La malnutrizione: dalla La malnutrizione: dalla

diagnosi alla terapiadiagnosi alla terapia

Riccardo CaccialanzaRiccardo Caccialanza

Servizio di Dietetica e Nutrizione ClinicaServizio di Dietetica e Nutrizione Clinica

Fondazione IRCCS Policlinico San MatteoFondazione IRCCS Policlinico San Matteo

r.caccialanza@smatteo.pv.itr.caccialanza@smatteo.pv.it

““ Condizione patologica caratterizzata dalla Condizione patologica caratterizzata dalla discrepanza tra i fabbisogni organici discrepanza tra i fabbisogni organici

nutrizionali specifici e la reale utilizzazione dei nutrizionali specifici e la reale utilizzazione dei nutrienti e delle calorie introdottenutrienti e delle calorie introdotte ””

(Council on Food and Nutrition, American Medical Association)(Council on Food and Nutrition, American Medical Association)

MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE

Types of MalnutritionTypes of Malnutrition

Marasmus (Chronic)Marasmus (Chronic)

Kwashiorkor (Acute)Kwashiorkor (Acute)

MixedMixed

Green CJ. Green CJ. Clin Nutr,Clin Nutr, 19991999

MarasmusMarasmus :: Simple starvationSimple starvation

•• DDecreased metabolic rate ecreased metabolic rate

•• WWeight loss mainly from fateight loss mainly from fat and also and also LBMLBM

•• IImpaired wound healing andmpaired wound healing and immune immune functionfunction

•• Normal albumin levelNormal albumin level

Stress StarvationStress Starvation•• Kwashiorkor or hypoalbuminemic Kwashiorkor or hypoalbuminemic

malnutritionmalnutrition

•• LLow albumin levelow albumin level // edemaedema

•• Loss of body proteinLoss of body protein:: functional functional changechange

•• respiratory musclerespiratory muscle

•• wound healingwound healing

•• immune response immune response

•• higher morbidity and mortalityhigher morbidity and mortality

MixedMixed

•• Mild Mild --moderate stress moderate stress

++

insufficient intakesinsufficient intakes

•• Develops in monthsDevelops in months

EtiologyEtiology

DepressioneDepressione

AlterazioneAlterazionemotilitmotilitàà

Alterazioni diAlterazioni diordine cognitivoordine cognitivo

Farmaci eFarmaci emalattie cronichemalattie croniche

FattoriFattorisociosocio--economicieconomici

The geriatric quintetThe geriatric quintet

Harper et al, 1978Harper et al, 1978

The Skeleton in the Hospital ClosetThe Skeleton in the Hospital Closet

•• Height not recorded in 56% of casesHeight not recorded in 56% of cases

•• Body weight not recorded in 23% of casesBody weight not recorded in 23% of cases

•• 61% of those whose weight was recorded lost > 6 kg61% of those whose weight was recorded lost > 6 kg

•• 37% had albumin < 3.0 g/dL37% had albumin < 3.0 g/dL

““I am convinced that iatrogenic malnutrition has become a signifiI am convinced that iatrogenic malnutrition has become a significant factor cant factor

in determining disease outcomes in many patients.in determining disease outcomes in many patients.””

Butterworth CE. Butterworth CE. Nutrition TodayNutrition Today,1974,1974

Nutrizione artificialeNutrizione artificialeritardata o ritardata o

inappropriatainappropriata

MALNUTRIZIONE IATROGENAMALNUTRIZIONE IATROGENA

Mancato rilevamento Mancato rilevamento del rischio nutrizionaledel rischio nutrizionale

Prescrizioni dietetiche Prescrizioni dietetiche ““ casualicasuali ”” ed ed

improprieimproprieMALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE

OSPEDALIERAOSPEDALIERA

Digiuno Digiuno prolungato per prolungato per esami ripetuti o esami ripetuti o ““ precauzioneprecauzione ””

