la meningitis bacteriana aguda en lactantes y niños

7/27/2019 LA MENINGITIS BACTERIANA AGUDA EN LACTANTES Y NIOS

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LA MENINGITIS BACTERIANA AGUDA EN LACTANTES Y NIOS

La meningitis bacteriana contina siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad en los

recin nacidos y los nios en todo el mundo. La introduccin de las vacunas conjugadas contra

Haemophilus infl protenas uenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis ha

cambiado la epidemiologa de la meningitis bacteriana. Se sospecha La meningitis bacteriana es

una emergencia mdica y requiere tratamiento antibitico emprico sin demora, pero

reconocimiento de patgenos con el aumento de la resistencia a los antimicrobianos es un factor

importante en la seleccin de los regmenes antimicrobianos empricos. En la actualidad, las

estrategias para prevenir y tratar la meningitis bacteriana se vean comprometidas por

comprensin incompleta de la patognesis. Por lo tanto es necesario realizar ms investigaciones

sobre la patognesis meningitis. Este resume la informacin sobre la epidemiologa, patogenia,

nuevos mtodos de diagnstico, emprica antimicrobiana regmenes, y el tratamiento adyuvante

de la meningitis bacteriana aguda en lactantes y nios.

IntroduccinLa meningitis bacteriana, una amacin uencia de las meninges AFF ecting la pia,aracnoides y el espacio subaracnoideo que que ocurre en respuesta a las bacterias yproductos bacterianos, contina siendo una causa importante de mortalidad ymorbilidad en los recin nacidos y nios.1-4 Sin embargo, la mortalidad y morbilidadvaran segn la edad y la ubicacin geogrfica de el paciente y el organismo causante. Lospacientes con riesgo para alta mortalidad y morbilidad incluyen los recin nacidos, los queviven en pases de bajos ingresos y las personas infectadas con Bacilos Gram-negativos yStreptococcus pneumoniae.1-4 Gravedad de la enfermedad en la presentacin (por ejemplo,puntuacin, bajo el Glasgow Coma Scale), la infeccin por antimicrobialresistantorganismos y el conocimiento incompleto de la patogenia de la meningitis son factoresadicionales contribuyendo a la mortalidad y la morbilidad asociadas con bacterianameningitis.1-7 Sospecha de meningitis bacteriana es una emergencia mdica;por lo tanto, medidas inmediatas deben ser tomadas para establecer el especficodiagnstico y tratamiento antibitico emprico debe iniciarse rpidamente. La mortalidad delos no tratados meningitis bacteriana se aproxima a 100% y, incluso con tratamientoptimo, la mortalidad y la morbilidad podra suceder. Secuelas neurolgicas sonrelativamente comunes en sobrevivientes de la meningitis neumoccica, especialmentedespus de meningitis.1-6

Epidemiologa

Casi todos los microbios que son patgenos para los seres humanos tienen el potencial decausar meningitis, pero una relativamente pequeo nmero de patgenos (es decir,estreptococos del grupo B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Haemophilus in-


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fl uenzae tipo b [Hib], S pneumoniae y Neisseria meningitidis) representan la mayora delos casos de bacteriana aguda meningitis en los recin nacidos y nios, aunque larazones de esta asociacin permanecen sin entendido.La ausencia de un anticuerpo de opsonizacin o bactericida es una factor de riesgoimportante en la mayora de los casos de meningitis causada por estreptococos del grupo B,

E coli, Hib, S pneumoniae y N-12 meningitidis.8 incidencia relacionada con la edad de Hiby Enfermedad de N meningitidis est inversamente relacionada con la prevalencia de los laactividad bactericida en suero, 8,10 y la falta de tipo especfi-c anticuerpo es un factor deriesgo importante para el grupo B neonatal estreptoccicas enfermedad.11 Lasdeterminaciones de microbiana objetivos capaces de inducir la opsonizacin o bactericidaanticuerpos y programas de vacunacin exitosas con tales objetivos en los recin nacidos ylos nios han cambiado la epidemiologa de la bacteriana meningitis.13-18 Sin embargo,objetivos microbianos para anticuerpos opsonizantes o bactericidas no se han resueltocontra todos los patgenos que causar comnmente meningitis.

El avance del diseo de la vacuna en la mejora de inmunogenicidad se ha demostrado serimportante en prevenir la meningitis causada por Hib, S pneumoniae y N. meningitidis. Protena-polisacrido capsular conjugado vacunas han eliminado casi completamenteLa meningitis causada por serotipos de la vacuna. Rutina inmunizacin en los niospequeos y los nios con Hib vacunas conjugadas prcticamente ha erradicado lameningitisdebido a estos organismos en muchos pases de ingresos altos, 13en los EE.UU.,la meningitis por Hib ocurre principalmente enlos nios que no estn vacunados y en loslactantes demasiadojvenes para haber completado la inmunizacin primaria series.14

Adems, la introduccin de la heptavalentevacuna antineumoccica conjugada (PCV7) hallevado a unareduccin sustancial de la incidencia de neumococomeningitis en lactantes ynios menores de5 aos.15-17 El uso de estas vacunas conjugadas de protena-tienetambinredujo Hib y la meningitis neumoccicapoblaciones no vacunadas a travs de la inmunidadde grupo. EnActualmente, las limitaciones con PCV7 y la meningitisvacunas conjugadasincluyen un aparente aumento de laincidencia de la enfermedad neumoccica invasiva,incluyendo La meningitis causada por serotipos no PCV7, comoserotipo 19A (unapenicilina y tercera generacincefalosporina resistente al serotipo no-PCV7), y un aparentedisminucin de anticuerpos bactericidas contra N meningitidis en nios, que requiere unrefuerzo la inmunizacin en el segundo ao de vida.17, 18

