LA MALATTIA DA RGE

SANDRO PASSARETTI

UNIVERSITA' VITA-SALUTESAN RAFFAELE - MILANO

UNITA' DI FISIOPATOLOGIA DIGESTIVA

U.O. DI GASTROENTEROLOGIA

I.R.C.C.S. OSPEDALE SAN RAFFAELE

PRESSIONEINTRATORACICA-10 - 0 mmHg

PRESSIONEADDOMINALE10 - 20 mmHg

S.E.I.

IL REFLUSSO E' FISIOLOGICO

LA MALATTIA DA RGE (MRGE o GERD)

è una condizione che si sviluppa quando

il reflusso di contenuto gastrico causa

sintomi fastidiosi o complicanze

(Montreal consensus)

Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20

si instaura solo quando l'azione lesiva del materiale refluito

(dallo stomaco e dal duodeno)

riesce a superare le capacità difensive

della mucosa esofagea

LA MRGE o GERD

CAPACITA' LESIVADEL REFLUITO

TEMPO DICONTATTO

RESISTENZADELLA MUCOSA

MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

I "NUMERI" DELLA MRGE

Percentuale di soggetti con pirosi almeno unavolta al mese (USA) . . . . . . . . . . . . . . . 24 - 36 %

Percentuale di soggetti con pirosi almeno unavolta la settimana (USA) . . . . . . . . . . . 13 %

Percentuale di soggetti che presentano pirosialmeno una volta al giorno (USA) 7 %

Prevalenza di esofagite erosiva in pazientisottoposti ad endoscopia (Italia) 8,6 %

inchiesta Gallup

Bardhan KD, 2005

EPIDEMIOLOGIA

COSTI DELLA TERAPIA MEDICA PER IL RGE

nel 2008

• sono state prescritte 99 milioni di confezioni di farmaci PPI

• per un costo di 563.000.000 €

• ≈ 0.07 % del PIL

EZIOPATOGENESI DELLA MRGE

ALTERATO CLEARING• peristalsi• saliva

INCOMPETENZA LES• rilasciamenti transitori• ipotensione• sfintere corto • deficit adattamento

FATTORI GASTRICI• bile• svuotamento• distensione

RESISTENZA MUCOSA

dietaabitudinifarmaci

MECCANISMI DEL REFLUSSO

➢ ipotonia del LES

➢ rilasciamento transitorio del LES (TLESR)

➢ anomalie anatomiche della giunzione Gastro–Esofagea

SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE - LES

Attività tonica : miogena (muscolo liscio specializzato)

mmHg30

20

10

D

LES NORMALE

LES IPOTONICO

FATTORI CHE INFLUENZANO IL TONO BASALE DEL LES

ORMONI gastrina CCKmotilina secretinasost. P VIP, GIP, NO, PGF2α glucagone

PGE1, PGE2

NEURO Ach β-adrenergiciTRASMETTITORI α-adrenergici dopamina

ALIMENTI proteine lipidicioccolatamenta, caffèalcool, fumo

▲ ▼

MECCANISMI DEL REFLUSSO

➢ ipotonia del LES

➢ rilasciamento transitorio del LES (TLESR)

➢ anomalie anatomiche della giunzione Gastro-Esofagea

mmHg30

20

10

SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE - LES

Attività tonica : miogena (muscolo liscio specializzato

Attività fasica : neurogena (vago VIP, NO)

Rilasciamenti post-deglutitivi

D

D D

TRANSIENT LES RELAXATION (TLESR)

mmHg30

20

10

SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE - LES

Attività tonica : miogena (muscolo liscio specializzato

Attività fasica : neurogena (vago VIP, NO)

Rilasciamenti post-deglutitiviRilasciamenti transitori (TLESR)

- distensione del fondo gastrico- microdeglutizioni ( postprandio, ortostatismo )

DmmHg30

20

10

MECCANISMI DEL REFLUSSO

➢ ipotonia del LES

➢ rilasciamento transitorio del LES (TLESR)

