la placa de ortesis bajo los principios de...
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
PROGRAMA DE POSTGRADO ORTOPEDIA MAXILAR NIVEL: ESPECIALIDAD
LA PLACA DE ORTESIS BAJO LOS PRINCIPIOS DE LA RNO COMO
TRATAMIENTO INICIAL EN PACIENTES RECIEN NACIDOS CON HENDIDURA LABIOPALATINA.
Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista en Ortopedia Maxilar.
Presentado por: Od. Karina Oliveros Sánchez C.I: 10.154.747 Tutora: Esp. Yanira Añez
Maracaibo, Marzo de 2009
La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
LA PLACA DE ORTESIS BAJO LOS PRINCIPIOS DE LA RNO COMO
TRATAMIENTO INICIAL EN PACIENTES RECIEN NACIDOS CON HENDIDURA LABIOPALATINA.
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La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
Od. Karina Oliveros Sánchez
C.I 10.154.747
Dirección: Calle 56 con Av. Prolongación circunvalación 2. Residencia la Paraguita. Edificio Urimare III. Apto PB-A. Teléfono 00580414- 3606971. Correo
electrónico: [email protected]
Esp. Yanira Añez
Tutora
Facultad de Odontología, Universidad del Zulia. Av. 19 con esquina calle 65. Apartado postal 526. Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. Teléfono: 0058414-
6160668. Correo electrónico: [email protected]
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La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
VEREDICTO
Quienes suscriben, miembros del jurado nombrado por el Consejo Técnico de la
División de Estudios para Graduados de la Facultad de Odontología de La
Universidad del Zulia para evaluar el Trabajo especial de Grado, titulado:
LA PLACA DE ORTESIS BAJO LOS PRINCIPIOS DE LA RNO COMO
TRATAMIENTO INICIAL EN PACIENTES RECIEN NACIDOS CON HENDIDURA
LABIOPALATINA.
El cual ha sido presentado por la Od: Karina Oliveros Sánchez, cédula de
identidad 10.154.747, para optar al título de Especialista en Ortopedia Maxilar;
después de haber leído y estudiado detenidamente el referido Trabajo y evaluada
la defensa presentada por su autor, consideran que el mismo reúne los requisitos
señalados por las normas vigentes. Por tanto le dan la calificación de -
___________________________________________, para que conste lo firman,
en la ciudad de Maracaibo a los _____ días del mes de ____________ del año
2009.
Firma: ____________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________
C.I.№:____________________________________
Firma: ____________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________
C.I.№:____________________________________
Firma: ____________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________
C.I.№:____________________________________
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La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
DEDICATORIA:
A mis hijos William Claret y Román Alejandro para que les sirva como
ejemplo de sacrificio, constancia, perseverancia y estimulo a la
superación permanente a lo largo de sus vidas.
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La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
AGRADECIMIENTO
A Dios, mi guía y mi fortaleza siempre, por ser lo esencial en mi firme posición
de alcanzar esta meta. Siempre en mi corazón.
A mis Padres y Hermanos, por darme la estabilidad emocional y el apoyo
para poder llegar a este logro, que definitivamente no hubiese podido ser
realidad sin ustedes. Los quiero mucho.
A MAMI, gracias por tu inmenso amor, tu apoyo y tus oraciones y por
enseñarme que todo esfuerzo es al final recompensa. Tu esfuerzo se convirtió
en tu triunfo y el mío. Te amo.
A Carolina, gracias por ser siempre incondicional en todo, por brindarme tu
apoyo y ser siempre el hombro donde apoyarme, serás siempre inspiración
para alcanzar mis metas, sin ti hubiese sido muy difícil. Te quiero mucho.
A Ivan, gracias por tu gran amor, tu apoyo y tu infinita paciencia, por estar
conmigo en los momentos más difíciles y animarme siempre a seguir adelante,
fuiste una pieza fundamental en el logro de este gran sueño. Te amo.
A William Claret y Roman Alejandro, quienes por sólo estar aquí, me daban
ánimo para seguir luchando y salir adelante. Los adoro.
A Juniet, gracias por ser para mí, más que una amiga y por apoyarme
siempre, por enseñarme que la amistad verdadera existe. Te quiero mucho.
A mi tutora, Yanira Añez, por ser en este trabajo más que una guía, una gran
amiga, gracias por brindarme tu cariño y conocimientos. Que Dios te Bendiga.
A Oma, gracias por estar siempre allí incondicional. Te quiero mucho.
A mis Profesores y Compañeros de postgrado. Siempre los recordaré.
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La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
OLIVEROS, KARINA. LA PLACA DE ORTESIS BAJO LOS PRINCIPIOS DE LA RNO COMO TRATAMIENTO INICIAL EN PACIENTES RECIEN NACIDOS CON HENDIDURA LABIOPALATINA. Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista en Ortopedia Maxilar. Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. División de Estudios para Graduados. Programa de Post-grado en Ortopedia Maxilar. Nivel: Especialidad. Maracaibo. Venezuela. 2009. 105p.
RESUMEN
La Hendidura Labio Palatina es un trastorno embrionario caracterizado por una hendidura que puede ser unilateral o bilateral, es considerada como una de las malformaciones craneofaciales congénitas más frecuentes a nivel mundial; alterando las funciones fisiológicas básicas del individuo, tales como succión, deglución, fonación y respiración. Es así como, la Ortopedia pre-quirúrgica, a través del uso de la Placa de Ortésis se presenta como una alternativa terapéutica cuyo objetivo principal es mejorar las funciones alteradas, produciendo cambios favorables en las condiciones del niño; estimulando sus procesos alveolares y mejorando las condiciones para la futura cirugía. Se describió los efectos de la Placa de Ortesis construida bajo los principios de la Rehabilitación Neuro Oclusal, en niños nacidos con Hendidura Labio Palatina, se llevo a cabo un estudio de tipo descriptivo, documental basado en una revisión bibliográfica; que generó un aporte conceptual y operacional en cuanto a la aplicación temprana de la terapéutica para la Hendidura Labio Palatina en pacientes recién nacidos, considerando las fuerzas naturales de crecimiento y desarrollo como herramienta fundamental para conseguir el equilibrio del Sistema Estomatognático. Palabras Clave: Fisura de Labio y Paladar, Ortesis, Ortopedia Maxilar. Correo electrónico: [email protected]
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La placa de ortesis como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
. OLIVEROS, KARINA. THE PLATE OF ORTESIS UNDER THE PRINCIPLES OF THE RNO LIKE INITIAL TREATMENT IN PATIENTS NEW BORN WITH FISSURE LIP PALATE. Work of Degree to choose to the Title of Specialist in Ortopedia Maxilar. University of Zulia. Faculty of Odontolgy. Division of Graduated Studies for Program of Postgraduate in Ortopedia Maxilar. Level: Specialty. Maracaibo. Venezuela. 2009. 105p.
ABSTRACT Fissure lip palate is an embryonic disorder characterized by a fault line that can be unilateral or bilateral, is considered as one of more frequent the congenital craneofacial malformations worldwide (OMS, 1998); altering basic physiological functions of the individual, such as suction, swallowing, phonation and breathing. Thus, the pre-surgical orthopedics, using the plate orthotics is a therapeutic alternative whose primary objetive is to improve the altered functions, producing positive changes in the conditions of children; stimulating its alveolar processes and improving the conditions for the future surgery. With the aim of to describe to the effects of the Plate of Orthotics constructed under the principles of the Rehabilitation Neuro Oclusal, in children born with fissure lip palate, out a study of descriptive, documentary type based on a literature review, that generate a conceptual and operational contribution as far as the early application of therapeutic for the therapy in patients new born, considering the natural forces of growth and development like tool fundamental to obtain the balance of the Estomatognatic System. Key Words: Fissure lip palate, orthoses, Orthopedics Maxilar e-mail: [email protected]
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La placa de ortesis como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
INDICE DE CONTENIDO
PAG.
PORTADA…………………………………………………………………………………. l
TITULO…………………………………………………………………………………….. ii
FRONTISPICIO………………………........................................................................ iii
VEREDICTO……………………………………………………………………………….
DEDICATORIA…………………………………………………………………………….
AGRADECIMIENTO………………………………………………………………………
RESUMEN………………………………………………………………………………….
ABSTRACT…………………………………………………………………………………
INTRODUCCION…………………………………………………………………………..
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vi
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MARCO TEORICO……………………………………………………………………….. 18
1. Antecedentes de Estudio………………………………………….……………… 18
2. Consideraciones Generales…………………………………………….................. 20
2.1. Embriología de cabeza y cuello………………………................................ 21
2.2. Embriología de Lengua………………………………………………………. 29
2.3. Desarrollo muscular funcional……………………………………................ 31
2.4. Actividad Neuromuscular…………………………………………………….. 32
2.5. Mecanismo de regulación de crecimiento cráneo-facial y sus teorías….. 34
2.5.1. Teoría de las fuerzas biomecánicas …………………………………... 35
2.5.2. Teoría de la sutura, cóndilos y sincondrosis………………………….
2.5.3. Teoría del tabique nasal ………………………………........................
2.5.4. Teoría de la Matriz Funcional…………………………………………
2.5.5. Teoría de las Señales Bioelectricas……………………………………
2.5.6. Otros Factores en la Regulación de Crecimiento……………………..
35
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La placa de ortesis como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
2.6. Crecimiento maxilofacial postnatal en pacientes con HLP………………...
2.6.1. Alteraciones en las estructuras esqueléticas de pacientes con HLP..
2.6.2. Alteraciones en tejidos blandos en pacientes con HLP……………….
2.7. Etiología…………………………………………………………………………
2.8. Clasificación de las Hendiduras Labio Palatinas……………………………
2.9. Abordaje en el tratamiento de paciente con HLP…………………………..
2.9.1. Generalidades……………………………………………………………...
2.9.2. Tratamiento pre-quirúrgico………………………………………………..
2.9.2.1. Ortopedia Pre-quirúrgica vista a través de la R.N.O……………...
2.9.2.1.1. Rehabilitación Neuro-Oclusal………………………………….
2.9.2.2 Placas Ortésicas o placas obturadoras……………………………..
2.9.2.3. Efectos de la placa de ortesis en pacientes con HLP…………….
2.9.2.4. Tipos de placa de ortesis y sus objetivos…………………………..
2.9.2.5. Manejo odontológicos de pacientes con HLP……………………..
2.9.2.6. Confección de la placa de ortesis…………………………………..
2.9.2.7. Procedimientos auxiliares………....…………………………………
2.10. Tiempos Quirúrgicos o edad en que debe ser intervenida la HLP………
2.11. Tratamiento de lenguaje…………………………………………………….
2.12. Aspectos Psicosociales……………………………………………………...
MATERIALES Y METODOS……………………………………………………………..
CASO CLINICO……………………………………………………………………………
DISCUSION………………………………………………………………………………..
CONCLUSIONES…………………………………………………………………………
RECOMENDACIONES……………………………………………………………………
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………………………..
ANEXOS……………………………………………………………………………………
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La Placa de 0rtesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP.
IINNTTRROODDUUCCCCIIOONN
La Placa de 0rtesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP.
INTRODUCCION
El término de fisura se define como “Apertura alargada, especialmente la
que se produce en el embrión, que se deriva de una falta de fusión de
determinadas partes durante el desarrollo embrionario” (Varela, 2003).
La hendidura labiopalatina (HLP) es un trastorno embrionario, caracterizado
por una fisura que puede extenderse desde el labio superior unilateral o
bilateralmente donde existe una falla en la unión de la prominencia maxilar con
la prominencia nasal media y el paladar no se cierra totalmente, dejando una
abertura que puede extenderse dentro de la cavidad nasal, originado entre la
quinta y la décima semana de gestación que conduce a la falta de fusión de
los procesos embrionarios que forman la cara (Raspall, 1997).
Los mamelones maxilares se originan en el primer arco branquial, migran en
sentido medial y se fusionan con unas prolongaciones inferiores de los
procesos nasales medios denominados procesos globulares que formarán el
labio superior. Los mamelones maxilares también forman mejilla, maxilar y
paladar secundario. Los mamelones mandibulares forman el labio inferior,
mandíbula y porción anterior de la lengua (Enlow 1992).
En teoría la formación de una hendidura se debe al fracaso en la fusión de
los mamelones. Existen diferentes tipos de hendiduras, etiológicamente es un
proceso de origen multifactorial (hereditario, genético, cromosómico) donde los
factores genéticos están implicados en un 30% de los casos, el entorno
también puede influir de una forma aún no totalmente comprendida (trastornos
nutritivos, ambientales, fármacos, etc.) (Aguila, 1993).
El paciente con HLP presenta en mayor o menor medida alteraciones
anatómicas y funcionales que interfieren con su capacidad de alimentarse,
hablar u oír normalmente, a lo que se añade un compromiso estético a veces
muy grave. Por todo ello y debido a su frecuencia, la HLP probablemente sea
el paradigma de la patología congénita dentofacial que requiere una
La Placa de 0rtesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP.
colaboración particularmente estrecha entre distintos especialistas médicos y
odontólogos (Varela, 2003).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1998), de todas las
malformaciones craneofaciales congénitas, la HLP se considera la más
frecuente. Las divisiones labio palatinas constituyen una dismorfosis que afecta
1 de cada 500-700 nacidos vivos en Europa.
La incidencia epidemiológica de la HLP en los Estados Unidos de
Norteamérica, esta alrededor de los 815 sobre 10.000 nacidos vivos y en
Venezuela es de aproximadamente de 1 sobre los 7.000 a 10.000 nacidos
vivos, con variaciones según etnia, origen geográfico y status socio-económico
de los padres y según el sexo; siendo más frecuente en varones que en
hembras para la HLP y en la hendidura palatina aislada más frecuente en
hembras que en varones (Raspall, 1997).
Se observó la influencia de la cirugía y la edad de intervención en niños
hendidos tratados con procedimientos ortopédicos previos. Reportaron una
longitud maxilar, en promedio, más larga para aquellos que fueron tratados con
ortopedia preoperatoria, así como una longitud mayor en el maxilar en aquellos
donde no se había cerrado el paladar duro. En cuanto al tiempo quirúrgico, el
cierre del labio mas tardíamente condujo a una reducción de la longitud
maxilar, en cambio, el cierre más tardío del paladar blando dió como resultado
el incremento de la longitud maxilar (Van-der-Beck y col., 1992).
En un estudio publicado sobre la influencia del tratamiento ortopédico
prequirúrgico y el cierre del paladar, no se encontraron conclusiones definitivas
para determinar qué factores ejercían influencias más favorables en el
crecimiento facial aun cuando la ortopedia maxilar prequirúrgica aumentaba la
inclinación maxilar (Huebener y Liu, 1993).
Gran parte de estos niños no son tratados con ortopedia prequirúrgica
temprana, estos niños además de no tener las mejores condiciones para
efectuar todas sus necesidades básicas (respiración, deglución, fonación,
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La Placa de 0rtesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP.
amamantamiento), al momento de la cirugía sus procesos maxilares se
encuentran menos confrontados, el maxilar, se colapsa y la mandíbula tiene un
crecimiento normal sin ningún tipo de control, las suturas y los procesos
alveolares no han desarrollado el maxilar superior, por tal motivo las cirugías
se hacen más cruentas y en algunos casos menos exitosas (Ohaniam, 2002).
Realizando un análisis de los diferentes estudios antes mencionados, se
puede observar que existen diferencias significativas en cuanto al manejo
clínico y resultados obtenidos en los pacientes que son intervenidos o no
quirúrgicamente y en los que han sido intervenidos pero han utilizado antes
tratamiento ortopédico.
Esta situación es en muchos casos, el producto del trabajo individual sin la
debida interconsulta de las disciplinas involucradas, lo cual es un elemento
fundamental en el tratamiento eficiente de esta patología.
Existen diferentes terapéuticas y propuestas de tratamiento, una atención
terapéutica que se extiende desde el nacimiento hasta finales de la
adolescencia, esta es multidisciplinaria, variando las técnicas quirúrgicas y los
protocolos terapéuticos de un país a otro. El tratamiento ortopédico pre-
operatorio es muy polémico, por los efectos beneficiosos que se esperan a
corto, mediano y largo plazo, ya que es difícil tener todo en cuenta entre la
acción conjugada de la cirugía, el tratamiento ortopédico, el grado de las
malformaciones y las variadas potencialidades de crecimiento de un individuo a
otro.
El abordaje integral del paciente con HLP debe comenzar antes del
nacimiento, diagnosticándola previamente mediante la ecografía fetal, para
poder iniciar la rehabilitación a pocos días del nacimiento, ya que, en los casos
de HLP la ortopedia prequirúrgica se basa en el modelamiento nasal y alveolar
prequirúrgico (Enlow, 1992).
El sistema estomatognático (SE), entendido como una unidad morfofuncional
regida por el Sistema Nervioso Central, (SNC), trabaja armónicamente,
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La Placa de 0rtesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP.
cumpliendo una serie de funciones orgánicas, tales como la succión, la
masticación, la salivación, la deglución y la fono articulación. La succión como
función propia del SE, aparece desde la vida intrauterina, a partir del séptimo
mes, cuando se forma el núcleo de Pallidus. El recién nacido desarrolla un
patrón reflejo de funciones neuromusculares, que le permiten satisfacer sus
necesidades físicas de nutrición, así como expresar sus placeres angustias,
convirtiéndose de esta manera, la cavidad bucal en el lugar donde se
centralizan la recepción y descarga de estímulos durante los primeros meses
de vida (Manns y Díaz, 1988).
