la donazione di organi a cuore fermo
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C e n t r o C o o r d i n a m e n t o D o n a z i o n i e T r a p i a n t iF o n d a z i o n e I R C C S P o l i c l i n i c o S a n M a t t e o , P A V I A
La donazione di organi a cuore fermo
Paolo M. Geraci Maria Luisa Migliaccio
A n e s t e s i a e R i a n i m a z i o n eA z i e n d a o s p e d a l i e r o - u n i v e r s i t a r i a
C a r e g g i - F I R E N Z E
Se una persona che muore in arresto cardiacovolesse donare i propri organi…
???
Gli organi non perfusi soffrono ischemia
ischemia calda (WI): prima del prelievoischemia fredda (CI): prima del trapianto
WITime: nel corpo del donatore «in situ»
CITime: fuori dal corpo del donatore «ex situ»
Tempo di ischemia calda - WIT (warm ischaemia time)
tempo intercorso dalla cessazione della perfusione dell’organo (asistolia) alla sua perfusione con soluzioni appropriate al momento del prelievo.
Tempo di ischemia fredda - CIT (cold ischaemia time)
tempo intercorso dalla perfusione fredda dell’organo (al momento del prelievo)fino al momento del trapianto nel ricevente
Gli organi non perfusi soffrono ischemia
ischemia calda (WI): prima del prelievoischemia fredda (CI): prima del trapianto
35° TPM Imola, 21 novembre 2014, PM Geraci, DCD
Gli organi tollerano tempi diversi di ischemia calda
Trends in Anaesthesia and Critical Care Vol 3, Issue 2, Pages 72–76
> 180 (esperienza di Milano)
Ischemia senza ipossia
Manovre di reclutamento con atti a pressione controllata.Al termine CPAP con PEEP 10 cmH2O.
PEEP 8, VCV con TV 6 ml/kg, RR 4,
Monza-Milano
Organi addominali perfusione immediata
con liquidi freddi con sangue
ECMO
Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione:
dal sangue ( ischemia) dagli alveoli per diffusione (ischemia senza ipossia)
La preservazione degli organi del donatore è il punto cruciale dell’intero processo di donazione-trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale
PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU)
ACLS e MCE con Massaggiatore cardiaco AutomaticoAUTOPULSE (Pavia) o LUCAS (Firenze)
ACLS e MCE • con massaggiatore cardiaco automatico Prelievo multiorgano: (ALBA Pavia, AOUC Firenze)
• senza massaggiatore cardiaco automatico Prelievo solo polmoni (Milano)
Donatore:vittima di incidente traumaticogruppo sanguigno B
Ricevente:maschio, 33 anni IRA da intossicazione da mercuriogruppo sanguigno O
Organo:
Tempo ischemia calda: 6 ore !!Sede di innesto: cosciaFunzione: PNF
Esito ricevente:
Morto dopo 48 ore
Yuri VoronoyMosca
1933Primo trapianto di rene tra umani
3 dicembre 1967
Christiaan N. Barnard
(1922 –2001)
Primo trapianto di cuore da uomo a uomo
«Well Doctor if you can't save my daughter
please do save the other patients.»
Denise Darvall, 25, prima donatrice di cuore
(e di reni)
Brain Death
5 agosto 1968
BrainDeath
5 agosto 1968
Harvard University, BostonUSA
terminologia
Heart-beating donation / donor ……………….HBD
Non heart-beating donation / donor ………….NHBD
Donation / donor after brain death ……..…….DBD
Donation / donor after circulatory death ……..DCD
HBD = DBD NHBD = DCD
Cuore fermo
Cuore fermo
Cuore fermo
Cuore battente
Cuore battente
Cuore battente
1968 ‘80
NHBD
NHBD-DCD NHBD 2.0-DCD
HBD-DBDHBD-DBD
LD: Living donation LD
1954
Schema della evoluzione dei tipi di donatori di organi negli ultimi 70 anni
Brain death
Negli anni ‘80 a Maastricht (NL) il prof. Kootstra rinnova l’interesse per i donatori a cuore fermo
NHBD 2.0
controlled
uncontrolled
Nel 1994 a Maastricht nel 1° International Workshop on NHBD furono definite 4 categorie di NHBD
CATEGORY SUB-CATEGORY DESCRIPTION
TYPE
Category I
Uncontrolled Unwitnessed CA
I A In-hospital
Sudden-unexpected-irreversible CA; no attempt of resuscitation by a medical team.
WIT to be considered according national recommendations in place. In- or out-of-hospital setting.
