica dei trapianti, in precedenza circoscritta agli aspettirelativi al prelievo da cadavere, si aggiunge lattenzione al prelievo di tessuti e or-gani da soggetto vivente. Tra gli argomenti richiamati anche dalla riessione bioe-tica di quel periodo si accentua lattenzione ai temi della sessualit e della fecon-dazione assistita (in questo caso con lesplicita nalit di fornire ai medici indi-cazioni operative, perdurando la carenza di norme legislative in merito) e si in-troduce il tema degli interventi sul genoma e sul concepito. Si affronta esplicita-mente il tema delle pratiche alternative, in precedenza pi genericamente cir-coscritto alla questione terapie scienticamente infondate. Viene introdotto,anche in questo caso per la prima volta, un apposito capitolo relativo ai Rap-porti con le altre categorie sanitarie. Peculiare attenzione viene dedicata ai pro-blemi dellaccanimento terapeutico (per la prima volta inseriti a livello del Giu-ramento) e delleutanasia.Unulteriore innovazione del Codice attiene alla previsione di un apposito caporelativo agli aspetti deontologici della medicina legale. Larticolo 75, in parti-

18. colare, precisa che la specica attivit degli esperti del settore medico-legale nel-lambito giudiziario trova la sua delineazione, la sua peculiarit deontologica e,contestualmente, la sua denizione di responsabilit, nellimpegno ritualmenteassunto davanti al Giudice di bene e fedelmente operare per la ricerca della veri-t. Scorrendo il Codice del 1995 si possono registrare alcune modiche termi-nologiche, solo apparentemente secondarie. Larticolo 3 relativo ai Compiti delmedico per la prima volta richiama la denizione di salute dellOrganizzazio-ne Mondiale della Sanit, sia pure con una visione doppiamente riduttiva: lin-comprensibile richiamo alla accezione biologica e il mancato riferimento al be-nessere relazionale. Larticolo 5 (relativo ai Fini dellattivit professionale) ag-giunge ai precedenti riferimenti alle conoscenze scientiche anche quello ai va-lori etici fondamentali (in precedenza il medico era invitato a ispirarsi alla pro-pria coscienza). Larticolo 17 (Rispetto dei diritti del paziente) introduce il ri-chiamo ai diritti fondamentali della persona.Il Codice del 1995 caratterizzato anche per aver attribuito ad ogni articolo untitolo. Il tema relativo ad interventi che contrastino con la coscienza o con il con-vincimento del medico (vedi in particolare art. 27 precedente Codice) trova quiunesplicita formulazione allarticolo 19 nel seguente titolo Obiezione di co-scienza-riuto opera professionale. Come gi detto compare per la prima voltail termine consenso informato (titolo dellart. 31) anche se nel testo dellarti-colo si parla (ad avviso di chi scrive, opportunamente) solo in termini di con-senso.IL CODICE DEL 1998Il brevissimo intervallo di tempo intercorso dallentrata in vigore delledizionedel Codice 1995 e lapprovazione delledizione 1998 si giustica con il soprav-venire di rilevanti innovazioni normative e laccentuarsi di problemi di carattereetico o specicamente bioetico. Analizzando il testo si coglie il riferimento allenorme nel frattempo approvate: la Legge n. 675/96 sulla riservatezza, la norma-tiva concernente la cosiddetta Multiterapia di Bella e i decreti sulla sperimen-tazione e listituzione dei Comitati Etici. Va anche ricordata la normativa appro-vata con Legge 578/93 sullaccertamento e la certicazione della morte, conte-nente (per la prima volta nella legislazione italiana) la denizione di morte. Sulversante dei riferimenti bioetici, appare evidente linuenza che ha esercitato laConvenzione Europea per la Protezione dei Diritti dellUomo e la Biomedicina,approvata dal Consiglio dEuropa nel 1996 e sottoscritta anche dallItalia a Ovie-do nel 1997.Il Codice del 1998, si caratterizza per la sostituzione del tradizionale termine pa-ziente con quello di cittadino. Si tratta di una scelta indubbiamente positiva