➢ anomalie anatomiche della giunzione Gastro–Esofagea

COMPONENTE

CRURALE

LES

0

40

mmHg

BARRIERA ANTI-REFLUSSO

DOPPIA COMPONENTE

Mittal, 1989

Sloan, 1991-1992

BARRIERA ANTIREFLUSSO

RUOLO DELL’ERNIA IATALE

Mittal, 1989, Sloan, 1991-1992

Diaframma

crurale

EZIOPATOGENESI DELLA MRGE

ALTERATO CLEARING• peristalsi• saliva

INCOMPETENZA LES• rilasciam. transitori• ipotensione• sfintere corto • deficit adattamento FATTORI GASTRICI

• bile• svuotamento• distensione

RESISTENZA MUCOSA

dietaabitudinifarmaci

ALTERAZIONE DELLA SALIVAZIONE

• patologie ghiandole salivari

• patologie autoimmuni (sindrome di Sjögren)

• sindrome di Lambert-Eaton (autoimmune)

• sindrome sicca (non autoimmune)

• iatrogena (farmaci xerogenici anticolinergici, diuretici,

antidepressivi, ansiolitici, antipertensivi, miorilassanti , anti-Pakinson)

• diabete, iperparatiroidismo, alterazioni colinergiche

• uso di metanfetamine, cannabis, eroina

• ansia

• radio-chemioterapia,

• disidratazione

ALTERAZIONI DELLA PERISTALSI ESOFAGEA

• sclerodermia

• neuropatia diabetica

• sclerosi multipla

• morbo di Parkinson

• tireotossicosi

• amiloidosi

• accidenti vascolari

EZIOPATOGENESI DELLA MRGE

INCOMPETENZA LES• rilasciamenti transitori

• ipotensione• sfintere corto • deficit adattamento

FATTORI GASTRICI• bile• svuotamento• distensione

dietaabitudinifarmaci

RUOLO DEI FATTORI GASTRICI NELLA MALATTIA DA RGE

• distensione gastrica

• rallentato svuotamento

• ipersecrezione acida

• reflusso duodeno-gastrico (sali e acidi biliari, lisolecitine, enzimi pancreatici, ecc)

In Italia gli obesi sono 10.4% (~ 6 milioni) e costano ogni anno circa 30 milioni di euro

Rapporto sull'obesità in Italia (2015)

Italia, anno 2003

obesi + sovrappeso = 42,6%

OBESITA’ E REFLUSSO

El-Serag H, Gut, 2008

peso circonferenza addominale

OBESITA’ E REFLUSSO

El-Serag H, Gut, 2008

peso circonferenza addominale

La MRGE è una condizione che si sviluppa quando un

reflusso di contenuto gastrico causa sintomi o complicanze

fastidiosi

Sindromi sintomatiche

Sindrome da reflusso tipica

Sindrome con dolore toracico

Sindromi con danno mucosale

Esofagite da reflusso

Stenosi

Es. Barrett

Adenocarcinoma

Sindromi esofagee

Associazioneaccertata

Tosse

Laringite

Asma

Erosioni dentarie

Associazione ipotizzata

Sinusite

Fibrosi polmonare

Faringite

Otite media ricorrente

Sindromi extra-esofagee

Definizione di MRGE sec. Montreal

Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900

LO "SPETTRO" DELLA MRGE

PAT. EXTRA-

ESOFAGEA:

ORL

pneumo

cardiologica

LESIONI:

erosioni

ulcere

stenosi

Barrett

SINTOMI : pirosi rigurgito dolore

retrosternale

epitelio pavimentoso

pluristratificato

epitelio cilindrico

monostratificato

NERDNon-Erosive

Reflux Disease

ERDErosive

Reflux Disease

Barrett’s

esophagus

% 60 35 5

SPETTRO DELLA GERD

Savarino E, Am J Gastroenterol 2008;103:2685–2693

SAP = Symptom Association Probability

CORRELAZIONE TRA

SINTOMI E REFLUSSI

Savarino E, Am J Gastroenterol 2008;103:2685–2693

Savarino E, Am J Gastroenterol 2008;103:2685–2693

REFLUX HYPERSENSITIVITY

GERD CLASSIFICATION

ERD

NERD

pathologic pH

true NERD

+ve SAP

normal pH

reflux

hypersensitivity

pH-impedentiometry

SAP

GERD SYMPTOMS

-ve SAP

FUNCTIONAL

HEARTBURN

LA MALATTIA DA R.G.E.E' UNA PATOLOGIA SENZA RISCHI ?

