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LA PATHOLOGIE MAMMAIRELA PATHOLOGIE MAMMAIRE
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PATHOLOGIE MAMMAIREPATHOLOGIE MAMMAIRE
L’ébauche de glande mammaire apparaît in utéro à 8 sa.
Le développement des seins à la puberté ou thélarche est lié à l’augmentation progressive de l’estradiol et de la somatomédine
C’est le premier signe pubertaire qui débute vers 10,5 --11 ans
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PATHOLOGIE MAMMAIREPATHOLOGIE MAMMAIRE
Classification de TANNER. *S1=Thorax infantile prépubaire
*S2=Bourgeon mammaire:soulèvement sein et S2=Bourgeon mammaire:soulèvement sein et aréolearéole =9-10 ans=9-10 ans *S3=Saillie visible de profil mais de face les contours sont non distincts 11—12 ans. Il y a fréquemment une asymétrie passagère.
*S4=Saillie distincte l’aréole qui se projette en avant du sein:vers 13 ans.
*S5=Sein adulte hémisphérique:15—16 ans
Repère:Repère: S2 en souvent contemporain de la S2 en souvent contemporain de la Pubarche etPubarche et précède de un an environ la Ménarche.précède de un an environ la Ménarche.
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PATHOLOGIE MAMMAIREPATHOLOGIE MAMMAIRE
Les Mastodynies *Type,siège,irradiations,durée,périodicité,facteurs aggravants ou apaisants,retentissement.
*Interrogatoire:phénomènes prémenstruels,pilule, Atcd familiaux
*Ex clinique:Inspection,palpation,+ ex général (ggl,et thorax)
*Ex Complémentaires:M.Isolée=Rien :M.Associée=EchographieEchographie =Tr du développement asymétrie =douleur limitée à un cadran=Traumatisme,AbcèsKyste ou adénofibrome,placard dystrophie,papillomatose juvénile(dystrophie kystique) une tumeur phyllode.
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PATHOLOGIE MAMMAIREPATHOLOGIE MAMMAIRE
Les Mastodynies
Traitement:Crèmes Osmogel ou Nifluril +/-ProgestogelEventuellement:Progestatifs orauxPilule normodosée puis minidosée, éviter les microdosées Parfois Diane35 +/-Androcur
Exceptionnellement Tt Chirurgical d’une grande asymétrie les T phyllodes et les papillomatoses juvéniles.
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DECOUVERTE D’UNE MASSE MAMMAIREDECOUVERTE D’UNE MASSE MAMMAIRE
La découverte d’un nodule est un motif fréquent de Cion
Ex Clinique :tumeur isolée(ou associée à écoulement) : placard Taille,sensibilité,état cutané.
L’ECHOGRAPHIEL’ECHOGRAPHIE est l’ex de première intention et le seul à priori (la mammographie n ’a pas d ’indication)
A prescrire pour tout nodule *n’ayant pas disparu après les règles ou *ne présentant pas de modifications cycliques.
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PATHOLOGIES DU SEINPATHOLOGIES DU SEIN
1/A.MORPHOLOGIQUES:
*Congénitales: Polythélie,Polymastie,Athélie,Amastie.
*Acquise: Asymétrie=hypertrophie unilatérale Hypotrophie :Contexte endocrinologique? Hypertrophie:peut être chirurgicale
2/PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE:
*Ectasie galactophorique:Nodule +écoulement mammaire=Dg écho :Évolution favorable mais peut se surinfecter. # écoulement par tubercule de Montgomery:guérit seul
*Abcès:péripherique=surinfection d’un traumatisme :rétro-aréolaire=cpl d’une ectasie
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PATHOLOGIE MAMMAIREPATHOLOGIE MAMMAIRE
3/PATHOLOGIE TUMORALE:
*Adénofibrome:Le plus souvent unique et < à 3 cm dans QSE Typique cliniquement et échographiquement . Surveillance simple :Adénofibrome géant ou juvénile >8 cm (1%) son exérèse s’impose :Polyadénomatose=bilatérale
*T Phyllodes:0,5% bénigne mais pronostic à distance incertain nécessite une exérèse complète (pas avant 20 ans) .
