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La main

Un pouceQuatre doigts

schémas dufour, pillu 2

La Main

• La main s’étend de :– Base des métacarpiens– Jusqu ’aux phalanges distales– (talon de la main jusqu’ à l’extrémité des doigts)


La main

• Carpe• Métacarpe

– Il forme une palette divergente(paume)

– Téguments adhérents (prise)– Partie centrale: tunnel fibreux

prolongeant le canal carpien• Phalanges

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La main• Quatre doigts longs

– Spirale de la colonne du doigtdécrite par Fibronacci (1202)

– Chaîne articulée de longueursegmentaire décroissante

– Réalise un équilibre entreextrinsèques et intrinsèques

– Présence de l’ongle à l'extrémitéterminale

– Matelassage palmaire– Liberté des téguments


La main

• Un pouce avec unecolonne à la formeoriginale,

• Plus court• Opposable• Ses rapports avec les

autres doigts donnentles différentes prises


La main• Hiérarchie des doigts

– Le I car musculature propre, plus mobile, opposable,musculature intrinsèque plus forte que musculatureextrinsèque (Fahrer 1980)

– Le second est le V, musculature propre, participe aux prisesde force et aux prises larges

– Le troisième est le III qui est ambivalent (radial ou ulnaire enfonction des mouvements), supplée l’index (amputation),c’est le plus long

– Le quatrième est le II, joue le rôle d’indicateur, joue un rôledans les prises de précision,spécifique des prises depronation

– Le cinquième est l’annulaire, peu de rôles de prises, porteles bagues (et encore que d’un coté)

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La mainvocation fonctionnelle

• Deux finalités:– Préhension

• Prise de force• Prise de finesse


La mainmain de contact

• Notion de contactstatique– Soit sur les têtes

métacarpiennes– Soit en prise pleine– Soit sur une canne


La mainmain de contact

• Coups donnés avecla main– Tranchant– Poing latéral– Coup de poing

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La mainmain sensitive

• Richesse de la distribution nerveuse– Innerve 15 cm2 de peau,

• Richesse en récepteurs– Plusieurs récepteurs pour une même fibre

• Finesse discriminative– Mis en évidence par weber

• Rapport surface cutanée-volume– Peut rivaliser avec le cerveau pour le

rapport surface tissulaire/volume• 1 cm3 correspond à 5x de surface (2,5

cm2)

• Diversification de la sensibilité– Tact et rugosité– Chaleur– Formes géométriques– Souplesse d’un matériau– Épaisseur d’un objet– Goût


La main sensorielle• Intégration

– Connexion main-cerveau– Main occupe la plus grande

partie que le reste du corps• Variabilité

– Qualité psychomotrice• Varie d’un individu à l’autre• Intelligent de 1 à 40• Psychomoteur (plus habile à

moins habile) de 1 à 100• Plasticité

– Influence comportementale• Expression

– Communication coverbale– Communication non verbale– Mode codé ou symbolique

Fréquence des pathologies

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La main pathologique

• Traumatique– Très exposée

• Brûlures, entorses, luxation, plaie, fracture,écrasement, amputation

– Rhumatologie• Soit dégénérative• Soit inflammatoire

– Déformations des doigts, de la main– Algoneurodystrophies– Maladie de dupuytren


Atteintes neurologiques de la main• Soit atteinte de type

centrale– Hémiplégie (a)– Parkinson (b)

• Soit périphérique– Atteinte radiale (a)– Atteinte ulnaire (main

intrinsèque et griffecubitale) (b)

– Atteinte du médian (b),main de singe


Rappel morpho-fonctionnel

• Main longiligne de type féminine• Main carrée avec égalité entre longueur et

largeur• Main bréviligne de type masculine

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Le carpe• Carpe

– Trapèze avec une surface enselle, concave de dedans endehors,(selon un axe obliqueen dehors et en avant)

– La gorge décrit une courbe àconcavité médiale

– Permet une rotationautomatique ( de la caffinière)