Patogenia

Un nmero relativamente pequeo de agentes patgenos microbianos tieneha demostradoque cuenta para la mayora de los casos de meningitis enbebs y nios, pero cmo esospatgenos cruzan labarrera sangre-cerebro y causar meningitis es incompleta understood.7,19 modelos experimentales en animales y humanos casos de meningitis sugieren que E. coliy el grupo B Streptococcus penetrar en el cerebro inicialmente a travs de la


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cerebralvasculature.20-23 La barrera de sangre-cerebro es un barrera estructural y funcionalque se forma por el cerebro clulas endoteliales microvasculares, 24 que protege el cerebrode los microbios y las toxinas que circulan en la sangre. Sin embargo, la meningitis quecausan los agentes patgenos, como E. coli, estreptococos del grupo B, S pneumoniae y N.meningitidis, se ha demostrado que cruzar la barrera sangre-cerebro como en directo

bacteria.7 ,19,25-29 Meningitis patgenos causantes de cruzar la barrera sangre-cerebrobarrera transcelular, paracelular, o por medio de fagocitos infectados (llamado mecanismode caballo de Troya) 0.19 Recorrido transcelular de la barrera sangre-cerebro tienehan mostrado para la mayora de los patgenos causantes de la meningitis-en bebs y nios,incluyendo E. coli, el grupo B estreptococos y S pneumoniae (fi gura) .7,19,25-28Estudios recientes han demostrado que microbiana de recorrido la barrera sangre-cerebropasa a travs de microbiana interacciones con los receptores de acogida (cuadro 1) .7,19,25-29 Para ejemplo, la penetracin de E. coli en el cerebro implica su unirse a la invasin y delcerebro humano clulas endoteliales microvasculares (HBMEC) que constituyen la sangre-

cerebro barrier.7, 19 Las protenas de E. coli que contribuir a HBMEC unin (es decir,FimH y OmpA) hacerlo a travs de las interacciones con sus respectivos HBMECreceptores CD48 y endoplasmina (antes gp96) .30,47-49 Endoplasmina es un paralogueretculo endoplsmico de protena de choque trmico 90 que tambin est presente en lasuperficie de HBMEC.30 Adems, acta como un receptor celular para L monocytogenesVip, que est implicado en la infeccin del bazo, hgado y cerebro de mice.31 Sin embargo,endoplasmina tambin interacta con OmpA, AFF ecting diff erent anfitrin sealizacinmolecules.30, 31 E coli invasin de HBMEC tambin se ha demostrado que pasar a travsde otras interacciones con el husped receptors.7 ,19,25,50-52 Por ejemplo, necrotizantecitotxico Factor 1 (CnF1) interacta con la protena ribosomal 40S subunidad A (RPSA)

en HBMEC.32, 53 El monmero de RPSA (37 protena del receptor de laminina kDa) esuna ribosomeassociated protena citoplasmtica y un precursor de la 67 kDa del receptor delaminina. No est claro cmo la laminina receptor se madur y se sintetiza a partir de lalaminina protena del receptor, pero el monmero maduro se muestra a estar presente en lasuperficie y funciona como una clula receptor de membrana de la membrana basaladhesiva protena laminin.54 RPSA Tambin se ha demostrado que es un diana celular paradiversos microorganismos que infectan el SNC (Tabla 1), incluyendo S pneumoniae, N.meningitidis, Hib, virus del dengue, virus adeno-asociado, equina venezolanavirus de la encefalitis, y prin protein.33-37 El mecanismo por el cual el mismo receptorest implicado en la penetracin en el SNC por organismos erent diff queda por establecer.Otros patgenos causantes de meningitis, como grupo B estreptococos y L monocytogenes,poseen varias estructuras microbianas que permiten su unin a y invasin de HBMEC.Estreptococos del grupo B vinculante para HBMEC pasa a travs Lmb (protena lamininavinculante), FBSA (protena de unin a fibringeno fi), pili y iagA (a travs de cidolipoteicoico anclaje), 22,38,55,56, pero si estos estructuras son nicas para aislamientosmeningitis del grupo B estreptococos no est claro. L monocytogenes invasin deHBMEC est mediada por internalina B (InlB) .42 Varios Receptores HBMEC para InlB


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han sido identifi cado, que incluir el receptor de la cabeza globular de complementocomponente C1q (gC1q-R) y Met tirosina quinasa, 57,58 pero sus contribuciones a Lmonocytogenes invasin de HBMEC Todava no se entiende. Por ejemplo,InlB no compite por el mismo sitio de interaccin de Tirosina quinasa Met como el ligandonatural, hepatocitos crecimiento factor.59 gC1q-R es tambin el receptor para HBMEC

Plasmodium falciparum-eritrocitos infectados (tabla 1) 0.41 L monocytogenes penetracinen el SNC ha sido atribuido a la transmigracin de L monocytogenes-infectados monocitosy clulas mieloides a travs de la barrera sangre-cerebro barrera, 60,61 aunque la principalva de L. monocytogenes penetracin en el sistema nervioso central an tiene que serdeterminada. S pneumoniae atraviesa la barrera hematoenceflica en parte travs de lainteraccin entre fosforilcolina de la pared celular y el receptor del factor de activacin deplaquetas (PAFR), como se muestra por la inhibicin parcial de la invasin de neumoccicaHBMEC por un antagonista PAFR, 28,39 y retardados translocacin de neumococos de lospulmones a la sangre y de la sangre a la cefalorraqudeo fl uid (LCR) en PAFR-nocaut