Es importante señalar que los estímulos fisiológicos que se producen en
el recién nacido por la succión, la lengua y el amamantamiento se encuentran
notablemente alterados en niños con HLP, utilizando el recurso de la Placa de
Ortesis a pocos días de nacido, se producirán cambios debido a la estimulación
que ésta produce en los procesos alveolares, ya que la Placa de Ortesis
construidas bajo principios ortopédicos, anatómicos y fisiológicos logrará en el
recién nacido, mejorando sus condiciones no sólo para cumplir con las
funciones básicas de respiración, deglución, fonación y amamantamiento,
sino que permitirá conseguir mejores condiciones para la cirugía, ya que el
estimulo que hace la Placa de Ortesis; acerca los procesos alveolares
reduciendo la hendidura (Enlow, 1992).
De tal modo que entre más temprano se coloque la placa mejores van a ser
los resultados, ya que el principio de la placa es el modelamiento nasal lo cual
se produce en base a la plasticidad y poca elasticidad de los cartílagos
neonatales durante sus primeras 6 semanas de vida, los que a su vez van
perdiendo plasticidad y ganando elasticidad día a día. Luego del nacimiento los
niveles de estrógenos disminuyen rápidamente y el periodo de plasticidad es
lentamente perdido durante los primeros meses de vida post-natal. Es por lo
tanto, durante los 2-3 primeros meses después del nacimiento que la terapia de
modelamiento activo producido por la placa de ortesis es más exitosa
(Aizpurua, 1997).
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La Placa de 0rtesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP.
Es precisamente el esclarecimiento de la funcionalidad neuro-motora y sus
implicaciones en la efectividad de las diversas técnicas pre y post quirúrgicas lo
que nos ha llevado a presentar el recurso de la Placa de Ortesis, su uso y
beneficios en la aplicación temprana del tratamiento de la HLP en recién
nacidos.
El conocimiento de la funcionalidad neuro-motora es fundamental como
herramienta conceptual en la aplicación del tratamiento más efectivo para esta
enfermedad, y debe ser compartido por todos los médicos y odontólogos en
general.
De ahí que esta monografía pretende ser un aporte en ambos sentidos; el
conceptual y el operacional en lo que se refiere a la aplicación temprana de
la Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O en niños recién nacidos con
HLP. Por tales razones se tiene como objetivo general de esta investigación
caracterizar los efectos de la Placa de Ortesis bajo los principios de la
Rehabilitación Neuro Oclusal (R.N.O), como tratamiento inicial en niños recién
nacidos con Hendidura Labio Palatina. (HLP) y como objetivos específicos
describir el comportamiento embrionario; anatómico, fisiológico y neuronal de
las estructuras involucradas en el desarrollo del SE; describir la confección de
la Placa de Ortesis en el tratamiento de la HLP bajo los principios de la R.N.O y
describir los cambios clínicos que se producen con el uso de de la Placa de
Ortesis construidas bajo los principios de la R.N.O en el tratamiento de la HLP
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
MMAARRCCOO TTEEOORRIICCOO
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
MARCO TEORICO
1.- ANTECEDENTES
En Puerto Rico, se reportaron 988 nacimientos con HLP entre los años 1950 y
1983. La frecuencia en cuanto a sexo varió dependiendo del tipo de hendidura, la
hendidura de labio aislada fue la menos frecuente (0,6 %). Las hendiduras
unilaterales fueron más comunes que las bilaterales en proporción 2:1. Para todos
los tipos de hendidura hubo un incremento por año del 2,1% (Padilla, 1986).
En un estudió sobre la prevalencia de HLP en el área de influencia del Hogar
Clínica San Rafael de Maracaibo, Estado Zulia, entre los años 1982 y 1987, se
establecieron las siguientes conclusiones; una prevalencia de 5,35% a 0,75% y
una incidencia variable por año de 48% y 41% en los años 1983 y 1984
respectivamente, más de 65% en el año 1985 y 46,5 % en el año 1986 y de un
35% en el año 1987 (Morales, 1987).
En un estudio realizado en la Maternidad Concepción Palacios de Caracas,
entre los años 1974 y 1983, de 314.782 historias clínicas, se reportó que de las
hendiduras faciales, las hendiduras de labio representan del 20- 30%, las HLP
del 35 al 50% y la hendidura palatina aislada del 35 al 45%. En el ámbito nacional,
la HLP se presenta en 1 por cada 1000 nacimientos vivos (Silva y Guerra, 1995).
Se en contraron 44 casos de labio y/o paladar hendido en un total de 37.213
neonatos registrados en dichas fechas dando como resultado una prevalencia de
0,001%, donde el 55% de los casos correspondían al sexo masculino
(Sacsaquispe y col., 2001).
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
En los últimos 40 años se han hecho estudios referentes a los aspectos
psicológicos de los pacientes con labio y paladar hendido en la niñez,
adolescencia y adultez, una familia que espera un niño saludable, de repente se
ve enfrentada al problema de tener un hijo con un defecto congénito. Otra razón
para prestar atención al aspecto psicológico de los niños con labio y paladar
hendido, es la estética y la apariencia física (Crocker, 1989).
Los datos científicos sostienen que los individuos atractivos son más
aceptados y presentan una conducta más positiva de los que no lo son. También
se han estudiado los efectos de la apariencia física y desarrollo de la unión entre,
madre e hijo; los defectos congénitos reducen el contacto físico e interfieren con la
alimentación afectando el vínculo entre madre e hijo (Alley, 1988).
Un estudio sobre los cambios transversales del arco maxilar en pacientes con
HLP unilateral de 0 a 6 meses, reportó un crecimiento transversal favorable con
aplanamiento de los arcos palatinos, encontrando que la ortopedia prequirúrgica
ayuda a suprimir los efectos de la lengua sobre la hendidura y favoreciendo el
crecimiento transversal, no reprimiendo los arcos palatinos (Ball y col., 1995).
Se estudiaron los cambios palatinos tempranos después del cierre palatino
primario en niños con hendidura labiales y palatinas de diferentes tipos y se
encontró que este cierre afectó en alguna etapa el crecimiento posterior sagital,
comparado con los intervenidos de cierre de paladar blando solamente (Kramer y
col., 1996).
Aquellos pacientes que presentaban labio y paladar hendido unilateral y
utilizaban ortopedia prequirúrgica lograban que el maxilar superior asumiera una
forma semejante a la de los pacientes sin hendidura labio palatina unilateral
cuando se comparó con pacientes que no fueron tratados con ningún tipo de
ortopedia prequirúrgica (Koseji, 1999).
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
Se realizó un estudio cefalométrico en radiografías de pacientes con HLP
unilateral después de la primera intervención quirúrgica, comparándolos con un
grupo de hendidos, difería del grupo de control por altura facial superior reducida,
retroinclinación dentoalveolar y acortamiento del cuerpo y rama mandibular. El
perfil blando mostró reducción de la altura del labio superior y prominencia nasal
en comparación con el grupo de control (Smahel y col., 1999).
En una investigación se reporta que los niños tratados con ortopedia
prequirúrgica mostraron mayor capacidad y claridad en la comunicación que los
que no recibieron tratamiento prequirúrgico (Konst y col., 2000).
Señalan que una diferencia facial crea un estado de incomodidad y rechazo
cuando estas personas se relacionan con otras sin ningún tipo de defecto (Harper
y Petersen, 2001).
Se reportó que el uso de la placa pasiva para moldeado alveolar, crea una
fuerza que actúa sobre el alveolo sirviendo de guía para una correcta posición,
éste refiere que la aproximación de los labios antes de la cirugía logra una cicatriz
estéticamente aceptable en la mayoría de los pacientes (Cho, 2001).
2.- CONSIDERACIONES GENERALES
Se denomina HLP a la malformación congénita producida por defectos
embriológicos en la formación de la cara. Las hendiduras pueden ocurrir tanto en
labio superior como inferior, premaxila, paladar duro y blando, pero en labio
inferior son extremadamente raras. Desde el siglo II se conocen las hendiduras de
labio. Galeno las identificó con el nombre de Lagocheilos, que significa labio de
liebre. La primera cirugía para corregir esta anomalía de la que se tiene noticia fue
realizada por el francés Le Monier en 1964 (Simoes, 2004).
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
La HLP es la más común de las enfermedades congénitas, en promedio se
presenta con una frecuencia aproximada de uno por cada mil nacimientos, es más
frecuente en varones que en hembras, y varia en distintos grupos de población. La
frecuencia de paladar hendido es mucho menor que la del labio, uno por cada
2500 nacimientos, mayor en hembras que en varones, y no guarda relación con la
edad materna. Si los padres son normales y tienen un hijo con HLP, la
probabilidad de que el siguiente presente la anomalía es del 2% aproximadamente
sin embargo, si un familiar o uno de los padres y un hijo presenta paladar hendido
la posibilidad aumenta para el 7% en mujeres y para el 15% en hombres (Simoes,
2004).
El peligro de repetirse la anomalía en otros hijos del mismo matrimonio suele
ser mayor cuanto más grave sea la malformación. Parece que en la mujer las
crestas palatinas se fusionan aproximadamente una semana más tarde que en el
hombre, lo que podría explicar la mayor frecuencia del paladar hendido, aislado,
con mayor frecuencia en la mujer. La incidencia de la fisura labial es 3 veces más
frecuente en los caucásicos que en la raza negra (Simoes, 2004).
2.1. EMBRIOLOGÍA DE CABEZA Y CUELLO
La hendidura de labio y paladar son dos malformaciones congénitas de origen
distinto y que pueden presentarse aisladas, pero que con mucha frecuencia se
encuentran asociadas. Cuando se habla de malformaciones congénitas, quiere
decir que la alteración está presente al momento de nacer, lo que no significa que
sean hereditarias. El mesenquima que interviene en la formación de la región de la
cabeza deriva del mesodermo para-axial y de la lámina lateral del mesodermo, la
cresta neural y las placodas ectodérmicas, que son porciones engrosadas de
ectodermo (Langman, 2004).
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
La lámina lateral del mesodermo forma los cartílagos laríngeos (aritenoides y
cricoides) y el tejido conectivo de esta región. Las células de la cresta neural se
originan en el neuroectodermo de las regiones del cerebro anterior, del cerebro
medio y del cerebro posterior y emigran en dirección ventral hacia los arcos
faríngeos y en dirección rostral alrededor del cerebro anterior y de la cúpula óptica
hacia la región facial. En estos sitios, forman las estructuras esqueléticas de la
región media de la cara y de los arcos faríngeos. La característica más típica del
desarrollo de la cabeza y el cuello es la formación de los arcos faríngeos o
branquiales. Estos arcos aparecen en la cuarta y quinta semana de desarrollo y
contribuyen en gran medida al aspecto externo característico del embrión. En un
periodo inicial están constituidos por barras de tejido mesenquimático separadas
por profundos surcos, las hendiduras faríngeas o branquiales (Langman, 2004).
Simultáneamente con el desarrollo de los arcos y las hendiduras aparecen
varias evaginaciones, las bolsas faríngeas, a lo largo de las paredes laterales del
intestino faríngeo, la porción más craneal del intestino faríngeo, la porción más
craneal del intestino anterior. Las bolsas se introducen en el mesenquima, pero no
establecen una comunicación abierta con las hendiduras externas. Los arcos
faríngeos no sólo contribuyen a la formación del cuello, sino también desempeñan
un importante papel en la formación de la cara (Langman, 2004).
Hacia el final de la cuarta semana, el centro de la cara está formado por el
estomodeo, rodeado por el primer par de arcos faríngeos. Cuando el embrión tiene
42 semanas pueden identificarse cinco prominencias mesenquimáticas: los
procesos mandibulares (1er arco faríngeo), que se localizan caudalmente en
relación con el estomodeo; los procesos maxilares (porción dorsal del primer arco
faríngeo), lateralmente al estomodeo y la prominencia frontonasal, elevación
ligeramente redondeada que se encuentra en situación craneal con respecto al
estomodeo. El desarrollo de la cara se ve complementado en etapa ulterior con la
formación de los procesos nasales (Langman, 2004).
22
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
Arcos Faringeos
Cada uno de los arcos faríngeos está compuesto por un núcleo central de
tejido mesenquimatoso, cubierto por su lado externo por ectodermo superficial y
revestido en su interior por epitelio de origen endodérmico. Además de
mesenquima derivado del mesodermo paraaxial y de la lámina lateral, la parte
central de los arcos recibe un significativo aporte de células de la cresta neural
que emigra hacia ellos para constituir los componentes esqueléticos de la cara. El
mesodermo original de los arcos forma los músculos de la cara y del cuello, de tal
manera que cada arco faríngeo se caracteriza por poseer sus propios
componentes musculares. Los componentes musculares de cada arco tienen su
propio nervio craneal y, cualquiera que sea el sitio adonde emigren las células
musculares, llevarán con ellas su componente nervioso. Asimismo, cada arco
posee su propio componente arterial (Langman, 2004).
Primer Arco Faringeo
El primer arco faríngeo está compuesto por una porción dorsal, el proceso
maxilar, que se extiende hacia adelante por debajo de la región correspondiente al
ojo, y una porción ventral, el proceso mandibular, que contiene el cartílago de
Meckel. En el curso del desarrollo, el cartílago de Meckel desaparece, salvo en
dos pequeñas porciones en su extremo dorsal que persisten y forman
respectivamente, el yunque y el martillo. El mesenquima del proceso maxilar dará
origen mas tarde a la premaxila, al maxilar, al hueso cigomático y a una parte del
hueso temporal por osificación membranosa (Langman, 2004).
La musculatura del primer arco faríngeo está constituida por los músculos de la
masticación (temporal, masetero y pterigoideos), el vientre anterior del digástrico,
el milohiodeo, el músculo del martillo (tensor del tímpano) y el periastafilino
externo (tensor del velo del paladar). La inervación de los músculos del primer
arco es suministrada por la rama mandibular (maxilar inferior) del nervio trigémino.
23
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
Los músculos de los diferentes arcos no siempre se adhieren a los
componentes óseos o cartilaginosos de su propio arco, sino que a veces emigran
hacia regiones adyacentes. Sin embargo, el origen de estos músculos siempre
puede conocerse, dado que su inervación proviene del arco de origen (Langman
2004).
Segundo Arco Faríngeo.
El cartílago del segundo arco faríngeo o arco hioideo (cartílago de Reichert)
dan origen al estribo, la apófisis estiloides del hueso temporal, el ligamento
estilohiodeo y, ventralmente, al asta menor y porción superior del hueso hioides.
Los músculos del arco hioideo son el músculo del estribo, el estilohiodeo, el
vientre posterior del digástrico, el auricular y los músculos de la expresión facial.
Todos estos músculos son inervados por el nervio facial, que es el
correspondiente al 2do arco (Langman, 2004).
Tercer Arco Faríngeo.
El cartílago del tercer arco faríngeo da origen a la porción inferior del cuerpo y
el asta mayor del hueso hioides. La musculatura se circunscribe a los músculos
estilofaríngeos. Estos músculos son inervados por el glosofaríngeo, el nervio del
tercer arco (Langman 2004).
Cuarto y Sexto Arco Faringeo
Los componentes cartilaginosos del cuarto y sexto arco faríngeo se fusionan
para formar los cartílagos de la laringe: tiroides, cricoides, aritenoides, corniculado
o de Santorini y cuneiforme o de Wrisberg. Los músculos del cuarto arco
(cricotiroideo, periestafilino externo, elevador del velo del paladar y constrictores
de la faringe) son inervados por la rama laríngea superior del vago, el nervio del
4to arco. Los músculos intrínsecos de la laringe reciben inervación de la rama
laríngea recurrente del vago, el nervio del sexto arco (Langman, 2004).
24
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
BOLSAS FARINGEAS.
El embrión humano posee cinco pares de bolsas faríngeas, la última es atípica
y a menudo se la considera parte de la cuarta. Dado por el revestimiento epitelial
endodérmico de las bolsas da origen a algunos órganos importantes (Langman,
2004).
Primera Bolsa Faríngea:
La primera bolsa faríngea forma un divertículo pediculado, el receso
tubotimpánico, que se pone en contacto con el revestimiento epitelial de la 1ra
hendidura faríngea, el futuro conducto auditivo externo. La porción distal del
divertículo se ensancha en forma de saco y constituye la cavidad timpánica
primitiva del oído medio, mientras que la porción proximal permanece angosta y
forma la trompa auditiva o de Eustaquio (Langman, 2004).
Segunda Bolsa Faríngea.
El revestimiento epitelial de la segunda bolsa faríngea prolifera y forma brotes
que se introducen en el mesenquima adyacente. Los brotes son invadidos
secundariamente por tejido mesodérmico y se forma el primordio de la amígdala
palatina. Entre el tercero y quinto mes se produce la infiltración gradual por tejido
linfático de la amígdala. Una porción de la bolsa no desaparece y se encuentra en
el adulto como fosa tonsilar o amigdalina (Langman, 2004).
Tercera Bolsa Faríngea.