– Trapézoïde : surface à angledièdre à arête inférieure

– Capitatum contactprédominant avec M3 maisaussi M2 et M4

– Hamatum double surface pourM4 & M5


Le métacarpe et les phalanges• Métacarpes

– ont une extrémité distale plus volumineuse que laproximale

– Tête plus étendue et plus large en palmaire qu’endorsale

– Bordée par deux tubercules latéraux– Développe 180° d’arc

• Phalanges– Ellipsoïde pour P1, ginglyme pour les autres, développe

un arc de 40° (base)– Majorée par le fibro-cartilage– Tête forme un arc de 130°


Articulation de la main

• Carpo-métacarpienne– Surfaces planes formant une articulation par

emboîtement réciroque– Peu de mobilité

• Touches de piano• Peu d’écartement (ligt. métacarpien profond)• Interlignes liés ensemble (II et III, IV et V)

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Articulation trapézo-métacarpienne

• Plus intéressante– En selle non congruente– cheval scoliotique (Kapandji)– Incurvation et laxité

ligamentaire permet d’avoirtrois degrés de liberté

– Interligne situé à 40° dans lestrois plans


Métacarpo-phalangienne

• Ellipsoïde avec deux degrés de liberté. La laxité ligamentaire permetun troisième degré de rotation (passive et active)

• Offre un arc de 40° pour 180° pour la tête du méta• Fibro-cartilage antérieure réalise une pliure antérieure (charnière)

entraînant une tension de la capsule à la fois antérieure etpostérieure. Il joue un rôle de protection dans les prises palmaire


Métacarpo-phalangienne du pouce

• Présente les mêmes caractéristiques que lesautres avec en plus la présence de deux ossésamoïdes jouant un rôle de structures anti-frottements et bras de levier pour l’appareilsésamoïdien (cheze et coll. 2001)

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Interphalangiennes

• L’IPP est un ginglyme non congruente– Augmentée légèrement par le fibro-cartilage– Axe légèrement oblique en dehors et en bas

donnant une composante supinatrice à laflexion (facilite l’opposition avec le pouce)

• Surface concave de P2 offre un arc de 90°• Tête de P1 arc de 180°

– Cas du pouce (une seule interphalangienne)• Axe légèrement oblique en bas et en dedans

mettant le pouce en pronation


IPD

• IPD– C’est une ginglyme

similaire à l’IPP maisplus petite

• Surface concave ducoté distal

• Inclinaison del’interligne vers le baset le dehors donc avecune composantesupinatrice


Capsulo-ligamentaire• Capsule relativement serrée pour les

doigts– Synoviale parfois en deux parties– Ligaments épaississent chaque portion

d’interligne• Au niveau du pouce, la capsule est plus

lâche, le plus gros ligament est lepostéro-médial

• Elle est renforcée par le muscle Lgabducteur du pouce

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La métacarpo-phalangienne• Lâche• Renforcée par le fibro-cartilage glénoïdien

en avant sur P1• Présence du noyau fibreux de Zancolli

comprenant:– 1: lombrical– 2: IO superficiel– 3: IO profond– 4: ligt collatéral– 5: tendon extenseur des doigts– 6: bandelette sagittale de l’ED– 7: dossière des IO– 8: expansions des IO– 9: ligt métacarpien transverse profond– 10: coulisse des fléchisseurs– 11: FSD`– 12: FPD


Métacarpo-phalangienne

• Ligts collatéraux– Insertion crâniale est plus dorsale que

palmaire– Les latéraux sont plus forts que les médiaux– Tension maximale en flexion

• Incidence MK


Interphalangiennes

• Capsule lâche sagittalement et tendue sur les cotés– Présence de fibro-cartilage– Ligts collatéraux sont tendus en permanence– Renfort palmaire pour l’IPP par le chiasma tendineux de FSD– L’IPD est identique avec absence de renfort tendineux

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Appareil musculaire• Présente plusieurs zones qui sont

– Zone 1 niveau distal P3 et moitié distale deP2

– Zone 2 : jonction des métacarpo-phalangiennes (cols métacarpiens) etmoitié proximale de P2 (no man’s land)

– Zone 3: niveau paume– Zone 4 niveau partie moyenne du talon de

la main– Zone 5 niveau distal de l’avant-bras

• Pour le pouce trois zones• Les tendons doivent la qualité de leur

glissement à leurs gaines et leur maintienau système fibreux


Muscles intrinsèques

• Les inter-osseux ont une insertion directe sur P1 et agissent sur P2 et P3par l’intermédiaire de la dossière et de leur expansion sur les languetteslatérales de l’extenseur des doigts