Mancanza di Mancanza di gold standardgold standard

DifficoltDifficolt àà nel distinguere nel distinguere e quantificare gli effetti e quantificare gli effetti

della malnutrizione della malnutrizione rispetto alle patologie di rispetto alle patologie di

basebase

Mancato monitoraggio Mancato monitoraggio delle ingesta e della delle ingesta e della nutrizione artificialenutrizione artificiale

Dimissioni Dimissioni affrettate senza affrettate senza supporto NADsupporto NAD

Malnutrition: ConsequencesMalnutrition: Consequences

Changes in intestinal barrierChanges in intestinal barrier

Reduction in glomerular filtrationReduction in glomerular filtration

Alterations in cardiac functionAlterations in cardiac function

Altered drug pharmacokineticsAltered drug pharmacokinetics

Slow wound healingSlow wound healing

Impaired immunity Impaired immunity

Increase in Increase in length of hospital stayslength of hospital stays

Increase in Increase in mortalitymortality

Increased Increased treatment coststreatment costs Roediger 1994; Green 1999; Zarowitz 1990Roediger 1994; Green 1999; Zarowitz 1990

Hospital StayHospital Stay

SevereSevere

MildMild

NormalNormal

Nut

ritio

nal S

tatu

sN

utrit

iona

l Sta

tus

DaysDaysRobinson et al. Robinson et al. JPEN,JPEN, 19871987

0 5 10 15 20

MortalityMortality

Months after hospitalizationMonths after hospitalization

Cederholm T, et al. Cederholm T, et al. Am J MedAm J Med , 1995, 1995

0

10

20

30

40

50

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

PEMnon-PEM

% Mortality

% Mortality

0

2

4

6

8

10M

ort

ali

ty (

%)

Normal

≤65 ys

Malnutrition

≤ 65 ys

Normal

>65 ys

Malnutrition

>65 ysStudy groups

Nutritional status

Age

MortalityMortality

Caccialanza R, Klersy C, Cereda E. Caccialanza R, Klersy C, Cereda E. ““ Malnutrition, age and inMalnutrition, age and in --hospital mortalityhospital mortality ”” . . Canadian Medical Association Journal. 2011; 183: 8 26Canadian Medical Association Journal. 2011; 183: 8 26

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Time (months)

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Cu

mu

lativ

e P

rop

ort

ion

Su

rviv

ing

P = 0.0001

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Time (months)

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Cu

mu

lativ

e P

rop

ort

ion

Su

rviv

ing

P = 0.01

•• ConclusionsConclusions: :

�� Malnutrition is a prominent clinical feature of patients with AMalnutrition is a prominent clinical feature of patients with AL L

�� Appropriate nutritional evaluation, comprehensive of the easilyAppropriate nutritional evaluation, comprehensive of the easilymeasurable nutritional parameters associated to survival, shouldmeasurable nutritional parameters associated to survival, should be be an integral part of the clinical assessment of AL outpatientsan integral part of the clinical assessment of AL outpatients

BMI BMI >>2222

Nutritional status of outpatients with systemic immunoglobulin lNutritional status of outpatients with systemic immunoglobulin lightight--chain chain amyloidosis (AL)amyloidosis (AL)

R Caccialanza, G Palladini, C Klersy, H Cena, C Vagia, B CameletR Caccialanza, G Palladini, C Klersy, H Cena, C Vagia, B Cameletti, P Russo, F Lavatelli and G Merlini ti, P Russo, F Lavatelli and G Merlini Am J Clin NutrAm J Clin Nutr 2006, 83(2), 3502006, 83(2), 350--354354

Independent variable HR2 (95% CI) P

Cardiac involvement 6.1 (1.58, 23.25) 0.008

Hematological response to therapy

0.26 (0.09, 0.75 0.013

BMI 0.75 (0.64, 0.88) 0.001

Serum prealbumin 0.86 (0.79, 0.94) 0.001

Serum albumin 0.46 (0.20, 1.06) 0.068

Serum transferrin 1.0 (0.99, 1.00) 0.842

Multivariate Cox proportional hazard modelMultivariate Cox proportional hazard model

BMI <22BMI <22

Pab <20Pab <20

Pab Pab >>2020

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

72 62 53 48 43 30 13COUNSELING

72 54 42 36 26 19 11USUAL CARE

Number at risk

0 3 6 9 12 15 18

Survival time (Months)

USUAL CARE

COUNSELING

Su

rviv

al

pro

ba

bil

ity

Figure 2. Cumulative (Kaplan-Meier) survival curves by intervention in the population randomized.