La tercera y cuarta bolsa faríngea se caracterizan por poseer en el extremo
distal alas o prolongaciones dorsal y ventral. En la quinta semana, el epitelio del
ala dorsal de la 3ra bolsa faríngea se diferencia en la glándula paratiroides inferior,
mientras que la de la porción ventral forma el timo. Los primordios de ambas
glándulas pierden su conexión con la pared faríngea y el timo emigra entonces en
dirección caudal y medial llevando consigo a la paratiroides inferior.
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
En tanto que la porción principal del timo se desplaza rápidamente hasta
alcanzar su localización definitiva en la parte anterior del tórax, donde se fusionan
con su contraparte del lado opuesto, la porción de la cola persiste algunas veces
incluida en la glándula tiroides o en forma de nidos tímicos aislados. El crecimiento
y desarrollo del timo continúa después del nacimiento hasta la pubertad. El tejido
paratiroideo de la tercera bolsa faríngea se localiza finalmente sobre la cara dorsal
de la glándula tiroides y forma la glándula paratiroides inferior (Langman, 2004).
Cuarta Bolsa Faríngea.
El epitelio del ala dorsal de esta bolsa forma la glándula paratiroides superior.
Cuando la glándula paratiroides se separa de la pared de la faringe, se fija la cara
dorsal de las glándulas tiroides que esta emigrando en dirección caudal y
constituye la glándula paratiroides superior (Langman, 2004).
Quinta Bolsa Faríngea.
Es la última bolsa faríngea que se desarrolla y se le suele considerar parte de
la cuarta. Da origen al cuerpo ultimobranquial, que más tarde queda incluido en la
glándula tiroides. Las células del cuerpo último branquial dan origen a las células
parafoliculares o células C de la glándula tiroides, las cuales secretan calcitonina,
hormona que interviene en la regulación de la concentración de calcio en la sangre
(Langman, 2004).
Es en el período embrionario donde se pueden producir defectos o
malformaciones, las que serán más o menos graves de acuerdo al momento en
que el agente causal esté actuando. Alrededor de los 25 días puede verse una
gran hendidura con depresión, el estomodeo, recubierta como toda la parte
externa del embrión por ectodermo. Pero el fondo del estomodeo está separado
de la extremidad superior del intestino cefálico por la membrana bucofaríngea. A
principio de la 5ta semana aparecen los arcos branquiales en su mayor desarrollo
externo (Ohanian, 1993).
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
A principio de la quinta semana y examinando el embrión desde la parte
cefálica a la caudal podemos diferenciar: un proceso fronto-nasal, un proceso
maxilar, un arco mandibular o 1er arco branquial y el arco hioideo o 2do arco
branquial. El arco mandibular presenta un borde cefálico, libre y nítido, separado
del proceso fronto-nasal por la hendidura oral. Entre los 30 y 35 días se comunica
la hendidura oral con el intestino cefálico por desaparición de la membrana
bucofaríngea. El arco mandibular contribuye en la formación del exterior de la
cara, el arco hioideo participa en la formación del pabellón de la oreja, junto con la
3ra parte de la piel del cuello (Enlow, 2000).
Entre la 5ta y 6ta semana aparecen en el proceso fronto nasal las vesículas
oculares situadas en la parte superior lateral cefálica de los procesos maxilares,
también aparecen las placas olfatorias. A principio de la 6ta semana se distinguen
los orificios nasales, formados por los procesos nasales medios y laterales. El
proceso frontonasal da lugar a los procesos nasales mediales y laterales que
rodean las fosas nasales y se fusionan entre sí y con los procesos maxilares para
formar la nariz, el filtrum del labio superior, el alveolo y el paladar primario (Varela,
2003).
El labio inferior y la mandíbula se forman por la fusión de los procesos
mandibulares. El paladar primario crea la separación inicial entre la cavidad nasal
y oral en desarrollo y origina una gran parte del labio superior, el reborde
dentoalveolar asociado y a la porción del paladar duro anterior al foramen incisivo.
En la región posterior, los procesos maxilares dan lugar a grandes procesos
palatinos que se fusionan también entre sí para originar el paladar segundario en
la sexta semana de gestación. El paladar secundario completa la separación entre
las cavidades nasal y oral, originando la mayor parte del paladar duro y la totalidad
del paladar blando (Varela, 2003).
La falta de unión de los distintos procesos determinan anomalías como: el labio
figurado superior, coloboma (hendidura orbito maxilar), macrostomia (hendidura de
27
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
la comisura), hendidura del reborde de la ventana nasal, o fisura del labio inferior
(Ohanian, 1993).
Todos estos procesos teratológicos, pueden afectar partes blandas y óseas,
uní o bilaterales, desde una simple insinuación hasta la separación total de los
tejidos. Al principio de la 7ma semana el maxilar superior se encuentra casi
completo y sólo queda una fisura mediana que se eliminará cuando se unan los
procesos nasales medios que formarán el filtrum del labio superior. La formación
del maxilar superior depende de la unión de los procesos nasales medios y los
maxilares laterales, las partes externas de estos procesos forman los labios,
mejillas y en planos más profundos el maxilar y su contenido dental (Ohanian,
1993).
El maxilar superior se osifica casi en su totalidad a partir del denso tejido
celular de la membrana correspondiente al proceso maxilar superior de la cara
embrionaria. Los huesos del complejo nasomaxilar se desarrollan por fuera de la
cápsula nasal, directamente del tejido conjuntivo. Para el maxilar superior tenemos
los siguientes puntos de osificación; nasal para la región canina y apófisis
ascendente del maxilar superior, incisivo para la zona de los incisivos (premaxila),
malar para la región malar y orbito nasal para el seno maxilar y parte interna de la
órbita (Ohanian, 1993).
Aproximadamente en la mitad del 2do mes de vida intrauterina, cuando el
maxilar superior está desarrollándose, el espacio destinado a fosas nasales y
cavidad bucal es común y lo ocupa la lengua. La superficie de la lengua y los
músculos linguales provienen de estructuras embrionarias diferentes. Durante la
5ta semana aparecen por dentro del arco maxilar inferior protuberancias
mesenquimatosas cubiertas de epitelio, son las protuberancias laterales. Una
pequeña proyección media se alza entre ellas, el tubérculo impar, por detrás se
encuentra la cúpula que une al 2do y 3er arco branquial y se extiende hasta la
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
epiglotis, tejido del mesodermo del 2do, 3ero y 4to arcos crecen a cada lado y
contribuyen a su estructura (Ohanian, 1993).
El maxilar inferior se halla retrasado con respecto al superior, pero en ese
momento la eminencia cefálica que está replegada sobre la cardíaca se eleva un
poco, la lengua desciende, las apófisis palatinas efectúan un giro hacia la línea
media y el maxilar inferior crece con sorprendente rapidez hacia delante
originando lo que se llamaría progenie embrionaria. Se produce el cierre del
paladar de adelante hacia atrás, momento crítico para el establecimiento de la
fisura alveolo palatina y el síndrome de Pierre Robin. De ahí en adelante el maxilar
superior aventaja en su crecimiento al inferior a tal punto que en el momento del
nacimiento el bebe nace en disto relación mandibular (Ohanian, 1993).
La lengua es empujada hacia delante por el crecimiento y descenso de la
mandíbula y extensión relativa de la cabeza. El movimiento de la lengua junto con
la elevación de las láminas palatinas permite que estas se junten y comience el
proceso de fusión, desde la parte anterior hasta la posterior. Para la décima
semana, la fusión del paladar duro se completa (Coleman y col., 2001).
Las fallas en la fusión de las prominencias maxilares laterales resultan en una
fisura palatina típica. Además, la lengua no participa en el cierre palatino en
situaciones normales. Alteraciones en la posición de la lengua pueden producir
una obstrucción mecánica en la formación del paladar, resultando en una
secuencia Pierre Robin (Jones, 1993).
2.2.- EMBRIOLOGIA DE LA LENGUA.
La lengua aparece en el embrión de cuatro semanas, aproximadamente, como
dos protuberancias linguales laterales y una prominencia media, el tubérculo
impar. Los tres abultamientos se originan en el primer arco faríngeo. Otro
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
abultamiento localizado en la línea media, la cópula o eminencia hipobranquial,
está constituida por mesodermo del segundo y tercer arco y parte del cuarto. Por
último, un tercer abultamiento mediano, formado por la porción posterior del cuarto
arco, señala el desarrollo de la epiglotis. Inmediatamente por detrás de esta
formación se encuentra el orificio laríngeo o conducto traqueolaringeo, limitado a
ambos lados por las prominencias aritenoideas (Langman, 2004).
A medida que crecen las protuberancias linguales laterales, exceden el
volumen del tubérculo impar y se fusionan entre sí, lo que forma los dos tercios
anteriores o cuerpo de la lengua. Dado que la mucosa que cubre el cuerpo de la
lengua proviene del primer arco faríngeo, la inervación sensitiva de esta zona
proviene de la rama mandibular del nervio trigémino. Los dos tercios anteriores o
cuerpo de la lengua están separados del tercio posterior por un surco en forma de
V, llamado surco terminal. La porción posterior o raíz de la lengua tiene su origen
en los arcos faríngeos segundo, tercero y parte del cuarto (Langman, 2004).
El hecho de que en el adulto la inervación sensitiva de esta parte de la lengua
provenga del nervio glosofaríngeo, indica que el tejido del tercer arco ha crecido
más que el del segundo. La porción de la lengua que está más atrás y la epiglotis
son inervadas por el nervio laríngeo superior, lo cual indica que se desarrollan a
partir del cuarto arco faríngeo. Algunos de los músculos de la lengua
probablemente se diferencian in situ, pero la mayoría derivan de los mioblastos
originados en los somitas occipitales (Langman, 2004).
De tal manera, los músculos de la lengua son inervados por el nervio
hipogloso. En la inervación sensitiva de la lengua; el cuerpo esta inervado por el
nervio trigémino, correspondiente al primer arco; la raíz por los nervios
glosofaríngeo y vago, que son los nervios del tercer y cuarto arco
respectivamente. La cuerda del tímpano, rama del nervio facial, suministra
inervación sensitiva especial (gustativa) para los dos tercios anteriores de la
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
lengua, mientras que el nervio glosofaríngeo lo hace para el tercio posterior
(Langman, 2004).
2.3.- DESARROLLO MUSCULAR FUNCIONAL
Los músculos como parte de las distintas estructuras del cráneo, son
elementos que no actúan solos, sino que lo hacen en grupo; y esto es con el fin de
cumplir una acción determinada, o bien oponerse como antagonista a otra, este
accionar de unos y otros sinérgicos y antagónicos hace que se pueda cumplir una
función por ejemplo; la apertura y cierre mandibular. Tenemos músculos que se
agrupan para poder cumplir una función en común, se define así como Grupo
Funcional Muscular a un grupo de músculos que unidos cumplen una misma
función. Mencionando la función muscular se debe tener presente que ella es
importantísima en toda la dinámica bucal por estar siempre presente (Ohaniam,
2003).
Todo movimiento bucal está regido por contracción y relajaciones musculares,
que se continúan unas a otras produciendo un fenómeno de acción-reacción y eso
es función muscular, es trabajo muscular. Así como las funciones básicas que son
de nutrición del individuo, respiración, deglución y masticación, a las que se les
sumaran la fonación, en donde observamos múltiples contracciones y relajaciones
musculares, los cuales estarán actuando en grupo (Ohaniam, 2003).
Pero estos grupos musculares no sólo integran una unidad funcional por el
fenómeno de acción-reacción citado, sino que su origen embriológico les da
también ese carácter de unidad funcional. En la 3ª semana de vida intrauterina,
comienza el período embrionario y con él la diferenciación de la futura cara en
formación de lo que va ser la cabeza y el cuello (Ohaniam, 2003).
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
Se desarrollan los cinco arcos branquiales, de los cuales se van a formar los
distintos músculos de la cabeza, por lo que se diferencian de los demás músculos
esqueléticos del cuerpo, derivados de los miotomas dorsales. Este origen
particular, les da una característica de unión especial a lo que se agrega la unión
funcional dada por la inervación recibida de nervios con origen y relación
funcional, distintos a los nervios que inervan al resto de la musculatura esquelética
del cuerpo (Ohanian, 2003).
Esquema de Embrión de 9 semanas: Es de destacar, a las 9 semanas, el
desarrollo de los músculos masticadores, a partir del arco branquial mandibular,
antes que los esqueléticos en los que se insertan. Esto confirma la prevalencia de
la presencia y función muscular a las estructuras óseas, cuya forma se verá
influenciada en el tiempo por el trabajo de los músculos (Ohanian, 2003).
Esquema del Desarrollo de los Músculos: En las distintas funciones, los
diferentes grupos musculares están presentes, actuando simultáneamente e
interrelacionadamente, de manera que su participación no tiene límites físicos, así
por ejemplo, en la función deglutoria, actúan músculos faciales, posturales
mandibulares e internos de la boca (Ohanian, 2003).
2.4.- ACTIVIDAD NEUROMUSCULAR
Las reacciones o los reflejos incondicionados están presentes al momento del
nacimiento y aparecen como parte normal de la maduración neuromuscular
prenatal. Para que el recién nacido sobreviva, es preciso que ciertos reflejos
congénitos incondicionados operen en la región bucofaríngea antes del
nacimiento. Los reflejos condicionados son de dos tipos: aquellos que aparecen
con el crecimiento y desarrollo normal, y los deseables o convenientes que se
aprenden como parte singular del desarrollo infantil. En la región buco facial, la
deglución, y masticación madura son ejemplos adecuados de los reflejos que
32
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
aparecen normalmente con el crecimiento y desarrollo, mientras que la succión del
pulgar es un modelo del reflejo condicionado indeseable (Enlow, 2000).
El ser humano realiza ciertos actos porque de modo premeditado opta por
llevarlos a cabo, desempeña otros en la región buco facial porque aprende a
realizarlos de esa manera. Todos los mamíferos exhiben acciones
neuromusculares instintivas, primitivas e incondicionadas sobre las cuales poseen
control limitado (Enlow, 2000).
Durante la vida prenatal, la musculatura relacionada con la zona bucofacial,
madura mucho antes que la de las áreas que corresponden a extremidades. Esto
es porque la boca es el sitio de una variedad de funciones vitales que deben
operar de manera cabal al momento del nacimiento, como la respiración, el
amamantamiento y la protección de la vía respiratoria. Durante las semanas 14 y
32 de vida intrauterina, los reflejos respiratorios, los de cierre mandibular, el reflejo
faríngeo, la succión y la deglución infantil se desarrollan de manera sistemática
(Enlow, 2000).
Al nacer la boca es un sistema perceptivo muy activo; el recién nacido emplea
la boca y la cara, incluso más que las manos para ejercer funciones perceptuales
y esto continua a través de la vida. La región bucal presenta en el ser humano el
valor más elevado de funciones sensomotoras de integración (Enlow, 2000).
El SNC concentra mayor número de receptores, donde adquiere mayores
informaciones, sea del medio interno o externo. Esas informaciones para ser
recibidas biológicamente, dependen de su calidad e intensidad, tiempo en que
actúan sobre las estructuras. El sistema elabora rápida o lentamente una
respuesta que podrá durar algún tiempo o desaparecer de tal manera que
dependiendo de la calidad e intensidad del estímulo se puede modificar la
velocidad de la respuesta y su período de permanencia (Enlow, 2000).
33
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
2.5.- MECANISMOS DE REGULACION DEL CRECIMIENTO FACIAL Y SUS
TEORIAS.
Las explicaciones sobre la regulación del crecimiento que estuvieron en boga
hasta hace apenas unos años eran simples, fáciles de comprender y tan
razonables que durante mucho tiempo se adaptaron y utilizaron como fundamento
de diversos conceptos clínicos. La programación genética intrínseca en las células
cartilaginosas parecía regular, completa y directamente, el crecimiento del tejido
óseo por placas cartilaginosas de crecimiento; sin embargo, se estimaba el
crecimiento óseo intermembranoso poseía una fuente distinta de regulación
(Enlow, 1992).
Este tipo de mecanismo ontogénico es muy sensible a la tensión y deformación
biomecánica, y reacciona a la tensión y presión con depósito o resorción del
hueso. La tensión, como se creía por tradición induce en particular la formación
ósea. La presión si excede un umbral algo sensible, activa de modo específico la
resorción. Cuando se aplica la tensión sobre un hueso, como en los sitios de
inserción muscular, el hueso crece de manera local, como reacción. Ya que ahí es
donde los músculos aplican la tensión mayor y en consecuencia el hueso se
expande (Enlow, 1992).
En tanto un músculo sigue creciendo, el hueso también recibe estimulación
para hacerlo. Esto es por un desequilibrio biomecánico continúo entre ambos,
debido a la expansión de la masa muscular y la fuerza creciente resultante. El
músculo en crecimiento excede la capacidad ósea para apoyarlo; por tanto, como
reacción, se activan los osteoblastos para formar hueso nuevo (Enlow, 1992).
La regulación del crecimiento comprende una cascada ordenada de cadenas
de retroalimentación sistemática hasta el nivel hístico local, celular y molecular,
para comenzar de nuevo; estos problemas tienen que ver con el proceso de
regulación local (Enlow, 1992).
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
TEORIAS QUE REGULAN EL CRECIMIENTO CRANEOFACIAL. 2.5.1.- TEORIA DE LAS FUERZAS BIOMECANICAS.