• Ils ont des action agonistes (flexion McP, extension P2, P3) et antagonistespour l’écartement et le rapprochement des doigts. (palmaires serrent)

• Le premier IOP est réduit et est souvent adjoint à l’adducteur du I


Lombricaux• Moins important sur le plan

biomécanique• Rôle important sur le plan

proprioceptif grâce à la richesseen fuseaux neuro-musculairespour des muscles sans insertionosseuse mais seulement tendusentre deux musclesantagonistes

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Les thénariens• Destinés au pouce• Forment entre trois d’entre

eux (pas l’opposant) et l’IOPl’appareil sésamoïdienpuissant moteur de la MP

• Le court abducteur joue lerôle d’un IOD

opposantCrt AbdCrt FlechL Fl du IIOPADD654321


Les hypothénariens

• Destinés au cinquième doigt– Rôle important dans les prises

de force– L’abducteur jour le rôle d’un IOD


Fléchisseurs extrinsèques• Ensemble doublé perforant et

perforé• La perforation du FCS par le FCP

assure le placage actif du FCP

– Remarques• Fcp possède des languettes

intertendineuses au niveaumcp, convergentes vers le IV

– (ne peut avoir d’extensionisolée quand les autres sonten flexion)

• Le FCP du pouce a parfoisune liaison avec le FSD

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Système extenseur extrinsèque• Comprend un seul muscle (plus celui

du II et du V) se terminant sur P1, P2,P3

• Particularités– Languettes de liaison entre les

tendons au niveau métacarpien– Bandelettes sagitalles amarrent le

tendon extenseur au plan palmaireprofond, bilatéralement,

– Languettes latérales divergent à partirde P1 pour finir sur P3, reçoivent lesexpansions des Ix et des Lx (losangede Stack)


Squelette fibreux de la main

• Fascia palmaire moyen– Organe de protection et

d’appui tramé en éventail• Les gaines

– Organes de glissement• Gaines palmaires• Lg flech du pouce• Fléchisseurs des doigts trois

gaines digitales qui remontent• Gaines inconstantes de FPD

de l’index


Coulisses des fléchisseurs

• Organes de maintien– Empêchent le tendon de

prendre la corde au coursde la flexion

– Annulaire et cruciforme

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Dossière des interosseux• Organe à la fois de maintien du

tendon extenseur et d’actionmécanique sur P1 au cours de laflexion

• Chevauche la face dorsale de M1 etP1

BandSagit deED

dossière

Expanssurlanguettes de ED

Term IOsur P1

Ligt métatrans prof

Ixlombrical

FSDFPDExtdoigts

10987654321


Dossière

BandSagitde ED

dossière

Expans surlanguettes deED

TermIO surP1

Ligtmétatransprof

Ixlomrical

FSDFPDExtdoigts

10987654321


Ligament rétinaculaire

• Faisceau transverse (11) renforce l’IPP et amarre la languette de l’ED au dermepalmaire l’empêchant de se déplacer vers la ligne médiane dorsale en extension,

• Faisceau oblique (12) relie l’appareil fléchisseur en regard de P1 à l’appareilextenseur en regard de P3. Système d’asservissement couplé à P1 et P2

• Autres expansions servent de système de maintien

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Rôle du squelette fibreux• Stabilité tégumentaire:

– Les téguments sont amarrés au plan profond osseux par destrousseaux fibreux (ligts de Cleland en arrière du paquetvascuaire) et ligts de Grayson en avt,


Rôle du squelette fibreux

• Stabilité articulaire– Fibrocartilage, renforts

comme Zancolli doncextrêmement stables

• Stabilité tendineuse– Réflexions empêchent

les déraillements• Conception tunnelaire• Conception de haubanage

latéral



• Glissement tendineux: anti-friction• Cloisonnement (fascia)• Connexion : maintien d’ensemble• Coordination• Facteurs limitants• Protection : fibro-cartilage et

aponévrose palmaire moyenne

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• Rôle de rembourragedes capitons cellulograisseux palmaires etamélioration des prises


Plan vasculo-nerveux

• Plan artériel : trois arcades anastomosent les réseauxartériels– Une dorsale– Deux palmaires superficielle et profonde


