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La mucosa nasale è costituita da un tessuto altamente reattivo, probabilmente anche per il fatto di essere più direttamente esposta ad agenti microbici, prodotti tossici e allergeni.
Le vie aeree, infatti, rappresentano la porta d'ingresso e il sito primario di impianto e moltiplicazione di numerosi agenti infettivi anche a tropismo extrarespiratorio, come per esempio il meningococco per le affezioni del sistema nervoso e il virus della mononucleosi infettiva.
Al tempo stesso la mucosa nasale è esposta al contatto con una molteplicità di sostanze in grado di indurre sensibilizzazione.
Si pone così, già agli occhi del farmacista, prima ancora che del medico, il problema di differenziare la classica rinite acuta da quella allergica.
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La rinite allergica compromette in misura importante la qualità della vita di chi ne soffre a seguito delle numerose comorbilità, quali la cefalea che accompagna la sinusopatia, l’ipoacusia che può manifestarsi nel corso di un’otite catarrale concomitante la rinite, la secchezza delle fauci dovuta alla respirazione attraverso la bocca.
Inoltre la malattia può disturbare così seriamente il sonno da costringere ad adottare apparecchi per mantenere la pervietà delle vie aeree, come accade nelle persone con rinite ostruttiva.
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Il farmacista, oltre alla richiesta di un trattamento sintomatico, si ritrova spesso a gestire anche l’ansia e le domande del cliente: difficilmente, infatti, un individuo si reca dal medico soltanto perché ha il naso chiuso, e può anche accadere che il medico proponga una prescrizione per il trattamento della rinite senza però entrare nel merito delle cause specifiche.
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La mucosa respiratoria presenta quattro unità anatomo-funzionali fondamentali:
1) l'epitelio superficiale di tipo ciliato, coperto da un sottile strato di muco;
2) lo strato sottoepiteliale della lamina propria, formato da tessuto connettivo relativamente lasso, infiltrato da numerose cellule della linea linfoplasmocitaria;
3) l'apparato ghiandolare, costituito da ghiandole sieromucose di tipo tubuloacinoso;
4) il sistema vascolare composto da due segmenti disposti in serie: i vasi capillari e il tessuto cavernoso nella porzione profonda della mucosa.
Nelle cavità nasali avviene la sedimentazione di quasi tutte le particelle >10 micron di diametro (funzione di filtro).
La mucosa nasale dispone di mezzi di difesa di ordine meccanico, biochimico e cellulare che intervengono in maniera sinergica nell'opporsi alle aggressioni esterne.
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Le IgA secretorie, di cui la slide esemplifica la struttura biochimica, sono prodotte dalle plasmacellule della sottomucosa.
Esse sono le immunoglobuline quantitativamente dominanti nelle secrezioni nasali.
Insieme con le IgG costituiscono circa il 99% dell'assetto immunologico locale della mucosa nasale.
Le IgA secretorie nascono come IgA dimere e, progredendo verso la superficie della mucosa, si arricchiscono del pezzo secretorio prodotto dalle cellule epiteliali, che rende più stabili le immunoglobuline stesse di fronte alle sostanze enzimatiche.
Le IgA secretorie sono prodotte da aggregati di tessuto linfoide (MALT) che reagiscono e sono correlati alle aggressioni antigeniche.
Le IgA secretorie si trovano nel muco di rivestimento dove esercitano l'azione difensiva (antisettica, antibatterica, fagocitaria) che impedisce la penetrazione degli antigeni attraverso la barriera mucosa.
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L'aria passa nelle cavità nasali a una velocità di circa 2 m/sec e le ghiandole sieromucose e i capillari sottoepiteliali forniscono circa 500 ml di acqua al giorno, provvedendo a una corretta umidificazione dell'aria inspirata.
Il variabile flusso ematico nasale, nella fitta rete di anastomosi arterovenose, riscalda l'aria inspirata; il calibro dei vasi dipende dall'antagonismo tra i recettori alfa-adrenergici e quelli colinergici.
L'aria che passa nel naso acquista pertanto una temperatura di 32 °C e un’umidità relativa del 98%.