Malnutrition: Increased Malnutrition: Increased ComplicationsComplications

Many studies have shown that complications are Many studies have shown that complications are 2 to 20 times more frequent in malnourished 2 to 20 times more frequent in malnourished patients than in wellpatients than in well --nourished patients. nourished patients.

Buzby et al. Buzby et al. Am J SurgAm J Surg ,1980,1980Hickman et al. Hickman et al. JPENJPEN ,1980,1980

Klidjian et al. Klidjian et al. JPENJPEN ,1982 Reilly ,1982 Reilly J et al. J et al. JPEN,JPEN, 19881988

Detsky et al. Detsky et al. JAMA,JAMA, 19941994

Malnutrition: Hospital Costs Malnutrition: Hospital Costs Cost per Patient

Cost per Patient

(US dollars)

(US dollars)

PneumoniaPneumonia Intestinal SurgeryIntestinal Surgery ComplicationsComplications

Reilly J et al. Reilly J et al. JPEN,JPEN, 19881988

7.902

18.896

26.359

4.979

11.174

6.858

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

Risk of Malnutrition

No Risk of Malnutrition

To shorten the mean length of hospital stay by 1 da y To shorten the mean length of hospital stay by 1 da y

for all malnourished patients, a mean investment for all malnourished patients, a mean investment

of 76 of 76 €€ in nutritional screening and treatment in nutritional screening and treatment

was needed was needed

??Come effettuare la DIAGNOSI Come effettuare la DIAGNOSI DIDI MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE

??Come trattare la MALNUTRIZIONECome trattare la MALNUTRIZIONE

•• ScreeningScreening

Test Test semplicesemplice e e rapidorapido dadafare fare entroentro 48 ore 48 ore daldalprimo primo contattocontatto con con ililpazientepaziente

�� IdentificaIdentifica ilil pazientepaziente malnutritomalnutritoo a o a rischiorischio didi malnutrizionemalnutrizione

�� Se Se ilil pazientepaziente èè malnutritomalnutrito sisiprocedeprocede a a valutazionevalutazione pipi ùùapprofonditaapprofondita

•• ValutazioneValutazione : : soggettivasoggettiva vsvs oggettivaoggettiva

UtilizzaUtilizza diverse diverse metodichemetodiche: :

��ClinicheCliniche

��AntropometricheAntropometriche

��BiochimicheBiochimiche

��StrumentaliStrumentali

DefinisceDefinisce la la gravitgravitàà delladella malnutrizionemalnutrizione

IdentificaIdentifica ilil tipotipo didi malnutrizionemalnutrizione((digiunantedigiunante vsvs ipercatabolicaipercatabolica))

Associazioni standardizzate di indicatori di malnutrizione Associazioni standardizzate di indicatori di malnutrizione consentono la formulazione di un punteggio valutativoconsentono la formulazione di un punteggio valutativo

Strumenti raccomandatiStrumenti raccomandati

ESPEN Guidelines ESPEN Guidelines forfor Nutrition Screening Nutrition Screening

•• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

•• Nutritional Risk Screening (NRS 2002)Nutritional Risk Screening (NRS 2002)

•• Mini Nutritional Assessment (MNA)Mini Nutritional Assessment (MNA)

•• GeriatricGeriatric NutrionNutrion Risk Index (GNRI)Risk Index (GNRI)

•• CaloCalo ponderaleponderale involontarioinvolontario : :

> 5% del peso > 5% del peso abitualeabituale, , nellnell’’ultimoultimo mesemese

> 10%del peso > 10%del peso abitualeabituale neglinegli ultimiultimi 6 6 mesimesi

•• IndiceIndice didi massamassa corporeacorporea : : < 18.5 < 18.5

•• CirconferenzeCirconferenze artiarti per per ilil calcolocalcolo delledelle areearee muscolomuscolo--adiposeadipose