✓ ULCERA

✓ STENOSI

✓ BARRETT

✓ DISPLASIA

✓ CARCINOMA

COMPLICANZE

LO "SPETTRO" DELLA MRGE

PAT. EXTRA-SOFAGEA: cardiologica pneumologica ORL

LESIONI: erosioni ulcere stenosi Barrett

SINTOMI : pirosi rigurgito dolore

retrosternale

MALATTIA DA RGE

PRESENTAZIONI ATIPICHE

PATOLOGIA ORL:

PATOLOGIA VIE AEREE:

DOLORE TORACICO NON CARDIACO (NCCP)

• tosse cronica• asma• bronchiectasie• polmoniti • erosioni dentali

• faringite• laringite• raucedine• globo• cancro laringeo

Manifestazioni cliniche della MRGE

SINTOMI

TIPICI

PIROSI

RIGURGITO

SINTOMI ATIPICI

ESOFAGEI

DOLORE TORACICO

DISFAGIA

ODINOFAGIA (rara)

EXTRAESOFAGEI

TOSSE CRONICA

RAUCEDINE

ASMA

OTALGIA

GLOBO

POST-NASAL DRIP

THROAT CLEARING

COMPLICANZE

ESOFAGEE

ESOFAGITE

ULCERA PEPTICA

EMORRAGIA

STENOSI

BRACHIESOFAGO

BARRETT

CARCINOMA

EXTRAESOFAGEE

EROSIONI DENTALI

OTITE MEDIA

FARINGITE

LARINGITE

GRANULOMA CORDE V.

CARCINOMA LARINGE

POLMONITE

FIBROSI INTERSTIZIALE

DIAGNOSI DELLA MRGE E

GESTIONE DEL PAZIENTE

PROBLEMI

• chi indagare

• quando indagare

• come indagare

• quando controllare

DIAGNOSI DELLA MRGE

NON INDAGARE

• pz giovani

• sintomatologia tipica

• insorta di recente

• senza segni o sintomi di allarme

=iniziare terapia senza indagini

(PPI TEST)

CHI INDAGARE

• eta' > 45-50 a. soprattutto sesso maschile

• pregresse patologie g-e

• familiarita’ per neoplasia

• forte preoccupazione del pz.

• consumo regolare di aspirina e/o FANS

• mancata risposta della sintomatologia ad un adeguato ciclo terapeutico con antisecretivi

• rapida recidiva dei sintomi alla sospensione della terapia

• presenza di segni/sintomi di allarme

CHI INDAGARE 2

PRESENZA DI SINTOMI / SEGNI DI ALLARME

▪ presenza di masse addominali

▪ sanguinamento GE

▪ anemizzazione

▪ calo ponderale non spiegato

▪ vomito ricorrente

▪ disfagia

RED FLAGS

DIAGNOSI DELLA MRGE

RUOLO DELLA RADIOLOGIA

valutazione di:➢ stenosi = in fase tardiva➢ ernia jatale

− ritrovamento frequente− non necessariamente correlata a RGE

NON E' ACCETTABILE UNA DIAGNOSI RADIOLOGICA DI GER

INDICAZIONI ALLA EGDS NELLA SINTOMATOLOGIA DA RGE

• in pz > 45-50 a. per escludere patologia organica

• in pz < 45-50 a. se i sintomi persistono nonostante un adeguato tentativo terapeutico

• in pz < 45-50 a. se si associano sintomi o segni di “allarme” per malattia organica

• in pz con sintomatologia da RGE di lunga durata(>4-5 anni)