Innervation main

• Plan nerveux– Intrinsèque de la main : moteur ulnaire et médian– Sensitif : les trois grands troncs nerveux

• 1- musculo-cutané, 2- cutané médial 3 - radial, 4- médian, 5 - ulnaire

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Plan des téguments• Peau

– Niveau métacarpe fine sur ledessus et adhérente à la faceplantaire

– Niveau doigt• Peau est plissée• Plis d flexion• Matelas denses et résistants


Rembourrage palmaire


Ongle• Rôle de protection grâce à sa

position distale et dorsale• Rôle de stabilisation grâce au

plaquage dorsal qu’il offre• Rôle dans les prises fines• Rôle de réflecteur tactile

grâce à la contre-pressionofferte par l’os et l’ongle

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Interlude manuel


Section main


Section main

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Section main


• FREQUENCE+ 500 000 / AN en FRANCE

• PROBLEMES :- DIAGNOSTIC LESIONNEL

PRECIS- TTT ADAPTE- PRISE EN CHARGE AU

S.A.U. :Par QUI ? et COMMENT ?


Mobilité analytique des doigts• Flexion des doigts

– Effet ténodèse: correspond à une flexion passive due àune extension du poignet

– Flexion globale et complète• Totalise l’action complète des fléchisseurs

– Le FPD travaille dans tous les mouvements de flexion et agit surP3

– Le FSD agit sur P2, actif dans les actions de flexion en force ou sipoignet en flexion (lutte contre effet ténodèse)

– Agit préférentiellement sur l’index– Les interosseux qui agissent sur P1 et prolonge leur action sur la

dossière qui rabat P1 en flexion– Les lombricaux : action proprioceptif en association avec les Ix

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Mobilité analytique des doigts



• Geste de la mainintrinsèque– Action des

interosseux• Action de P1 à la

dossière des Ix aidéspar les Lx avecaugmentation dubras de levier etefficacité dumouvement



• Flexion de précision– Action du FPD qui entre en action immédiatement

et donne une force compressive pulpaire desphalanges distales dès le contact sur le support oula prise concernée

– Les Ix et les Lx ajoutent une contrôle rotatoire à laprise et proprioceptif (Lx)

• Différence de saisie entre un œuf et une pierre en formed’oeuf

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• Flexion en force– Action constante du FPD– Ajout du FSD pour donner plus de puissance

• Plaquage du FPD– Bonne mobilité des IPP


Mobilité analytique de la main• Rythme de flexion

– déroulement chronologique– IPP puis IPD puis MP

• 1 le FPD s’insère sur P3 mais voit son action contrecarrer par leligament rétinaculaire. Ce dernier entraîne une flexion sur soninsertion proximale qui est palmaire sur P1 d’ou flexion de P2. Celaentraîne le relâchement du rétinaculaire et favorise la flexion P2P3

• 2 la flexion prononcée des IPP et des IPD va entraîner la flexion desMP compléte par l’augmentation du bras de levier de la dossière

• 3 action musculaire conjointe– Le FPD (P3), le FSD (P2), l’Ix pour P1


Rythme de flexion du doigt

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• Amplitudes– Niveau MP

• L’amplitude est croissantede l’index à l’auriculaire

• Elle augmente de 5° enallant vers l’auriculaireavec un angle de 90°pour l’index




• Au niveau de l’IPP laflexion est d’environ100°

• Au niveau de l’IPD laflexion est un peuinférieure à l’angle droit,environ 85° pourDesgeorges et Oberlin 85°

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Mobilité analytique des doigts• Glissement distal

– Ce sont les structures situées dansl’axe (extenseurs et peau)

– La peau palmaire se plisse et lapeau dorsale s’étire

• Glissement palmaire– Correspond aux structures situées

latéralement à l’axe– Ces structures prennent la corde au

cours du mouvement de flexion– Intérêt M-K



• Extension des doigts– Mécanisme plus complexe que celui de la flexion– Etudié à partir d’une flexion– Il fait intervenir quatre systèmes qui sont

• Le système indirect• En position de flexion la languette d’insertion de l’ED sur P1

est détendue et donc inefficace• L’action d’extension est due à la combinaison de l’ED et FSD

sur P2


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