•• PlichePliche cutaneecutanee per per stimarestimare massamassa grassagrassa

Proteine plasmatiche Proteine plasmatiche

che si correlano con lo stato nutrizionaleche si correlano con lo stato nutrizionale

•• albumina (albumina (tournovertournover lento: emivita 20 giorni)lento: emivita 20 giorni)

•• transferrina (transferrina (tournovertournover medio: emivita 7 giorni)medio: emivita 7 giorni)

•• prealbuminaprealbumina ((tournovertournover rapido: emivita 2 giorni)rapido: emivita 2 giorni)

•• RBP (RBP (tournovertournover molto rapido 10molto rapido 10--12 ore) 12 ore)

•• conta linfocitaria (valutazione risposta immunitaria celluloconta linfocitaria (valutazione risposta immunitaria cellulo--mediata, correlata a mediata, correlata a malnutrizionemalnutrizione

•• PCR valutazione stato infiammatorioPCR valutazione stato infiammatorio

BIVABIVA technologytechnology

Gupta et al: BMC Cancer 2008, 8:249

Gupta et al: BMC Cancer 2009, 9:37

Gupta et al: British Journal of Nutrition (2004), 92, 957–962

Gupta et Al: Am J Clin Nutr 2004;80:1634–8

Norman et al : Am J Clin Nutr September 2010 vol. 92 no. 3 612-619

•• DatiDati anamnesticianamnestici : : comorbiditcomorbiditàà, , terapieterapie farmacologichefarmacologiche, , interventiinterventi chirurgicichirurgici, , eccecc..

•• ValutazioneValutazione clinicaclinica : : cute: cute: pallorepallore, , ecchimosiecchimosi, , dermatitidermatiti, , desquamazionidesquamazioni cutaneecutaneemucosemucose: : gengivitegengivite, , glossiteglossite; ; annessiannessi cutaneicutanei: : fragilitfragilitàà e e striaturestriature delledelle unghieunghie, , alterazionealterazione del del colorecolore e e perditaperdita deideicapellicapelli; ; riduzioneriduzione massamassa muscolaremuscolare e e tessutotessuto adiposoadiposo; ; edemaedema, , asciteascite; ; lesionilesioni dada decubitodecubito..

•• AnamnesiAnamnesi alimentarealimentare : : rilevazionerilevazione per per ricordoricordo, , rilevazionerilevazione direttadiretta con con diariodiario alimentarealimentare..

•• ComposizioneComposizione corporeacorporea : : -- AntropometriaAntropometria

-- BioimpedenzometriaBioimpedenzometria

-- CT; RM; DEXACT; RM; DEXA

•• ParametriParametri biumoralibiumorali : : albuminaalbumina, prealbumina, , prealbumina, transferrinatransferrina..

•• Test Test funzionalifunzionali : : forzaforza didi prensioneprensione delladella manomano (hand(hand--grigri--strength).strength).

White J et al. Consensus statement: Characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition. JPEN 2012

La valutazione dello stato di La valutazione dello stato di nutrizione deve essere ovviamente nutrizione deve essere ovviamente ripetuta periodicamente cosripetuta periodicamente cosìì da da effettuare un vero monitoraggio effettuare un vero monitoraggio nutrizionale.nutrizionale.

La frequenza dei controlli deve La frequenza dei controlli deve essere personalizzata sulla base essere personalizzata sulla base delle problematiche individuali e delle problematiche individuali e delldell’’eventuale insorgenza di eventuale insorgenza di situazioni nuove a rischio situazioni nuove a rischio nutrizionale.nutrizionale.