mice.62 PAFR tambin se ha demostrado que interactuar con Hib (tabla 1), de 40 aos,pero su contribucin a Hib recorrido de la barrera sangre-cerebro es poco claro. Nmeningitidis invasin de HBMEC est mediada por la membrana externa protenas Opcunin a fibronectina fi, anclando as las bacterias al receptor 51 integrina en la celdasurface.29 Adems, N meningitidis pili bind de CD46 en HBMEC, 43 y lipo-oligosacridostienen ha demostrado que contribuyen a un alto grado de bacteriemia y la posteriorpenetracin en el CNS.63 CD46 tiene Tambin se muestra que es un receptor para elsarampin, adenovirus, y herpesvirus humano 6 (tabla 1) ,44-46 La participacin de losreceptores de acogida y signal transduction vas en la invasin microbiana de la barrerasangre-cerebro podra proporcionar una nueva manera de prevenir y el tratamiento de la

meningitis por la orientacin de dicha acogida receptores o sealizacin molecules.7,19,64-69 A prueba ofconcept estudio ha demostrado que la regulacin negativa de laReceptor HBMEC para CnF1 (PRAA) y el bloqueo o la inhibicin de las molculas deacogida implicado en E coli invasin de HBMEC (por ejemplo, la fosfolipasa citoslicaA2) fueron eficiente en la prevencin de la penetracin de E coli en el brain.19, 32,53,64Estudios recientes sugieren que este concepto tambin es relevante a otros patgenoscausantes de meningitis, 19,33,64 y podra de hecho ser utilizado para prevenir o tratar lameningitis.Es de destacar que los mecanismos implicados en la invasin microbiana de la barrerasangre-cerebro dif er a partir de los que participan en la liberacin de citocinas yquimiocinas en respuesta a la meningitis que causan los agentes patgenos. Por ejemplo, lainterleucina-8 la secrecin en respuesta a E coli cepa K1 sucede en HBMEC, pero no en lasclulas endoteliales no cerebrales (por ejemplo, humano implicado en la unin a y lainvasin de HBMEC no lo hicieron AFF ect de la liberacin de interleucina 8 deHBMEC.70 similares hallazgos fueron vistos por un estreptococo del grupo B Lmbmutante, que era defectuoso para la invasin de HBMEC, pero concentraciones igualesinducidos de interleucina 8 en comparacin con el padre strain.38 Adems, N meningitidis


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invasin de HBMEC se ha demostrado que involucrar quinasas c-01 de junio y 2, aunque laliberacin de interleucinas 6 y 8 de HBMEC en respuesta a bacterias invasin implica laprotena quinasa p38 activada por mitgenos pathway.68 Estos hallazgos sugieren que losobjetivos de la prevencin de la penetracin de bacterias en el cerebro dif er de los queparticipan en el SNC amacin infl asociado con la meningitis.

Diagnstico

Hallazgos clnicos

La meningitis bacteriana requiere un diagnstico precoz y tratamiento antimicrobianoemprico. Sin embargo, la signos y sntomas dependen de la edad del nio, la duracin de laenfermedad, y la respuesta del husped a la infeccin.Las caractersticas clnicas de la meningitis bacteriana en nios y los nios pueden sersutiles, variable, no especfi co, o incluso ausente. En los bebs, que pueden incluir fiebre,hipotermia, letargo, irritabilidad, mala alimentacin, vmitos, diarrea, dificultadrespiratoria, convulsiones, o fontanelas abultadas. En una estudio de la meningitis neonatal,fiebre o hipotermia fue observado en el 62% de cases.71 En los nios mayores de esa edad,las caractersticas clnicas pueden incluir fiebre, dolor de cabeza, fotofobia, nuseas,vmitos, confusin, letargo o irritabilidad.Otros signos de la meningitis bacteriana en la fsica examen incluye el signo de Kernig (flexing la cadera y extender la rodilla para provocar dolor en la espalda y las piernas) Signo

de Brudzinski (pasivo fl exin del cuello provoca flexin de las caderas), hallazgosneurolgicos focales y aumento de la presin intracraneal. Signos de menngea Irritacinestn presentes en el 75% de los nios con bacterias la meningitis en el momento depresentation.72 Por el contrario, en una revisin retrospectiva de 326 nios que presentabana un servicio de urgencias peditricas en los Pases Bajos entre 1988 y 1998 con signos demenngea irritacin, 30% tenan bacteriana meningitis.73 Ausencia de irritacin menngeaen los nios con bacterias la meningitis fue sustancialmente ms comn en los los menoresde 12 months.74 La constelacin de hipertensin arterial, bradicardia y respiracindepresin (trada de Cushing) es un signo tardo de una mayor la presin intracraneal.Laboratorio fi hallazgos El examen del LCR es de suma importancia para la

diagnstico de todas las formas de meningitis (tabla 2). Pacientes con sospecha demeningitis deben recibir una lumbar puncin despus de una lesin de masa se hadescartado en motivos clnicos o por tomografa computarizada de la cabeza, y si hayhay compromiso cardiopulmonar. La evidencia de lesiones de masa incluir signosneurolgicos focales y pruebas aumento de la presin intracraneal y la presin del LCRdeben registrarse durante la puncin lumbar.La tincin de Gram del LCR mostrar si las bacterias son presentes, y una Gram positiva