Se fundamenta en que, la función de las fuerzas físicas que operan en un
hueso regulando su desarrollo, configuración morfológica, relaciones y estructuras
histológicas, así como sus propiedades físicas, así lo define la ley de Wolff sobre
la transformación ósea, planteada en 1899. La forma se interrelaciona con la
función, este principio básico afirma que un hueso crece y se desarrolla de tal
modo que este proceso óseo se ajusta al conjunto de fuerzas fisiológicas
aplicadas sobre él, para adaptar su estructura ante dicho complejo de funciones.
Una omisión importante en los intentos por aplicar la ley de Wolff, es la falta de
diferenciación entre las fuerzas físicas que actúan en el hueso (o sea, su parte
dura) y las que lo hacen en tejido conectivo osteogeno (periostio, cartílagos de
crecimiento, suturas, etc.) que lo constituyen y remodelan en realidad (Enlow,
1992).
2.5.2.- TEORIA DE LAS SUTURAS, CONDILOS Y SINCONDROSIS.
La programación intrínseca en las células periosticas productoras de hueso, los
cartílagos con vínculo óseo y las suturas del mismo hueso, determinan el
crecimiento, la forma y las dimensiones óseas. Mientras que influencias como las
hormonas y las acciones musculares podrían reforzar estos determinantes con
predominio genético, se consideraba que la mandíbula, el maxilar y todos sus
rasgos morfológicos eran en gran parte, productos autogenerados. Los
desplazamientos óseos, a medida que dichas estructuras aumentaban de tamaño,
también se atribuyeron a fuerzas expansivas en algunas membranas osteógenas
(suturas) y cartílagos, así como en los tejidos óseos nuevos producidos. Se amplió
la idea para abarcar el concepto de “centros” que aportan regulación inclusiva del
crecimiento para los huesos completos que afectan (Enlow, 1992).
35
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
2.5.3.- TEORIA DEL TABIQUE NASAL.
La teoría de Scott, notable anatomista irlandés, consideró que algunos
“centros” como las suturas faciales, no podrían impulsar al complejo nasomaxilar
en su desplazamiento anterior y descendente, ya que las suturas son un tipo de
tejido que se adaptan a la tracción (no a la presión). Razonó después que el
tabique nasal cartilaginoso posee ciertos rasgos y ocupa una posición estratégica,
que pudiera contestar la interrogante de qué “motor” provoca que la región facial
media se desplace en sentido antero-inferior conforme aumenta de tamaño. Como
el cartílago es un tejido que tolera mayor presión que las suturas, al parecer
cuenta con capacidad de desarrollo para empujar expansivamente hacia abajo y
adelante a todo el complejo nasomaxilar. Así surgió la popular teoría de Scott
sobre el tabique nasal (Enlow, 1992).
Así mismo la fuerza física real para el movimiento de desplazamiento maxilar
puede ser, al menos en parte, una tracción del ligamento septo-premaxilar por
agrandamiento del tabique, en vez de una acción de empuje; en el paladar
hendido bilateral puede notarse un efecto similar, la apófisis nasomedial
embrionaria (“premaxila”) se desplaza hacia adelante, pero sin la inserción sutural
maxilo-premaxilar, los maxilares no se dirigen en dicho sentido, por tanto, quedan
atrás en posición retrusiva. Sea que el tabique nasal sirva o no de marcapaso al
desplazamiento maxilar, es un elemento de la “matriz funcional”; en consecuencia
contribuye en alguna medida al desarrollo, en combinación con todos los demás
elementos (Enlow, 1992).
2.5.4.- TEORIA DE LA MATRIZ FUNCIONAL.
En la teoría de Moss, el concepto versa, sobre la última fuente de la regulación
osteogénica, en principio se pasa por alto cualquier predeterminación genética de
las características morfológicas de un hueso mediante el diseño cromosómico
“autocontenido”, por lo menos fuera del establecimiento histogenético precoz. Sin
36
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
embargo, se reconoce la función de los genes en la operación de los organelos
celulares (ejemplo, producción de tipos específicos de proteínas histícas, enzimas,
etc.) como reacción ante mensajeros extracelulares que activan la fisiología de
una determinada célula en la situación global (Enlow, 1992).
Los estímulos surgidos del crecimiento y las acciones de todas las fuentes que
crecen en la cabeza y el cuerpo (la matriz funcional), de manera directa o
indirecta, activan o desactivan los organelos en las células productoras de hueso.
Esto genera un hueso cambiante, en crecimiento y ajustado a la medida, con
dimensiones y configuraciones regionales que se apegan a las circunstancias
cambiantes del desarrollo y las situaciones biomecánicas en cada porción local de
cada hueso independiente, así como todo el conjunto en un sistema
interrelacionado. Cada hueso se adapta con exactitud a estos estados de
desarrollo, ya que el grupo de circunstancias representa el control de la
configuración, el tamaño y el ajuste óseo, así como las sincronizaciones
comprendidas (Enlow, 1992).
2.5.5.- TEORIA DE LAS SEÑALES BIOELECTRICAS (Servositema)
Según Petrovic y col. (1988), la influencia del complejo somatomedina (STH)
sobre el crecimiento de los cartílagos primarios adopta la forma cibernética de una
orden. La influencia del complejo STH sobre el crecimiento de los cartílagos
segundarios tiene efectos directos e indirectos sobre la multiplicación celular. En
los cartílagos condileos, coronoides y angular del maxilar inferior los efectos
indirectos corresponden a factores regionales y locales que influyen en
mecanismos fundamentalmente neuromusculares. La cibernética basada en la
teoría de la comunicación y la información a aportado a las ciencias biológicas y
biomédicas conceptos innovadores y beneficiosos (p.ejemplo: la retroalimentación
positiva y negativa, la autorregulación, la regulación frente al servosistema, los
análisis de sistemas y de circuitos, etc.) (Ohanian, 2000).
37
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
Aunque en otros tiempos fue considerado una sofisticación innecesaria para
poder explicar los hallazgos biológicos y biomédicos, el método cibernético es un
gran avance en el proceso de toma de decisiones y de resolución de problemas en
el campo de la ortodoncia y la ortopedia dentofacial. En sus experimentos Petrovic
no detectó la longitud final para la mandíbula genéticamente predeterminada. La
dirección en magnitud de la variación del crecimiento condilar es percibida como
respuesta cuantitativa a la elongación del maxilar superior. Las ideas son
especialmente útiles para entender el papel de los aparatos funcionales en el
crecimiento mandibular. Diagramas que representan las relaciones cualitativas
entre las observaciones para el maxilar superior y para el cóndilo mandibular
(Ohanian, 2000).
2.5.6.- OTROS FACTORES EN LA REGULACION DE CRECIMIENTO.
El elemento neurotrópico comprende la red nerviosa (motora y sensorial) como
enlace para las interrelaciones de retroalimentación entre todos los tejidos blandos
y el hueso. Los nervios representan guías para los estímulos que, al parecer,
activan ciertas reacciones óseas y del tejido blando; sin embargo, se duda que los
impulsos nerviosos verdaderos lleven a cabo este proceso. En cambio parece
funcionar por trasporte de material neurosecretor a lo largo de las vías nerviosas
(análogo tal vez al flujo neurohumoral desde el hipotálamo hasta la neurohipofisis
a lo largo de vías en el infundíbulo) o por una corriente exoplásmica en la neurona
(Enlow, 1992).
De esta manera se trasmite información de retroalimentación, por ejemplo, del
estroma de tejido conectivo de un músculo hacia el periostio del hueso vinculado
con él; en consecuencia, la “matriz funcional” gobierna el desarrollo óseo (Enlow,
1992).
38
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
2.6.- CRECIMIENTO MAXILOFACIAL POST-NATAL EN EL PACIENTE CON
HLP.
2.6.1.- ALTERACIONES EN LAS ESTRUCTURAS ESQUELETICAS DE
PACIENTE CON HLP.
En el desarrollo normal, el paladar se desenvuelve a partir de dos partes:
paladar primario y paladar secundario, aunque el desarrollo del paladar comienza
en la quinta semana, la fusión de las partes que lo componen sólo llega a su fin,
aproximadamente, para la décima segunda semana. La tuberosidad del maxilar es
un sitio principal de crecimiento maxilar, más no provee lo necesario para el
crecimiento de este hueso, pero si se vincula con la parte relacionada con la
porción posterior del arco que se alarga. La tuberosidad del maxilar es una
superficie esquelética libre, hacia atrás se encuentra el espacio bucofaríngeo y las
láminas pterigoideas. Esta superficie maxilar crece directamente en sentido
posterior (Simoes, 2004).
El músculo pterigoideo lateral al contraerse tiende a aproximar sus extremos,
si su contracción se da unilateralmente, hace a la mandíbula realizar un
movimiento de lateralidad, llevando la región del mentón para el lado opuesto,
aproximando esfenoides y mandíbula provocando tensión. El desarrollo de la fosa
craneal media empuja el maxilar hacia adelante, junto con la base craneal anterior,
la frente y arco zigomático. Este procedimiento da origen a un desplazamiento
secundario del maxilar superior (Simoes, 2004).
La hendidura palatina se debe a la ausencia de la mesodermizacion e irrigación
del tejido esqueletal que se reabsorbe secundariamente. La hendidura ósea
separa el maxilar superior en dos partes y divide la arcada dentaria en la región
del incisivo lateral. Los dos fragmentos del maxilar superior (uno mayor que otro)
se unen entre sí en la parte anterior, por su fijación al esqueleto craneal y en la
parte posterior se fija mediante el hueso esfenoides. El fragmento mayor contiene
la parte incisiva y el tabique de las fosas nasales, haciendo una rotación para el
39
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
lado opuesto de la fisura y el fragmento menor se encuentra poco desplazado,
porque los músculos del labio no se insertan sobre él (Simoes, 2004).
La rama ascendente del maxilar, los huesos propios de la nariz y los cartílagos
de la nariz se colocan transversalmente, teniendo como resultado el aplanamiento
nasal y la desviación del tabique, con el desplazamiento de la punta de la nariz
hacia la fisura. La apófisis palatina del lado de la anomalía es más estrecha, lo que
provoca una desviación hacia atrás y adentro de la cresta alveolar en la parte
anterior presentando la hipoplasia en sentido vertical, ésta se desvia hacia arriba,
atrás y adentro del borde libre. La separación entre apófisis pterigoide y la
tuberosidad posterior del maxilar esta aumentada (Simoes, 2004).
El maxilar se encuentra deficiente en sentido antero posterior y retraído en
relación con la base del cráneo. Dentro de las alteraciones óseas bilaterales,
difieren en lo que se refiere al área afectada, la estructura que presenta mayor
deformidad es la premaxila; se encuentra proyectada hacia adelante, como
resultado de la impulsión lingual por el crecimiento del vómer y labio inferior que
no se encuentra oponente por la deficiencia muscular labial superior (Simoes,
2004).
En la hendidura bilateral, la premaxila se protruye como consecuencia del
empuje de la lengua, del vómer y del labio inferior al no encontrar oponente
muscular labial, esta malformación congénita presenta también alteraciones
dentarias y depende de la localización de la hendidura. En la mayor parte de los
casos falta el incisivo lateral, probablemente eliminado por la hendidura, pero en
muchos casos, la hendidura se encuentra entre el incisivo lateral y el canino,
excepcionalmente es posterior al canino. Podemos encontrar también, como
consecuencia, mal posición dentaria, alterando el plano oclusal (Simoes, 2004).
Debido a la ausencia de algunas piezas dentarias la punta de la lengua tiende
a interponerse. Ha sido demostrado por muchos autores que la función alterada
puede afectar el desarrollo de la forma y que la mayoría de las alteraciones han
sido producidas por la depresión del sistema neuromuscular (Simoes, 2004).
41
40
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
2.6.2.- ALTERACIONES EN TEJIDOS BLANDOS DE PACIENTES CON HLP.
Las hendiduras laterales del labio superior pueden ser unilaterales o bilaterales,
incompletas o completas y reciben el nombre de queilos-quisis. La hendidura
incompleta suele mostrar una línea clara de unión irregular que se asemeja a una
cicatriz. El aplanamiento del ala de la nariz con ensanchamiento de la narina
acompaña al labio hendido completo. La punta de la nariz está más ancha y
presenta en el centro una mucosa creada por la separación de los cartílagos. En el
labio hendido existen todos los elementos anatómicos del labio normal, aunque
estos estén desplazados y sean hipoplásicos (Simoes, 2004).
La cresta del filtro del labio hendido es un poco más corta y oblicua que la
mitad opuesta del labio, además, sobresale menos debido a la hipoplasia regional.
El labio fisurado tiene una altura escasa, de tal manera que la línea cutáneo-
mucosa y la parte mucosa están desviadas en dirección al piso de la nariz. Se
observa también falta de desarrollo en las partes próximas a la hendidura labial y
se observa más marcado en la parte mucosa del labio. El músculo subyacente
está más desarrollado o aumenta como en el caso del fisurado labial bilateral. El
músculo orbicular de los labios presenta una retracción muscular debido a que le
falta su puente de unión con la parte opuesta (Simoes, 2004).
En condiciones normales, los músculos que vienen de la región posterior se
encuentran en la línea media y forman una cinta que es tensionada fuertemente
hacia atrás por los músculos periestafilino interno y el faringoestafilino. En la
hendidura palatina los músculos se forman normalmente, pero no llegan a la línea
media y la cincha no se produce, por lo tanto, los músculos no entran, el velo del
paladar no se alarga y la aponeurosis como consecuencia de esta tensión, no se
desarrolla, trayendo como consecuencia el acortamiento del velo (Simoes, 2004).
El individuo portador de HLP presenta alteraciones funcionales como el habla,
deglución atípica, maloclusiones que definitivamente afectan el equilibrio del
sistema estomatognático. No podemos olvidar que la lengua ocupa una posición
41
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
inadecuada, provocando en algunos casos, mesioclusion y mordida abierta
(Simoes, 2004).
La alteración del crecimiento facial postnatal en los pacientes con HLP viene
determinada:
.- Por factores intrínseco
.- Por la alteración de la actividad funcional derivada de una anatomía anómala.
.- Por factores iatrogénicos.
El verdadero potencial de crecimiento del maxilar en los pacientes fisurados es
difícil de evaluar, ya que requeriría el estudio de pacientes adultos fisurados no
intervenidos. En estos pacientes el crecimiento, es el resultado de la interacción
de un déficit intrínseco sujeto a una actividad funcional también alterada. En el
niño con labio y paladar hendido unilateral completo se aprecia una desviación
importante de la parte no hendida del maxilar que se aleja de la hendidura y
arrastra consigo el tabique y la base de la nariz. Esta distorsión se debe a la
fuerza que ejercen los músculos genianos en la base nasal (Varela, 2003).
Los pacientes presentan también una mayor anchura facial que los individuos
no fisurados, probablemente como consecuencia del desequilibrio entre la
ausencia de fuerzas que restringen el crecimiento (discontinuidad labial,
discontinuidad esquelética) y la persistencia de las fuerzas expansivas (presión
lingual, procesos de crecimiento facial). Sin embargo, también podría suceder que
el trastorno primario radicara en la anchura facial y que ésta condicionará la
hendidura. En los labios hendidos bilaterales, la fuerza de la lengua empuja a la
premaxila hacia adelante y hacia arriba (Varela, 2003).
Bishara, (1988) realizó un estudio sobre una serie poco numerosa de pacientes
no operados (12 con hendidura unilateral de paladar y 8 de labio y alveolo) y llegó
42
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
a la conclusión de que los afectados por hendiduras unilaterales completas
presentan un patrón de crecimiento dolico facial con postero rotación mandibular
y una dimensión transversal estrecha, aunque subrayando la normalidad
esquelética de los pacientes en relación con los controles. Los estudios realizados
sobre adultos por otros autores parecen indicar también, que no existe una
alteración notable de las dimensiones antero posterior y vertical en pacientes no
intervenidos (Varela, 2003).
Por el contrario, en los pacientes operados se suele apreciar hipocrecimiento
maxilar y una alteración en la postura mandibular. El hipocrecimiento generado
por la cirugía va asociado con la reconstrucción alveolar mediante injerto primario
y con la reparación del paladar duro. Sobre este respecto se ha discutido mucho la
importancia del momento en que se realiza la cirugía y sí la reparación precoz del
paladar puede tener un efecto adverso sobre el crecimiento. Asimismo, ha sido
una cuestión muy controvertida la posible influencia de la técnica quirúrgica
escogida (Varela, 2003).
Por otra parte, existe también cierto crecimiento anómalo del reborde alveolar,
ya que con frecuencia se observa lingualización de las piezas dentarias de la
premaxila que se supone secundaria a la retración cicatrizal del paladar primario
en aquellos casos en que ha dejado denudada una zona extensa del mismo para
que cicatrice por segunda intención (Varela, 2003).
En cuanto a los efectos de la cirugía labial sobre el maxilar superior, en un
trabajo realizado, se comparó un grupo de pacientes no operados con otro de
pacientes intervenidos antes de los dos años, los autores concluyeron que la
cirugía labial producía una evidente retro posición de la premaxila con
enderezamiento de los incisivos, confirmando así observaciones previas en ese
mismo sentido (Varela, 2003).