19. in termini di riconoscimento della dignit dellinterlocutore del medico e nonsolo perch potrebbe non essere persona malata.Il Codice comprende 79 articoli e conserva la ripartizione dei precedenti (ai Rap-porti con il cittadino dedicato il titolo III).Scorrendone gli aspetti pi rilevanti, possibile esprimere i seguenti rilievi. Ladenizione di salute (art. 3) stata ora depurata dallimproprio riferimento al-la accezione biologica. In tema di segreto professionale (art. 9) la giusticazio-ne della rivelazione in caso di urgenza di salvaguardare la vita o la salute di ter-zi, anche nel caso di diniego dellinteressato esige la previa autorizzazione delGarante per la protezione dei dati personali.La vicenda legata alla Multiterapia di Bella ha comportato lintroduzione nel-larticolo 12 (Prescrizione e trattamento terapeutico) ha indotto al recepimen-to della normativa di legge relativa alla facolt del medico di impiegare farmacioff label previo il consenso scritto del paziente debitamente informato e la ve-rica documentale della efcacia e tollerabilit del farmaco.Innovativa la trattazione del tema relativo alle pratiche non convenzionali (art.13) che vengono infatti per la prima volta riconosciute come compatibili con lapotest di scelta del medico nellesclusivo ambito della diretta e non delegabi-le responsabilit professionale.Nella considerazione dei casi in cui prestazioni contrastino con la coscienza o ilconvincimento clinico del medico, il titolo (art. 19) viene formulato con Riu-to dopera professionale, senza quindi esplicitarlo in termini di obiezione di co-scienza.In tema di consenso si osserva una singolare inversione della terminologia im-piegata, rispetto al Codice precedente: il titolo Acquisizione del consenso,mentre nel testo compare il termine consenso informato.Viene confermato (come nelle due precedenti edizioni del Codice) il dovere delmedico di desistere dagli atti diagnostici e curativi in caso di documentato ri-uto di persona capace di intendere e di volere. Sempre in tema di espressionedi volont, larticolo 34 (opportunamente intitolato Autonomia del cittadino)echeggia quanto indicato dallarticolo 9 della Convenzione di Oviedo nei seguentitermini il medico, se il paziente non in grado di esprimere la propria volontin caso di grave pericolo di vita, non pu non tenere conto di quanto preceden-temente manifestato dallo stesso. Ugualmente, e con riferimento allarticolo 6della medesima convenzione, si dichiara lobbligo del medico di dare informa-zioni al minore e di tenere conto della sua volont, compatibilmente con let econ la capacit di comprensione.... La denizione di morte introdotta dalla Leg-ge 578/93 viene richiamata testualmente dallarticolo 37, che peraltro non con-tiene le indicazioni del Codice precedente, che opportunamente prevedevano la

20. possibilit di prosecuzione del sostegno vitale anche oltre la morte accertata se-condo le modalit di legge, al ne di mantenere in attivit organi destinati a tra-pianto e per il tempo strettamente necessario. Larticolo 44 introduce il tema deitest genetici predittivi. In tema di ricerca biomedica e sperimentazione sul-luomo (art. 46) viene recepita la normativa che prevede il preventivo assensoda parte di un Comitato Etico indipendente.La trattazione della problematica deontologica relativa al cos detto sciopero del-la fame trova nellarticolo 51 (intitolato Riuto consapevole di nutrirsi) unim-portante innovazione in quanto non pi circoscritto alla gura del detenuto edesteso a qualunque persona sana di mente che riuta volontariamente e consa-pevolmente di nutrirsi.Larticolo 68 (Rapporto con altre professioni sanitarie) introduce per la primavolta una prospettiva di collaborazione in termini positivi, non circoscritta ciosolo al divieto di determinati accordi diretti o indiretti (che pure rimane), cheviene espressa con la seguente formulazione: nellinteresse del cittadino il medi-co deve intrattenere buoni rapporti di collaborazione con le altre professioni sa-nitarie rispettandone le competenze professionali.Per la prima volta compare il titolo Tutela della salute collettiva al quale sonodedicati gli ultimi articoli del Codice, che impegnano il medico a partecipare al-lattivit e ai programmi di tutela della salute nellinteresse della collettivit e, inrelazione ai dipendenti da sostanze di abuso, a collaborare con le famiglie e le al-tre organizzazioni sanitarie e sociali pubbliche e private che si occupano di que-sto grave disagio.IL CODICE DEL 2006Il 16 dicembre 2006 veniva approvato il testo del Codice di Deontologia Medicatuttora vigente. La sua articolazione conferma la distinzione in titoli presente nel-le predenti versioni, il