*Kystes mammaires:plutôt rétro-aréolaires = abstention
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PATHOLOGIE MAMMAIREPATHOLOGIE MAMMAIRE
3/PATHOLOGIE TUMORALE(suite)
*Papillomatose juvénile:Placard ferme et mobile +/-écoulement -Biopsie et exérèse élargie. Svt Atcd familial cancer du sein.
*Hamartome:Fibroadénolipomes
*Mld de COWDEN ou hamartomes multiples Association cancer et Hamartomes.
*Cancer primitif du sein est exceptionnel à cet age.
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CONTRACEPTIONCONTRACEPTION
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CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCECONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
L’ ADOLESCENTE EST A HAUT RISQUE DE MST
° Chlamydiae Trachomatis 10 à 25% consultantes des centres de MST - PCR urines ° Gonocoques °HPV 2 à 5% ° Herpes °Hépatite B (vaccin) ° Syphilis °VIH 4 à 5000+
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CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCECONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
L’ADOLESCENTE EST A HAUT RISQUE DE GROSSESSE
Fertilité Rapports fréquents 20% à 15 ans 30% à 16 ans 50% à 17 ans 100% à 19 ans Moins bonne observance :sentiment d’invulnérabilité comportement à risque
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GROSSESSE DE L ’ADOLESCENTE
TAUX DE GROSSESSES
NAISSANCES +IVG +FCS +MFIU+ IMG
FRANCE : 2,4 % soit 19000 G et~~ 6500 NAISSANCES
GRANDE BRETAGNE: 90000 G et~~ 5400 NAISSANCES
ETATS UNIS : 9,6% chez les15-19ans :1 million de 11-19ans enceintes : 30000 G chez les 11-15 ansSSD :2,9 % soit 650 G et 260 NAISSANCES par an Grossesse et Adolescence Colloque POITIERS 2000
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CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCECONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
LA POPULATION En France 5148350 adolescents soit 9,28 % (INED)
LA CONTRACEPTION DOIT ETRE ADAPTEE A LA DEMANDE
SPECIFICITE DE CETTE CONTRACEPTION
§ Découverte de la sexualité /rapports non planifiés, épisodiques,fonction des évènements,vacances.
§ Méthode sûre à 100% § Bonne tolérance et respect du schéma corporel (poids)
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CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCECONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
Conduite de l’examenConduite de l’examen
Interrogatoire: ATCD Personnels et Familiaux
Ex clinique:Age,Taille ,Poids Ex vulve,pilosité ,état cutané TA,Auscultation cardiaque
Ex Gynécologique:Uniquement si R+ ,FCV(après un au ou à partir de 20 ans
Bilan biologique après 3 mois si pas de facteurs de risque
Tabagisme :pilule déconseillée si > 15 cigarettes par jours…
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CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCECONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
CHOIX
*Evaluer niveau de maturité
*Relation de complicité et confidentialité
*Ex non utile la première fois
*Information MST et Contraception.d’urgence
*Répéter les Consultations
*Evaluer rapport coût/bénéfice
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CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCECONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
LA CONTRACEPTION ORALE
C’est la contraception de choix malgré l’irrégularité des rapports
Correctement prise l’efficacité est absolue
Avantages: Régularisation des cycles Réduction dysménorrhées et ménorragies
Réduction des kystes fonctionnels
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CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCECONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
INTERETS
Prévention de la grossesse non désirée(GIU et GEU) Dysménorrhées Ménorragies Cycles irréguliers Douleurs pré ovulatoires Syndrome prémenstruel Acné Séborrhée Kystes fonctionnels ovaire Syndrômes infectieux pelviens Densité osseuse ?
