LA OBSTRUCCION DE INTESTINO LA OBSTRUCCION DE INTESTINO DELGADO EN URGENCIAS: UNA DELGADO EN URGENCIAS: UNA

GUIA DIAGNÓSTICAGUIA DIAGNÓSTICA

Pérez Bea M , Grau García M ,Bárcena Robredo M ,Isusi Fontán M , Torres Soto E , Grande Icaran D.

Describir los hallazgos radiológicos en TCMD que permiten establecer el diagnóstico,determinar la severidad, el lugar, la causa y la presencia de complicaciones.

OBJETIVOSOBJETIVOS

Reseñar los procesos que pueden confundirnos con obstrucción de intestino delgado.

La obstrucción de ID representa aproximadamente un 20% de las causas quirúrgicas de dolor abdominal agudo.

REVISION DEL TEMAREVISION DEL TEMA

Causas: Extrínsecas.Intrínsecas.Intraluminales.

La causa más frecuente en nuestro medio son las bridas.

CLINICA DE OBSTRUCCION INTESTINAL

RX SIMPLE ABDOMEN

OBSTRUCCION COMPLETA Ó PARCIAL DE ALTO GRADO

RX NORMAL, EQUÍVOCAOBSTRUCCION DE BAJO GRADO

TCMD TRATAMIENTOQUIRURGICO

TRATAMIENTOQUIRURGICO

ÓCONSERVADOR

TRANSITO INTESTINALENTEROCLISIS

TC-ENTEROCLISIS

Diagnóstica-50-60% casos.

Rx simple abdomenRx simple abdomen

Inespecífica-10-20%casos.

Equívoca-20-30% casos.

Examen radiológico inicial por disponibilidad, bajo coste y sensibilidad para detectar obstrucción de alto grado.

Rx simple abdomenRx simple abdomen

OBSTRUCCION DE ALTO GRADO

•presencia de mas de 2 niveles hidroaereos

•niveles hidroaereos con anchura mayor de 2,5 cm.

•diferencia de altura en los niveles del mismo asa mayor a 2cm

UTILIDAD DEL TCMD EN LA OBSTRUCCION DE UTILIDAD DEL TCMD EN LA OBSTRUCCION DE IDID

Confirmar el DIAGNOSTICO.

Determinar la SEVERIDAD.

Establecer la CAUSA.

Identificar la COMPLICACIONES.

LOCALIZACION de la obstrucción

UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE IDUTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID

•Sensibilidad 78-100%

Confirmar el DIAGNOSTICO

•Discrepancia entre el calibre de las asas de ID ( asas proximales dilatadas y distales colapsadas).Diámetro de asas dilatadas > 2,5 cm.

•Discrepancia entre el calibre de las asas de ID ( asas proximales dilatadas y distales colapsadas).Calibre mayor a 2,5 cm.

Hernia crural

Zona de transición

UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE IDUTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID

Determinar la SEVERIDAD.

•OBSTRUCCION COMPLETA/PARCIAL-El paso de contraste a través de la zona de transición hacia el ID colapsado indica obstrucción incompleta.

En el síndrome adherencial la obstrucción incompleta se beneficia de tratamiento conservador.

Grado de colapso distal.

Grado de dilatación proximal.

•OBSTRUCCION DE ALTO GRADO-Diferencia de calibre del 50% entre intestino dilatado proximal y el intestino colapsado distal.

Hernia interna

Asas con configuración en “C” en FID

Obstrucción incompleta con paso de contraste tardíamente hacia colon

Obstrucción incompleta por invaginación ileoileal (metástasis submucosa)

UTILIDAD DE LA TCMD EN LA OBSTRUCCION DE UTILIDAD DE LA TCMD EN LA OBSTRUCCION DE IDID

LOCALIZACION de la obstrucción

•Identificar la zona de transición- Cambio en el calibre entre asas proximales dilatadas y asas colapsadas distales.