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shows mancha bacteriana recuentos superiores a 1 10 clulas por ml en CSF.75-78Gram tincin es positiva en aproximadamente el 90% de los nios con meningitisneumoccica, alrededor del 80% de los nios con meningitis meningoccica, la mitad delos pacientes con gramnegativos bacilar la meningitis, y un tercio de los pacientescon listeria centrifugacin meningitis.75-78 Cytospin aumenta las posibilidades de

deteccin de organismos en Gramstained CSF.79 CSF recuento celular y diff rencial yconcentraciones de protena y glucosa son tiles en el diff diagnstico rencial de lasdiversas formas de meningitis (Tabla 2). Un conteo de glbulos blancos bajo CSF conpositivo Tincin de Gram es un factor de riesgo para las desfavorables resultado.6 Cultivode LCR puede ser negativo en los nios que reciben tratamiento con antibiticos antes delexamen CSF. Para ejemplo, la esterilizacin completa de N. meningitidis deCSF ha pasadoen 2 horas de dar una tercera generacin parenteral cefalosporina y el comienzo deesterilizacin de S pneumoniae en LCR por 4 h en treatment.80 En estos nios, el aumentode CSF blanco recuento de clulas sanguneas y el aumento de la protena CSF

concentracin suelen ser sufi ciente para establecer la diagnstico de la meningitisbacteriana. Los cultivos de sangre o pruebas diagnsticas no cultura podran ayudar en laidentificacin de el patgeno infectante.Los mtodos no-cultura Las pruebas no la cultura deben ser considerados para los pacientesque necesario antes identifi cacin de los patgenos o tiene previamente antibiticosrecibidos o cuyo CSF inicial tincin de Gram es negativo con cultivo negativo a las 72 h deincubacin. Tal pruebas incluyen la aglutinacin en ltex, PCR, mediada por bucle mtodode amplifi cacin isotrmica, microarrays o biochips, y inmunocromatografa (tabla 3).Partculas de ltex utiliza perlas de ltex adsorbidos con microbios especificacionesanticuerpos c. En presencia de antgeno homlogo existe aglutinacin de las perlas de ltex

recubiertas de anticuerpo. Partculas de ltex Los ensayos han sido sensibles a antgenoHib, pero menos sensible a N meningitidis antigen.78, 81 En el multicntrico de vigilanciade la meningitis neumoccica estudio, aglutinacin de ltex fue positiva en 49 (66%) de 74muestras de LCR que creci S pneumoniae, y en cuatro de 14 muestras de LCR que erancultura negative.6 El uso de la PCR estndar o secuencial-multiplex tiene ha demostradoque es til en la identifi cacin de infectar patgenos en los pacientes que han recibidopreviamente antibiticos o de escasos recursos en tiempo real settings.82-87 MultiplexPCR o PCR de amplio rango dirigidos a los 16S ribosomal Gen de ARN de las eubacteriases prometedor para la deteccin de patgenos de CSF. La tasa de deteccin fuesustancialmente mayor con PCR que con culturas en los pacientes que tenan previamenterecibido antibiotics.82 Sin embargo, el lmite de deteccin diff ERS entre ensayos. PCR entiempo real ha sido se muestra para detectar tan pocas como dos copias de E coli, N.meningitidis, y S pneumoniae, 16 copias de L. monocytogenes, y 28 copias deestreptococos del grupo B, 82 mientras que la sensibilidad de 16S amplia gama ribosomalDNA PCR fue de aproximadamente 10 a 200 organismos por ml CSF.84, 85El tiempo necesario para todo el proceso a partir de ADN extraccin hasta el final de laPCR en tiempo real fue de 1,5 h, un 82 atractivo calendario para su aplicacin en la clnica


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prctica. Una PCR en tiempo real-mancha especfi-Gram c sonda basada en el uso ARNribosmico 16S se ha mostrado para permitir simultnea la deteccin y la discriminacin degrampositivas clnicamente relevante y bacterias Gram-negativas directamente de lasangre 86 muestras, que podran proporcionar ms rpida y precisa diagnstico de lainfeccin bacteriana en lactantes y nios. Adems, la serotipificacin secuencial basado en

la PCR de S pneumoniae serotipo utilizando cebadores especfi cos podranmejorar la determinacin del serotipo neumoccica distribucin en los entornos en los queel uso previo de antibiticos es high.87 Una tcnica amplifi cacin de cido nucleicorecientemente desarrollada, isotrmica mediada por bucle amplifi cacin, la cual ESamplificacin de ADN en condiciones isotrmicas (63 C), es un herramienta prometedora,sobre todo en entornos de escasos recursos, ya que no necesita aparato de termociclado ylos resultados se pueden leer a simple vista (basado en turbidez o color desarrollo porcolorante SYBR Green para los tincin de cidos nucleicos) .88,89 El ensayo detecta diezo ms copias de S pneumoniae en la mucosa bucal hisopos, 88 pero su uso en el

diagnstico de la meningitis bacteriana tiene no se ha probado. Identifi cacin de losagentes patgenos mediante el uso de una micromatriz o biochip implica la extraccin deADN genmico a partir de CSF, amplifi cacin de ADN especfica, y la hibridacin deADN marcado con sondas oliogonucleotide (pathogen especifico o genes de virulencia)inmovilizados sobre un microarray.90-92 Sin embargo, su utilidad en la prctica clnicano se ha demostrado. Un test inmunocromatogrfico rpido para S pneumoniae se evaluen 122 nios con neumoccica meningitis.93 comparacin con cultivo de LCR(sensibilidad del 71%) y aglutinacin de ltex (86%), inmunocromatografa fue 100%sensible para el diagnstico de meningitis neumoccica, lo que sugiere queinmunocromatografa podra ser til en el diagnstico de meningitis neumoccica.