L'attività nervosa riflessa vasomotoria e secretoria, controllata dal sistema nervoso autonomo, assicura così un perfetto condizionamento dell'aria inalata.
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Le particelle estranee captate dal muco sono drenate verso il faringe dal movimento del tappeto mucoso, assicurato dal sistema mucociliare.
Le ciglia dell'epitelio delle fosse nasali presentano da 400 a 800 battiti al minuto: ogni movimento presenta una fase attiva e una opposta, di ritorno, passiva.
Nel contesto di una mucosa funzionalmente così complessa si possono pertanto sviluppare reazioni nasali di tipo allergico o alcune forme cliniche di iper-reattività nasale aspecifica, quali le riniti allergiche e vasomotorie.
Queste ultime sono legate a un’alterazione del controllo neurovegetativo a livello della mucosa nasale, con predominio delle strutture nervose parasimpatiche.
Attenzione va riservata alla possibile coesistenza di manifestazioni allergiche e vasomotorie: nell'insieme si può infatti parlare di sindromi da iper-reattività nasale.
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Nelle mucose del tratto respiratorio e gastrointestinale le cellule dell’immunità acquisita sono presenti sia in strutture più o meno organizzate, i tessuti linfoidi associati alle mucose o MALT, sia come elementi isolati a livello della lamina propria e tra le cellule epiteliali.
I MALT costituiscono la principale sede d’induzione delle risposte immunitarie antigene-specifiche a livello delle mucose, mentre la lamina propria e la superficie epiteliale, in associazione con lo stroma delle ghiandole esocrine, rappresentano le maggiori sedi effettrici di tali risposte.
Il MALT si struttura pertanto in aggregati linfoidi presenti in una varietà di distretti (intestinale, bronchiale, laringeo e nasale) e ad esso si correla pertanto il NALT (nasal-associated lymphoid tissue), sua declinazione nel distretto nasale, del tutto analoga a quella dell’apparato digerente.
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La capacità del NALT di generare risposte immunitarie, esemplificate in questa slide che mostra l’ipotetica reazione nei confronti di agenti batterici, è stata valutata in modelli animali dopo inoculazione intranasale di vari tipi di antigene e di microrganismi.
Il NALT potrebbe essere anche un sito di induzione della tolleranza mucosale: alcuni studi hanno infatti dimostrato che, nei roditori, i linfonodi che drenano il NALT sono necessari per l’induzione della tolleranza e che le cellule del NALT sono in grado di migrare in questi linfonodi.
Il NALT è poi in grado di indurre risposte immuni umorali caratterizzate dalla produzione di anticorpi di tipo IgA localmente e in altre mucose e da anticorpi IgG nel siero in base al tipo di stimolo antigenico somministrato.
Inoltre è verosimile che le cellule immunitarie del NALT siano in grado di migrare verso strutture linfoidi o siti effettori distanti dalla mucosa nasale e che siano in grado di regolare le risposte umorali e cellulo-mediate del tratto aerodigestivo superiore e probabilmente anche in altre sedi dell’organismo.
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È verosimile che la controparte umana del NALT dei roditori consista nell’anello di Waldeyer, costituito principalmente dalle tonsille palatine e dalle adenoidi: esso, infatti, presenta caratteristiche anatomo-funzionali analoghe al NALT dei roditori, quali la localizzazione strategica nel tratto aerodigestivo superiore e la significativa induzione dei linfociti B verso un fenotipo produttore di immunoglobuline G (IgG+).
Pertanto, esso costituisce la struttura linfoide più importante per l’induzione dell’immunità mucosale nel tratto respiratorio umano.
Anche nell’uomo, dunque, la mucosa nasale può accogliere un sito induttivo delle risposte immuni mucosali e partecipare all’omeostasi immunologica delle vie aeree.
Inoltre, l’espressione variabile del NALT umano depone per una natura inducibile di questo tessuto linfoide, probabilmente in risposta agli stimoli antigenici.