UncontrolledI B
Out-of-hospital
Category II
Uncontrolled Witnessed CA
II A In-hospital
Sudden-unexpected-irreversible CA;
unsuccessful resuscitation by a medical team.
In- or out-of-hospital setting
UncontrolledII B
Out-of-hospital
Category III
Controlled Awaiting circulatory death
--- Planned, expected CA; withdrawal of life-sustaining treatment; Euthanasia Excluded Controlled
Category IV
Alternative death determination during/after procedure
IV A
Uncontrolled and controlled CA while brain
death
Sudden* or planned** CA during or after
brain death diagnosis process, but before retrieval
Uncontrolled*
or Controlled**
IV B Death diagnosis during
ECMO-ECLS
Death determination by circulatory (DCD) or neurologic (DBD) criteria
Partially controlled
CA = cardiac arrest; WIT = warm ischemia time; DCD = Donor after circulatory death; DBD = donor after brain death
Table 1: Modified European Maastricht categories of donation after cardiac death (DCD) classification (DCD International Workshop, Paris, 2013, modified from Koostra et al, 1995)
DBD e DCD hanno risultati a lungo termine sovrapponibili
In UKDBD: 3,6 organi / donatoreDCD: 2,1 organi / donatore
Accertamentomorte
Ischemia calda
ischemia calda ischemia fredda
Gli organi non perfusi soffrono ischemia
ischemia calda: prima del prelievoischemia fredda: prima del trapianto
I tempi di accertamento della morte per arresto cardiaco
Italia
Legge (DL 11 aprile 2008) 20 minuti
Maastricht Raccomandazioni 10 minuti
Society of Critical Care MedicineRaccomandazioni 2-5 minuti
L’Italia ha il tempo di accertamento di morte più lungo (20 minuti)Maggior garanzia assoluta di certezza di morte ma anche maggior tempo di ischemia
(Lettonia)
20 ‘ ECG
Accertamentomorte ECMO
Informazione della morte
Proposta di donazione
Organi
poi…tessuti
NO-TOUCH
Accertamentomorte
Uncontrolled DCD
max 120 min
max 150 min
Schema e sequenza delle azioniProgramma Alba, Pavia
2001«In Italia questa cosa non si può fare»
«Bisogna cambiare la legge»
La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo. (Legge 29 dic 1993, n. 578 «Norme per l'accertamento e la certificazione di morte» art. 1 «Definizione della morte»)
La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e può essere accertata (Legge 29 dic 1993, n. 578, art. 2 «accertamento della morte)
Per prelevare organi o tessuti la morte deve essere accertata (legge 1 aprile 1999, n. 91, art. 1.1; art. 23.1)
L’accertamento della morte è definito per legge (legge 1 aprile 1999, n. 91, art. 23.1; DL 11 aprile 2008)
In caso di morte con arresto cardiaco l’accertamento consiste in 20 minuti di ecg (DL 11 aprile 2008)
La proposta di donazione va fatta all’inizio del periodo di accertamento (legge 1 aprile 1999, n. 91, art. 3.2)
legislazione italiana
Il PROGRAMMA ALBA di Pavia
Tappe :
2006 Aspetti giuridici e clinici
2008 Primo prelievo di reni da DCD
2009 Presentazione Protocollo al CNB
2010 Documento CNB «Criteri di accertamento della morte»
Reni e polmoni, fegato (?)
Il PROGRAMMA ALBA di Pavia
Reni e polmoni, fegato (?)
Donatori «non controllati»
ECMO veno-arteriosa selettiva sottodiaframmatica
normotermica post-mortem
Riperfusione e ricondizionamento ex-situ degli organi
Il PROGRAMMA ALBA di Pavia
Tappe :
2006 Aspetti giuridici e clinici
2008 Primo prelievo di reni da DCD
2009 Presentazione Protocollo al CNB
2010 Documento CNB «Criteri di accertamento della morte»
Reni e polmoni, fegato (?)
La preservazione degli organi stessi infatti va iniziata molto precocemente mettendo in atto (fin dal momento in cui si identifica la possibilità di evoluzione da DAp a DA), tutte le azioni organizzative e tecniche idonee a tale scopo, comunque rispettando pienamente sia il fondamento consensuale che deve avere ogni attività che incide sul corpo umano, sia (se applicabile) lo statuto di persona vivente e le sue specifiche esigenze terapeutiche, sia la dignità del cadavere e la correlativa pietà verso i defunti.