numero degli articoli di 75 con alcune interessanti in-novazioni. In primo luogo una Disposizione nale che impegna gli ordini pro-vinciali a recepire il Codice e a garantirne il rispetto delle norme, consegnando iltesto ai singoli iscritti e a tenere periodicamente corsi di aggiornamento e di ap-profondimento in materia deontologica. Al testo del Codice sono inoltre alle-gate due linee guida inerenti rispettivamente allapplicazione degli articoli (55,56, 57) relativi alla pubblicit dellinformazione sanitaria e dellarticolo 30 rela-tivo al conitto di interesse.La lettura del testo del Codice testimonia un processo di approfondita riessio-ne, riconducibile anche allintervallo di tempo (8 anni) trascorso dopo la pub-blicazione del testo precedente. Cercando, anche in questo caso, di richiamare leinnovazioni normative e le indicazioni emergenti dalla riessione bioetica nel frat-

21. tempo intervenuta, ricordiamo, sinteticamente e in successione cronologica, lenuove norme sulla pubblicit sanitaria, la Legge n. 91 relativa ai trapianti di tes-suti e di organi, nonch il Decreto Legislativo n. 135 concernente il trattamen-to dei dati sulla riservatezza (tutte emanate nel 1999), la Legge di ratica dellaConvenzione di Oviedo (n. 145/2001), le leggi sullamministrazione di sostegnoe sulla procreazione medicalmente assistita (del 2004), le nuove norme sulle pro-fessioni sanitarie. Sul fronte delle riessioni bioetiche grande attenzione hannosuscitato le vicende relative a Piergiorgio Welby e ad Eluana Englaro. Come si ve-dr nellanalisi di alcuni articoli, il testo del Codice esprime anche una nuova sen-sibilit sui temi della Giustizia sociale.Tre sono le indicazioni deontologiche caratterizzate da assoluta novit rispetto aitesti precedenti. La prima attiene alla tutela dellambiente quale fondamentaledeterminante della salute dei cittadini con la quale larticolo 5 formula impor-tanti indicazioni deontologiche ad integrazione di quanto era stato indicato nelCodice precedente (art. 77) in ordine alla partecipazione dei medici ai program-mi di tutela della salute. La seconda (art. 6) inserisce per la prima volta nelle in-dicazioni deontologiche lattenzione alla efcacia delle cure e la contestuale esi-genza di tenere conto delluso appropriato delle risorse. La terza (art. 14) de-dicata al tema della Sicurezza del paziente e alla Prevenzione del rischio clini-co. Il dovere del medico quello di garantire le pi idonee condizioni di sicu-rezza del paziente e contribuire alladeguamento dellorganizzazione sanitaria al-la prevenzione e gestione del rischio clinico, il che comporta anche la rileva-zione, segnalazione e valutazione degli errori al ne del miglioramento delle qua-lit delle cure. Si introduce cos una nuova dimensione dellimpegno professio-nale (e della relativa formazione) nalizzato a comprendere le cause di un av-vento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripeti-zione. In tema di consenso appare meglio articolata la disposizione che consen-te al medico di derogare quando vi sia la necessit di salvaguardare la vita o lasalute del paziente o di terzi nellipotesi in cui il paziente medesimo non sia ingrado di prestare il proprio consenso o anche in caso di diniego dellinteressa-to. Una rilevante (anche se forse non da tutti percepita) innovazione stata in-trodotta nellarticolo 16 in tema di Accanimento diagnostico-terapeutico. Ilmedico tenuto ad astenersi da tali comportamenti non solo in considerazionedi riscontri oggettivi di futilit, ma anche tenendo conto delle volont del pa-ziente laddove espresse. Questa impostazione appare del tutto coerente con lat-tuale orientamento giurisprudenziale (anche in sede costituzionale) che valoriz-za lautodeterminazione in tema di scelte relative alla propria salute.Per quanto riguarda il consenso (che non viene pi indicato con la formula con-senso informato), particolare importanza assume in relazione ai noti fatti ve-

