La fibrillazione atriale: contesticlinici e trattamento

La fibrillazione atriale: contesticlinici e trattamento

Dott. Luca D’AntonioUniversità Campus Bio-Medico di Roma

Dott. Luca D’AntonioUniversità Campus Bio-Medico di Roma

DefinizioneDefinizione

La Fibrillazione atriale è una aritmia sopraventricol

caratterizzata da una attivazione elettrica atriale irregola

totalmente desincronizzata (caotica), con frequenze oscilla

fra i 350 e i 600 bpm, cui consegue una attivazio

ventricolare cronologicamente variabile, per l’arrivo irregol

degli impulsi elettrici ai ventricoli attraverso la normale via

conduzione nodale, salvo l’esistenza di vie accessorie

La Fibrillazione atriale La Fibrillazione atriale èè una aritmia sopraventricoluna aritmia sopraventricol

caratterizzata da una attivazione elettrica atriale irregolacaratterizzata da una attivazione elettrica atriale irregola

totalmente desincronizzata (caotica), con frequenze oscillatotalmente desincronizzata (caotica), con frequenze oscilla

fra i 350 e i 600 bpm, cui consegue una attivaziofra i 350 e i 600 bpm, cui consegue una attivazio

ventricolare cronologicamente variabile, per lventricolare cronologicamente variabile, per l’’arrivo irregolarrivo irregol

degli impulsi elettrici ai ventricoli attraverso la normale viadegli impulsi elettrici ai ventricoli attraverso la normale via

conduzione nodale, salvo lconduzione nodale, salvo l’’esistenza di vie accessorieesistenza di vie accessorie

...qualche numero......qualche numero...

Prevalenza dello 0,9% popolazione generaleRaddoppia ogni decade di età (da 0,2% nei soggetti <22 anni9% negli ultraottantenni)Più della metà dei paz >70 aa e di questi il 50% >75 aaNegli ultimi decenni progressivo incremento dell’aritmia Maggiore prevalenza nei maschi (1,1% vs 0,8% nelle femminenella razza bianca (2,2% nei bianchi di età >50 aa vs 1,5% nneri)Proiezioni USA: nel 2050 5,6 milioni di soggetti con FA di cu50% >80 aa; in Italia l’incidenza è valutabile in circa 500.0pazienti

Prevalenza dello 0,9% popolazione generaleRaddoppia ogni decade di età (da 0,2% nei soggetti <22 anni9% negli ultraottantenni)Più della metà dei paz >70 aa e di questi il 50% >75 aaNegli ultimi decenni progressivo incremento dell’aritmia Maggiore prevalenza nei maschi (1,1% vs 0,8% nelle femminenella razza bianca (2,2% nei bianchi di età >50 aa vs 1,5% nneri)Proiezioni USA: nel 2050 5,6 milioni di soggetti con FA di cu50% >80 aa; in Italia l’incidenza è valutabile in circa 500.0pazienti

Fibrillazione atrialeContinuum Cardiovascolare

FAensionebesitàdrome abilica

Rimodellamento cardiovascolare

SquilibAutonom

Rimodellamento atriale

Permanente

?HF

CVAVA

ACS/MI

ParossisticaPersistente

FAFAFA

alvulopatiealvulopatie

Cardiopatia ipertenCardiopatia iperten

Cardiopatia iscCardiopatia isc

Cardiopatia ipertrofCardiopatia ipertrof

Condizioni predisponentiCondizioni predisponenti

Età

Diabete

Ipertensione arteriosa

Ipertrofia ventricolaresinistra

Fumo di sigaretta

Cardiopatia ischemica

Insufficienza cardiaca

Età

Diabete

Ipertensione arteriosa

Ipertrofia ventricolaresinistra

Fumo di sigaretta

Cardiopatia ischemica

Insufficienza cardiaca

BPCO

Ipertiroidismo

Insufficienza renale

Stato post-chirurgic

Dimensioni dell’atriall’ecocardiogramm

Legame genetico KCNQ1

di recente riscontrodi recente riscontro

ParossisticaParossistica(risoluzione spontanea)(risoluzione spontanea)

PersPers(non risoluzio(non risoluzio

PermanentePermanente

AROSSISTICA:AROSSISTICA: si interrompe spontaneamentesi interrompe spontaneamenteERSISTENTE: ERSISTENTE: non si interrompe spontaneamente ma necessita di un intenon si interrompe spontaneamente ma necessita di un intecologico o elettrico (cardioversione) per la sua interruziocologico o elettrico (cardioversione) per la sua interruzione e il ripristino dene e il ripristino dealealeERMANENTE:ERMANENTE: non si interrompe nonostante ripetuti tentativi di intervento enon si interrompe nonostante ripetuti tentativi di intervento emacologico (cardioversione) oppure lmacologico (cardioversione) oppure l’’interruzione dellinterruzione dell’’aritmia e la conversaritmia e la converssinusale non sinusale non èè praticabilepraticabile