la donazione degli organi deve essereconseguenza e non causa della morte del donatore
1°: certezza della morte 2°: “dead donor rule”
Regola generale della donazione
Accertamento
consensomorte
donazione
Robertson JA: The dead donor rule. Hastings Cent Rep 1999; 29:6–14
Truog RD, Miller FG. The Dead Donor Rule and Organ Transplantation. N Engl J Med 2008; 359:674-675
Problemi e soluzioniProgramma Alba, Pavia
1. Prognosi del paziente e identificazione potenziale
donatore
2. Trasporto in ospedale e dentro l’ospedale
3. Certezza della morte
4. Consenso della persona / non opposizione dei familiari
5. Tempo di ischemia degli organi
6. Vivo – morto (azioni possibili)
7. Informazione sulle singole manovre
8. Difficoltà tecniche
Condizione del soggetto
Ipotetico danno / insulto
Vivo (paziente) Lesioni personali
Morto (cadavere)
Vilipendio di cadavere
Uso illegittimo di cadavere
Problemi medico-legali (???)
Problemi e soluzioniProgramma Alba, Pavia
1. Prognosi del paziente e identificazione potenziale
donatore
2. Trasporto in ospedale e dentro l’ospedale
3. Certezza della morte
4. Consenso della persona / non opposizione dei
familiari
5. Tempo di ischemia degli organi
6. Vivo – morto (azioni possibili)
7. Informazione sulle singole manovre
8. Difficoltà tecniche
Tipo Donatore
DBDStaff medico conosciuto
Ambiente idoneo
Tempo per decidere
Difficoltà a comprendere la morte in paziente a cuore battente
Morte inaspettata+
DCDComprensione della morte (cuore fermo e aspetto cadaverico)
Elevata qualità di cura
Morte inaspettata+++
Ambiente di colloquio non sempre idoneo
Decisione da prendere velocemente +++
Il commiato della famiglia
Risultati 2008 - 2014
DONATORI Organi prelevati
Organi trapiantati
26 32 RENI
2 POLMONI
14 RENI
DONATORI Organi prelevati
Organi non prelevati
28 34 RENI
4 POLMONI
22 RENI
Organi trapiantati
15 RENI / 34
Organi non
trapiantati
19 RENI / 344 POLMONI / 4*
Reni potenziali
56 (28x2)
Reni utilizzati
15 (27,8%)* Nessun ricevente in lista* Non idoneità dopo valutazione
tutti * hanno donato i tessu
ti
* tranne uno HCV positivo
Protocollo Alba e AOUC : criteri di arruolamento
Il Programma Alba riguarda i donatori «non controllati»
o Età: 15 – 65 annio Peso corporeo: > 40 kgArresto cardiaco improvviso inattesoo Durata AC prima della ACLS: 6 – 15 minutio Causa nota (o fortemente sospettabile) dell’Arresto Cardiacoo Non evidenza di competenza giudiziariao ACLS inefficaceo Non instabilità emodinamica > 60 minutiPresenza di familiario Trasferimento in ospedale < 90 (< 120)* minuti dall’Arresto Cardiacoo Assenza di criteri assoluti di esclusioneo Non rotture vascolari (es. aorta, vasi femorali)
* Protocollo 2.0
CRITERI ASSOLUTI DI ESCLUSIONE
EmodialisiEvidenza di patologie neoplastiche*:
cachessiacolostomiacicatrici visibili recentietc.
SepsiEvidenza di malattie infettive e trasmissibili acute o croniche*
AIDScirrosi epaticaepatite
Malattie autoimmuni con diagnosi certa*
* Informazioni disponibili e attendibili
Organi addominali perfusione immediata
con liquidi freddi con sangue
Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione:
dal sangue dagli alveoli per diffusione
La preservazione degli organi del donatore è il punto cruciale dell’intero processo di donazione-trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale
TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU)
Organi addominali perfusione immediata
con liquidi freddi con sangue
Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione:
dal sangue dagli alveoli per diffusione
La preservazione degli organi del donatore è il punto cruciale dell’intero processo di donazione-trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale
TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU)
Normo-thermic Regional Perfusion :Perfusione con recircolazione normotermica di sangue con ossigenatore a membrana (NECMO)
Organi addominali perfusione immediata
con liquidi freddi con sangue
Organi toracici (polmoni) doppia ossigenazione:
dal sangue dagli alveoli per diffusione