Puntuacin de meningitis bacteriana La capacidad de distinguir entre bacteriana y nobacteriana meningitis asptica en los lactantes y los nios de el servicio de urgencias puedecontribuir a limitar ingresos hospitalarios o el uso innecesario de antibiticos. Lapuntuacin de la meningitis bacteriana se ha desarrollado para la evaluacin de los lactantesy nios con meningitis, y el tratamiento ambulatorio podra ser considerada para nios conpleocitosis (7 x 10 clulas por L o ms) y ninguno de los siguientes criterios de ci nco depresentacin: historia de un ataque a la enfermedad, la sangre de neutrfilos contar de almenos 10 10 clulas por L, Gram positiva del LCR mancha, la protena CSF de almenos 80 mg / dl, o CSF recuento de neutrfilos de al menos 1 x 10 clulas por L. Sinembargo, esta herramienta de diagnstico propuesto slo alcanz el 95% sensitivity.94, 95Por ejemplo, los pacientes con ci nco bacteriana meningitis que tenan pleocitosis seencontr que tenan una puntuacin de meningitis bacteriana que se indica bajo riesgo, y5,5% de los casos de meningitis sucedi sin pleocytosis.95 Porque meningitis bacteriana sedefine como inflamacin que ocurre en respuesta a las bacterias y productos bacterianos,los pacientes con LCR positividad del cultivo sin pleocitosis o el aumento de la protenaCSF las concentraciones son presumiblemente representante de la primeras etapas de labacteriana meningitis.7


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El tratamiento antimicrobianoErradicacin del microorganismo infeccioso de la peste porcina clsica es depende porcompleto de antibiticos y bactericidas antibiticos deben administrarse por va intravenosaa la Las dosis ms altas validados clnicamente a los pacientes con sospecha bacterianameningitis.96, 97 Varios retrospectiva y los estudios prospectivos muestran que la demora

en los antibiticos tratamiento se asoci con adverso outcomes.98-101 En pacientes consospecha de meningitis bacteriana para quienes puncin lumbar inmediata se retrasa debidoa la pendiente estudio de imgenes cerebrales o la presencia de difusin coagulacinintravascular, hemocultivos debe ser obtenida y el tratamiento antimicrobiano debe estariniciada inmediatamente. La seleccin de los antimicrobianos emprica regmenes estdiseado para cubrir las probables patgenos, basado en la edad de la paciente yespecficamente riesgo C factores (tabla 4), con modifi caciones si CSF tincin de Grames positivo.La capacidad de un agente antimicrobiano para penetrar en la barrera sangre-cerebro es el

factor ms importante que determina si efi ciente destruccin bacteriana ocurre en la CSF.La penetracin de sangre-cerebro-barrera se AFF ejadas por propiedad lipfila, pesomolecular, y proteinbinding capacidad de los frmacos, amacin uencia de las meninges, yeffl ux transporters.102, 103 agentes lipoflicos (Es decir, fl uoroquinolones y rifampicina)penetran relativamente bien en el LCR incluso si las meninges no se infl Amed, mientrasque los agentes hidrfilos (es decir, -lactmicos y vancomicina) han disminuido lapenetracin en el LCR en la ausencia de infl menngea ammation.102-104 Un factorimportante en la eleccin de emprica agentes antimicrobianos es la aparicin deantimicrobialresistant organismos, incluyendo S pneumoniae que es resistentes a lapenicilina o cefalosporinas de tercera generacin, y bacilos Gram-negativos que son

resistentes a muchos frmacos -lactmicos. Por ejemplo, la prevalencia de Las cepas de S.pneumoniae que son relativamente resistentes a los penicilina (concentracin inhibitoriamnima [CIM] 0.1 -1 0 g / ml) o altamente resistente a la penicilina (MIC superior a 1,0mg / mL) es cada vez mayor, y muchos de los neumococos resistentes a penicilina, hanreducido la susceptibilidad a cefalosporinas de tercera generacin (es decir, cefotaxima yceftriaxona) .96,97 fracasos del tratamiento en bacterias La meningitis como resultado demicroorganismos multirresistentes tienen sido reported.105 Por lo tanto, el tratamientoemprico para pacientes con meningitis bacteriana en reas donde resistente Las cepas de S.pneumoniae son comunes debe incluir la Adems de la vancomicina (el panel). Sinembargo, la penetracin de los vancomicina en el LCR puede ser reducida en ausencia deinflamacin menngea y tambin en pacientes que recibir tratamiento con dexametasona.El tratamiento de pacientes con riesgo de infeccin por el L. monocytogenes debe incluirun rgimen sinrgico que contiene ampicilina y un aminoglucsido (Por ejemplo,gentamicina), mientras que un rgimen de Gram-negativos bacilos con una altaprobabilidad de resistencia (por ejemplo, nosocomial meningitis) debe incluir unaminoglucsido (por ejemplo, la tincin de cidos nucleicos) .88,89 El ensayo detecta diezo ms copias de S pneumoniae en la mucosa bucal hisopos, 88 pero su uso en eldiagnstico


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de la meningitis bacteriana tiene no se ha probado. Identifi cacin de los agentes patgenosmediante el uso de una micromatriz o biochip implica la extraccin de ADNgenmico apartir de CSF, amplifi cacin de ADN especfica, y la hibridacin de ADN marcado consondas oliogonucleotide (pathogenspecifi c o genes de virulencia) inmovilizados sobre unmicroarray.90-92 Sin embargo, su utilidad en la prctica clnica no se ha demostrado.

Un test inmunocromatogrfico rpido para S pneumoniae se evalu en 122 nios conneumoccica meningitis.93 comparacin con cultivo de LCR (sensibilidad del 71%) yaglutinacin de ltex (86%), inmunocromatografa fue 100% sensible para el diagnstico demeningitis neumoccica, lo que sugiere que inmunocromatografa podra ser til en eldiagnstico de meningitis neumoccica.