Nutritional Support Nutritional Support

SoubaSouba WW, WW, NEJMNEJM 1997; 336:411997; 336:41--4848

Preserves nutritional status, lifesaving

Preserves nutritional status and starvation-induced compliactions

Preoperative nutrition decreases the incidence of major septic complications

Improves outcome

Medical nutritional treatmentMedical nutritional treatment(indicazioni dietetiche specifiche, finalizzate alla risoluzione(indicazioni dietetiche specifiche, finalizzate alla risoluzione od od

allall’’attenuazione dei sintomi + terapia farmacologica di supporto)attenuazione dei sintomi + terapia farmacologica di supporto)

Integratori alimentariIntegratori alimentari(proteico(proteico--calorici; arricchiti in acidi grassi calorici; arricchiti in acidi grassi ωω 3)3)

Nutrizione artificialeNutrizione artificiale(enterale; parenterale)(enterale; parenterale)

IL SUPPORTO NUTRIZIONALEIL SUPPORTO NUTRIZIONALE

OUTCOME DEL SUPPORTO NUTRIZIONALEOUTCOME DEL SUPPORTO NUTRIZIONALE

�� MortalitMortalitàà

�� QualitQualitàà della vitadella vita

�� Complicanze Complicanze -- RicoveriRicoveri

�� CostiCosti

�� Parametri antropometriciParametri antropometrici

�� Parametri biochimici Parametri biochimici

�� Composizione corporeaComposizione corporea

�� Test funzionaliTest funzionali

SecondariSecondari

PrimariPrimari

Sindrome anoressia-cachessia

Precachessia

Complicanze nutrizionali, calo di peso

Riduzione degli introiti e aumento

delle perdite di nutrienti

INTERVENTONUTRIZIONALE

Modificato da Argyles Eur J Oncol Nurs 2005 (9): S39-S50

INTERVENTO NUTRIZIONALE PRECOCE

LA NUTRIZIONE ARTIFICIALELA NUTRIZIONE ARTIFICIALE

Metodica con la quale attraverso Metodica con la quale attraverso vie non vie non naturalinaturali vengono introdotti tutti i nutrienti, vengono introdotti tutti i nutrienti,

in forma piin forma piùù o meno sempliceo meno semplice

•• NUTRIZIONE ENTERALENUTRIZIONE ENTERALE

•• NUTRIZIONE PARENTERALENUTRIZIONE PARENTERALE

▪▪ La La NUTRIZIONE ENTERALE (NE)NUTRIZIONE ENTERALE (NE) èè il metodo per fornire un il metodo per fornire un

adeguato apporto nutrizionaleadeguato apporto nutrizionale ai pazienti impossibilitati ad ai pazienti impossibilitati ad alimentarsi per via naturale, utilizzando un alimentarsi per via naturale, utilizzando un tratto gastroenterico tratto gastroenterico funzionantefunzionante

▪▪ Condizione essenziale per la fattibilitCondizione essenziale per la fattibilitàà di una NE di una NE èè che esista un che esista un

tratto gastroenterico accessibile ad una tratto gastroenterico accessibile ad una sondasonda e sufficientemente e sufficientemente esteso da consentire un valido assorbimento intestinaleesteso da consentire un valido assorbimento intestinale

•• La La NUTRIZIONE PARENTERALE (NP)NUTRIZIONE PARENTERALE (NP) èè il metodo per fornire il il metodo per fornire il giusto apporto nutrizionale ai pazienti impossibilitati ad alimegiusto apporto nutrizionale ai pazienti impossibilitati ad alimentarsi ntarsi per via naturale od enterale per inagibilitper via naturale od enterale per inagibilitàà di un tratto digestivo di un tratto digestivo valido, utilizzando un valido, utilizzando un accesso vascolareaccesso vascolare adeguato alle necessitadeguato alle necessitàà

•• La NP La NP èè indicata quando non esiste un tratto gastroenterico indicata quando non esiste un tratto gastroenterico accessibile ad una sonda e sufficientemente esteso da consentireaccessibile ad una sonda e sufficientemente esteso da consentireun valido assorbimento intestinale o quando il paziente rifiuta un valido assorbimento intestinale o quando il paziente rifiuta un un accesso enteraleaccesso enterale

•• Non possono mangiare o non mangiano in quantitNon possono mangiare o non mangiano in quantitààsufficientesufficiente

•• Non devono mangiareNon devono mangiare

•• Non vogliono mangiareNon vogliono mangiare

CANDIDATI ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE CANDIDATI ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE SONO TUTTI I PAZIENTI CHE SONO TUTTI I PAZIENTI CHE ……