La preservazione degli organi del donatore è il punto cruciale dell’intero processo di donazione-trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale
TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU)
Organi toracici (polmone) doppia ossigenazione:
dal sangue (ischemia) dagli alveoli per diffusione (ischemia senza
ipossia)
La preservazione degli organi del donatore è il punto cruciale dell’intero processo di donazione-trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale
TECNICHE DI PRESERVAZIONE PRIMA DEL PRELIEVO (IN SITU)
Tecniche di preservazione ex situ degli organi
1. RENI2. POLMONI3. Fegato4. Cuore
In assenza di ex-situ perfusion il tempo di ischemia fredda deve essere il più breve possibile
PRESERVAZIONE DOPO IL PRELIEVO (EX SITU)
La preservazione degli organi del donatore è il punto cruciale dell’intero processo di donazione-trapianto soprattutto nei DCD che hanno una perfusione assente o artificiale
Tappe :
2012 Elaborazione del programma intraospedaliera
2012 Approvazione Comitato etico AOUC
2014-15 Finanziamento OTT/CNT e acquisto tecnologia
2014 Elaborazione e condivisione protocolli con 118
2015 Formazione del personale 118 e ospedaliero
2015 Macrosimulazioni in situ
2015-16 Avvio attività
2015-16 Formazione di faculty di docenti in grado di
esportare il modello formativo a
livello nazionale
Il protocollo AOUC / OTT / CNT
20 minuti
Accertamentomorte ECMO
Schema e sequenza delle azioniAOUC, Firenze
NO-TOUCH
Accertamentomorte
Uncontrolled DCD
max 120 min
max 150 min
Bozza di Protocollo operativo 118 / DEA
Medico 118 delle postazioni selezionate che interviene su ACR:
1. Avvia RCP (annota ora), sec. algoritmo ALS
2. Verifica che sia nota ora ACR e che sia testimoniato (annota ora ACR)
3. Se ora ACR-ora suo intervento <20’ e time to H stimabile <90’ valuta che non ci siano criteri di esclusione e avvia protocollo
4. Se escluso protocollo procede a trattamento convenzionale sulla scena e trasferisce all’H di zona se ROSC e se indicato.
20 minuti
Accertamentomorte ECMO
Schema e sequenza delle azioniAOUC, Firenze
NO-TOUCH
Accertamentomorte
Uncontrolled DCD
max 120 min
max 150 min
Protocollo RCP extra-ospedaliero
1. MCE di alta qualità sulla scena
2. Identificazione precoce potenziale donatore
3. Trasporto precoce in ospedale
4. Allerta precoce
5. MCE alta qualità durante il trasporto.
20 minuti
Accertamentomorte ECMO
Schema e sequenza delle azioniAOUC, Firenze
NO-TOUCH
Accertamentomorte
Uncontrolled DCD
max 120 min
max 150 min
max 120 min
Bozza di Protocollo operativo 118 / DEA
1. Allerta CO 118 di avvio Protocollo (CO allerta DEA AOUC)
2. Limita al minimo il trattamento sulla scena
3. Inizia MCE con Lucas (annota ora)
4. Gestione avanzata vie aeree (almeno presidio sovraglottico correttamente posizionato) (annota ora)
5. Invita parenti a recarsi immediatamente in AOUC, se non presenti raccoglie informazioni per rintracciarli
20 minuti
Accertamentomorte ECMO
Schema e sequenza delle azioniAOUC, Firenze
NO-TOUCH
Accertamentomorte
Uncontrolled DCD
max 120 min
max 150 min
max 120 min
Bozza di Protocollo operativo 118 / DEA
1. Trasferisce paz. in DEA Careggi indipendentemente da ROSC e non esegue accertamenti diagnostici (es. ECG) con MCE automatico e ventilazione se non ROSC o non ripresa ventilazione, proseguendo algoritmo ALS
2. Medico DEA valuta se criteri per ECLS terapeutico o trattamento convenzionale.
3. L’operatore del Coordinamento Locale AOUC valuta se criteri per donazione a cuore fermo
ECMO
NO-TOUCH
Uncontrolled DCD
max 120 min
max 150 min
max 120 min
Schema e sequenza delle azioniAOUC, Firenze
Trasferimanto del potenziale donatore
1. Mantenimento di perfusione d’organo ( alta performance CPR-massaggiatore esterno)
Tempi e interventi
ACR RCP ECG 20’
Max 15-20’
NECMO
Max 150’
prelievo
1-6h
RCP
Tempo ischemia calda pura max 40’
Tempo ACLS max 120’
Massaggiatore automatico
Incan-nulazione
vasi
consenso
Preparazione
chirurgicavasi
Foga
rty
RX
Epar
ina
CAN
NU
LAZI
ON
E
La categoria IV B
Quando l’ECMO viene applicata a un paziente come rianimazione avanzata (ECLS).