22. ricatisi in questi anni la conferma della disposizione dellarticolo 35 secondola quale in presenza di documentato riuto di persona capace, il medico devedesistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito al-cun trattamento medico contro la volont della persona. Una formulazione piadeguata stata introdotta in tema di Direttive anticipate (art. 38) nei termi-ni seguenti il medico, se il paziente non in grado di esprimere la propria vo-lont, deve tenere conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manife-stato dallo stesso in modo certo e documentato (nel precedente Codice il testoera cos formulato non pu non tenere conto...). Rientra nelle indicazioni delCodice relative al consenso limportante aggiunta in ordine alla Cartella clini-ca (art. 26) che prevede il dovere di registrare sulla cartella clinica i modi e itempi delle informazioni nonch i termini del consenso del paziente.... Semprein ordine al consenso, viene opportunamente richiamato (art. 37) il ruolo attri-buito dalla legge all amministratore di sostegno.Le indicazioni deontologiche relative alla Fecondazione assistita (art. 44) ten-gono conto dellintervenuta approvazione della Legge n. 40/04 (anche in mate-ria di obiezione di coscienza), senza peraltro discostarsi sensibilmente dal testodel precedente Codice (art. 42), a conferma della corretta impostazione delle in-dicazioni deontologiche anche prima e a prescindere dalla relativa impostazio-ne ideologica dellintervento del legislatore.La trattazione del codice relativa alla Attivit medico-legale, gi presente nelleprecedenti tre edizioni, ha registrato una rilevante modicazione, alla quale han-no costruttivamente contribuito le meditate proposte elaborate da un gruppo didocenti della disciplina. Particolare attenzione viene dedicata (art. 62) alla com-plessit delle problematiche medico-legali in tema di responsabilit professiona-le e al ruolo (e ai limiti legati alle evidenze scientiche) delle consulenze di par-te. Per tutti gli incarichi con nalit medico-legali viene affermato il dovere disubordinare laccettazione degli stessi alla sussistenza di unadeguata competen-za medico-legale e scientica.Le indicazioni deontologiche relative al Rapporto con le altre professioni sani-tarie (art. 66) vengono proposte in termini pi adeguati e costruttivi, in rela-zione alla comune nalit della tutela della salute: il medico deve garantire lapi ampia collaborazione e favorire la comunicazione tra tutti gli operatori coin-volti nel processo assistenziale.IL CA M MINO DEL CODICE DEON TOLOGICO DA L PAT ER NA LISM OMEDICO ALL A CONDIVISION E DEI PR IN CIPI COST IT U Z ION A LIChi ha avuto la preziosa opportunit di ripercorrere le tappe della codicazionedeontologica, dalle prime iniziative di alcuni Ordini no ad oggi (ma esaminan-

23. do, a ritroso, anche i Galatei dei secoli precedenti), non pu sottrarsi allesi-genza di proporre, al termine dellanalisi delle diverse tappe, una pur breve riessione complessiva.Si potrebbe scegliere la via gi adottata in altra sede di svolgere unanalisi com-parativa sullevoluzione sviluppatasi attorno ad alcuni temi di fondamentale rile-vanza deontologica, come il segreto, il consenso, linformazione, i rapporti tra icolleghi. Sembra, tuttavia, preferibile scegliere una diversa (e impegnativa) pro-spettiva: inquadrare questi stessi temi (assieme ad altri pi recentemente emersi)entro la cornice dei principi contemplati dalla Costituzione in relazione alle pro-blematiche che sono proprie dellesercizio della professione medica (e, in pi ingenerale, delle diverse professioni sanitarie).Quale cammino, dunque? Quali le tappe pi rilevanti di avvicinamento e di con-sapevole condivisione dei principi contenuti nella Costituzione della Repubbli-ca Italiana? Anche: quale percorso rimane ancora da compiere?Il riferimento obbligato ovviamente identicabile nellarticolo 32 della Costi-tuzione che peraltro come ormai pacicamente acquisito va letto alla luce del-larticolo 13 e dei principi fondamentali enunciati dagli articoli 2 e 3.Procederemo, necessariamente, per spunti sintetici.Innanzitutto, il riferimento al diritto dellindividuo alla tutela della salute, pro-clamato dal 1 comma dellarticolo 32 della Costituzione. Come si avuto mo-do di rilevare, larticolo 3 del Codice 1995, nel denire i compiti del medicoannovera tra essi la difesa e il rispetto della vita, della salute sica e psichica del-luomo e il sollievo della sofferenza.... Lo stesso articolo, pi oltre, si preoccupadi denire il concetto di salute che richiama solo parzialmente la denizione con-tenuta nellatto costitutivo dellOms, poi meglio riformulato nelle due edizionisuccessive