Puntuacin de meningitis bacteriana

La capacidad de distinguir entre bacteriana y no bacteriana meningitis asptica en loslactantes y los nios de el servicio de urgencias puede contribuir a limitar ingresos

hospitalarios o el uso innecesario de antibiticos. La puntuacin de la meningitis bacterianase ha desarrollado para la evaluacin de los lactantes y nios con meningitis, y eltratamiento ambulatorio podra ser considerada para nios con pleocitosis (7 x 10 clulaspor L o ms) y ninguno de los siguientes criterios de ci nco de presentacin: historia de unataque a la enfermedad, la sangre de neutrfilos contar de al menos 10 10 clulas por L,Gram positiva del LCR mancha, la protena CSF de al menos 80 mg / dl, o CSFrecuento de neutrfilos de al menos 1 x 10 clulas por L. Sin embargo, esta herramientade diagnstico propuesto slo alcanz el 95% sensitivity.94, 95 Por ejemplo, los pacientescon cinco bacteriana meningitis que tenan pleocitosis se encontr que tenan una

puntuacin de meningitis bacteriana que se indica bajo riesgo, y 5,5% de los casos demeningitis sucedi sin pleocytosis.95 Porque meningitis bacteriana se defi ne comoinflamacin que ocurre en respuesta a las bacterias y productos bacterianos, los pacientescon LCR positividad del cultivo sin pleocitosis o el aumento de la protena CSFlas concentraciones son presumiblemente representante de la primeras etapas de labacteriana meningitis.7 El tratamiento antimicrobianoErradicacin del microorganismo infeccioso de la peste porcina clsica es depende porcompleto de antibiticos y bactericidas antibiticos deben administrarse por va intravenosaa la Las dosis ms altas validados clnicamente a los pacientes con sospecha bacterianameningitis.96, 97 Varios retrospectiva y los estudios prospectivos muestran que la demora

en los antibiticos tratamiento se asoci con adverso outcomes.98-101 En pacientes consospecha de meningitis bacteriana para quienes puncin lumbar inmediata se retrasa debidoa la pendiente estudio de imgenes cerebrales o la presencia de difusin coagulacinintravascular, hemocultivos debe ser obtenida y el tratamiento antimicrobiano debe estariniciada inmediatamente. La seleccin de los antimicrobianos emprica regmenes estdiseado para cubrir las probables patgenos, basado en la edad de la paciente yespecficamente riesgo C factores (tabla 4), con modifi caciones si CSF tincin de Gram


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es positivo.La capacidad de un agente antimicrobiano para penetrar en la barrera sangre-cerebro es elfactor ms importante que determina si efi ciente destruccin bacteriana ocurre en la CSF.La penetracin de sangre-cerebro-barrera se AFF ejadas por propiedad lipfila, pesomolecular, y proteinbinding capacidad de los frmacos, amacin uencia de las meninges, y

effl ux transporters.102, 103 agentes lipoflicos (Es decir, fl uoroquinolones y rifampicina)penetran relativamente bien en el LCR incluso si las meninges no se infl Amed, mientrasque los agentes hidrfilos (es decir, -lactmicos y vancomicina) han disminuido lapenetracin en el LCR en la ausencia de infl menngea ammation.102-104 Un factorimportante en la eleccin de emprica agentes antimicrobianos es la aparicin deantimicrobialresistant organismos, incluyendo S pneumoniae que es resistentes a lapenicilina o cefalosporinas de tercera generacin, y bacilos Gram-negativos que sonresistentes a muchos frmacos -lactmicos. Por ejemplo, la prevalencia deLas cepas de S. pneumoniae que son relativamente resistentes a los penicilina

(concentracin inhibitoria mnima [CIM] 0.1 -1 0 g / ml) o altamente resistente a lapenicilina (MIC superior a 1,0 mg / mL) es cada vez mayor, y muchos de los neumococosresistentes a penicilina, han reducido la susceptibilidad a cefalosporinas de tercerageneracin (es decir, cefotaxima y ceftriaxona) .96,97 fracasos del tratamiento en bacteriasLa meningitis como resultado de microorganismos multirresistentes tienen sidoreported.105 Por lo tanto, el tratamiento emprico para pacientes con meningitis bacterianaen reas donde resistente Las cepas de S. pneumoniae son comunes debe incluir laAdems de la vancomicina (el panel). Sin embargo, la penetracin de los vancomicina en elLCR puede ser reducida en ausencia de amacin infl menngea y tambin en pacientes querecibir tratamiento con dexametasona. El tratamiento de pacientes con riesgo de infeccin

por el L. monocytogenes debe incluir un rgimen sinrgico que contiene ampicilina y unaminoglucsido (Por ejemplo, gentamicina), mientras que un rgimen de Gram-negativosbacilos con una alta probabilidad de resistencia (por ejemplo, nosocomial la meningitis)debe incluir un aminoglucsido (por ejemplo, amikacina), ms una tercera generacin ocuarta generacin cefalosporina o meropenem. La penetracin de los dado aminoglucsidospor va intravenosa en el LCR sigue siendo variable o pobres incluso en la presencia demenngea infl amacin, y por lo tanto no se puede utilizar como monoterapia parabacteriana meningitis.106 Actividad antibacteriana matanza en el LCR tambin depende dela carga bacteriana en el inicio del tratamiento. El MIC y concentracin bactericida mnimase estableci en laboratorios mediante el uso de tamao de inculo bacteriano10 -10 organismos por ml. Sin embargo, algunos pacientes con meningitis bacterianas(por ejemplo, causada por estreptococos del grupo B y S pneumoniae) que tienen muchosorganismos en la CSF Tincin de Gram y susceptibles de generar 10 -10 organismos porml, 6,76 y los valores de CIM pueden ser 100-1000-veces mayor que lo hara normalmentese espera. Por ejemplo, los pases de ingresos medios de -lactmicos antibiticos,incluyendo penicilina contra el grupo B estreptococos, se incrementaron 1,000 veces en queel tamao del inculo se increment de 10 a 10 organismos por mL.107 monitorizacin