Menenio Agrippa. apologo

del 494 a.C

« Olim humani artus, cum ventremotiosum cernerent, ab eo discordarunt, conspiraruntque ne manus ad os cibumferrent, nec os acciperet datum, necdentes conficerent. At dum ventremdomare volunt, ipsi quoque defecerunt, totumque corpus ad extremam tabemvenit: inde apparuit ventris haud segneministerium esse, eumque acceptoscibos per omnia membra disserere, et cum eo in gratiam redierunt. Sic senatuset populus quasi unum corpus discordia pereunt concordia valent. »

« Una volta, le membra dell’uomo, constatando che lo stomaco se ne stava ozioso [ad attendere cibo], ruppero con lui gli accordi e cospirarono tra loro, decidendo che le mani non portassero cibo alla bocca, né che, portatolo, la bocca lo accettasse, né che i denti lo confezionassero a dovere. Ma mentre intendevano domare lo stomaco, a indebolirsi furono anche loro stesse, e il corpo intero giunse a deperimento estremo. Di qui apparve che l’ufficio dello stomaco non è quello di un pigro, ma che, una volta accolti, distribuisce i cibi per tutte le membra. E quindi tornarono in amicizia con lui. Così senato e popolo, come fossero un unico corpo, con la discordia periscono, con la concordia rimangono in salute. »

MANOMETRIA ESOFAGEA: INDICAZIONI 1

➢ pz con disfagia, dopo aver escluso patologia

organica, per formulare diagnosi di patologia

motoria esofagea (acalasia, SED, ecc.)

➢ pz con dolore toracico, dopo aver escluso

l’origine cardiopolmonare e dopo aver effettuato

indagini morfologiche esofago-gastriche (Rx,

endoscopia)

➢ pz con malattie sistemiche (es. collagenopatie)

per verificare l’esistenza di un interessamento

esofageo (patologia multiorgano)

Passaretti et al. , Minimi standard GISMAD, 2000. www.GISMAD.it

Kahrilas et al, AGA Position statement 1994. www2.gastrojournal.org

MANOMETRIA ESOFAGEA: INDICAZIONI 2

➢ pz con MRGE, in previsione dell’intervento chirurgico o endoscopico antireflusso

➢ per posizionare correttamente la sonda pH-metrica (distale o prossimale)

Passaretti et al. , Minimi standard GISMAD, 2000. www.GISMAD.it

Kahrilas et al, AGA Position statement 1994. www2.gastrojournal.org

pH-METRIA ESOFAGEA

INFORMAZIONI FORNITE

TIPO POSTURALE DI REFLUSSO

T. DI CONTATTO TRA MUCOSA E REFLUITO

CAPACITA' DI "CLEARING" ESOFAGEA

QUALITA' DEL REFLUITO ?

CORRELAZIONE SINTOMO-REFLUSSO

INDICAZIONI DELLA pH-METRIA

VALUTAZIONE:

1. del pz con NERD (sintomi tipici ed endoscopia negativa) dopo adeguata terapia

2. del pz con sintomi atipici dopo adeguata terapia

3. del pz non responders (sintomi esofagite) ad adeguata terapia con PPI

4. pre-operatoria

5. post-operatoria in pz con recidiva di sintomi esofagite

GISMAD, standard di riferimento, 2000

Linee Guida AIGO-SIED-SIGE, 1998

AGA, guidelines on pH…, 1996

❑ Transito del bolo

❑ Trasporto di gas: ingestione d'aria ed eruttazione

❑ Reflusso gastro-esofageo

IMPEDENZIOMETRIA

applicazioni cliniche in esofago:

COME INDAGARE

ESAMI DI PRIMO LIVELLO

sempre EGDS

Rx se disfagia

ESAMI DI SECONDO LIVELLO

esami funzionali manometria e pH-metria esofagea

pH-impedenziometria

tempo di svuotamento gastrico

transito esofageo con radioisotopi

bilimetria

MALATTIA DA R.G.E. APPROCCIO DIAGNOSTICO

sintomi tipici lievi o moderati

sintomi intermittenti

eta' < 45 anni

assenza sintomi di allarme

PPI TEST

MALATTIA DA R.G.E. APPROCCIO DIAGNOSTICO

sintomi tipici lievi o moderati

sintomi intermittenti

eta' < 45 anni

assenza sintomi di allarme

sintomi medio-severi

eta' > 45-50 anni

presenza sintomi di allarme

EGDS

PPI TEST

MALATTIA DA R.G.E. APPROCCIO DIAGNOSTICO

sintomi tipici lievi o moderati

sintomi intermittenti

eta' < 45 anni

assenza sintomi di allarme

sintomi medio-severi

eta' > 45-50 anni

presenza sintomi di allarme

EGDS

PPI TEST

sintomi atipici PPI TEST

Gestione del paziente con MRGE

IPPI per 4-8 settimane

verifica complianceaumenta la dose o passa ad un altro IPPintegra la terapia con - misure generali

- alginati, antiacidi- H2RA

riconsidera la diagnosiinvia a centro specialistico per approfondimento

se non migliora

se non migliora

LA

SINDROME

DA

REFLUSS0

GASTROESOFAGEO

LA PATOLOGIA DA REFLUSSO

TERAPIA "CHIRURGICA"

TERAPIA DELLA MRGE

SITUAZIONI CLINICHE

POSSIBILITA' TERAPEUTICHE

GESTIONE DEL PAZIENTE TERAPIA ACUTA

TERAPIA DI MANTENIMENTO

SICUREZZA DEI FARMACI

COSTI

MALATTIA DA R.G.E.

POSSIBILITA' TERAPEUTICHE

NORME DIETETICO-

COMPORTAMENTALI

Tx MEDICA DI 1°

LIVELLO

Tx MEDICA DI 2°

LIVELLO

Tx CHIRURGICA

NORME DIETETICO-COMPORTAMENTALI - 1

EVITARE

pasti copiosi e ricchi di grassi

bevande gassate e alimenti particolarmente acidi o irritanti (pomodori, agrumi, alcolici)

fumo eccessivo

menta, cioccolato e alcool

farmaci favorenti il reflusso (ove possibile)

lo sforzo fisico dopo i pasti

NORME DIETETICO-COMPORTAMENTALI - 2

non posizione supina dopo i pasti

possibilmente passeggiare

alzare il letto (non il cuscino!), dalla parte della testa, di 15-20 cm. (posizione anti-Trendelemburg)

dimagrire se in sovrappeso

TERAPIA MEDICA DELLA MRGE

TERAPIA FARMACOLOGICA DI 1° LIVELLO

➢ ANTIACIDI

➢ FARMACI DI BARRIERA (acido alginico)

➢ PROCINETICI (metoclopramide, domperidone,

levo-sulpiride, cisapride)

➢ ANTISECRETIVI ANTI-H2

(rani, famo, niza, roxa … tidina)

TERAPIA FARMACOLOGICA DI 2° LIVELLO

➢ INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA (IPP)

(ome, lanso, panto, rabe … prazolo)

Manifestazioni cliniche della MRGE

SINTOMI

TIPICI

PIROSI

RIGURGITO

SINTOMI ATIPICI

ESOFAGEI

DOLORE TORACICO

DISFAGIA

ODINOFAGIA (rara)

EXTRAESOFAGEI

TOSSE CRONICA

RAUCEDINE

ASMA

OTALGIA

GLOBO

POST-NASAL DRIP

THROAT CLEARING

COMPLICANZE

ESOFAGEE

ESOFAGITE

ULCERA PEPTICA

EMORRAGIA

STENOSI

BRACHIESOFAGO

BARRETT

CARCINOMA

EXTRAESOFAGEE

EROSIONI DENTALI

OTITE MEDIA

FARINGITE

LARINGITE

GRANULOMA CORDE V.

CARCINOMA LARINGE

POLMONITE

FIBROSI INTERSTIZIALE

Sensibilità ≈ 60 %

Specificità ≥ 90 %