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CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCECONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
Inconvénients : *Intervention médicalisée
*Première consultation pour les mineures en Planning
*Ne protège pas contre les MST
QUELLE PILULE
20 ou 30 µg EE Progestatif de 2ème ou 3ème génération en fait de préférence une pilule remboursée
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CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCECONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
CONTRACEPTIONS NON HORMONALESPréservatifs: = Souvent la méthode de première intention,mais il faut s’entraîner avant la première fois
Plus facile à se procurer,mais romantisme et latex ne font pas bon ménage Aborder l’utilité de la double protection,car il est très vite abandonné Echecs:0,8 à 22% :Aborder l’utilité de la contraception d’urgence
Autres: Préservatifs féminins,Spermicides,DIU Progestatifs(Implants)….. Sont en fait très rarement proposées
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CONTRACEPTION ORALE D ’URGENCE MODE D ’ADMINISTRATION ET PRECAUTIONS Le plus TOT possible L ’efficacité est fonction du délai:rapport -priseAu maximum dans les 72 heuresDeuxième prise 12 heures plus tardrecommandé d ’y adjoindre des anti-émétiquesINTERROGATOIRE:Contre -indications Moment du cyclePrise de la PAExplications sur mode de priseInformation impérative (médico-légale) sur : EFFICACITE: B hcg si retard ou règles modifiées MST:Tt minute chlamydiae Information Sida (séro diag/trithérapie) et le Préservatif Organiser CONTRACEPTION EN RELAI
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SITUATIONS PARTICULIERESSITUATIONS PARTICULIERES
Exceptionnelles hyperlipidémies familialesMicroprogestatif +progestatifs 10j par mois……pour éviter les dystrophies ovariennes et les mastodynies.
Mastodynies:progestatifs macrodosés
Ovaires polykystiques:pilules normodosées
Acné:la pilule à base de cyprotérone
Epilepsie:Pilule macrodosée ou progestatif antigonadotrope
Excès pondéral:pilule standard mais prendre en charge le poids
Handicap mental ou psychiatrique:Implant, DIU
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CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCECONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
Pilule 3ème génération et risque thrombo-embolique
Femme sans CO Risque 4/100000
Femme pilule 2ème génération Risque 10à15/100000
Femme pilule 3ème génération Risque 24à30/100000
Grossesse Risque 60/100000
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CONTRACEPTION A L’ADOLESCENCECONTRACEPTION A L’ADOLESCENCE
IMPLANON
Implant à l’Etonorgestrel mesurant 4cmx2mmO% de grossesses :efficacité indépendante de l’observanceDurée 3 ansHémorragies et spotting :47% dans les 3 premiers moisAménorrhée à long terme:15%Acnée
= Importance du counsellingRarement utilisé chez l’ado
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CONTRACEPTION ORALE D’ URGENCE Indications*Rapport non protégé et sans contraception*Oubli pilule OP à la reprise(arrêt >7 j)*Oubli pilule OP > 2j(1è sem reprise )*Oubli micropilule > 4h*Mauvaise utilisation préservatif,ou diaphragme*Echec retrait*Après viol ,rapport forcé
Elle ne doit être utilisée que de façon exceptionnelleet ponctuelleC ’est une contraception de RATTRAPAGE
**sans oublier le stérilet si rapport 3 à 5 jours et multipare
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LA GROSSESSELA GROSSESSE
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Particularités des Particularités des adolescentesadolescentes
• Age moyen du premier rapport : 17 ans (sans évolution depuis 20 ans)
• Translation vers un âge plus jeune :
15 ans : 21% ♂ et 10% ♀
• 50% des cas , la relation a une durée < 1 mois
• Relations sexuelles non planifiées 63% des premiers rapports ont lieu pendant les vacances
(ANRS 1995)
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IVG DES ADOLESCENTESIVG DES ADOLESCENTESLOI DU 4 JUILLET 2001LOI DU 4 JUILLET 2001
•Ivg sans autorisation parentale
.Adulte référent
.14 sa
.Cion conseillère conjugale conservée
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TERME DE REALISATION DE L’IVGTERME DE REALISATION DE L’IVG