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cuidadosa de la respuesta a por lo tanto, el tratamiento antimicrobiano tiene una garanta depacientes con meningitis bacteriana que tienen alta bacteriana carga sobre la base de LCRinicial tincin de Gram. Los patrones de sensibilidad a los antimicrobianos deben serestablecido para todos los microorganismos aislados de la CSF. Para ejemplo,estreptococos del grupo B es normalmente responsable para la meningitis bacteriana

neonatal, y se ha demostrado que ser uniformemente susceptibles a los antibiticos -lactmicos (Por ejemplo, penicilina MIC 0,1 g / ml o menos), y por lo tanto la penicilina esen la actualidad el frmaco de eleccin para el grupo invasivo B infeccin estreptoccicaincluyendo meningitis.108 Sin embargo, estudios han informado de los aislados deestreptococos del grupo B con CIM de penicilina 0.12 -1 0 mg / ml que tena lasmutaciones en las protenas de unin a penicilina de destino similar a los mecanismosimplicados en resistente a la penicilina S pneumoniae.109, 110 El rgimen emprico ptimapara La meningitis causada por la penicilina grupo no susceptible B estreptococos queincluye cefalosporinas de tercera generacin no se ha establecido.

Del mismo modo, la penicilina ha sido el tratamiento estndar para la meningitismeningoccica, pero la resistencia a la penicilina ha evolucionado, con una implicacin detratamiento failures.111, 112 Un estudio reciente en Espaa registr un aumento de laincidencia en las cepas no sensibles a penicilina de N meningitidis (Por ejemplo, los PRM0.1 -0 5 mg / ml) de 9,1% en 1986 al 71,4% en 1997.113 Por el contrario, la resistenciarelativa a la penicilina (MIC 0.1 mg / mL) se ha demostrado que se producen en el 3-4% delos aislados de meningococo en los EE.UU. y en el 2% de la 137 aislamientos recuperadosentre 2000 y 2006, de ecuatorial del frica subsahariana (la llamada meningitis cinturn).114,115 Estas hallazgos apoyan el uso de una tercera generacin cefalosporina para lameningitis meningoccica en zonas donde la resistencia a la penicilina es frecuente, por lo

menos hasta que se conozca la penicilina susceptibilidad.Los roles potenciales de nuevos antibiticos -lactmicos (Meropenem, cefepime,ertapenem), desarrollado recientemente quinolonas (moxifl oxacin, gatifl oxacin, gemifloxacin, garenoxacina) y lipopptidos (daptomicina) en el tratamiento de la meningitiscausadas por bacterias resistentes tiene ha demostrado en modelos animales deexperimentacin meningitis.102 ,106,116-124 Por ejemplo, gatifl oxacin era tan ef ectivecomo la combinacin de ceftriaxona y vancomicina contra una cefalosporina altamenteresistente tensin en una meningitis neumoccica experimental model.120 Moxifl oxacin ygarenoxacina tenan CSF bacteriana las tasas de asesinato que superan las que seencuentran con el combinacin de ceftriaxona y vancomicina contra la meningitisexperimentales causadas por la vancomicina tolerante S pneumoniae.124 Sin embargo, efcacia clnica de estos frmacos ms nuevos antimicrobianos como monoterapia en eltratamiento de la meningitis causada por la penicilina no susceptible cepas de Spneumoniae no ha sido estableci, pero que podra ser til si otros frmacosno se pueden utilizar, y la vigilancia continua de los patrones de sensibilidad a losantimicrobianos, incluyendo nuevos agentes, es lo importante. De inters, dexametasonano sustancialmente AFF ect la penetracin de gemifloxacin y moxifloxacin en los CSF.119,


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121 fluoroquinolonas son No se recomienda su uso en nios menores de 18 aos debido alas preocupaciones acerca de sus ects del EFF en crecimiento del cartlago en experimentalanimals.125 Tratamiento adyuvante Secuelas neurolgicas son frecuentes en lossobrevivientes de meningitis, e incluyen la prdida auditiva, cognitiva deterioro y retraso enel desarrollo. Por ejemplo, la Metropolitan Atlanta Discapacidades del Desarrollo Programa

de Vigilancia en 1991 identifi cado bacteriana meningitis como la causa principal deldesarrollo postnatal discapacidad, como parlisis cerebral y mental La prdida de audicinretardation.126 ocurre en 22-30% de los sobrevivientes de meningitis neumoccica encomparacin con 1-8% despus meningoccica meningitis.6, 96,97,127 En una revisinCochrane de 2007, el tratamiento adyuvante con dexametasona se asoci con minsculas lamortalidad y las tasas ms bajas de la prdida de audicin severa y a largo plazoneurolgica sequelae.128 El benfi ca ef ect del tratamiento con dexametasona fue evidenteen adultos con meningitis bacteriana. Dexametasona dada poco antes o cuando losantibiticos se first ha dado ha demostrado que reduce la tasa de prdida de la audicin en

los nios con meningitis por Hib, pero su benfi ca ef ECTen la audicin y otras secuelasneurolgicas no son tan clara contra la meningitis causada por otros organisms.6, 129La Academia Americana de Pediatra Comit sobre Enfermedades Infecciosas sugiere quela dexametasona tratamiento podra ser considerado para nios y los nios mayores de 6semanas con neumoccica meningitis despus de considerar el potencial de benefi cios yposible risks.130 El uso generalizado de dexametasona en nios con meningitis bacterianarequiere un seguimiento cuidadoso de clnica (Por ejemplo, la curva de la fiebre, laresolucin de los sntomas y signos) y respuestas bacteriolgicos a tratamientoantimicrobiano, particularmente para pacientes con meningitis causada por neumococosque son resistentes a la tercera generacin antibiticos, en quien matar bacteriolgica en el