Se il paziente muore in corso di ECLS…
Published February 1, 2012
Paolo M. Geraci and Francesco Procaccio
La categoria IV B
CA = cardiac arrest; ECMO = extracorporeal membrane oxygenation ; ECLS = extracorporeal life support; DCD = Donation after circulatory death; DBD = donation after brain death
6 ore
Accertamentomorte
Schema e sequenza delle azioniProgramma Alba, Pavia
AccertamentoMorte Encefalica
Dalla ECLS alla Donazione (Category IV B)
ICU
ECLS ------- NECMO-----NECMO
(BrainDeath)
ECLS = Extracorporeal Life SupportNECMO = Normothermic Extracorporeal Membrane Oxygenation
6 ore
Accertamentomorte
Informazione della morte
Proposta di donazione
Organi
poi…tessuti
Schema e sequenza delle azioniProgramma Alba, Pavia
AccertamentoStandard neurologico
Dalla ECLS alla Donazione (Category IV B)
ICU
ECLS ------- NECMO-----NECMO
(Brain Death)
ECLS = Extracorporeal Life SupportNECMO = Normothermic Extracorporeal Membrane Oxygenation
Accertamentomorte
Informazione della morte
Proposta di donazione
Organi
poi…tessuti
Schema e sequenza delle azioniProgramma Alba, Pavia
Dalla ECLS alla Donazione (Category IV B)
ICU
ECLS ------ NECMO-----NECMO
(Brain Death)
ECLS = Extracorporeal Life SupportNECMO = Normothermic Extracorporeal Membrane Oxygenation
AccertamentoStandard cardiaco
Accert. morte
20’
Problemi e soluzioniProgramma Alba, Pavia
1. Prognosi del paziente e identificazione potenziale donatore2. Trasporto in ospedale e dentro l’ospedale3. Certezza della morte4. Consenso della persona / non opposizione dei familiari5. Tempo di ischemia degli organi6. Vivo – morto (azioni possibili)7. Informazione sulle singole manovre8. Difficoltà tecniche9. Accordo tra i diversi attori-protagonisti del programma
La tradizione dei Castellers in Spagna
Problemi e soluzioni
Problemi e soluzioniProgramma Alba, Pavia
1. Prognosi del paziente e identificazione potenziale
donatore
2. Trasporto in ospedale e dentro l’ospedale
3. Certezza della morte
4. Consenso della persona / non opposizione dei familiari
5. Tempo di ischemia degli organi
6. Vivo – morto (azioni possibili)
7. Informazione sulle singole manovre
8. Difficoltà tecniche
Problemi e soluzioniProgramma Alba, Pavia
1. Prognosi del paziente e identificazione potenziale donatore
2. Trasporto in ospedale e dentro l’ospedale3. Certezza della morte4. Consenso della persona / non opposizione dei familiari5. Tempo di ischemia degli organi6. Vivo – morto (azioni possibili)7. Informazione sulle singole manovre8. Difficoltà tecniche
Problemi e soluzioniProgramma Alba, Pavia
1. Prognosi del paziente e identificazione potenziale donatore
2. Trasporto in ospedale e dentro l’ospedale3. Certezza della morte4. Consenso della persona / non opposizione dei familiari5. Tempo di ischemia degli organi6. Vivo – morto (azioni possibili)7. Informazione sulle singole manovre8. Difficoltà tecniche
Problemi e soluzioniProgramma Alba, Pavia
1. Prognosi del paziente e identificazione potenziale donatore2. Trasporto in ospedale e dentro l’ospedale3. Certezza della morte4. Consenso della persona / non opposizione dei familiari5. Tempo di ischemia degli organi6. Vivo – morto (azioni possibili)7. Informazione sulle singole manovre8. Difficoltà tecniche
Per quanto tempo rianimare?Kelly RB, Porter PA, Meier AH, Myers JL, Thomas NJ. Duration of cardiopulmonary resuscitation before extracorporeal rescue: how long is not long enough? ASAIO J. 2005 Sep-Oct;51(5):665-7.
Problemi e soluzioniProgramma Alba, Pavia
1. Prognosi del paziente e identificazione potenziale donatore2. Trasporto in ospedale e dentro l’ospedale3. Certezza della morte4. Consenso della persona / non opposizione dei familiari5. Tempo di ischemia degli organi6. Vivo – morto (azioni possibili)7. Informazione sulle singole manovre8. Difficoltà tecniche
Esami laboratorio Spostamento salma Eparinizzazione Isolamento vasi Inizio ECMO ….
Problemi e soluzioniProgramma Alba, Pavia
1. Prognosi del paziente e identificazione potenziale donatore2. Trasporto in ospedale e dentro l’ospedale3. Certezza della morte4. Consenso della persona / non opposizione dei familiari5. Tempo di ischemia degli organi6. Vivo – morto (azioni possibili)7. Informazione sulle singole manovre8. Difficoltà tecniche