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Le strutture linfoidi organizzate costituiscono i principali siti induttori delle risposte dell’immunità mucosale, mentre la lamina propria e la superficie epiteliale delle mucose sono riconosciute come i maggiori siti effettori di tali risposte, dove le cellule immunocompetenti attivate migrano per svolgere la loro azione di eliminazione dell’antigene.
Tali cellule sono rappresentate dai linfociti B, dai linfociti T, dalle cellule dendritiche e dai macrofagi.
Come già accennato, la predominante produzione di IgA (da parte di linfociti B) costituisce una caratteristica tipica dell’immunità mucosale e la secrezione di questi anticorpi fornisce una prima linea di difesa nei confronti dell’enorme carico di sostanze estranee con cui le superfici mucose devono confrontarsi.
Ciò avviene in stretta collaborazione con le cellule epiteliali che sono in grado di trasportare attivamente gli anticorpi.
I linfociti T, che coordinano la risposta immunitaria, possono essere individuati sia nella porzione più superficiale della lamina propria sia a livello intraepiteliale.
I linfociti presenti nell’epitelio sono comunemente definiti IEL (intraepithelial lymphocyte).
Nella lamina propria i linfociti T sono distribuiti principalmente in sede subepiteliale, sia come elementi singoli sia in piccoli gruppi, mentre nell’epitelio sono localizzati prevalentemente a livello basale.
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La mucosa nasale normale presenta una fitta rete di cellule a morfologia dendritica sia a livello intraepiteliale sia nel contesto della lamina propria.
Questi elementi rappresentano cellule accessorie in grado di presentare l’antigene (antigen-presenting cells, APC), che comprendono le cellule dendritiche (dendritic cells, DC) e i macrofagi.
I macrofagi sono ampiamente distribuiti nella maggior parte dei tessuti e giocano un ruolo importante come cellule effettrici dell’immunità innata, fagocitando i microrganismi ed eliminandoli nei loro lisosomi.
In modo analogo alle DC sono in grado di presentare gli antigeni ai linfociti T ma, a differenza delle DC, che sono in grado di migrare nei linfonodi locoregionali, i macrofagi tessutali sembrano esercitare la loro funzione di APC nell’ambito del tessuto nasale.
Sia nell’epitelio sia nella lamina propria, la maggior parte delle cellule a morfologia dendritica HLA-DR+ sono macrofagi maturi.
Nella lamina propria, i macrofagi sono localizzati prevalentemente a livello subepiteliale e presentano marcati processi dendritici.
La conoscenza del NALT è dunque funzionale alla comprensione non soltanto dell’interazione dei potenziali agenti patogeni con la mucosa nasale, ma anche del suo coinvolgimento nella reazione allergica che, come sarà illustrato, consegue a una disregolazione del sistema immunitario responsabile della sintesi di immunoglobuline di classe E (IgE).
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Le vie aeree non possono essere sterili e, analogamente a quelle digestive, sono colonizzate da microrganismi che costituiscono la flora locale, subordinata allo stesso controllo del NALT.
Nel volgere di poche settimane dopo la nascita la colonizzazione batterica delle vie aeree assume le caratteristiche di quella dell'adulto.
Elementi favorenti la colonizzazione sono l'adesività batterica, la bassa tensione di ossigeno (presente, ad esempio, nelle tasche gengivali), che favorisce Io sviluppo della flora anaerobia, nonché le modifiche della flora batterica normale; ostacola, invece, lo sviluppo microbico la presenza di IgA secretorie, lisozima e lattoferrina.
Il fenomeno dell'interferenza batterica regola i rapporti numerici tra le varie specie microbiche.
Esempi di interferenza sono la produzione di taluni fermenti che aumentano l'adesività di Veilonella spp. sullo smalto dei denti ad opera di S. salivarius, o di batteriocidine contro S. pyogenes, S. pneumoniae e H. influenzae da parte degli streptococchi alfa-emolitici.
Conseguenza dei diversi fattori, tra loro inter-reagenti, in grado di condizionare in qualche modo il tipo di flora presente nelle alte vie respiratorie, è che nel soggetto normale la presenza di ceppi aerobi gram-negativi è pari al 2-6% di tutta la popolazione batterica.