CSF depende de la vancomicina. Monitoreo de la clnica respuesta (por ejemplo, curva dela fiebre) puede ser complicado por el uso de dexametasona. Por ejemplo, la fiebresecundaria (Recurrencia de la fiebre despus de al menos 24 h sin fiebre) ocurre con mayorfrecuencia en los pacientes tratados con dexametasona que en aquellos que no lo son (52%vs 24%, p = 0,0009) 0.6 Adems, concomitante dando dexametasona y vancomicina puedereducir la penetracin de vancomicina en el LCR en virtud de la antiinfl actividadproinflamatoria de dexametasona, lo que resulta en tratamiento failure.131 Sin embargo, laactividad bactericida CSF se ha demostrado en nios con meningitis porneumococos resistentes a cefalosporina, y tales casos deben ser tratados con dexametasona,as como vancomicina y ceftriaxone.132 Otro problema con dexametasona el tratamiento esla posibilidad de lesin neuronal, incluyendo la apoptosis del hipocampo en animales deexperimentacin con neumococo y la meningitis E coli que recibieron dexamethasone.133,134 a largo plazo estudios de seguimiento son por lo tanto necesaria para hacer frente a laef ect del tratamiento con dexametasona en los resultados cognitivos y neuropsicolgicosen pacientes con meningitis bacteriana.Un reciente estudio multicntrico, aleatorizado, doble ciego en seis pases de AmricaLatina muestran que adjunta


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tratamiento con glicerol oral (1,5 g / kg cada 6 h durante 48 h) evita las secuelasneurolgicas graves en la infancia meningitis (odds ratio 0.31, IC 0.31 -0 76 95%) encomparacin con placebo.135 glicerol es un agente hiperosmolar, y debido a su seguridad,amplia disponibilidad, bajo coste, y orales administracin, su uso como tratamientoadyuvante en los nios con meningitis bacteriana, particularmente en de recursos limitados,

es prometedor.

Retos de futuroLa meningitis bacteriana contina siendo una causa importante de la mortalidad y lamorbilidad en todo el mundo, particularmente para aquellas infecciones en recin nacidos,los individuos que viven en pases de bajos ingresos, y las infecciones causadas porpatgenos resistentes a los antimicrobianos (por ejemplo, cephalosporinresistantneumococo) o de los organismos que son culto dificultades a tratar (por ejemplo, bacilosgramnegativos multirresistentes). El xito con la protena conjugada Hib y S neumococovacunas PCV en la prevencin de la meningitis muestra que identifi cacin de los objetivos

conservadas para los anticuerpos opsonizantes o bactericidas es probable que mejorar eldesarrollo de los programas de vacunacin ectantes FEP para la prevencin de la meningitiscausada por N. meningitidis y otras bacterias causantes de meningitis. Los avances en la lasecuenciacin del genoma microbiano y genmica funcional enfoques es probable que seanbeneficiosos social en la identifi cacin de tales objetivos microbianos.La aparicin de bacterias resistentes a los antimicrobianos se presenta un reto constantepara el desarrollo de la nueva bactericida antibiticos para el tratamiento de la bacterianala meningitis. Otra consideracin importante para la tratamiento de la meningitis bacterianaes la sustancial morbilidad en los sobrevivientes de la meningitis, las estrategias ectantes ef

para prevenir la morbilidad se carece en la actualidad, en parte porque de nuestroconocimiento incompleto en la patognesis de la secuelas neurolgicas asociadas conbacterias la meningitis.Nueva informacin sobre la patogenia de la la meningitis es probable que sea til para laprevencin y el tratamiento de la meningitis bacteriana. La mayora meningitiscausingpatgenos cruzan la barrera sangre-cerebro, participacin especfi cos interacciones deestructuras microbianas con los receptores de acogida, y la obtencin de la sealizacin deacogida molculas. El bloqueo o inhibicin de tales receptores de acogida o molculas desealizacin es efi caz para prevenir recorrido microbiana de la barrera sangre-cerebro, yesta enfoque basado en host presenta un nuevo enfoque en nuestra estrategias para prevenir

y tratar la meningitis bacteriana.


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Rgimen antimicrobiano emprico para el tratamiento de la

meningitis bacteriana, por edad

Menos de 1 mes

Ampicilina (50-100 mg / kg cada 6 h) ms gentamicina(2,5 mg / kg cada 8 h), o cefotaxima (50 mg / kg cada 6-8 h)puede ser utilizado en el establecimiento de la sospecha bacilos Gram-negativos

1-3 meses

Ampicilina (50-100 mg / kg cada 6 h) ms cefotaxima(75 mg / kg cada 6-8 h) o ceftriaxona (50 mg / kg cada 12 h),o vancomicina (15 mg / kg cada 6 h) se puede aadir en lael establecimiento de la sospecha de meningitis neumoccica (por ejemplo, positivoTincin de Gram)

3 meses a 21 aos

Cefotaxima (75 mg / kg cada 6-8 horas, hasta un mximo de12 g al da) o ceftriaxona (50 mg / kg cada 12 h, hasta unamximo de 4 g al da) ms vancomicina (15 mg / kg cada 6 h,hasta un mximo de 1 g por dosis), o rifampicina (10 mg / kgcada 12 h, hasta un mximo de 600 mg al da) se puede aadiren la configuracin de la administracin de dexametasona

la meningitis bacteriana aguda en lactantes y niños

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