FA... fisiopatologiaFA... fisiopatologia

Riduzione e irregolarità della durata del riempimventricolare

Perdita del contributo atriale al riempimento ventricolare

Formazioni di trombi in atrio, responsabili delle emsistemiche e di stroke in particolare

Rimodellamento atriale

Cardiomiopatia atriale e ventricolare tachicardia-dipendente

Riduzione e irregolarità della durata del riempimventricolare

Perdita del contributo atriale al riempimento ventricolare

Formazioni di trombi in atrio, responsabili delle embsistemiche e di stroke in particolare

Rimodellamento atriale

Cardiomiopatia atriale e ventricolare tachicardia-dipendente

1. Prevenire la 1. Prevenire la tromboemboliatromboembolia

2. Gestione dei sintom2. Gestione dei sintom

Rhythm controlRhythm control

Rate controlRate control

ngestive hart Faiulurengestive hart Faiulurepertensionpertensione > 75e > 75bete Mellitusbete Mellitus

or or SStroke or TIAtroke or TIAScore Rischio di Ict

Basso 0 1.9 (1.2 -3.

1 2.8 (2.0-3.8

Moderato 2 4.0 (3.1-5.1

3 5.9 (4.6-7.3

4 8.5 (6.3 -11

Alto 5 12.5 (8.2-17

6 18 2 (10 5-17

Management

060 FA060 FA< 60 con fattori < 60 con fattori di rischio di rischio

mboembolicomboembolico

A i d l d i iA i d l d i i11 22 33 44 55

MortalitMortalitàà per tutte le causeper tutte le cause

P=0.08P=0.08

RandomizzazioneRandomizzazioneRhythm controlRhythm control

Rate controlRate control

... come scegliere... come scegliere

Tipo e durata della FA

Tipo e severità dei sintomi

Disturbi cardiovascolari associati

Età del paziente

Comorbidità

Prospettive a breve e lungo termine

Tipo e durata della FA

Tipo e severità dei sintomi

Disturbi cardiovascolari associati

Età del paziente

Comorbidità

Prospettive a breve e lungo termine

Rate ControlRate Control

A A persistentepersistente

A A ricorrentericorrente

s s paucisintomaticipaucisintomatici

àà ≥≥ 6565

essoesso maschilemaschile

ertensioneertensione

allimentoallimento delladellaardioversionerdioversione

yy

FA FA parossisticaparossistica

11°° episodioepisodio didi FAFA

Pts Pts sintomaticisintomatici

EtEtàà < 65< 65

SessoSesso femminilefemminile

NormaliNormali valorivalori pressoripressori

NessunNessun tentativotentativo didicardioversionecardioversione

S

ParossisticaParossistica PersistentePersistente

O terapia se non in O terapia se non in esenza di sintomiesenza di sintomi FA persistenteFA persistente Rate control +Rate control +

TAOTAO

Considerare terConsiderare terantiaritmicaantiaritmica

TAO +TAO +rate control se rate control se

necessarionecessario

CardioversionCardioversion

Non necessariNon necessari

AO se necessariaAO se necessaria

FA PermanenteFA Permanente

TAO +TAO +

pp

Assenza di sintomi o Assenza di sintomi o minimi sintomiminimi sintomi Sintomatologia severaSintomatologia severa

TAO + rate control se TAO + rate control se necessarionecessario

Terapia antiaritmicaTerapia antiaritmica

Ablazione se fallisce la Ablazione se fallisce la terapia antiaritmicaterapia antiaritmica