43
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
2.7.- ETIOLOGIA
Cuando se hace referencia al origen, se puede establecer como de causa
multifactorial. Esto representa que se pueden enumerar un gran número de
factores de riesgo involucrados, ninguno de ellos alcanza a erigirse como el único
o principal factor causante (Varela, 2003).
La fusión de las distintas protuberancias faciales se completa cuando el
embrión mide aproximadamente 17 mm, en torno a la séptima semana de
gestación. En las zonas de fusión de los distintos procesos quedan unos pliegues
cuyos vestigios se observan en la cara totalmente formada. Los defectos parciales
o totales de la fusión conducen a la aparición de hendiduras:
- Por un defecto en la fusión del proceso maxilar con el nasal medial uní o
bilateralmente, por delante del foramen incisivo.
- Por un defecto en la fusión de los procesos palatinos por detrás del foramen
incisivo. Los defectos de fusión de los procesos mandibulares originan las
fisuras mandibulares, muchísimo más raras (Varela, 2003).
Estos defectos pueden estar mediados por tres mecanismos:
- Crecimiento insuficiente y en consecuencia imposibilidad de contacto de los
procesos que tienen que fusionarse.
- Falta de adhesión de las células ectodérmicas en la zona de fusión (aunque
los procesos contactan, no se producen las capas epiteliales y el mesenquima no
puede penetrar a su través).
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
- Falta de degeneración celular en el ectodermo de la lámina epitelial con
persistencia de su lámina basal. La lámina se abriría de nuevo formando una
hendidura anormal o fisura, tal como sucede normalmente para la formación de los
orificios nasales externos y de la hendidura palpebral (Varela, 2003).
Los procesos de fusión del paladar primario comienzan a nivel del suelo de la
nariz y continúan hacia adelante y hacia abajo. Los defectos varían, por tanto,
desde pequeñas microformas con asiento en el bermellón labial, el labio o la
narina, hasta una hendidura labio alveolar completa uní o bilateral (Varela, 2003).
Por el contrario, la fusión del paladar secundario progresa desde el foramen
incisivo hacia atrás y sus defectos pueden variar, desde una simple úvula bífida o
una hendidura simple del paladar duro y blando, pasando por los casos
submucosos en los qué, existiendo falta de continuidad a nivel muscular y óseo, la
mucosa se encuentra integra (Varela, 2003).
El paladar es hendido normalmente durante el desarrollo, mientras que el labio
superior no lo es en ningún momento. Aunque el labio y el paladar hendidos se
presentan asociados, son malformaciones embriológica y etiológicamente
distintas, que se originan en tiempos diferentes del desarrollo y comprenden
también procesos diferentes (Morales, 1987).
Otros investigadores han tratado de atribuir el problema a un área específica
del gen, ya sea bajo un patrón de herencia dominante o recesiva. No se ha podido
definir un patrón hereditario, algunas revisiones han sostenido que hay un área
específica en el gen que va a codificar para labio y/o paladar fisurado. Otros
sugieren que hay diferentes áreas en varios genes o que se debe a un modelo
mixto que no es más que un área específica del gen además del modelo
multifactorial (Enlow, 1992).
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
Las causas de las malformaciones congénitas son muy diversas y variadas, sin
embargo podemos reunirlas en 2 grandes grupos: genéticas y ambientales
(Coiffman, 2007).
Dentro de las causas de índole genética podemos considerar 3 categorías
etiológicas:
1. Herencia monogenética con los siguientes patrones de transmisión:
Autosómica dominante.
Autosómica recesiva.
Recesiva ligada a X.
Dominante ligada a X.
Dominante ligada a Y.
2. Herencia poligénica o multifactorial.
3. Aberraciones cromosómicas.
Las causas de índole ambiental pueden ser agrupadas también en 3 grandes
categorías: físicas, químicas y biológicas; y a estos factores ambientales, por
alterar el desarrollo embriológico produciendo malformaciones, se les ha llamado
teratógenos.
Al analizar la etiopatogenia de la HLP encontramos, que está, se asocia
fundamentalmente a la herencia poligénica o multifactorial, ya que se asocia al
resultado de interacciones complejas entre un número variable de genes
"menores" que actúan por acción aditiva (poligénica) generalmente de acción y
número difícilmente identificables, y denominados en términos generales como
predisposición genética con factores ambientales usualmente desconocidos. Este
modo particular de herencia se ha denominado multifactorial, y no sigue los
patrones básicos de las leyes mendelianas (Coiffman, 2007).
46
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
Investigaciones realizadas por numerosos autores, apoyan este planteamiento,
ya que encuentran que el mayor número de casos portadores de esta patología
refieren antecedentes prenatales de ingestión de medicamentos (diazepan,
fenitoína), abortos anteriores, trastornos durante la gestación, trastornos
emocionales, edad mayor de 40 años en la madre, metrorragia en el 1er. trimestre
de la gestación o diabetes en el embarazo (Puertas y col., 1992).
Factores Ambientales.
Teratógenos: Existen una diversidad de sustancias que pueden influir en el
desarrollo de los defectos congénitos y pueden causar defectos de nacimiento,
existen alrededor de 600 agentes exógenos capaces de originar defectos
congénitos, pero solo 25 de ellos son considerados teratógenos humanos
(Wyszynski, 2002).
En un estudio realizado en 1996 por Wyszynski se mencionan algunos
factores ambientales asociados en mayor porcentaje a las HLP.
Cigarrillo: En anteriores estudios se reportó que un gran número de niños con
fisura labiopalatinas tenían madres fumadoras. En 1978 se reportó que las madres
que fumaban más de 20 cigarrillos diarios durante el embarazo tenían mayor
riesgo de tener un hijo con labio y/o paladar hendido (Andrews y col., 2003).
Se reportó un ligero aumento en la prevalencia de nacimientos de hendiduras
orales en madres fumadoras severas o moderadas (Enlow, 1992).
Radiaciones: son también teratógenas, estas se han encontrado causantes de
mutación de cromosomas durante la organogénesis, este factor influye en los
genes antes y después de la concepción (Simoes, 2004).
Medicamentos: Existen algunos medicamentos que pueden actuar como
agentes teratógenos durante el embarazo; como el diazepan y las
benzodiacepinas aunque en forma leve, los esteroides y corticostroides, las
anfetaminas, y las drogas anticonvulsivantes aunque, algunas de ellas actúen
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
como factor teratógeno para la inducción al labio y paladar hendido se reportó en
algunos estudios que su efecto era bajo (Thornton y col., 1992).
Se ha comprobado que la administración de drogas anticonvulsivantes durante
el embarazo aumenta el riesgo de paladar hendido. Las drogas inhibidoras de
tumores son teratogenicas (Simoes, 2004).
Alcohol: la ingesta de bebidas alcohólicas durante el embarazo puede causar
hendiduras de labio y paladar (Ohanian, 2002).
La deficiencia de vitaminas: En la dieta de la mujer embarazada puede inducir
a la formación de hendiduras de labio y paladar, como por ejemplo, la deficiencia
de vitamina A en la dieta de la mujer embarazada (Ohanian, 2002).
Falta de Riboflavina: La cual es necesaria para la organogénesis. Ratas
nacidas de ratas madres deficientes de riboflavina, sufren de anomalías
dentofaciales, concluyéndose que la riboflavina es importante para la
multiplicación apropiada de las células mesenquimatosas. La manifestación más
habitual es la anemia por la depresión de formación de ADN, presentándose
alteraciones de la mucosa oral por falta de regeneración rápida de las células
descamativas de la mucosa (Simoes, 2004).
La ausencia de otros metabolitos: como magnesio, vitamina E, ácido
pantoténico pueden producir anomalías congénitas (Simoes, 2004).
Penicilinas en altas dosis: Han inducido a la formación de fisuras de labio y
paladar (Ohanian, 2002).
Los suplementos de ácido fólico reducen la concentración de homocisteina en
el plasma e incrementa el grado de folato en sangre, esto resalta la importancia
del consumo de polivitamínicos en las mujeres embarazadas para la prevención
de fisuras oro faciales (Varela, 2003).
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
Alteraciones Hormonales: Ciertas alteraciones como esteroides con grandes
dosis de cortisona en animales han producido fisura de paladar en los
descendientes la inhibición de esteroides y la sulfatación de grandes sustancias
impiden que se fusionen los maxilares, mujeres con adrenalectomía pueden
afectar a los descendientes, produciendo anomalías congénitas como HLP. Esta
anomalía también puede ser una manifestación dentro de un cuadro clínico que se
caracterice por su presencia (Simoes, 2004).
Existen otros factores que también pueden inducir a la formación de labio y
paladar hendido como es la exposición de la mujer embarazada a sustancias
químicas como solventes orgánicos, fertilizantes, insecticidas, etc (Molnarova y
col., 1992).
Se reporta en un estudio realizado en 1992 la teratogenicidad de ciertos virus
como la rubéola, sarampión, el citomegalovirus y la influenza que tendrían
influencia sobre las mujeres embarazadas induciendo a la formación de fisuras
labiopalatinas (Molnarova, 1992).
La HLP es un proceso de origen multifactorial, en el que factores genéticos
están implicados en un 30% de los casos. El entorno puede también influir de una
forma aún no totalmente comprendida; trastornos nutritivos, radioterapia, fármacos
o hipoxia (Raspall, 1997).
Las HLP pueden ser de causa genética, o desarrollarse por la acción de
agentes teratógenos o enfermedades contraídas durante el embarazo. Sin
embargo, no se discute que el agente causal más importante de las hendiduras es
la herencia (Varela, 2003).
La influencia del riego sanguíneo regional: puede producir diferencia vascular y
gran porcentaje de anomalías durante la gestación (Simoes, 2004).
Factores Mecánicos: Dentro de estos factores, la interferencia de la lengua
también presenta una posibilidad, en los oligohidramios (cantidad de liquido
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
amniótico anormal) hay hiperflexión de la cabeza, micrognatias, la cual provoca
que la lengua se posicione hacia arriba impidiendo la fusión del paladar. Cuando
la cabeza gira, el lado inferior del labio queda presionado contra el pecho, dando
como resultado una fisura de labio y paladar (Simoes, 2004).
2.8.- CLASIFICACION DE LAS HLP
Ya se ha evidenciado que, desde el punto de vista morfo-genético, las
hendiduras se dividen en primarias y secundarias.
Clínicamente, corresponden a la expresión más o menos uniformes de un
conjunto heterogéneo de cuadros muy diversos que pueden presentarse como un
problema aislado o formar parte de un síndrome complejo, lo que dificulta aún más
cualquier intento de clasificación (Trigos, 2006).
En 1922, Davis y Ritchie en Estados Unidos de Norteamérica y en 1931, Veau
en Europa propusieron, respectivamente, clasificaciones, que aunque mostraban
limitaciones importantes tenían el merito de facilitar un primer análisis
sistematizado de esta patología. En ambas, la clave anatómica que constituía el
eje de la clasificación era el reborde alveolar, pero en la clasificación de Veau las
hendiduras labiales y alveolares quedaban excluidas (Trigos, 2006).
En 1942 en Dinamarca, se introduce como clave embriológica sobre la
elaboración de una clasificación el foramen incisivo, que dividiría el paladar en un
sector primario, constituido por el reborde alveolar y el labio y un sector
secundario formado por los paladares duro y blando (Fogh, 1942).
Larson, propone un nuevo modelo de Y con la adición de dos cajas en los
extremos de cada brazo, que corresponden a los umbrales nasales, donde las
cifras se sustituyen con letras, minúsculas o mayúsculas en dependencia de sí la
fisura es incompleta o completa. La caja vacía representa la ausencia de fisura en
esta zona. En el paladar duro, los casos duplicados esquematizan la unión del
vómer con las láminas palatinas a la derecha y a la izquierda. En el paladar
47
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
blando, tres casos son posibles; la úvula se divide o la fisura abarca el paladar
blando de forma completa o incompleta (Trigos, 2006).
Fig.1.- Modelo de Clasificacion de Larson (Trigos, 2006)
CLASIFICACIÓN DE BENOIST: Esta clasificación se centra en el tratamiento
protésico. Incluye los sujetos operados susceptibles de recibir un aparato para el
velo palatino y no tiene en cuenta la naturaleza unilateral o bilateral de la fisura. En
cambio, considera las posibilidades de contracción de los muñones del velo en la
prótesis y el estado de la dentadura que proporciona los medios de retención
(Trigos, 2006).
Se individualizan tres clases según la motricidad del velo del paladar:
Clase 1: velo dividido, pero tónico.
Clase 2: velo suturado, demasiado corto, pero contráctil;
Clase 3: velo inerte (escleroso o paralizado).
Cada una de estas clases se subdivide en:
a: asociada a una fisura palatina;
b: asociada a una mala posición del incisivo;
c: asociada a una destrucción parcial de los dientes;
d: asociada a una destrucción completa de los dientes.
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
Fig 2.-Clasificación de Benoist (Trigos, 2006).
Clasificación de Chancholle
Este cirujano aprecia en su clasificación la gravedad de la dismorfosis desde un
punto de vista general y distingue las formas leves de las graves. Propone así un
pronóstico de tratamiento con el fin de considerar en presencia de los padres la
“pesadez” del tratamiento, sus riesgos y sus limitaciones (Trigos, 2006).
Formas leves
Estas agrupan los casos en que el maxilar es normal o anormal, es decir que la
parte media de la bóveda no está interrumpida. Los tejidos son de buena calidad
(tonicidad tisular normal o casi normal, marcas topográficas claras y precisas en la
mucosa y la piel) y moderadamente desplazados. Su restauración normalizará las
funciones y el desarrollo de la cara (Trigos, 2006).
Desde el punto de vista clínico, tres clases pueden responder a estos criterios:
52
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
- PI 1: fisura labial unilateral, que divide más o menos el labio.
- PI 2: fisura labio alveolar unilateral, que corta más o menos la arcada.
- PII 1: fisuras del velo.
- Combinación de estas clases.
Formas graves
Se determinan a través de la división del maxilar en dos fragmentos desiguales
y desplazados. Los tejidos presentan una calidad defectuosa y la importancia de
su desplazamiento es tal que su reconstrucción mediante ortopedia y/o cirugía no
normalizara las funciones y el desarrollo de la cara y creará una cicatriz.
Otros criterios pueden agravar el pronóstico de tratamiento: la bilateralidad de
las lesiones incluso leves; criterios vinculados al enfermo: hipotrofia general del
recién nacido de madre demasiado joven o demasiado vieja, adicta a los
cigarrillos, a las drogas, al alcohol, recién nacido salido de embarazo patológico o
prematuro, asociación de malformaciones o medio familiar deficiente (Trigos,
2006).
Estas formas graves abarcan:
- PI 3: fisura labioalveolar unilateral que deforma la arcada alveolar.
- PII 2: fisura palatina total que deforma la bóveda palatina ósea.
- PI 3 + PII 2: fisura labio-palatina total unilateral.
- Todas las formas bilaterales.
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
Fig 3.- Clasificacion de Chancholle (Trigos, 2006).
Clasificacion de Kernahan y Stark: partiendo del mismo criterio anatómico y
embriológico, propusieron una clasificación que con pocas modificaciones, es la
que más se ha venido utilizando internacionalmente hasta la actualidad. En ésta,
el paladar primario (premaxila y labio) y el paladar secundario se representan
como una Y subdividida en diferentes áreas. Más recientemente, Kriens propone
un sistema sencillo para la clasificación de las fisuras labiopalatinas. En su
esquema, las letras LASHAL representan los dos lados del labio (L), alveolo (A),
paladar duro (Hard palate,H), Y paladar blando (Softpalate, S) (Trigos, 2006).
En esta tabla las hendiduras se dividen en las que afectan al paladar primario,
o ambos paladares, primario y secundario y al paladar secundario. La estructura
afectada va seguida de un numero arábigo (1,2 ó 3) que indica si la lesión de
dicha estructura en sentido sagital es completa (3), parcial (2) o corresponde una
microforma (1), además se señala si la afectación es derecha, izquierda o bilateral,
no se especifica sin embargo, la extensión en sentido transversal, es decir, su
anchura, ni tampoco su profundidad en sentido vertical, es decir si afecta o no a la
totalidad de los tejidos: la mucosa, los tejidos submucosos y el hueso (Trigos,
2006).
Esta descripción evidencia la enorme heterogeneidad clínica de las fisuras en
relación con las numerosísimas combinaciones de posibles lesiones que
conforman cada caso en concreto. Por ejemplo, un niño puede presentar una
fisura unilateral anterior, con afectación labial (2/3) y alveolar (3/3), o una fisura
bilateral posterior con afectación del paladar duro (2/3) y del paladar blando (1/3),
54
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
y así sucesivamente hasta completar todas las combinaciones posibles. Ello
explica el que no existan dos fisurados iguales y justifica la necesidad de analizar
y tratar cada caso de forma individualizada (Varela, 2003).
2.9.- ABORDAJES EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HLP
2.9.1.- GENERALIDADES
Para la rehabilitación de estos pacientes es necesario un equipo
interdisciplinario, el cual intervendrá desde el nacimiento hasta lograr la completa
recuperación de sus funciones. En este equipo formaran parte las siguientes
especialidades: Pediatría, Otorrinolaringología, Cirugía Maxilofacial, Cirugía
Plástica, Genética, Odontología General, Odontopediatria, Ortopedia Funcional de
los Maxilares, Prótesis, Ortodoncia, Fonoaudiología, Psicología, Medicina Familiar
y Servicio Social (Simoes, 2004).