del Codice, ma ancor oggi circoscritto alle sole dimensioni sica e psi-chica, tralasciando dunque quella relazionale, non solo esplicitamente contenu-ta nella denizione della Oms (1946), ma ribadita anche nella dichiarazione del-lo stesso organismo ad Alma Ata, nel 1978. Non si vede perch ai medici nonvenga riconosciuto un ruolo importante (ovviamente non esclusivo) nel prendersicura delle relazioni interpersonali, sia sotto il prolo degli interventi in situazio-ni di malattia che sotto quello della promozione di un maggior benessere.Lo stesso 1 comma dellarticolo 32 Cost. richiama linteresse della collettivitalla tutela della salute. Questo aspetto stato opportunamente introdotto nei co-dici. Larticolo 87 del Codice 1995 afferma il dovere del medico di partecipareallattivit e ai programmi previsti dalla legge ai ni della tutela della salute, nel-linteresse della societ. Pi aderente alla terminologia della norma costituzio-nale la formula adottata dal Codice 1998 che, allarticolo 77, afferma il doveredel medico di partecipare allattivit e ai programmi di tutela della salute nel-

24. linteresse della collettivit. Un evidente salto di qualit caratterizza la scelta delCodice 2006 che colloca questo dovere deontologico tra i primi articoli, nel-lambito delle norme relative alla Educazione alla salute e rapporti con lam-biente con la seguente articolata (e pienamente corrispondente ai principi co-stituzionali) espressione: il medico favorisce e partecipa alle iniziative di pre-venzione, di tutela della salute nei luoghi di lavoro e di promozione della saluteindividuale e collettiva.Il 2 comma dellarticolo 32 Cost. stabilisce il divieto di obbligare a trattamentisanitari. Si tratta della giusticazione costituzionale del principio del consenso,poi esplicitata in termini positivi dalla Legge 833/78. A tale principio fanno ri-ferimento le formulazioni codicistiche sviluppatesi, in particolare, a partire dal-ledizione 1995. Su questo punto tuttavia signicativo il riscontro della pre-senza del medesimo principio gi nel Codice sassarese.Le diverse edizioni del Codice hanno progressivamente precisato, in termini an-che pedagogicamente adeguati, limportanza della preventiva informazione, se-parando lespressione conclusiva della volont del paziente dal precedente, fon-damentale, processo relazionale-informativo. Anche a questo proposito occorrericordare la modernit del Codice sassarese.Sempre il 2 comma dellarticolo 32 Cost. afferma il dovere di rispettare la per-sona umana anche nei casi di trattamenti sanitari obbligatori. Tale riferimentonon presente nelle norme deontologiche di volta in volta formulate in tema ditrattamenti sanitari obbligatori, ma opportunamente contenuto nellarticolointroduttivo delle diverse edizioni dei Codici che, nel denire i doveri del me-dico, lo richiama al rispetto della libert e della dignit della persona umana.Le ultime due edizioni del Codice, nel prendere in considerazione il tema dellaautonomia del cittadino ribadiscono, anche sotto tale prolo, il dovere del me-dico di agire nel rispetto della dignit, della libert e autonomia della persona.Questultimo richiamo consente di introdurre unulteriore considerazione. Co-me stato pi sopra ricordato, il termine di paziente, al quale facevano riferi-mento i precedenti Codici, a partire dalledizione del 1998 stato sostituito conquello di cittadino. Sono senzaltro da condividere le motivazioni allepocaespresse nelle diverse sedi, volte da un lato ad indicare come il medico non abbiacome interlocutori solo persone ammalate e ad attribuire ad esse, in ogni caso, ladignit che deriva dai diritti fondamentali della persona (art. 17). Ma proprioil ricorso al termine persona (ripreso testualmente nellart. 20 del Codice 2006)consente di evidenziare i limiti del concetto di cittadino che inevitabilmente ri-chiama solo una parte (anche se di gran lunga pi numerosa) dei possibili inter-locutori del medico. La necessit di unulteriore, pi adeguata terminologia ap-pare oggi particolarmente evidente nel momento in cui il fenomeno immigrato-

