la gestión de casos en el manejo de los pacientes con ic: experiencia del programa de ic integrado...
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La gestión de casos en el manejo La gestión de casos en el manejo de los pacientes con IC: de los pacientes con IC:
experiencia del programa de IC experiencia del programa de IC integrado Mar-SAP Litoralintegrado Mar-SAP Litoral
Mila GuerreroEnfermera EAP Raval Sud, SAP Litoral ICS, Barcelona
III Curso de Formación Programa ITERAIII Curso de Formación Programa ITERA
Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX
Enfermera gestora de casosEnfermera gestora de casos
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La enfermera del Programa de Gestió de Casos La enfermera del Programa de Gestió de Casos es un profesional de AP que desarrolla una es un profesional de AP que desarrolla una práctica de enfermería que tiene como objetivo práctica de enfermería que tiene como objetivo principal velar para que el paciente cumpla los principal velar para que el paciente cumpla los objetivos marcados en su plan de cuidados, por objetivos marcados en su plan de cuidados, por eso se coordina con los diferentes profesionales eso se coordina con los diferentes profesionales implicados y moviliza los recursos necesarios implicados y moviliza los recursos necesarios para garantizar una atención integral y continuada para garantizar una atención integral y continuada que resuelva las necesidades del paciente y su que resuelva las necesidades del paciente y su cuidador.cuidador.
Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX
EAPs con EGC de la SAP LitoralEAPs con EGC de la SAP Litoral
3
10H
1D
1A
10J
10I
10D
10C
10B
10A1C
1E
1B 10Z
Raval N.Raval N.
GòticGòticCasc AnticCasc Antic
10G
PoblenouPoblenou
Ramón TurróRamón Turró
BesósBesós
La MinaLa
Mina
La PauLa
Pau
S. Martí N.S. Martí N.
S. Martí S.S. Martí S.
Vila OlimpicaVila OlimpicaRaval S.Raval S.
ClotClot
BarcelonetaBarceloneta
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Pacientes con IC en la SAP LitoralPacientes con IC en la SAP Litoral
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Total de pacientes complejos: 2.806Pacientes complejos+ IC: 102 (3,63%)
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Deteccion pacientesh. Dia
IngresadoPREALT
Al alta: no hospital de díaCriterios inclusión
EGC
Riesgo socialT.Social Hosp
Enfermera de enlaceINFORME:
Autonomía,riesgo UpP, MML, cuidador, ,t. social, diagnosticos
médicos y plan de cuidados
Paciente complejo + ICAsistir a sesión de I. C. hospital
con equipo y elaborar seguimiento
Visita IGC antes del alta y programar visita domiciliaria
Seguimiento AP
Circuito derivación: UIC- AP gestora de casosCircuito derivación: UIC- AP gestora de casos
No poder ir a hospital de día cardiología 3 o más visita a urgencias en el último año.2 o más ingresos no planificados PolimedicaciónPluripatologíaPaciente terminalVivir solo
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EGC en APEGC en AP
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IGC informa a UBACOORDINACIÓNNONO
Seguimiento de UBA
DOMICILIOValoración completa Paciente y cuidador
COORDINACIÓNde recursos
Seguimiento con UBACardiólogo de zona
ESTABILIZACIONSeguimiento de UBA
SISI
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Planificaciónindividualizada de la atención
Aplicación de las guias de pràctica clínica y protocolos pactados
Pacto terapéutico
para obtener la
mejor situación de
salud posible
Integración de las intervenciones de los implicados en el proceso
Sistematización de la evaluación
Metodologia de trabajo en la g.c. Metodologia de trabajo en la g.c.
1.1. Situación biofísicaSituación biofísica2.2. ConocimientosConocimientos3.3. SeguridadSeguridad4.4. Capacidad de autocuidadoCapacidad de autocuidado5.5. ConfortConfort
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Recursos utilizados en la g.c. complejosRecursos utilizados en la g.c. complejos
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PacientePacienteyy
cuidadorcuidador
Equipo de Atención PrimáriaEquipo de Atención Primária
Atención especialitzada
Recursos sociales
Farmácias: SPD
Urgencias
Transport sanitario
Salud mentalFisioteràpia
Gestión Patologías: GPC
Ayudas técnicas
Enfermera de enlace Hospital del MarH de día, Valoración multidisciplinar, Intervenció intrahospitalaria
Paciente experto
CSMCPADES
Pruebas diagnósticas
Recursos comunitarios
EGCEGC
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Pacientes
8 colaboraciones8 pacientes con GC
9
Pacientes complejos con ICPacientes complejos con IC
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Visitas: 31Visitas: 31
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PacientePacienteyy
cuidadorcuidador
Atención Atención especialitzadaespecialitzada Recursos socialesRecursos sociales
Farmácias: SPDFarmácias: SPD
UrgenciasUrgencias
Transport sanitarioTransport sanitario
Salud mentalFisioteràpiaFisioteràpia
Gestión Patologías: Gestión Patologías: GPCGPC
Ayudas técnicasAyudas técnicas
Enfermera de enlace Enfermera de enlace
Paciente experto
CSMCCSMCPADESPADES
Pruebas diagnósticasPruebas diagnósticas
Recursos Recursos comunitarioscomunitarios
EGCEGC
H. De la EsperanzaH. De la EsperanzaCCEE, UGACCEE, UGA
Hospital del MarHospital del MarH de día, HaD, UIC, UrgenciasH de día, HaD, UIC, UrgenciasSS, Farmacia, CCEESS, Farmacia, CCEE
Recursos utilizadosRecursos utilizados
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Coordinación de recursosCoordinación de recursos
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PAE de IC: 150PAE de IC: 150
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NOC: Autocontrol de la enfermedad cardiaca NIC: cuidados cardiacos Actividades Cumplimiento terapéutico farmacológico Cumplimiento terapéutico de dieta NIC: Vigilancia Actividades Reforzar la conducta deseada Reforzar educación sanitaria Seguimiento toma medicación
NOC: Conocimiento de la medicación NIC: Manejo de la medicación Actividades: Controlar cumplimiento del regimen terapéutico Determinar factores que impidenseguir el tratamiento
NOC: Participación de la familia a la asistencia sanitaria profesional NIC: Soporte al cuidador Actividades: Soporte al cuidador Determinar recursos cuidador
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1. Fomentar autocuidado1. Fomentar autocuidado
2. Restricción de sal y líquidos2. Restricción de sal y líquidos
3. Realizar ejercicio3. Realizar ejercicio
4. Cumplimiento terapéutico4. Cumplimiento terapéutico
Actividades mínimasActividades mínimas
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¡¡¡ peso diario !!!¡¡¡ peso diario !!!
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Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX
Situación esperadaSituación esperada
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Actuación educativa efectivaActuación educativa efectiva Adecuación terapéuticaAdecuación terapéutica Coordinación de los niveles asistencialesCoordinación de los niveles asistenciales Evitar ingresos innecesarios en hospitalEvitar ingresos innecesarios en hospital
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Resultados Resultados
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180 pacientes
114 HD
66 No HD
Seguimiento 3 meses post-altaSeguimiento 3 meses post-alta
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