•Presencia del “signo de las heces”-Cuando está presente ayuda a localizar la zona de transición

Presencia de material alimenticio mezclado con burbujas de gas en el interior de asas de ID dilatadas.Apariencia similar a las heces en el colon.

SIGNO DE LAS HECES EN EL IDSIGNO DE LAS HECES EN EL ID

MECANISMO DE PRODUCCION

Sobrecrecimiento bacteriano.

Tránsito intestinal enlentecido Alimentos incompletamente digeridos.

Aumento en la reabsorción de agua intestinal

Hallazgo indicativo de obstrucción de ID.Deben existir otros signos de obstrucción ( dilatación de asa de ID mayor de 2,5 cm de diámetro).

SIGNO DE LAS HECES EN EL IDSIGNO DE LAS HECES EN EL ID

Puede verse en otras alteraciones severas del ID:Fibrosis quística,enf.metabólicas,infecciosas..

Puede ser un hallazgo normal (reflujo de material fecal desde ciego hacia ileon).

Suele localizarse proximal a la zona de transición.Ayuda a reconocer el lugar de obstrucción y la causa.

SIGNO DE LAS HECES EN EL IDSIGNO DE LAS HECES EN EL ID

Obstrucción de ID por bridas en FID.

Obstrucción de ID por estenosis en anastomosis ileocólica.

“Signo de las heces”

Localizado proximal a la zona de transición, indicando lugar y causa de la obstrucción

falso" signo de las heces”

Obstrucción de ID por fitobezoar identificado por cirugía.

El “signo de las heces en el ID” es útil junto a otros signos de El “signo de las heces en el ID” es útil junto a otros signos de obstrucción intestinal, sobre todo en pacientes con obstrucción de bajo obstrucción intestinal, sobre todo en pacientes con obstrucción de bajo

grado ó intermitente.grado ó intermitente.

Es más frecuente en asas de ID distal.

SIGNO DE LAS HECES EN EL IDSIGNO DE LAS HECES EN EL ID

Prevalencia es baja (7-8%).

Alta especificidad para obstrucciones de bajo grado o subagudas.

Causas más frecuentes:bridas,hernias y tumores.

UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE IDUTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID

Determinar la CAUSA.

•La causa más común son las BRIDAS-75% casos,seguido de hernias y de neoplasias.

•El diagnóstico de BRIDAS se basa en identificar un cambio abrupto en el calibre de las asas sin evidencia de otra causa de obstrucción.

CAUSAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL

CAUSAS INTRINSECAS CAUSAS EXTRINSECAS

Inflamatorias .

Neoplásicas.

Vasculares.

Hematoma.

Invaginación.

Bridas.

Hernias-internas/externas.

Endometriosis.

Hematoma.

CAUSAS INTRALUMINALES

Litiasis.

Bezoar.

Cuerpo extraño.

CAUSAS EXTRINSECAS

Bridas en FID

• Cambio abrupto en el calibre de las asas sin evidencia de otra causa de obstrucción.

CAUSAS EXTRINSECAS

Hernia umbilical

CAUSAS INTRINSECAS

Invaginación ileocólica por lipoma

CAUSAS INTRINSECASInvaginación ileocólica por lipoma

CAUSAS INTRINSECAS

Inflamatorias ( Ileitis por CROHN)

Sacroileitis bilateral

CAUSAS INTRALUMINALES

Íleo biliar

•Aerobilia

•Dilatación gástrica y de asas de ID

•Litiasis en yeyuno

UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE IDUTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID

OBSTRUCCION EN ASA CERRADA

Determinar la COMPLICACIONES.

OBSTRUCCION SIMPLETRATAMIENTO CONSERVADOR

TRATAMIENTO QUIRURGICO

UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE IDUTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID

OBSTRUCCION EN ASA CERRADA

Determinar la COMPLICACIONES.

•Forma de obstrucción mecánica en la cual un segmento de ID es ocluido en dos puntos por una sola lesión afectando al asa y al mesenterio.

•Tendencia a la volvulación y a la estrangulación

•Causa más frecuente son las bridas y las hernias.

UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE IDUTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID

OBSTRUCCION EN ASA CERRADA

Determinar la COMPLICACIONES.

Configuración en “U”

Signo del “pico”

Signo del remolino

–Cuando un asa cerrada se orienta horizontalmente en el abdomen aparece la configuración en C ó en U.

–Afilamiento fusiforme que puede verse el lugar de torsión

–Asas intestinales con sensación de giro alrededor de los vasos mesentéricos.

UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE IDUTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID

OBSTRUCCION EN ASA CERRADA

Determinar la COMPLICACIONES.

Configuración en “U”

Signo del “pico”

Signo del remolino

UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE IDUTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID

OBSTRUCCION EN ASA CERRADA

Signo del remolinoVólvulo de ID

Zona de transición

Dilatación de asas yeunales con “signo de las heces”

Edema e ingurgitación mesentérica

UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE IDUTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID

ESTRANGULACION

Determinar la COMPLICACIONES.

•Forma de obstrucción mecánica asociada con isquemia.Suele asociarse a la obstrucción en asa cerrada.

•Hallazgos CT:

•“Signo de la diana”-edema submucoso del asa.

•Congestión,hemorragia mesentérica.

•Neumatosis intestinal, portal.

•Ascitis..

•Ausencia de realce parietal (signo específico) ,realce asimétrico o retardado.

Dilatación de asas de ID con niveles,neumatosis intestinal,ascitis

Antecedente de gastrectomía.Obstrucción por bridas.

•Neumatosis intestinal y portal.

•Edema e ingurgitación mesentérica.

HALLAZGOS CTHALLAZGOS CT ESTRANGULACIONESTRANGULACION OBSTRUCCION OBSTRUCCION SIMPLESIMPLE

CAMBIOS PARED CAMBIOS PARED INTESTINALINTESTINAL

•““signo del pico”serradosigno del pico”serrado•““signo de la diana” frecsigno de la diana” frec•Grosor pared mayor Grosor pared mayor 5mm5mm•Realce poco ó nulo.Realce poco ó nulo.

•““signo del pico”suave. signo del pico”suave. •““signo de la diana” signo de la diana” raro raro •Grosor 3,5mmGrosor 3,5mm•Realce normalRealce normal

CAMBIOS CAMBIOS MESENTERICOSMESENTERICOS

•Ingurgitación vascular Ingurgitación vascular difusa.difusa.•Borrosidad mesenterioBorrosidad mesenterio•Curso vascular anómalo Curso vascular anómalo Trombosis mesentéricaTrombosis mesentérica

•Ingurgitación vascular Ingurgitación vascular focalfocal•Borrosidad mesenterio Borrosidad mesenterio focalfocal

ASCITISASCITIS • Mayor cantidadMayor cantidad•Alta atenuaciónAlta atenuación

•Pequeña cantidadPequeña cantidad

PROCESOS QUE PUEDEN SIMULAR PROCESOS QUE PUEDEN SIMULAR OBSTRUCCION DE INTESTINO DELGADO.OBSTRUCCION DE INTESTINO DELGADO.

ILEO-La dilatación puede afectar al colon ,además de al ID y al estomago..

VOLVULO CECAL-Obstrucción 2ª del ID.Reconocer el ciego distendido.

INTESTINO DE SHOCK- Asa dilatadas de ID y colon e historia clínica.

ISQUEMIA INTESTINAL-Dilatación de ID,buscar signos asociados (engrosamiento parietal,anomalías de la perfusión segmentarias,enfermedad arteriosclerótica..)

ENFERMEDAD DE CROHN-Puede producir áreas de dilatación y estenosis sin verdadera obstrucción.

Isquemia e íleo

La TCMD desarrolla un papel fundamental en la evaluación de la obstrucción de intestino delgado, determinando si la obstrucción es completa ó parcial y la existencia de complicaciones como la estrangulación.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

La TCMD es la mejor técnica de imagen para determinar que pacientes necesitan tratamiento quirúrgico urgente y cuales pueden beneficiarse de tratamiento conservador.

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