25. rio determina con crescente frequenza la possibilit che si presentino al medicoanche persone prive della cittadinanza. Del resto, il riduttivo impiego del ter-mine cittadino appare in evidente contrasto con lart. 3 del Codice Deontolo-gico tuttora vigente che, con palese richiamo al principio fondamentale del-larticolo 3 della Costituzione, afferma solennemente che al medico non sonoconsentite discriminazioni di et, di sesso, di razza, di religione, di nazionalit,di condizione sociale, di ideologia....Il deciso intervento della Federazione dinnanzi alle concrete prospettive di in-trodurre nella recente normativa sulla cos detta sicurezza il dovere di segnala-zione di propri pazienti per i quali si potesse congurare lipotesi del reato diclandestinit rende ulteriormente evidente ed urgente a parere di chi scrive la sostituzione del termine cittadino con altro pi adeguato (il richiamo ai di-ritti fondamentali della persona costituisce, gi dal 1998, un prezioso ed ap-propriato suggerimento).Il diritto alla tutela della salute di ogni persona giustica la rilevante innovazio-ne in tema di segreto professionale introdotta nel Codice a partire dalledizione1995. La salute di terzi assume cos una importanza maggiore rispetto al pur fon-damentale (e da sempre presente in tutte le indicazioni deontologiche) diritto delpaziente alla tutela del segreto da parte del medico (e di ogni altro professioni-sta).Lattuale lettura dellarticolo 32 alla luce del diritto alla libert personale pro-clamato dellarticolo 13 della Costituzione sta facendo emergere ulteriori motivia favore della giusticazione dellautonomia e dellautodeterminazione di ognipersona, anche nelle scelte concernenti la propria salute. Numerosi sono, a que-sto proposito, le consonanti affermazioni contenute nelle pi recenti edizioni delCodice di Deontologia Medica. Per limitarci al testo del 2006, ricordiamo in te-ma di consenso (art. 35) il dovere del medico, in presenza di documentato ri-uto di persona capace, di desistere in ogni caso dai conseguenti atti diagno-stici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la vo-lont della persona e (nello stesso articolo) nei confronti del paziente incapacedi tenere conto delle precedenti volont del paziente. Su entrambi gli aspettiora indicati (autonomia e direttive anticipate) si sofferma, in termini chiari e det-tagliati, lintero art. 38. Ulteriore espressione del rispetto dellautonomia del pa-ziente rinvenibile nella norma (sostanzialmente invariata da diverse edizioni)relativa al riuto dellinterlocutore del medico (in questo caso, signicativamen-te, indicato come persona) di nutrirsi. Non pu mancare, su questo punto, lul-teriore richiamo alla norma deontologica in tema di accanimento terapeutico,dal quale il medico tenuto ad astenersi, anche tenendo conto delle volont delpaziente laddove espresse (art. 16).

26. I medici sono riconosciuti dallOrdinamento (anche alla luce dellart. 33 Cost.)come professionisti qualicati (ed indispensabili) per la tutela della salute. Il do-vere di operare per la cura delle malattie e la promozione di una maggior salutediscende indubbiamente dallo stesso articolo 32 che afferma il diritto di ogni in-dividuo e linteresse della collettivit, ma va letto anche in relazione a quel prin-cipio che la Costituzione denisce fondamentale enunciato dellarticolo 2 del-la Costituzione nei termini seguenti: la Repubblica riconosce e garantisce i di-ritti inviolabili delluomo... e richiede ladempimento dei doveri inderogabili disolidariet politica, economica e sociale. Il ruolo professionale assegnato ai me-dici (e a tutti gli operatori sanitari) dunque quello di contribuire ad adempie-re, a nome dellorganizzazione sociale, agli inderogabili doveri di tutela dellasalute.Questo richiamo al principio costituzionale dellarticolo 2 della Costituzione perquanto attiene ai doveri dei medici meriterebbe un adeguato approfondimentoin sede deontologica. A parere di chi scrive sarebbe ormai maturo il tempo perrivedere il titolo IV del Codice (Rapporti con i colleghi) in termini profonda-mente rinnovati e che vadano al di l delle semplici questioni tradizionali del rap-porto tra curante e consulente, tra curante e medico ospedaliero, ecc. Ricordia-mo come al rapporto tra i medici i primi Codici dedicassero gran parte degli ar-ticoli, espressione, come si detto, di una diffusa conittualit. Prendiamo atto,positivamente, della progressiva riduzione del numero degli articoli che nelle ul-time edizioni del Codice passato da 21 (1995) a 