Nelle cavità nasali e nel rinofaringe possono isolarsi microrganismi anaerobi, stafilococchi, streptococchi, neisserie e difteroidi mentre in faringe prevalgono invece Streptococcus spp., Neisseria spp., Branhamella spp. e gli anaerobi.
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Per rinite allergica intendiamo l’infiammazione della mucosa nasale indotta da IgE che si riscontra nei soggetti atopici.
La rinite allergica costituisce una delle più comuni patologie croniche e la più comune delle manifestazioni cliniche dell’atopia.
La reazione allergica ha dunque inizio con la presentazione dell’antigene al linfocita T competente, ma con una modalità di presentazione dell’antigene che condiziona la differenziazione del linfocita Th0 in un fenotipo Th1 oppure in uno Th2; in quest’ultimo caso la risposta immunitaria si indirizza verso la sensibilizzazione allergica.
Questa fase della reazione immunitaria è estremamente complessa e risente di numerosi fattori, tra i quali i principali sono tipo e quantità di allergene, via di introduzione dell’antigene e presenza o meno di adiuvanti.
Le cellule che presentano l’antigene (APC), quali cellule dendritiche o macrofagi, hanno in questa fase un ruolo cruciale.
Anche fattori esterni, come le infezioni, possono influire sull’indirizzo della risposta immunitaria verso il tipo Th1 o Th2.
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Secondo la teoria dell’igiene l’incremento delle patologie allergiche sarebbe dovuto al miglioramento delle condizioni igieniche, alla riduzione delle infezioni batteriche e quindi alla riduzione di stimoli validi per l’attivazione della via Th1 e delle citochine correlate, quale l’interferone gamma.
Sarebbe favorita di conseguenza la risposta di tipo Th2, con la sintesi di anticorpi diversi dalle IgE, come IgM e IgG.
La polarizzazione verso il tipo Th1 è favorita invece da IL-12, la cui produzione è carente negli allergici-atopici.
Nel soggetto atopico si ha quindi un ambiente citochinico particolare, che tende a favorire l’instaurarsi della reazione allergica propriamente detta e il suo successivo mantenimento.
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I mastociti derivano da progenitori midollari, che migrano nei tessuti a uno stadio ancora immaturo e si differenziano a livello tessutale, preferenzialmente in corrispondenza dei vasi sanguigni, delle fibre nervose, al di sotto degli epiteli e anche negli organi linfoidi.
Alla microscopia ottica i mastociti umani sono di forma rotonda, o fusata, con nucleo rotondeggiante; il citoplasma presenta corpi lipidici e granuli contenenti proteoglicani acidi che legano solo coloranti basici ma assumono una colorazione diversa rispetto a quella del DNA, per cui questi granuli sono detti anche metacromatici.
I granulociti basofili hanno molte caratteristiche in comune con i mastociti: la comune origine midollare, la presenza di granuli metacromatici, la sintesi di molti mediatori identici.
Inoltre, i basofili esprimono lo stesso recettore ad alta affinità per le IgE (Fc e RI) e possono essere attivati dal legame dell’antigene alle IgE presenti sulla membrana; quindi, al pari dei mastociti, possono scatenare reazioni di ipersensibilità immediata.
Nonostante queste analogie, i basofili si differenziano per una completa maturazione intra-midollare e si trovano in circolo in forma differenziata.
Come tutti i granulociti, essi penetrano nei tessuti solo quando vengono reclutati nei siti di reazione infiammatoria ed esprimono numerose molecole di adesione.
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La reattività crociata, o cross-reattività, è il fenomeno per cui la sensibilizzazione a un componente induce allergia nei confronti di un altro allergene che presenta una somiglianza antigenica.
Gli individui allergici al polline possono andare incontro a una reazione allergica crociata se ingeriscono alimenti che contengono i medesimi allergeni oppure se, una volta sensibilizzati a particolari pollini, assumono alimenti che, come si dice, “crociano” con essi.
Un individuo intollerante alla betulla (polline), potrebbe così risultare allergico o intollerante anche a mela (alimento), pesca, ciliegia e prugna, poiché sono costituite da proteine analoghe a quelle della betulla.