TAO + rate control se TAO + rate control se necessarionecessario

Non terapia per la Non terapia per la prevenzione di FAprevenzione di FA

enza (o minima) enza (o minima) CardiopatiaCardiopatia

FlecainideFlecainidePropafenonePropafenone

SotaloloSotalolo

daronedaroneetilideetilide AblazioneAblazione

IpertensioIpertensio

IpertrofiIpertrofiaventricolarventricolar

NONO

FlecainideFlecainidePropafenonePropafenone

SotaloloSotalolo

AmiodaroneAmiodaroneD f tilidD f tilid AblazionAblazion

Malattia coronaricaMalattia coronarica

SotaloloSotaloloDofetilideDofetilide

AmiodaroneAmiodaroneDofetilideDofetilide

AblazioneAblazione

Scompenso Scompenso CardiacoCardiaco

AmiodaroneAmiodaroneDofetilideDofetilide

AblazioneAblazione

AbAb

AmioAmio

FarmacoFarmaco Via di somministrazioneVia di somministrazione Class/LOEClass/LOE

aci con efficacia provata

inideafenonedaronedeilide

Orale o endovenaOrale o endovenaOrale o endovena

EndovenaOrale

I/AI/A

IIa/AI/AI/A

aci meno efficaci o non completamente studiati

eramideainamideda

EndovenaEndovena

Orale

IIb/BIIb/BIIb/B

aci da NON somministrare

sinaolo

Orale o endovenaOrale o endovena

III/AIII/A

FarmacoFarmaco Via di somministrazioneVia di somministrazione Class/LOEClass/LOE

aci con efficacia provata

daronedeilide

Orale o endovenaEndovena

Orale

IIa/AIIa/AI/A

aci meno efficaci o non completamente studiati

eramideinide

ainamideafenonedina

EndovenaOrale

EndovenaOrale o endovena

Orale

IIb/BIIb/BIIb/CIIb/BIIb/B

aci da NON somministrare

sinaolo

Orale o endovenaOrale o endovena

III/BIII/B

macomaco Class/LOEClass/LOE Dose di caricoDose di carico OnsetOnset Dose di Dose di mantenimentomantenimento

EffeEffecollatcollat

ntrol in pazienti senza pathway accessorio

o I/C 500 mcg/kg in 1 min 5 min 60-200 mcg/kg/min ev ↓BP HB asma HF

lolo I/C 2,5-5 mg ev in bolo di 2 min fino a 3 dosi 5 min ↓BP HB

asma HF

ololo I/C 0,15 mg/kg ev 5 min ↓BP HB asma HF

m I/B 0,25 ng/kg ev in 2 min 2-7 min 5-15 mg/h ev ↓BP HB

mil I/B 0,075-0,15 mg/kg ev in 2 min 3-5 min ↓BP HB

ntrol in pazienti con pathway accessorio

rone IIa/C 150 mg in 10 min Giorni 0,5-1 mg/min ev ↓BP HB

ntrol in pazienti con scompenso e senza pathway accessorio

na I/B 0,25 mg ev ogni 2 ore 60 min 0,125-0,375 mg/die per Tossicitàdigitaica H

Fase acutaFase acuta

macomaco Class/Class/LOELOE Dose di caricoDose di carico OnsetOnset Dose di Dose di

mantenimentomantenimentoEffeEffe

collatcollat

lolo I/C Come il mantenimento 4-6 ore 25-100 mg bidie per os ↓BP HBasma HF

ololo I/C Come il mantenimento 60-90 min

80-240 mg in più dosi per os

↓BP HBasma HF

m I/B Come il mantenimento 2-4 ore 120-360 mg in più dosi per os ↓BP HB

mil I/B Come il mantenimento 1-2 ore 120-360 mg in più dosi per os ↓BP HB

ntrol in pazienti con scompenso e senza pathway accessorio

na I/C 0,5 mg die per os 2 giorni 0,125-0,375 mg die per osTossicitàdigitaica ↓HR

rone IIb/C800 mg/die per 1 sett600 mg/die per 1 sett400 mg/die per 4-6 sett

1-3 sett 200 mg/die per os ↓BP HB

Fase non acuta e terapia di mantenimentoFase non-acuta e terapia di mantenimento

NON deve essere usata come unico farmaco per il controllo dellafrequenza ventricolare in pazientecon FA parossisitca

E’ efficace per il controllo dellafrequenza cardiaca a riposo ed èindicata SOLO in pazientisedentari ed in paziente con scompenso cardiaco odisfunzione ventricolare sinistra

NON deve essere usata come unico farmaco per il controllo dellafrequenza ventricolare in pazientecon FA parossisitca

E’ efficace per il controllo dellafrequenza cardiaca a riposo ed èindicata SOLO in pazientisedentari ed in paziente con scompenso cardiaco odisfunzione ventricolare sinistra