12-15 ans12-15 ans
N=62N=62 16-18 ans16-18 ans
N=230N=230 TOTALTOTAL
N=292N=292
7 SA7 SA 4141 166166 207 (71%)207 (71%)
8-12 SA8-12 SA 1818 5353 71 (24.3%)71 (24.3%)
12-14SA12-14SA 33 1111 14 (4.7%)14 (4.7%)
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LA GROSSESSE EN LA GROSSESSE EN CHIFFRE CHIFFRE INED 1997INED 1997
Nombre d’IVG Nombre d’IVG chez les chez les mineuresmineures
Naissances Naissances vivantes issues vivantes issues de mineuresde mineures
19801980 1762217622 1693916939
19901990 1273412734 85208520
19971997 1369413694 6356 6356
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LA GROSSESSE EN CHIFFRELA GROSSESSE EN CHIFFRE
France : Ado : 1% des grossesses : 3/5 IVGFrance : Ado : 1% des grossesses : 3/5 IVG
: 2/5 Naissances : 2/5 Naissances
: Adultes : 1 grossesse sur 5 aboutit à une IVG: Adultes : 1 grossesse sur 5 aboutit à une IVG Seine st Denis : Seine st Denis : 2.3 %2.3 % des grossesses de 1994 à des grossesses de 1994 à
20042004 Pays Bas : Ado : 0,42 % des IVGPays Bas : Ado : 0,42 % des IVG USA : Ado : 4,57% des IVG (1995 : 1 ado sur 10 a été USA : Ado : 4,57% des IVG (1995 : 1 ado sur 10 a été
enceinte…)enceinte…) Monde : 5 millions d ’IVG par an ( 15 et 19 ans)Monde : 5 millions d ’IVG par an ( 15 et 19 ans)
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GROSSESSE A L’ADOLESCENCEGROSSESSE A L’ADOLESCENCE
L’ADOLESCENTE EST A HAUT RISQUE DE GROSSESSE
* Fertilité * Rapports fréquents 20% à 15 ans 30% à 16 ans 50% à 17 ans 100% à 19 ans * Mauvaise observance contraception :sentiment d’invulnérabilité :comportement à risque
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GROSSESSE A L’ADOLESCENCEGROSSESSE A L’ADOLESCENCE
L’ ADOLESCENTE EST A HAUT RISQUE DE IST
° Chlamydiae Trachomatis 10 à 25% consultantes des centres d ’IST - PCR urines ° Gonocoques ° HPV 2 à 5% ° Herpes ° Hépatite B (vaccin) ° Syphilis ° VIH 4 à 5000 sero +
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2,7%12,3%
85%
I pare II pare Multipare
PARITEPARITEEtude Jean VerdierEtude Jean Verdier
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0
10
20
30
40
1er trim. 2e trim. 3e trim. non suivie
SUIVI DE LA GROSSESSE SUIVI DE LA GROSSESSE Etude Jean VerdierEtude Jean Verdier
Terme de la première consultation à la maternité
%
48.7%
15.5%
35.8%38.7%
10%
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Accouchements prématurés Accouchements prématurés
< 28 SA : 8/OO< 28 SA : 8/OO
29 - 36 SA : 29 - 36 SA : 8.1%8.1% (7,9 % à JV) (7,9 % à JV)
Taux national : 6%Taux national : 6%
(problème de la datation de la (problème de la datation de la grossesse)grossesse)
Etude Jean Verdier : ComplicationsEtude Jean Verdier : Complications
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HTA HTA 3 à 18% dans la littérature3 à 18% dans la littérature2.7% de pré-éclampsie (ns)2.7% de pré-éclampsie (ns)
RCIU <1O PRCIU <1O P18.8% (12,15% à JV) (s)18.8% (12,15% à JV) (s)
Hémorragie de la délivranceHémorragie de la délivrance5.4% (ns)5.4% (ns)
Accouchement à domicileAccouchement à domicile n=5 (ns)n=5 (ns)
Etude Jean Verdier : ComplicationsEtude Jean Verdier : Complications
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8,8%18,5%
72,5%
Voie basse Forceps Césarienne
Mode d ’accouchementMode d ’accouchementEtude Jean VerdierEtude Jean Verdier
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PRONOSTIC MATERNELPRONOSTIC MATERNEL
MédicalMédical : : bonbon
Socio-affectifSocio-affectif : : défavorabledéfavorable
interruption de la scolarité : 50 à 75%interruption de la scolarité : 50 à 75%
définitivement : 50%définitivement : 50%
Familial Familial : : union rompue à 5 ans dans 75% union rompue à 5 ans dans 75%
des des cas cas
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PREMIERS RAPPORTS
IVG IMG C. D’URGENCE I.S.T. viol
GROSSESSE
Pb FINANCIER DENI DE GROSSESSE Pb REFUS IVG DG TARDIF Pb FAMILIAUX CULPABILITE Pb ETHNIQUES DEBILITE
CONDUITES ADDICTIVES
AU SECRET ABANDON X ACCUEIL ENFANT
RISQUES XMALTRAITANCEINFANTICIDEMSNDECES PAR INFECTION
DECLARATION TARDIVE
SUIVI CAHOTIQUE
ACCOUCHEMENT
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FIN