Una vez atendido por el pediatra y el otorrinolaringólogo para tratar las
infecciones en las vías respiratorias y otitis, presentes con frecuencia, se debe
estimular desde el nacimiento el SE, para poder coordinar las funciones
respiratorias, succión y deglución. Para esto se utiliza una placa de obturación
(ortesis) que facilita la alimentación, sirviendo también de estimulo para el habla,
donde el fonoaudiólogo dará estimulación temprana para las funciones
prelingüisticas y posteriormente las lingüísticas (Simoes, 2004).
El cirujano maxilofacial respetando los tiempos operatorios de acuerdo con
cada caso en particular intervendrá al paciente fisurado para el cierre del labio y/o
paladar, para establecer la función muscular que orientara el crecimiento. Este
cambio en la acción muscular en turno modifica el desarrollo de los músculos y la
remodelación del hueso, en el tiempo adecuado. De esta manera, estimula el
crecimiento normal de los maxilares por la función muscular más adecuada. Para
ésto, es indispensable la intervención de la Ortopedia Funcional de los Maxilares
que favorece la retroalimentación sensorial, la cual es gatillo a la respuesta
neuromuscular, ella permite realizar también los movimientos dentarios
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
necesarios, sin la necesidad de anclarnos directamente sobre los dientes (Simoes,
2004).
2.9.2 TRATAMIENTO PRE-QUIRURGICO EN PACIENTES CON HLP
En 1950, se introduce el termino de ortopedia maxilar temprana y su técnica se
basaba en alinear el arco maxilar a través de una variedad de aparatos extra e
intra orales. Comenzaba con una impresión del defecto en el recién nacido, para
realizar una placa acrílica, la cual modificaba y activaba la región de la hendidura
para lograr el cierre de la misma paulatinamente, repitiendo este proceso en varias
sesiones, este aparato era capaz no sólo de cerrar la hendidura alveolar, sino
también la región del paladar duro e influir sobre la dirección del crecimiento
(Macneil, 1950).
En 1969, se introduce un nuevo concepto de control pasivo, las fuerzas
continuas, producto de la corrección labial, podían ser utilizadas para producir un
mejor contorno del arco (Rosentein, 1969).
En un trabajo realizado sobre la prevalencia de HLP en Venezuela que en el
tratamiento ortopédico-ortodóntico del fisurado se distinguen 3 fases: una 1ra fase:
De ortopedia pura con placa acrílica pasiva que cubre la hendidura, pero a la placa
se le da cierta actividad y es la que da estimulación al crecimiento del maxilar con
los movimientos fisiológicos propios del niño, al chupar, succionar el tetero, la
lengua o pezón materno; una 2da fase: Mixta u Ortodontopédica, que se realiza
alrededor de los 7 años de edad, cuando ya se encuentra en boca los incisivos
permanentes, buscando una oclusión interincisiva superior e inferior normal. Y una
3ra fase que se inicia alrededor de los once años cuyo objetivo principal es
conseguir crecimiento y desarrollo del arco maxilar, establecer buena relación
intermaxilar y eficacia funcional y genética (Morales, 1987).
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
La ortopedia pre quirúrgica, es de gran ayuda para reducir en el recién nacido,
el grado de desplazamiento de los segmentos individuales del paladar, antes de la
cirugía por medio de aparatos y para lograr el máximo beneficio se debe comenzar
dentro de los primeros días siguientes al nacimiento (Roberts y Suthelny, 1988).
Un nuevo concepto de tratamiento para niños fisurados, es el uso de la
ortopedia maxilar, comenzando el tratamiento inmediatamente después del
nacimiento hasta el final del primer año de vida (Hochban, 1989).
Al evaluar el efecto de la ortopedia funcional prequirúrgica en el grado de
crecimiento y desarrollo cráneofacial de pacientes con labio y paladar hendido se
observó un resultado significativo en los ángulos SNA, SNB, GoGn-SN y la altura
facial inferior con respecto al grupo control, demostrándose que el uso de la placa
ortopédica influyo en el crecimiento y desarrollo cráneofacial (Valero, 1997).
Los niños con labio y paladar hendido unilateral que utilizaban aparatología pre
quirúrgica lograban que el maxilar superior asumiera una forma semejante a la de
los pacientes sin HLP unilaterales cuando se comparó con pacientes que no
fueron tratados con ningún tipo de ortopedia (Koseji, 1999).
El uso de la adhesión labial y la placa pasiva para moldeado alveolar, crea una
fuerza que actúa sobre el alveolo sirviendo de guía para una correcta posición,
la aproximación de los labios antes de la cirugía, logra una cicatriz estéticamente
aceptable en la mayoría de los pacientes (Cho, 2001).
Este es el aspecto más controvertido de los fisurados. Muchos autores
consideran que se alcanza un mejor resultado estético nasolabial si la corrección
quirúrgica se lleva a cabo una vez que el alveolo está perfectamente alineado, la
reposición ortopédica precoz de los segmentos facilita también el posterior
tratamiento tanto de cirugía como de ortodoncia (Varela, 2003).
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57
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
2.9.2.1- ORTOPEDIA PRE-QUIRURGICA VISTA A TRAVES DE LA R.N.O
2.9.2.1.1.- REHABILITACION NEURO OCLUSAL
El tratamiento a través de la R.N.O debe tener en consideración las fuerzas
naturales del crecimiento y desarrollo, de la erupción dentaria, de la postura y
movimiento lingual y mandibular para influenciar los objetivos clínicos de la mejor
manera posible (Simoes, 2004).
Se define R.N.O como: “la parte de la medicina estomatológica que estudia la
etiología y génesis de los trastornos funcionales y morfológicos del SE. Tiene por
objeto investigar las causas que los producen, eliminarlas tanto como sea posible
y rehabilitar o revertir estas lesiones lo más precozmente posible y si es preciso
desde el nacimiento. Las terapéuticas no deberán perjudicar en absoluto los
tejidos remanentes del sistema”. De la definición dada se desprende que dichas
terapéuticas se aplicaran desde el nacimiento hasta la senectud (Planas, 1994).
R.N.O: es la parte de la medicina estomatológica que estudia la etiología y
génesis de los trastornos funcionales y morfológicos del sistema SE y se
fundamenta en descubrir dónde, cuándo y cómo actuar sobre los centros neurales
receptores que proporcionan la respuesta de desarrollo de este sistema para qué,
excitándolos fisiológicamente y en la medida necesaria proporcione una respuesta
normal y equilibrada (Simoes, 2004).
“El equilibrio del SE, debe conseguirse clínicamente a partir de: excitación
neural correcta de articulaciones, músculos, periodonto, mucosa, periostio y otras
estructuras, provocadas a través de los aparatos ortopédicos funcionales (AOF),
aplicados dentro de patrones adecuados de tiempo, intensidad y calidad,
aprovechando la velocidad de conducción del impulso nervioso más conveniente a
la obtención de mejores resultados clínicos, en el menor tiempo posible de
acuerdo con cada caso” (Simoes, 1974).
58
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
2.9.2.2.- PLACAS ORTESICAS O PLACAS OBTURADORAS
Prótesis: Este término, que viene del griego “pro”: “en lugar de” y “tithêmi”:
“yo coloco”, designa cualquier aparato de sustitución de un órgano o una parte del
cuerpo, total o parcial, que reproduce la forma, y si es posible, que da los mismos
servicios, así pues, le es conveniente a las placas palatinas que remedian la
deformidad congénita que representa la división labiomaxilar, sustituir la parte
ausente de la bóveda palatina (Ohanian, 2003).
Ortesis del griego “orthos”: derecho; “tithêmi”: yo coloco, la ortesis se define
como cualquier aparato ortopédico destinado a proteger, inmovilizar o sostener el
cuerpo o una de sus partes a las cuales está directamente fijada, esta palabra se
aplica también a las placas ya que a menudo se utilizan para volverle a dar una
morfología armoniosa y normal a las crestas alveolares y a la bóveda palatina
(Ohanian, 2003).
Ortesis: Sistema de fuerzas diseñado para controlar, corregir o compensar una
deformidad ósea, las fuerzas deformantes o la ausencia de fuerza en el cuerpo. La
ortesis a menudo requiere el uso de correctores especiales (Ohanian, 2003).
Placa palatina obturadora
Es a la vez:
- Una prótesis ya que sustituye una parte del paladar duro, de la pared
alveolar.
- Y una ortesis, ya que tiene una acción ortopédica y de reposicionamiento de
la lengua.
- El término de placa palatina obturadora se aplica de forma genérica a las
prótesis u ortesis obturadoras (Ohanian, 2003).
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
2.9.2.3.- EFECTOS DE LA PLACA DE ORTESIS EN PACIENTES CON HLP
Evitar la interposición lingual en la hendidura
La depleción necesaria para tomar el pecho lleva la lengua hacia atrás y hacia
abajo, entre la pendiente faríngea de una lengua con ptosis y las paredes
faríngeas. Esta anomalía de posición se acompaña de una intrusión de la porción
móvil lingual entre los fragmentos palatinos. La lengua trata de “sellar” la fisura
mediante movimientos compensatorios, como lo hacía en el útero durante la
deglución del líquido amniótico. Esto provoca una orientación desfavorable de las
láminas palatinas de los maxilares y del paladar, casi verticales, que extiende la
longitud del hiato óseo.
De esta manera, la placa palatina neonatal, al facilitarle a la lengua un punto
de apoyo, evita el fenómeno de verticalización y permite la adquisición de una
motricidad lingual normal volviéndole a dar una anatomía palatina correcta, esto
es el centrado lingual. La placa tiene pues una acción ortopédica indirecta al
normalizar las praxis linguales (Noirrit y Esclassan, 2005).
Disminuir la secreción nasal y eliminar la utilización de chupones
particulares.
Al tabicar las fosas nasales y la cavidad bucal, evita cualquier irritación de la
mucosa nasal por la leche y mejora las condiciones alimentarias del lactante al
favorecer la succión. La lactancia materna soló es posible cuando se trata de una
hendidura que afecta únicamente el labio. En otros casos, la ausencia de
impermeabilidad bucal impide la presión intrabucal negativa suficiente como para
provocar la expulsión de la leche. La alimentación artificial favorece la presión
lingual, labial y yugal sobre la placa palatina y por consiguiente sobre la bóveda de
forma uniforme (Noirrit y Esclassan, 2005).
60
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
Apoyar Psicológicamente a los padres
Más allá de su papel funcional, la placa palatina llena el vacío terapéutico de
los primeros meses en buen número de guías terapéuticas, en espera ya de la
queiloplastia primaria y del cierre quirúrgico del velo del paladar y a la de la
palatoplastia después de la cirugía neonatal del labio y del umbral nasal. Se
confecciona desde las primeras horas de vida, excepto en los casos de
queiloplastia en período neonatal. En estos casos, la impresión de las superficies
osteomucosas soló se realizan después del período de cicatrización en unos diez
días.
El seguimiento del crecimiento y la adaptación de la placa mediante consultas
regulares (mensuales o semanales según la técnica) favorecen la participación de
los padres en el tratamiento y el establecimiento de relaciones de confianza con el
equipo médico. Estas visitas le permiten además frecuentar y compartir su
experiencia con otras familias. Además, las consultas combinadas con el cirujano
pedíatra permiten tranquilizar, responder a las diferentes preguntas y planificar las
intervenciones quirúrgicas de forma óptima, y por último, si el cierre del labio se
realiza, vigilar la evolución de la cicatriz y proporcionar consejos adaptados (Noirrit
y Esclassan, 2005).
Corregir las deformidades del maxilar y facilitar la operación quirúrgica
estimulando el crecimiento.
Particularmente en los casos de divisiones completas unilaterales o bilaterales
actuando en la infragnacia de los dos fragmentos del maxilar o en la endognacia
del pequeño fragmento en el caso de una división labiomaxilar unilateral completa,
pero también sirviendo de guía de crecimiento transversal en el caso de una
división labiomaxilar bilateral completa. En estos casos, la placa palatina neonatal
tiene una acción ortopédica directa, que prepara al lactante para la cirugía
mediante el acercamiento de los bordes, pero que también le da a las crestas
61
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
alveolares un contorno armonioso y reduce la deformación de la pared nasal
(Noirrit y Esclassan, 2005).
Históricamente, en los años 50, McNeil, de origen escocés, especialista en
prótesis, y luego Burston, ortodoncista inglés, tratan de prevenir el colapso de los
fragmentos y obtener el alineamiento de la arcada. Su principal objetivo era lograr
una constricción de la hendidura facilitando el procedimiento quirúrgico y
reduciendo así los efectos nefastos de la cicatrización en el crecimiento maxilar
(Noirrit y Esclassan, 2005).
La técnica consiste en analizar la deformación de la arcada y sus relaciones
con la mandíbula y el resto del cráneo. De este estudio se derivan las medidas
necesarias para la corrección. El modelo en yeso se divide en secciones y los
fragmentos se reposicionan aplicando un grado de corrección en función del juicio
clínico y en relación con el índice de crecimiento del niño. Posteriormente, se
confecciona la placa con acrílico autopolimerizable. Con la presión de la lengua, la
placa provoca el modelado y la estimulación de los fragmentos maxilares. Esta
acción se puede reforzar con bandas elásticas (strappings) externas, unidas a un
gorro, que ventriflexionan la premaxila y estrechan la hendidura anterior en los
casos de hendiduras bilaterales (Noirrit y Esclassan, 2005).
En 1965 modifican la técnica de McNeil, su primer objetivo ya no era facilitar la
cirugía, sino aprovechar al máximo las potencialidades intrínsecas del desarrollo
con el fin de disminuir las secuelas de cicatrices nefastas para el crecimiento. La
constricción preoperatoria de la hendidura es una consecuencia del crecimiento
(Hotz y Gnoinski, 1965).
Los autores aconsejan el rebasado de la placa cada 4 a 5 meses debido al
deterioro de la resina blanda y al crecimiento anteroposterior del maxilar que hace
al apéndice posterior incapaz de una buena obturación del velo (Hotz y Gnoinski,
1965).
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
De forma comparable, Brecht modela la arcada maxilar mediante la sustracción
de la resina acrílica rígida y la adjunción de la resina blanda (Permasoft, Austenal,
Chicago, Illinois) La placa se mantiene con un sistema de bandas adhesivas
pegadas a las mejillas y unidas a la placa mediante un botón inclinado a 45º
(Noirrit y Esclassan, 2005).
Evitar la Broncoaspiración.
Previene la posibilidad de broncoaspiración de líquido o alimentos al pasar los
mismos a vías respiratorias, evitando el paso de los alimentos que se acumulan en
la boca pasando a las bronquios al momento de aspirar obstruyendo las vías
respiratorias, provocando asfixia o dificultad para respirar, la placa evita que pasen
a la vía digestiva de una manera más controlada (Maldonado, 2007).
2.9.2.4.- TIPOS DE PLACAS DE ORTESIS Y SUS OBJETIVOS
Las placas obturadoras o de ortesis se indican en las hendiduras que afectan el
paladar duro y el velo del paladar. La división puramente de los labios o del velo
no necesita aparato.
Placas Pasivas
Estas placas, introducidas a inicio de los años 50 por McNeil (1954), retomadas
posteriormente por Burston (1958) y modificadas por Hotz y Gnoinski, se
confeccionan desde el nacimiento y se llevan contínuamente hasta la veloplastia,
sí la intervención se realiza en dos tiempos o hasta la palatoplastia sí se desarrolla
en un sólo tiempo.
Presentan varias ventajas: normalizar la posición de la lengua y permitir una
deglución fisiológica, facilitar la alimentación, implicar a los padres en el
63
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
tratamiento. Además, constituyen una guía para el crecimiento del maxilar con el
fin de obtener un arco alveolar armonioso (Noirrit y Esclassan, 2005).
Aparato Ortopédico Nasolabial.
Brecht, Grayson y Cutting, describen un aparato ortopédico preoperatorio que
estimula y reposicionan las partes óseas bucales, pero también los tejidos blandos
y los cartílagos nasales. En el reborde labial de una placa pasiva se implanta una
varilla nasal de resina acrílica que penetra por el orificio nasal cuando la amplitud
de la fisura en el nivel anterior es inferior o igual a 6 mm. Esta permite sostener y
modelar la cúpula nasal y los cartílagos de las aletas nasales hacia el exterior y
hacia adelante, lo que corrige el aplastamiento de la nariz. Esta etapa de
modelado nasoalveolar prequirúrgico utilizado en coordinación con la cirugía
mejora los resultados estéticos. La retención mejora mediante la adjunción de un
botón extrabucal de resina situado en la hendidura labial y se inclina a 45º con
respecto al plano de oclusión. Sirve de anclaje con finas bandas elásticas pegadas
a “strips” (bandas) más anchas que se adhieren a las mejillas, lo que evita
cualquier irritación de la piel. Estas bandas elásticas se orientan hacia arriba y
hacia atrás (Levy, 2002).
Fig 4.- Aparato Ortopedico Nasolabial (Noirrit; Esclassan, 2005).
65
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
2.9.2.5.- Manejo odontológico del paciente con HLP
Examen clínico: Esta etapa fundamental consiste en la recolección de datos
de orden general y local, previa e indispensable para la realización de la impresión
y la confección de las placas palatinas.