NON POSSONO MANGIARE o NON MANGIANO IN NON POSSONO MANGIARE o NON MANGIANO IN QUANTITAQUANTITA’’ SUFFICIENTI i pazienti affetti da:SUFFICIENTI i pazienti affetti da:

�� DisfagiaDisfagia

�� ComaComa

�� Cachessia neoplasticaCachessia neoplastica

�� Neoplasie dellNeoplasie dell’’apparato gastroentericoapparato gastroenterico

�� Stenosi neoplastiche e non del tratto digestivoStenosi neoplastiche e non del tratto digestivo

�� Effetti collaterali di CT, RTEffetti collaterali di CT, RT

NON DEVONO MANGIARENON DEVONO MANGIAREi pazienti affetti da:i pazienti affetti da:

•• Disfagia: Disfagia: -- post post strokestroke

-- da patologia neurologica da patologia neurologica

•• Insufficienza intestinaleInsufficienza intestinale

•• Occlusione o Occlusione o subocclusionesubocclusione intestinale intestinale

NON VOGLIONO MANGIARENON VOGLIONO MANGIAREi pazienti affetti da:i pazienti affetti da:

•• Anoressia nervosaAnoressia nervosa

•• Decadimento cognitivoDecadimento cognitivo

•• LaLa NENE èè associata aassociata a minori complicanzeminori complicanze ee costi inferioricosti inferioririspetto alla NPT (1:6 rispetto alla NPT (1:6 -- 1:10)1:10)

•• LaLa NENE rappresenta quindi larappresenta quindi la metodica di prima sceltametodica di prima scelta inintutti i pazienti che presentino indicazione alla nutrizione tutti i pazienti che presentino indicazione alla nutrizione artificiale ed abbiano un intestino funzionante artificiale ed abbiano un intestino funzionante

CRITERI CRITERI DIDI SCELTA TRA NUTRIZIONE ENTERALE E SCELTA TRA NUTRIZIONE ENTERALE E PARENTERALEPARENTERALE

LL’’ INTESTINO INTESTINO ÈÈ FUNZIONANTE?FUNZIONANTE?

SISI N0

ENTERALEENTERALE PARENTERALE

< 30 gg > 30 gg < 15 gg > 15 gg

SONDINO: SONDINO: NASOGASTRICO NASOGASTRICO NASODIGIUNALENASODIGIUNALE

GASTROSTOMIAGASTROSTOMIA

DIGIUNOSTOMIADIGIUNOSTOMIA

PERIFERICA CENTRALE

OBIETTIVI NUTRIZIONALI RAGGIUNTI?

SI

N0

ZalogaZaloga GP. GP. LancetLancet 2006, 1, 367 (9516): 11012006, 1, 367 (9516): 1101--1111

• Hemodynamic instability or shock (hypovolemic, cardiogenic or septic; severe pulmonary edema and/or fluid retention)

• Anuria

• Severe metabolic disorders (e.g. uncontrolled hyperglycemia) or hydro-electrolyte imbalances

• Hemodynamic instability or shock (hypovolemic, cardiogenic or septic; severe pulmonary edema and/or fluid retention)

• Anuria

• Severe metabolic disorders (e.g. uncontrolled hyperglycemia) or hydro-electrolyte imbalances

Patients with incomplete tolerance to EN:

- delayed stomach emptying : cranial trauma, sepsis, multiple trauma, burn injury , shock,

diabetes, abdominal surgery, sedatives, analgesics or vasopressors

- severe gastrointestinal disease: severe acute pancreatitis, inflammatory bowel disease, low

output fistulas of the small intestine, short bowel syndrome

Patients with incomplete tolerance to EN:Patients with incomplete tolerance to EN:

-- delayed stomachdelayed stomach emptyingemptying : cranial: cranial trauma, sepsis, multiple trauma, burntrauma, sepsis, multiple trauma, burn injuryinjury , shock, , shock,

diabetes, abdominal surgery, sedatives, analgesics or diabetes, abdominal surgery, sedatives, analgesics or vasopressorsvasopressors