Allo stesso modo l’allergia alle graminacee potrebbe tradursi in sensibilizzazione anche a pomodoro, arachidi, cereali e kiwi, come anche a banana, ananas, papaia, avocado e castagna, mentre l’allergia agli acari della polvere può comportare una reattività anche nei confronti dei crostacei (entrambi hanno infatti in comune una proteina, la tropomiosina).
Possono verificarsi fenomeni di cross-reattività anche tra farmaci (per esempio tra penicilline e cefalosporine), come illustra la slide.
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Per quanto riguarda gli antigeni ambientali, l'esistenza di panallergeni, proteine pressoché immutate nel corso dell'evoluzione, spiegherebbe la presenza di allergie crociate tra frutti e verdure filogeneticamente lontane.
Un esempio è costituito dalle profilline, proteine presenti in tutte le cellule eucariotiche. Le profilline delle piante sono altamente omologhe e giocano un importante ruolo nella crescita cellulare della pianta stessa e nella germinazione del polline.
Uno degli allergeni del polline di betulla purificato, Bet v 2, è una profillina e cross-reagisce con la profillina del sedano.
Le profilline sono state identificate in una varietà di alimenti: cipolla, avocado, carota, pomodoro, arancia, pesca, ciliegia, pera, fragola, patata, arachide, mandorla, pisello, prezzemolo, kiwi, noce, mela, grano, soia, spinacio e frumento, così come nella coda di topo, nel polline di artemisia e nel lattice di gomma naturale.
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Alla luce di quanto spiegato sin qui si spiega perché alcuni individui allergici mostrano una cross-reattività tra allergeni pollinici e allergeni vegetali.
Più in dettaglio va precisato che circa il 70% dei pazienti pollinosici può presentare sintomi allergici dopo l'ingestione di alimenti vegetali come frutta, verdura e spezie.
In questo caso la reazione crociata si determina fra inalanti e alimenti ed è un riscontro relativamente comune nei pazienti con sindrome orale-allergica, caratterizzata quest'ultima da rapida comparsa di prurito e lieve angioedema delle labbra, lingua, palato e gola, generalmente seguiti da una rapida risoluzione dei sintomi, più raramente complicata da edema della glottide.
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Per rinite si intende l’infiammazione della mucosa nasale, che di base si accompagna a congestione, rinorrea e starnutazione frequente.
La rinite può essere di natura allergica, infettiva, occupazionale oppure di altra forma.
La slide propone la classificazione delle linee guida ARIA, revisionate e aggiornate nel 2013.
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Un’ulteriore classificazione delle riniti tiene conto del coinvolgimento o no delle IgE.
Nel recente aggiornamento delle linee guida ARIA si definisce inoltre SCUAD ogni condizione di rinite che rimanga non controllata nonostante la terapia farmacologica massimale secondo le linee guida.
Rientrano tra le SCUAD alcuni casi di rinite allergica, rinite non allergica, rinite con intolleranza all’acido acetilsalicilico, rinosinusite cronica (con/senza poliposi) e rinite occupazionale.
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La rinite infettiva o raffreddore comune è l'infezione più diffusa in assoluto nel genere umano.
La grande frequenza con cui il raffreddore viene contratto nel corso della vita di un individuo è spiegabile essenzialmente con due fattori: l'enorme numero (>200) di sierotipi virali causa di raffreddore e l'immunità solo transitoria prodotta da alcuni virus respiratori (coronavirus, virus respiratorio sinciziale, virus parainfluenzali).
Dopo un periodo d'incubazione medio di 1-4 giorni compare improvvisamente una sensazione di gola secca, dolente o urente con rapida progressione a frequenti starnuti e secrezione nasale dapprima acquosa e, dopo 1-3 giorni, mucopurulenta che produce senso di ostruzione nasale, fotofobia e lacrimazione.
Si accompagnano solitamente malessere generale e mialgie mentre febbre e altri sintomi sistemici (anoressia, vomito, diarrea) e auricolari (otalgia, senso di ostruzione) sono riscontrabili essenzialmente nei bambini più piccoli.