La observación clínica de la placa no consiste solamente en un levantamiento
topográfico de las regiones o zonas anatómicas involucradas. Va a tratarse sobre
todo, mediante la observación y la palpación, de determinar los elementos
favorables o desfavorables para la realización de una prótesis (Noirrit y Esclassan,
2005).
Informaciones de orden general
El odontólogo debe buscar información sobre los siguientes elementos:
Malformaciones asociadas (a nivel vertebral), con el fin de prevenir
cualquier problema durante la toma de la impresión, pero también durante
el uso de la placa.
Tono del recién nacido, eventuales trastornos de la respiración. Los
problemas de apnea refleja, durante la toma de impresión se produce sobre
todo en los lactantes hipotónicos. Los niños portadores de la secuencia de
Pierre Robin, según el grado de afección, pueden presentar trastornos
graves de respiración debido a la glosoptosis (Noirrit y Esclassan, 2005).
Comportamiento psicológico de los padres.
Permite la identificación y expresión de las reacciones emocionales de los
padres, ya que cuando se enteran de que su bebe no es como lo imaginaban,
pueden experimentar sentimientos comunes a otras experiencias de pérdida.
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
Visto que estas reacciones son comunes puede ayudar a prevenir a los padres
a sentirse culpables, para reducir la ansiedad, tanto a corto como a largo plazo, ya
que les preocupa cómo se relacionará el niño con sus compañeros y el entorno
social, también permite fomentar el desarrollo de los padres en el manejo del niño
y su alimentación, lo que reduce la ansiedad y aumenta su sentido de
responsabilidad para con el niño (Hodgkinson y col., 2009).
Examen extraoral
Aspecto de la cara en general: forma; nariz, orejas, ojos, boca, cabellos,
vellosidad, revestimiento cutáneo.
Aspecto de la boca y de los labios.
Aspecto del labio: dividido o no; amplitud y forma de la fisura; palpación de
los labios; tonicidad de los labios; succión del labio inferior; presencia de
fístulas.
Apreciación de la apertura bucal.
Examen Intraoral
La clasificación de la hendidura. Puede afectar el paladar primario, el paladar
secundario o los dos. Existe de forma natural una gran diversidad de formas
intermedias (Noirrit y Esclassan, 2005).
Examen particular del maxilar.
- Informarse sobre las dimensiones y el grado de la deformación, la presencia
eventual de bandas de Simonart.
- Juzgar el estado de la mucosa de recubrimiento.
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
- Investigar la presencia de un diente de nacimiento.
- Observar la forma de los fragmentos laterales, del brote medio (en el caso
de divisiones labio-maxilares completas bilaterales).
- Apreciar, con la ayuda de una buena iluminación y una paleta.
- La altura y los relieves de las crestas.
- Los vestíbulos: profundidades, inserción de los frenos y las bridas
musculares.
- El límite entre el paladar duro y el blando.
- Las orillas de la fisura (vertiente externa e interna).
- El largo de la fisura.
- La palpación viene a confirmar o invalidar el examen visual y aportar
elementos adicionales.
Examen de la lengua.
- En reposo: su forma, su volumen, su posición: en la secuencia de Pierre
Robin, la glosoptosis se recarga realmente con la intensidad del
retrognatismo.
- Durante la tetada, el modo de deglución; el reflejo de succión-deglución se
altera en la triada de Pierre Robin; vías falsas; reflujo (Noirrit y Esclassan,
2005).
Toma de la impresión
La impresión se realiza de la forma siguiente:
En estado de vigilia, sin anestesia local o general.
La realización de estos actos es desproporcionado con respecto al riesgo que
corre el niño cuando no se cumplen todas las precauciones. El niño en estado de
vigilia moldea con sus movimientos faciales y mandibulares los límites de la
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
impresión. A menudo, se desencadena el reflejo de succión cuando el porta-
impresión se coloca en la boca (Noirrit y Esclassan, 2005).
En ausencia de los padres.
Los padres pueden impresionarse con este procedimiento médico, en particular
en el recién nacido durante la primera impresión que puede tener lugar en las
primeras horas de vida si la queiloplastia no se realiza en el período neonatal. A
consecuencia de ello, la presencia de éstos es buena para el niño que
eventualmente se tranquiliza y distrae durante el momento de la toma de
impresión (Noirrit y Esclassan, 2005).
Bajo observación oxigeno terapéutica
Es importante, durante la toma de la impresión, preveer un paro respiratorio
con sus consecuencias a veces dramáticas.
Entre estas medidas de precaución, es necesario que la toma de impresión se
realice en un servicio de neonatología o pediatría equipado.
Con una fuente de oxígeno y eventualmente con un aparato para medir
la saturación del O2.
Con aspiración quirúrgica.
Resulta aconsejable la presencia de un anestesiólogo. Se le puede hacer
respirar oxígeno puro al niño 3 minutos antes de la toma de la impresión, con el fin
de prevenir la apnea refleja vinculada a una irritación de las fosas nasales y
debido al lapso de tiempo necesario para una entubación traqueal. (Noirrit y
Esclassan, 2005).
En ausencia de un porta-impresión, se recomienda utilizar un material:
68
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
• Pesado: se mantiene bajo el control expreso del odontólogo y no se
corre hacia las zonas inaccesibles. Algunos aconsejan un nuevo
moldeado en un material líquido, otros se abstienen, argumentando
la falta de interés de los detalles tisulares.
• Que polimerice mediante condensación: permite hacer variar el
tiempo de la toma y en este caso acelerarla aumentando las
proporciones del catalizador.
Esta silicona es fácil de manipular y se puede introducir en la cavidad bucal sin
porta-impresión, simplemente sostenerla con los dedos o con una paleta sobre la
cual se habrá tenido en cuenta la profundidad de la introducción.
En cambio, cuando disponemos de un porta impresión adaptado, la utilización
de elastómeros de silicona de mediana viscosidad permite un registro más fino y
menos compresivo de las superficies osteomucosas. Este material, por sus
propiedades elásticas, permite el paso de las zonas de contra-despojos sin rotura,
a diferencia de los hidrocoloides irreversibles (Noirrit y Esclassan, 2005).
Otra ventaja de los elastómeros de silicona reside en su estabilidad
dimensional que nos permite fundir dos modelos a partir de una misma impresión.
Fig 5.- Toma de impresión (Noirrit y Esclassan, 2005).
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
La impresión tiene por objeto el registro suficiente:
• De las superficies que se deben recubrir.
• De las crestas alveolares.
• De los vestíbulos.
• De las orillas de la fisura (con una ligera penetración en la comunicación).
• Del brote medio en el caso de fisuras labio maxilares bilaterales completas.
El niño se coloca en el sillón en decúbito dorsal, excepto en los casos de
secuencia de Pierre Robin donde está en decúbito lateral, incluso ventral, para no
agravar la glosoptosis y los trastornos respiratorios. La asistente o uno de los
padres mantienen al niño en los brazos y lo tranquiliza con la voz. El odontólogo
amasa la base y el catalizador en proporciones más o menos triplicadas con
respecto a lo normal.
En ausencia de porta impresión, el odontólogo inserta el material de impresión
con los dedos (índice y del medio); de esta manera puede juzgar las presiones
que se deben ejercer y controlar la invasión del material. Como regla general, es
necesaria la confección de un porta-impresión individual a partir de esta primera
impresión. Así pues, se endurecerá y se cargará de elastómero de silicona de
mediana viscosidad, no líquido (Noirrit y Esclassan, 2005).
Fig 6.- Impresión con silicona (Noirrit y Esclassan, 2005).
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
Dichamp, propuso ayudarse con una paleta para sostener el elastómero de
silicona. Esta primera impresión le sirve de seudo-porta-impresión individual que
se vuelve a moldear con ayuda de un material más líquido. En la medida que
aumenta la cantidad de niños tratados con ortesis, la cantidad de modelos de
trabajo crece y las formas clínicas se representan cada vez más. Los porta-
impresiones por lo general se confeccionan a partir de estos múltiples modelos y
es poco frecuente que ninguno de ellos sea conveniente cuando se presenta un
paciente recién nacido. Esas porta-impresiones permiten la utilización de una
menor cantidad de material de consistencia “semipesada”. El niño puede que llore,
signo que el material no obstruye las vías respiratorias (Noirrit y Esclassan, 2005).
La impresión se retira y examina. La cavidad bucal del niño se revisa en busca
de un eventual fragmento de material de impresión que se haya roto. La impresión
se moldea con el fin de obtener un molde de yeso a partir del cual se confecciona
la placa.
2.9.2.6.- CONFECCION DE LA PLACA DE ORTESIS
Etapa del laboratorio (placa pasiva).
La impresión se moldea en yeso duro, después se rellenan las zonas de
contra-despojos y la fisura con cera con el fin de restaurar la anatomía del paladar
y las paredes alveolares, el modelo se unta con el separador y se confecciona la
placa palatina con acrílico autopolimerizable polvoreando el modelo con el polvo,
luego saturándolo con líquido de monómero.. Esta técnica es sencilla y rápida. El
espesor debe ser uniforme, los contornos de la placa debe respetar los frenillos y
las inserciones musculares. La placa se pule meticulosamente y los bordes se
redondean perfectamente (Noirrit y Esclassan, 2005).
Cuidado y vigilancia. La placa se lleva continuamente, las 24 horas del día, se
saca dos o tres veces al día y se cepilla con agua y jabón. La cavidad bucal del
71
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
lactante se limpia diariamente con una gasa humedecida en una solución de agua
con bicarbonato de sodio con el fin de evitar cualquier desarrollo fungicida.
Durante el uso y las sesiones siguientes, se revisan los eventuales puntos de
compresión o isquemia, particularmente a nivel del frenillo labial. La transparencia
del acrilico ayuda a visualizarlos.
Desde que se coloca en la boca, se le da al niño de mamar con el fin de
evaluar la integración funcional de la placa, aunque a veces son necesarios
algunos días de adaptación (Noirrit y Esclassan, 2005).
La placa se mantiene por succión y adhesión al inicio el tratamiento, pero
recurrir a un adhesivo aumenta su eficacia manteniéndola precisamente aplicada a
los tejidos subyacentes de forma constante. De esa manera, al niño no le
molestará el aparato por sus desplazamientos intrabucales y los padres no
tendrán que preocuparse por una eventual pérdida. En la gran mayoría de los
casos, la placa se tolera perfectamente, el niño llora cuando no tiene su placa
puesta.
Se renueva cada 3 meses aproximadamente según el crecimiento maxilar del
niño y se realizan perforaciones respecto a los dientes que van saliendo (Noirrit y
Esclassan, 2005).
2.9.2.7.- PROCEDIMIENTOS AUXILIARES.
El tratamiento del fisurado se puede complementar con diversos
procedimientos que podríamos considerar auxiliares y que, aislados o en
combinación, forman parte del abordaje terapéutico global del problema. Todos
ellos están marcados por la controversia, de tal forma que los distintos autores los
incluyen o no en sus protocolos de tratamiento (Varela, 2003).
72
La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
Se trata de la adhesión labial, la ortopedia y la gingivoperioplastia. Además de
estos procedimientos importantes, existen otros que pueden resultar útiles en
algún momento del tratamiento para facilitar un procedimiento posterior, obtener
una mejoría sintomática estética, etc. Entre ellos se puede mencionar como
ejemplo un pequeño dispositivo llamado conformador nasal, que se utiliza para
moldear la nariz y se aplica al lactante, desde la 2da o 3ra semana de vida o el
obturador del paladar, que tiene por objeto obturar las eventuales fistulas
oronasales que pueden quedar como secuela después de la cirugía palatina y que
comportan alteraciones del lenguaje y otros trastornos (Varela, 2003).
Práctica de actividades Deportivas que permitan aumentar la capacidad
toráxica, mejorando la actividad respiratoria y al mismo tiempo estimulando toda la
musculatura lo que reduce la hipotonicidad (Ej. natación, yoga, etc).
2.10.- TIEMPOS QUIRURGICOS O EDAD EN QUE DEBE SER
INTERVENIDA LA HLP UTILIZADOS EN EL HOGAR CLINICA SAN RAFAEL.
Tiempos quirúrgicos en que debe ser intervenida la hendidura labial.
Aun cuando en la actualidad, se puede decir que existe un criterio mundial,
más o menos uniforme, sobre el momento indicado para intervenir
quirúrgicamente la hendidura labial, durante muchos años el punto ha sido
controversial, al efecto han existido dos tendencias: una operar al nacer y otra
operar al cabo de unos meses de nacimiento (Morales, 1987).
La primera opción tenía como indicación, que los padres no tuvieran que
soportar la visión de la deformidad, pero presentaba como contraindicación:
primero una menor resistencia del niño, contando que muchas veces se presenta
con malformaciones asociadas y segundo las referencias anatómicas, para la
reconstrucción, son apenas perceptibles (Morales, 1987).
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
La segunda opción, tenía como indicación: primero estar superadas todas las
contraindicaciones de la cirugía al nacer y poder realizar ortopedia prequirúrgica
en los casos que fuera necesario, siendo este uno de los factores que
mayormente ha influido en la elección del momento más oportuno para la cirugía.
Así, la edad para intervenir el labio aceptada más convenientemente es entre
los 3 y los 6 meses de edad, esto en razón de: 1. una mayor resistencia del niño
ante una cirugía; 2. mayor tiempo para el estudio más detenido del niño antes de
la intervención, estó tomando en cuenta la presencia de otras malformaciones; 3.
la necesidad en muchos de los casos, de realizar ortopedia prequirúrgica,
especialmente en las hendiduras bilaterales; 4. las referencias anatómicas más
precisas y definidas para la reconstrucción y 5. la osificación del hueso maxilar en
el recién nacido apenas se inicia y las deformaciones que producen las inevitables
tensiones postoperatorias son graves (Morales, 1987).
Tiempos Quirúrgico o edad en que debe ser intervenida la Hendidura
Palalatina.
La técnica quirúrgica ideal debe conseguir una buena longitud y movilidad del
velo palatino con el mínimo de alteraciones óseas. Muchas de las técnicas y la
edad de intervención quirúrgica inoportuna interfieren desfavorablemente en el
desarrollo del maxilar superior. El desprendimiento prematuro de amplios colgajos
de fibromucosa palatina en el niño, produce grandes deformaciones óseas,
disminuyendo el diámetro transversal del paladar por la acción de nuevas fuerzas
sobre la línea media.
En el mismo sentido el levantamiento del periostio implica la sección de nervios
y vasos sanguíneos, lo cual evidentemente compromete el desarrollo de un
maxilar ya hipoplasico, no obstante, estas alteraciones óseas pueden evitarse, por
medio de la ortopedia postquirúrgica que actúa, estimulando el crecimiento, a la
vez que evita las deformidades óseas iatrogénicas (Morales, 1987).
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
Para el cierre de la hendidura palatina se deben tener en cuenta dos factores:
1. conseguir una recuperación funcional de la musculatura y 2. evitar al máximo
las deformaciones óseas.
La potencia de la musculatura palatina se recupera en función a la edad en que
se opera, la inactividad muscular disminuye la potencia del músculo. Con la
operación tardía el músculo queda con menor potencia funcional y con la
operación muy precoz se pueden producir graves y muchas veces deformidades
óseas irreversibles (Morales, 1987).
Por toda estas razones existen diferentes criterios, en cuanto al momento
oportuno para la operación, algunos autores opinan que a los 11 meses de edad,
antes de que el niño comience a hablar y así prevenir patrones anormales de la
misma, otros a los 18 meses de edad ya que no se priva al músculo en este
mismo momento de su actividad motora, a su vez que realiza, la intervención en
dos tiempos: paladar duro a los 4 ó 5 años de edad, otros, prefieren a los 24
meses, la edad más aceptada, ha sido entre los 11 y los 18 meses, según el
criterio de lo más tarde posible, antes de que el niño comience hablar (Morales,
1987).
Tiempos o edad para el tratamiento Ortopedico y Ortodontico.
En la actualidad, no se admite la cirugía de la HLP, sin la ortopedia u
ortodoncia, ambos tratamientos deben ir íntimamente relacionados. Se debe
distinguir entre ortopedia, que es el movimiento de los maxilares y la ortodoncia
que es el movimiento de los dientes (Morales, 1987).
La ortopedia maxilar en el recién nacido pre y postquirúrgica tiene como
finalidad: 1. reemplazar el paladar ausente en el niño, de uso para la alimentación
y 2. actuar como soporte pasivo de los segmentos laterales de los arcos
maxilares, a los cuales a su vez les va proveyendo y controlando su alineamiento,
antes y después de la introducción de las fuerzas musculares posteriores al cierre
quirúrgico del labio. Con la prevención del colapso del arco en este estadio
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
temprano, se evitan y corrigen las deformaciones óseas, las anomalías de
erupción dentaria, los trastornos de crecimiento, el número y severidad de los
problemas oclusales, que posteriormente deberán resolverse (Morales, 1987).
2.11.- TRATAMIENTO DEL LENGUAJE.