-- severe gastrointestinal disease: severe acute pancreatitis, inflsevere gastrointestinal disease: severe acute pancreatitis, inflammatory bowel disease, low ammatory bowel disease, low

output fistulas of the small intestine, short bowel syndromeoutput fistulas of the small intestine, short bowel syndrome

Patients in ICU, as long as adequate intakes can be achieved by EN (?? literature debate ??)Patients in ICU, as long as adequate intakes can be achieved by Patients in ICU, as long as adequate intakes can be achieved by EN (?? literature debate ??)EN (?? literature debate ??)

“SUPPLEMENTAL” PN GUIDELINES“SUPPLEMENTAL” PN GUIDELINES

Patients with insufficient oral intake:

- Transitory conditions (e.g. oral refeeding after abdominal surgery, neurosurgery, cardiac surgery, multiple trauma or stroke rehabilitation, etc.)

- EN not feasible ex abrupto (e.g. unexpected refuse to treatment, acute psychiatric

symptoms, acute gastrointestinal symptoms)

- During the diagnostic phase in the medical setting

Patients with insufficient oral intake:Patients with insufficient oral intake:

-- Transitory conditions (e.g. oral refeedingTransitory conditions (e.g. oral refeeding after abdominal surgery, neurosurgery, cardiac after abdominal surgery, neurosurgery, cardiac

surgery, multiple trauma or stroke rehabilitation, etc.) surgery, multiple trauma or stroke rehabilitation, etc.)

-- EN not feasible eEN not feasible ex x abruptoabrupto (e.g. unexpected refuse to treatment, acute psychiatric (e.g. unexpected refuse to treatment, acute psychiatric

symptoms, acute gastrointestinal symptoms)symptoms, acute gastrointestinal symptoms)

-- During the diagnostic phase in the medical settingDuring the diagnostic phase in the medical setting

Daily energy and substrate guidelines for adult PNDaily energy and substrate guidelines for adult PN

PN calories - 20-30 kcal/kg/die

- Glucose/lipids ratio (%) = 70:30 or 60:40

- Glucose < 5 g/kg/die

- Lipids (LCT or LCT + MCT) 0.5-1 g/kg/die

Aminoacids - 0.13-0.35 g Nitrogen/kg/die = 0.8 – 2 g diAA/kg/die

Electrolytes

Vitamins Adequate and complete supplementation

Microelements

PN caloriesPN calories -- 2020--30 kcal/kg/die30 kcal/kg/die

-- Glucose/lipids ratio (%) = 70:30 or 60:40Glucose/lipids ratio (%) = 70:30 or 60:40

-- Glucose Glucose << 5 g/kg/die5 g/kg/die

-- Lipids (LCT or LCT + MCT) 0.5Lipids (LCT or LCT + MCT) 0.5--1 g/kg/die1 g/kg/die

AminoacidsAminoacids -- 0.130.13--0.35 g Nitrogen/kg/die = 0.8 0.35 g Nitrogen/kg/die = 0.8 –– 2 g 2 g didiAA/kg/die AA/kg/die

ElectrolytesElectrolytes

Vitamins Vitamins Adequate and complete supplementationAdequate and complete supplementation

MicroelementsMicroelements

www.espen.orgwww.espen.org ;; www.nutritioncare.orgwww.nutritioncare.org

PROCESSO DECISIONALEPROCESSO DECISIONALE

��Definizione degli obiettivi terapeuticiDefinizione degli obiettivi terapeutici((futilityfutility))

��BilancioBilancio fra potenzialifra potenziali beneficibenefici e potenzialie potenzialirischi rischi

��Rispetto delle volontRispetto delle volontàà attuali o pregresse attuali o pregresse del malatodel malato

��Giudizio sostitutivoGiudizio sostitutivo

��Best interestBest interest

StandardStandardeticietici

Standard Standard cliniciclinici

La regolamentazione NAD in ItaliaLa regolamentazione NAD in Italia

Assenza di regolamentazioneDelibere regionaliLeggi regionali

1985198519981998

20022002