Solitamente il raffreddore si risolve entro 4-7 giorni e solo occasionalmente può complicarsi, soprattutto nei bambini più piccoli, con infezioni batteriche quali otite media e sinusite e con crisi apnoiche e dispnoiche, soprattutto durante il sonno.
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Le linee guida ARIA differenziano la rinite allergica in intermittente/persistente e lieve/moderata-grave in sostituzione della precedente classificazione in stagionale e perenne.
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I sintomi della rinite allergica sono rinorrea acquosa, starnuti a salve, ostruzione nasale, prurito nasale e congiuntivite concomitante.
Il diagramma evidenzia la loro frequenza relativa.
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La differenziazione con il raffreddore comune può essere operata su base clinica e supportata ulteriormente da indagini specifiche (per esempio dosaggio delle IgE totali e specifiche, citologia nasale, prick test).
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Il farmacista può già operare un importante lavoro di acquisizione di informazioni anamnestiche attraverso domande mirate.
Per esempio una raccolta critica e ragionata dei sintomi può essere di supporto per comprendere se si tratti di un episodio occasionale, suggestivo di un classico raffreddore, o se si siano già verificate situazioni simili.
La familiarità allergica è senza dubbio un elemento importante: va ricordato che la prole eredita la predisposizione, tanto più elevata se entrambi i genitori sono allergici, e non la reattività nei confronti degli allergeni: per esempio, la madre potrebbe essere allergica ad alimenti e il figlio sviluppare invece una rinite allergica.
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La prevalenza della rinite allergica nella popolazione pediatrica mondiale è stata valutata nell’International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), che ha raccolto informazioni da campioni di bambini in diversi Paesi del continente.
La prevalenza nei vari centri è risultata compresa tra lo 0,8% e il 14,9% nei bambini di età compresa tra i 6 e i 7 anni, e tra l’1,4% e il 39,7% nella fascia di età compresa tra i 13 e i 14 anni.
Quando la valutazione dei dati è stata effettuata in base alla regione di provenienza è stata osservata una maggiore prevalenza della rinite allergica nei Paesi industrializzati rispetto ai Paesi in via di sviluppo, come quelli dell’area asiatica.
Inoltre, numerosi studi hanno riportato un incremento della frequenza della rinite e della sensibilizzazione allergica negli ultimi decenni nei Paesi occidentali, tanto nella popolazione pediatrica che in quella adulta.
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È noto da molti anni che le malattie allergiche tendono ad associarsi in alcune famiglie e che la storia familiare di atopia comporta in un individuo un elevato rischio di sviluppare una malattia allergica.
Questo diagramma mostra l’incremento del rischio in rapporto alla presenza di familiari allergici.
La predisposizione individuale a sviluppare e produrre IgE specifiche per alcuni allergeni è verosimilmente sostenuta da una componente genetica.
A tale riguardo sono stati identificati i loci cromosomici maggiormente associati con lo sviluppo di atopia e asma.
I risultati dei vari studi indicano che le malattie allergiche sono patologie geneticamente eterogenee e che ogni fenotipo atopico è probabilmente il risultato di un’eredità poligenica e di una complessa interazione fra geni e fattori ambientali: ciascun gene rappresenta soltanto un fattore di suscettibilità che richiede l’effetto di altri geni e fattori ambientali per causare la malattia.
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La sensibilizzazione agli allergeni è una tappa della marcia allergica e gioca un ruolo importante nello sviluppo delle manifestazioni cliniche.
Durante i primi mesi di vita possono comparire le prime risposte IgE verso proteine alimentari, in particolare dell’uovo e del latte.
La precoce sensibilizzazione ad alimenti, in particolare alle proteine dell’uovo, per esempio, costituisce un fattore di rischio per la successiva sensibilizzazione ai comuni aeroallergeni e per lo sviluppo di asma.
La relazione tra sensibilizzazione allergica e comparsa di manifestazioni cliniche è comunque complessa. Infatti, sebbene un’elevata percentuale (fino al 40%) di bambini si sensibilizzi agli aeroallergeni entro l’età scolare, solo il 25-30% di essi sviluppa asma.