10 (1998), no agli attuali 7articoli. Manca, tuttavia, la prospettiva dellintegrazione non solo tra i singoli me-dici, ma anche nellambito della medesima quipe (con i rilevanti problemi delcos detto afdamento) e tra quipes diverse. Anche il titolo V dovrebbe essererivisto ed opportunamente rinnovato, con riferimento al Rapporto con le altreprofessioni sanitarie, in considerazione anche delle numerose professioni sani-tarie non mediche alle quali si accede oggi con laurea universitaria, che si sonodotate del rispettivo Codice Deontologico e che propongono problemi nuovi ecomplessi sia in ordine alla identicazione delle loro competenze, sia nella rela-zione con le altre professioni e, in particolare, con quella medica. La prospettivadi un Codice comune (o, quantomeno, di parti comuni dei rispettivi Codici De-ontologici) andrebbe opportunamente considerata.Ma ormai tempo di considerare anche il rapporto e lindispensabile integrazio-ne (culturale e operativa) con gli operatori sociali, nella consapevolezza che la tu-tela e la promozione della salute non possono essere afdate ai soli operatori sa-nitari.Unultima considerazione va dedicata al ruolo e alle prospettive della riessionedeontologica. Negli ultimi 20 anni si assistito ad una pregevole produzione di

27. commenti ad ogni nuova edizione del Codice di Deontologia Medica. Questicontributi hanno indubbiamente aiutato a rendere pi vivo il dibattito sul ruo-lo e i contenuti del Codice nella duplice funzione che ad esso deve essere rico-nosciuta: indicare gli opportuni riferimenti (anche se non tassativi) per la valu-tazione della responsabilit disciplinare e delineare con frequenti opportuni ag-giornamenti lorientamento della Deontologia Medica dinnanzi ai problemi (vec-chi e soprattutto nuovi) e alle responsabilit che il progresso scientico e tecno-logico e la maggior consapevolezza, nella popolazione, dei diritti umani propon-gono. In questi stessi anni come rileva Fiori anche la pi attenta dottrina giu-ridica ha attribuito alle norme deontologiche un ruolo di determinazione e dispecicazione di principi e di clausole generali dellordinamento giuridico. Le pirecenti edizioni del Codice hanno suscitato un interesse crescente e stimolato pre-gevoli commenti tra i giuristi. Dal canto suo la giurisprudenza della Cassazione,in una fondamentale sentenza delle Sezioni Unite del 2002 (relativa alla valenzagiuridica del Codice Deontologico Forense) ha denito le norme deontologiche:vere e proprie regole giuridiche vincolanti nellambito dellordinamento di ca-tegoria.Ma poich ci stiamo qui soffermando sulla rilevanza delle norme deontologichein relazione ai principi costituzionali, ricordiamo che la Corte Costituzionale hain diverse successive sentenze riconosciuto limportanza e lautorevolezza dellanormativa elaborata dagli organismi professionali in campo di Deontologia Me-dica. Da ultimo, con la sentenza n. 438/2008 (efcacemente richiamata da Bar-ni) la normativa deontologica viene denita come destinata a concretare, sul ter-reno del diritto positivo, le regole che costituiscono il prescrizionale per il medi-co, la cui inosservanza fonte di responsabilit non necessariamente di tipo pe-nale. Del tutto favorevolmente devono essere quindi considerati gli interventied i pronunciamenti che in questi anni gli organismi istituzionalmente deputatia formulare indicazioni deontologiche hanno elaborato. Intendiamo riferirci, inparticolare, al manifesto di Padova sul multiculturalismo in medicina e sanit(2007) e, da ultimo, al documento di Terni sul tema delle dichiarazioni antici-pate di trattamento (2009). Da questo secondo documento traiamo, a conclu-sione del presente contributo, le efcaci e fondamentali affermazioni di caratte-re generale con le quali si sottolinea come le previsioni del Codice di deontolo-gia abbiano specica forza giuridica ed etica e siano di per s idonee ad orienta-re e a legittimare le decisioni scaturite dallinsostituibile confronto tra curante epaziente rivendicando lautonomia e la responsabilit del medico come garan-zia che le richieste di cura e le scelte di valori dei pazienti siano accolte nel con-tinuo sforzo di aiutare chi soffre e ha il diritto di essere accompagnato con com-petenza e solidariet.

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