DigitaleDigitale

armacoarmaco Dose GiornalieraDose Giornaliera Effetti collateraliEffetti collaterali

arone 100-400 mgFotosensibilità, tossicità polmonare, polineuropbradicardia, torsione di punta, tossicità epaticadisfunzione tiroidea, complicanze oculari

ide 200-300 mg TV, HF, conversione di FLU a conduzione rap

enone 450-900 mg TV, HF, conversione di FLU a conduzione rap

o 160-320 mg Torsione di punta, HF, bradicardia, esacerbazBPCO

e 500-1000 mcg Torsione di punta

ramide 400 -75 mg Torsione di punta, HF, glaucoma, ritenzione ursecchezza delle fauci

se se IIAA

se se IIBB

se se IICC

Allungano la durata Allungano la durata del potenziale ddel potenziale d’’azioneazione

ChinidinaChinidinaDisopiramideDisopiramideProcainamideProcainamide

Accorciano la durata Accorciano la durata del potenziale ddel potenziale d’’azioneazione

FentoinaFentoinaLidocainaLidocainaMexiletinaMexiletinaTocainideTocainide

Non alterano la durata Non alterano la durata del potenziale ddel potenziale d’’azioneazione

EncainideEncainideFlecainideFlecainideLorcainideLorcainide

PropafenonePropafenone

BetabloccantiBetabloccanti

AcebutololoAcebutololoAlprenololoAlprenololoAtenololoAtenololo

MetoprololoMetoprololoOxprenololoOxprenololo

Allungano la durataAllungano la duratadel potenziale ddel potenziale d’’azioneazione

AmiodaroneAmiodaroneBretilioBretilio

SotaloloSotaloloIbutilideIbutilide

CalcioantagonistiCalcioantagonisti

VerapamilVerapamilDiltiazemDiltiazem

GallopamilGallopamil

Classe Classe IIII

Classe Classe IIIIII

Classe Classe IIVV

PindoloPindoloPractoloPractolo

PropranoPropranoTimoloTimolo

DofetilideDofetilideAzimilideAzimilide

00

00

00

ssenza di disfunzione ventricolareporacidi episodi sintomatici di FAressione sistolica > 100 mmHg e frequenza a poso > 70 bpmta compliace del paziente

Beta-bstan

Pill in Pocketflecainide o propafenone

Paziente con FA parossistica

Profilassi antitrombotica

appropirata

“Pill in Pocket” terapia appropriata?

Si N

Terapia Possibili taget

ACE-I eARBs

BP e CHFAntifibrotici ed antiaritmici

Antagonisti dell’aldosterone

BP e CHFAntifibrotici ed antiaritmici

Statine CAD, aterosclerosi, antifiammatori, antiossidanti

n-3 PUFA IpolipemizzanteAntiaritmico

Pedersen et al Circulation 1999:100;Pedersen et al Circulation 1999:100;V l C l 2003 107 29V l Ci l i 2003 107 29

ARMYDA-3 TriaARMYDA-3 Trial

\\\

PlaceboPlacebo

Atorvastatina 40 mAtorvastatina 40 m

GiorniGiorni

0 0.5 1 1.5 2

FA ricorrente

Odds ratio (95% CI)

Class IAClass ICMetoprololClass III

AmioDofetilideSotalol

Q vs Class IQ vs SotalolAmio vs Class IAmio vs SotalolSotalol vs Class I

11 studi11 studi47.457 pts47.457 pts

CHF: 4 studi, 10.314 ptsCHF: 4 studi, 10.314 ptsMI: 2 studi, 10.441 ptsMI: 2 studi, 10.441 pts

BP: 3 studi, 26.403 ptsBP: 3 studi, 26.403 ptsFA: 2 studi, 299 ptsFA: 2 studi, 299 pts

0,56 (0,37-0,85)

0,88 (0,66-1,19)

0,73 (0,43-1,25)

0,53 (0,35-0,79)

-I: 0,72 (0,56-0,93)

s: 0,71 (0,60-0,84)

e: 0,71 (0,59-0,85)

00 0 20 2 0 40 4 0 60 6 0 80 8 11 1 21 2 1 41 4

FAFA

Controllo del Controllo del ritmoritmo

““Rhythm controlRhythm control””

Controllo della Controllo della frequenzafrequenza

Rate controlRate control””

Prevenzione dalla Prevenzione dalla tromboemboliatromboembolia

Intolleranza Intolleranza allall’’esercizioesercizio

nza di sintomi o nza di sintomi o nimi sintominimi sintomi

Sintomatologia severaSintomatologia severa

TAO +TAO +rate controlrate control

Terapia antiaritmicaTerapia antiaritmica

Cardioversione Cardioversione elettricaelettrica

+ rate control se rate control se ecessarioecessario

Continuare TAContinuare TAOe terapia per e terapia per

Rhythm controRhythm contro