È verosimile che la sensibilizzazione allergica evolva in una malattia allergica solo in presenza di una condizione predisponente.
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Nella progressione naturale dall’esposizione ad allergeni allo sviluppo di malattia un ruolo importante è svolto dai fattori ambientali, tra cui l’esposizione al fumo materno nei primi anni di vita, l’allattamento artificiale e l’inquinamento.
Recentemente è stato segnalato che i bambini che vivono in ambienti rurali presentano un minor rischio di atopia, eczema, rinite e asma.
La protezione è stata attribuita alle endotossine, prodotti di natura batterica presenti in abbondanza negli ambienti rurali, in grado di favorire la maturazione delle cellule T in direzione del fenotipo Th-1, cioè verso la tolleranza.
È ormai convinzione comune che la precoce esposizione alle endotossine si associa a un rischio ridotto di dermatite atopica, facendo ipotizzare una possibile interferenza sull’avvio della marcia allergica.
È stato infine riconosciuto un ruolo importante per la maturazione del sistema immune alla microflora intestinale.
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Gli antiflogistici sono efficaci nel contrastare la sintomatologia soprattutto in caso di comparsa di febbre e qualora il processo infiammatorio dovesse mostrare una tendenza all’estensione verso il distretto faringeo o l’orecchio).
Va ricordato che in età pediatrica l’acido acetilsalicilico è da evitare per il rischio di sindrome di Reye e gli unici antipiretici ammessi, come sottolineano le linee guida per la gestione della febbre della Società Italiana di Pediatria, sono ibuprofene e paracetamolo; va tra l’altro segnalata la tendenza, bene evidenziata dalle recenti linee guida NICE, a raccomandare l’uso di antipiretici nei bambini soltanto se alla febbre si associa un effettivo e tangibile disagio.
I cortisonici topici esplicano anch’essi un’azione antinfiammatoria diretta sulla mucosa nasale, riducendo la congestione e l’ostruzione. Decongestionanti e antistaminici saranno oggetto delle prossime slide.
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I decongestionanti sono vasocostrittori ad azione locale (proscritti al di sotto dei 12 anni e in caso di pratica di attività sportiva, rientrando tra le sostanze vietate per doping) efficaci nel ridurre il versamento infiammatorio e nel migliorare quindi la respirazione.
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Poiché l’assuefazione è l’effetto indesiderato più comune, l’elemento di differenziazione di queste molecole è rappresentato dall’emivita: quanto più essa è protratta, infatti, tanto maggiore è la durata d’azione e minore la frequenza delle somministrazioni, con il relativo rischio di assuefazione e di irritazione della mucosa nasale.
Ossimetazolina, in particolare, si caratterizza per la più lunga emivita, a cui si associa il vantaggio di un esordio d’azione già dopo 10 minuti e di un assorbimento sistemico quasi nullo.
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Gli antistaminici sono per lo più riservati alle forme allergiche. Il trattamento della rinite allergica, infatti, si fonda sostanzialmente sull’uso associato di antistaminici per via orale e di glucocorticoidi per via inalatoria 2-3 settimane prima del periodo a rischio oltre che, eventualmente, nei casi di monosensibilizzazione allergica, dell’immunoterapia specifica per via sublinguale o spray endonasale.
L’allontanamento dall’allergene costituisce un ulteriore cardine terapeutico ma il più delle volte è di attuazione difficile per non dire impossibile.
La terapia con glucocorticoidi si combina, infatti, in maniera ottimale con gli antistaminici di ultima generazione, in particolare desloratadina e levocetirizina per os, mentre azelastina è particolarmente attiva per somministrazione inalatoria endonasale.
Gli antistaminici di ultima generazione sono certamente i più prescritti nella pratica clinica per il marginale o nullo effetto sedativo e per la rapida insorgenza dell’azione farmacologica che dura nel tempo.
Sebbene l’efficacia clinica sui sintomi nasali, compresa l’ostruzione, e cutanei sia considerevole, questi farmaci non devono essere considerati semplici agenti sintomatici, dal momento che essi possiedono anche effetti antinfiammatori.
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