Muchos pacientes con HLP presentan diversos problemas de lenguaje que se
deben fundamentalmente a un defecto en la función de las estructuras
velofaringeas, aunque pueden contribuir otros factores como serían la dificultad
para el sellado labial, la ausencia de dientes en sectores anteriores y problemas
auditivos derivados de alteraciones del oído medio asociados con la malformación,
bajo el término general de Disfunción Velofaringea se reúne un conjunto de
problemas caracterizados por la falta de contacto suficiente entre el velo del
paladar y las paredes faríngeas posterior y lateral, que interfiere con la
pronunciación correcta de los sonidos que se transmiten a través de la nariz. Una
forma de disfunción seria la insuficiencia velofaringea por disminución de longitud
funcional del velo debida a causas diversas (Varela, 2003).
Por su parte, la incompetencia velofaringea correspondería a aquellos cuadros
disfuncionales secundarios a la falta de cierre del esfínter velofaringeo por un
defecto de la función neuromuscular del velo y las estructuras faríngeas. El cierre
velofaringeo incompleto condiciona el escape de aire por la nariz con
hiperrresonancia en la fonación de la mayoría de los fonemas. La alteración es
mucho más acusada en la pronunciación de consonantes que requieren alta
presión oral (Varela, 2003).
2.12.- ASPECTOS PSICOSOCIALES.
En los equipos multidisciplinarios que tratan pacientes con HLP los aspectos
psicosociales no siempre reciben la atención que merecen. De hecho, aunque en
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La placa de ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
varios estudios se ha demostrado que más de la mitad de todos ellos presentan
problemas emocionales, conductuales, cognitivos o familiares que exigen algún
tipo de tratamiento especializado, sólo un 20% lo reciben. Los desajustes
psicosociales, que son más acusados en el varón, se van incrementando con la
edad, lo cual ha sido invocado por los partidarios de adelantar los procedimientos
quirúrgicos reparadores aun a costa de sus potenciales efectos negativos sobre el
crecimiento (Varela, 2003).
A pesar de los importantes avances habidos en las técnicas de diagnóstico
prenatal, el nacimiento de un niño con HLP todavía constituye un acontecimiento
tan inesperado como impactante en la mayorías de las familias, que al principio
responden con una mezcla de sentimientos de angustias, culpabilidad, ira y
confusión. La posterior evolución de la respuesta a esta experiencia tan traumática
va a depender de las características de personalidad, nivel educativo, trasfondo
espiritual y en definitiva, de la capacidad de afrontamiento de los miembros de
cada familia. En cualquier caso las madres de los niños con HLP pueden
encontrar al principio y de forma temporal una mayor dificultad para establecer los
primeros vínculos con el recién nacido. Por otra parte, una vez superada esta
etapa, tienden a volverse excesivamente hiperprotectoras, incluso controladoras e
intrusivas (Varela, 2003).
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La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
MMAATTEERRIIAALLEESS YY MMEETTOODDOOSS
La placa de ortesis como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
MATERIALES Y METODOS
TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACION:
La investigación fue descriptiva, documental, no experimental, lo que permitió
organizar, describir e interpretar la información y el conocimiento científico y
técnico, con el fin de aplicarlo en la realización de la revisión bibliográfica
acerca de la Placa de Ortesis como tratamiento inicial en pacientes recién
nacidos con HLP.
ESTRATEGIAS DE BUSQUEDA DE LA INFORMACION:
La recolección y clasificación de la información se realizo mediante
lectura exhaustiva que contempló:
Lectura Explorativa donde se obtuvo una visión general del material
bibliográfico de donde se realizó la selección.
Lectura completa de todos y cada uno de los párrafos seleccionados en
los documentos.
Valoración de la información.
Se realizó la presentación de un caso clínico de un paciente recién
nacido con Hendidura Palatina del Centro Odontológico Maracaibo en la
ciudad de Maracaibo- Venezuela.
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La placa de ortesis bajo los principios de la RNO como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP
CCAASSOO CCLLIINNIICCOO
La placa de ortesis bajo los principios de la RNO como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP
PRENTACION DE CASO CLINICO
Paciente femenino de 21 días de nacida, procedente de la ciudad de
Maracaibo, que acude a consulta por presentar salida continua de liquido y
secreciones por fosas nasales, presentando hendidura palatina no
diagnosticada al momento de nacer, a la paciente se le dio de alta sin
conocimiento de los padres que presentaba dicha patología.
Antecedentes Familiares.
La madre manifiesta no presentar herencia por parte de los progenitores de
HLP ni otros síndromes existentes. Padres sanos niegan consumo de drogas
previos a la concepción.
Antecedentes Médicos.
La paciente es producto de un embarazo controlado, a término de 38
semanas de gestación, cuyo peso al nacer fue de 2,960 kg.
Al interrogatorio la madre manifestó ingesta de irtopan durante el primer
trimestre de embarazo producto de vómitos a repetición, así como también
poco consumo de polivitamínicos específicos para la mujer embarazada,
debido a cuadros alérgicos e intolerancia a la vitamina B.
No hubo exposición a taratógenos.
Al Examen Físico:
La paciente presentó dificultad respiratoria, comunicación buco-sinusal al
ingerir sus alimentos presentaba intercambio de líquidos y alimento con salida
de los mismos por las fosas nasales, por presentar hendidura palatina no
diagnosticada al momento del nacimiento, por lo que los padres desconocían la
causa del problema, la paciente se mostraba con aspecto cansado y llanto
débil.
81
La placa de ortesis bajo los principios de la RNO como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP
Posterior a la primera consulta, la paciente tuvo un cuadro de
broncoaspiración dificultándosele casi por completo la capacidad para respirar;
por lo cual tuvo que ser ingresada de emergencia en una clínica donde se le
diagnosticó cuadro de broncoaspiración, cianosis y cuenta blanca elevada por
presentar infección severa a nivel de los pulmones por acumulamiento de flema
y alimento (leche) durante 21 días previos al diagnóstico.
Examen Clínico Extraoral.
El aspecto general de la paciente que incluye forma de la cara, ojos, nariz
orejas y cabello fue de apariencia normal.
Examen Clinico Intraoral.
Se observó reborde alveolar con mucosa de recubrimiento de aspecto
normal, observándose una hendidura en el velo del paladar es decir en el límite
entre paladar duro y blando de 17 mm de longitud y 5 mm de profundidad,
según la clasificación de Larson es una hendidura tipo NQRS (Trigos, 2006). El
resto de las estructuras se presentaban de aspecto normal.
Durante su permanencia en la clínica se le tomaron registros para colocarle
la Placa de Ortesis la cual le fue instalada en el mismo centro asistencial, la
cual toleró a satisfacción, pudiéndose alimentar normalmente sin necesidad de
sondas nasogástrica.
Se inició tratamiento con la Placa de Ortesis, siguiendo las fases y tiempos
del protocolo del tratamiento utilizados por todo el equipo multidisciplinario que
atiende a los niños con HLP en el Hogar Clínica San Rafael; descritos por la
Dra. Coromoto Morales en sus trabajos.
Se solicitó a los representantes el consentimiento para aplicar la terapéutica
con la Placa de Ortesis y se les informó y solicitó autorización para su inclusión
como caso clínico dentro de este trabajo.
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La placa de ortesis bajo los principios de la RNO como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP
La niña asiste a controles de su placa cada 21 días, para observar cambios
en rebordes alveolares y aproximación de los bordes de la hendidura,
determinándose si amerita un rebasado de la placa o un cambio de la misma.
El primer cambio de Placa se le realizo a los 2 meses actualmente se esta
esperando informe médico para realizarle impresiones para colocar una tercera
placa.
Fig 7.- Paciente a los 21 días de nacida.
Toma de Impresión:
Con material pesado de vinyl silicona y en ausencia de porta impresión
se utilizó una cucharilla plástica pequeña.
Se llevó a la boca hasta su polimerización, realizando algunos
movimientos para el deslizamiento y buen copiado de todos los reparos
anatómicos de la fisura y los reborde alveolares.
Posteriormente se retiró de la boca y se realizó vaciado en yeso tipo 4
colocándole al vaciado cera en los bordes para un mejor contorno del
modelo de trabajo
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La placa de ortesis bajo los principios de la RNO como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP
Fig 8, 9.- Impresión con silicona.
Confección de la placa:
Luego de obtenido el modelo se marcaron las zonas de los rebordes
aliviando la inserción de los frenillos, así como también los límites de la
placa.
Fig 10.- Modelo inicial, 21 días de nacida.
Relleno con cera de la hendidura y de los defectos anatómicos, para
evitar posteriores presiones y zonas de isquemia al utilizar la placa.
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La placa de ortesis bajo los principios de la RNO como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP
Fig 11.- Encerado del modelo.
Se procedió agregar acrílico autopolimerizable (polvo-liquido) agregando
pequeñas cantidades de los mismos hasta formar una placa uniforme.
Posterior al polimerizado se retiró la placa del modelo, se recortó bien y
se redondearon perfectamente los bordes.
Fig 12.- Primera Placa Confeccionada.
Se procedió a realizar un acabado y pulido minucioso para evitar zonas
ásperas que puedan molestar a la paciente durante su uso.
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La placa de ortesis bajo los principios de la RNO como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP
Instalación de la Placa de Ortesis.
Luego de lavarla minuciosamente se lleva a la boca de la paciente, y se
esperó para observar su tolerancia. luego se le indico a la madre
alimentar la bebe la cual lo pudo realizar normalmente y sin ninguna
dificultad.
Fig 13, 14.- Paciente con la Placa en boca.
Fig 15.- Paciente con Placa en boca
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La placa de ortesis bajo los principios de la RNO como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP
Fig 16.- Paciente en prueba de placa en boca.
Se indicaron controles periódicos cada 21 días.
Se le indicó a la madre que la niña debía usar la placa las 24 horas del
día retirándosela de 2 a 3 veces al día para lavarla bien y volvérsela a
colocar.
Se le indicó a la madre la limpieza de la cavidad bucal de la bebe al
retirar la placa con una gasa y agua bicarbonatada.
Después de dada de alta la paciente no ha estado de nuevo hospitaliza,
presentando una frecuencia respiratoria y cardiaca normal según reporte del
pediatra.
La madre reporta que la niña se alimenta bien y su respiración es normal y
al dormir no presenta ninguna dificultad durante la noche.
Controles:
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La placa de ortesis bajo los principios de la RNO como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP
Se realizó un primer control a los 21 días evaluando adaptación y
función.
La paciente toleró perfectamente la placa y realiza sus funciones básicas
de succión, deglución y respiración muy bien.
A los dos meses de instalada la primera placa, se realizó un cambio de
la misma por otra donde sus límites posteriores fueron extendidos 4mm,
y se observó que la profundidad de la hendidura fue de menor tamaño 4
mm y la longitud de 15 mm.
Fig 7.-Modelo a los 21 días de nacida. Fig 8.- Modelo a los 2 meses de nacida.
Fig 9.- Ortesis instalada a los 2 meses de nacida.
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La placa de ortesis bajo los principios de la RNO como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP
Actualmente según último control e informe médico la paciente se
encuentra en muy buen estado de salud presentando un incremento de
peso favorable con respecto a las dos primeras semanas de vida.
Controles de Peso:
Peso al nacer: 2,960 g
Peso a los 8 dias: 3,500 g
Peso al mes de nacida : 3,100 g ( la paciente reporto una baja en el
peso)
Peso a los 2 meses de nacida: 4 kg (la paciente reporto un incremento
de Peso significativo al mes de haberse instalado la placa de ortesis.
Peso al 3er mes de nacida: 5 kg (la paciente sigue incrementando su
peso favorablemente.)
Al exámen físico:
La paciente presento un desarrollo normal de sus funciones básicas
(deglución, succión, respiración) disminuyendo casi en su totalidad la
salida de liquido a través de las fosas nasales.
Fig 10.- Paciente a los 4 meses de edad.
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La placa de ortesis bajo los principios de la RNO como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP
Fig 11.- Paciente a los 4 meses de edad.
Los padres manifestaron en su último control gran satisfacción por el
tratamiento oportuno, ya que, además de mejorar las condiciones de la
niña, aumento la confianza con respecto a su participación dentro del
tratamiento.
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La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP
DDIISSCCUUSSIIOONN
La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP
DISCUSION
Realizando un análisis de los diferentes estudios en esta monografía se
encontró que existe cierta controversia entre algunos autores en relación a la
frecuencia la la HLP con respecto al sexo, destacando Raspall en 1997 y
Sacsaquispe en el 2001, que la prevalencia es mayor en el sexo masculino
mientras que Aizpurua en 1997 difiere de ellos señalando que es, en el sexo
femenino.
La clave anatómica que constituye el eje de la clasificación de Veau es el
reborde alveolar excluyendo las hendiduras labiales a diferencia de otros
autores como Larson, Chancholle, Benoist y Kernahan quienes incluyen como
clave anatómica para su clasificación el reborde alveolar, el labio y los
paladares duros y blandos.
Los niños recién nacidos con HLP presentan sus capacidades de
funcionamiento básico del SE disminuidas, en relación a su respiración,
amamantamiento, deglución, succión y fonación, tal como lo reflejan en sus
estudios autores como: Manns y Diaz (1988), Crocker (1989), Enlow (1992),
entre otros, los cuales coinciden que todas estas funciones se encuentran
notablemente alteradas en el recién nacido con HLP.
Algunos autores como Ball y col. así como Koseji en 1995 coinciden en
que el uso de la ortopedia prequirúrgica favorece el crecimiento transversal del
maxilar, ya que ayuda a suprimir los efectos de la lengua sobre la hendidura.
Del mismo modo otros autores también coinciden en las ventajas del uso de
la Placa de Ortesis, dentro de los primeros días de nacido, obteniendo mejoras
significativas en sus funciones básicas, así como en la mayor aproximación de
sus procesos alveolares, mejorando sus condiciones tanto físicas como
anatómicas para la futura cirugía, en esto coinciden autores como: Morales
(1997),Enlow (1992), Huebener y Liu (1993) Aizpurua (1997), los cuales
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La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento en pacientes recién nacidos con HLP
resaltan las ventajas de colocar la Placa de Ortesis en los primeros días del
nacimiento.
En la mayoría de los casos estos niños no son atendidos por un grupo
multidisciplinario de especialistas que deberían involucrarse en el tratamiento
de estas patologías o se realiza de manera aislada sin la debida interconsulta,
además de no ser tratados con ortopedia prequirúrgica temprana por lo que el
tratamiento de estos niños se ha convertido en un tema muy polémico tal como
lo refiere Manns y Diaz (1988).
Los resultados obtenidos en el caso clínico presentado en este trabajo
coinciden con muchos de los autores antes mencionados, ya que al instalarle la
Placa de Ortesis a la paciente, mejoraron todas sus funciones básicas, tales
como respiración, deglución y succión, evitando principalmente que volviera a
tener un episodio de broncoaspiración como el que presentó a los 20 días de
nacida, por no habérsele diagnosticado al momento del nacimiento dicha
patología, que casi le cuesta la vida a la paciente.
Otros autores, como Morales en 1987 y Varela en el 2003 coinciden en que
existen diferentes criterios en cuanto al momento oportuno para intervenir
quirúrgicamente, tanto la hendidura labial, como la palatina, encontrándose dos
tendencias: una operar al momento de nacer y otra al cabo de unos meses
después del nacimiento, que puede ir desde los 11 meses hasta los 4 o 5 años
de edad para la hendidura palatina y desde el nacimiento hasta los 6 meses
para el labio hendido.
Además de mejorar las condiciones de funcionamiento del SE en dicha
paciente, el factor psicológico de los padres que ante la llegada de una hija con
esta patología se encontraba bastante alterado, mejoró notablemente en
cuanto a su aceptación y por ende la mejor participación dentro del tratamiento,
ya que le produjo mayor confianza ante los cuidados y la alimentación que
debían tener con su hija, coincidiendo con lo referido por Hodgkinson en el
2009, sobre la importancia del factor psicológico de los padres y los niños
nacidos con dicha patología.
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La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
CCOONNCCLLUUSSIIOONNEESS
La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
CONCLUSIONES
1.- La HLP es considerada como una de las malformaciones craneofaciales
congénitas más comunes a nivel mundial. En Venezuela representa 1 de cada
7 a 10 mil nacidos vivos lo cual constituye una patología de alta incidencia.
2.- En relación a las hendiduras faciales, la que aparece con mayor frecuencia
es la HLP, presentándose en un 50% de los casos, seguida de la hendidura
palatina aislada en un 30% y en menor porcentaje la hendidura labial en un
20%.
2.- Las estructuras anatómicas bucales y nasales de los pacientes con HLP, se
encuentran notablemente alteradas, debido a una falla en la fusión de la
prominencia maxilar, con la prominencia nasal media, originándose ésta, entre
la quinta y la decima semana de gestación.
3.- Las funciones básicas del SE no se llevan a cabo de manera adecuada en
los pacientes con HLP, ya que estos niños al nacer presentan dificultad para
succionar el pezón materno, por lo cual la función primordial de
amamantamiento no se puede llevar a cabo con normalidad; de igual manera la
respiración también se encuentra comprometida, ya que los alimentos que se
acumulan en la boca pasan a los bronquios al momento de aspirar,
obstruyendo las vías respiratorias (broncoaspiración), provocando asfixia o
dificultad para respirar, al mismo tiempo otras funciones esenciales como la
masticación y la fonoarticulación, también se ven francamente comprometidas.
4.- A pesar de que muchas investigaciones han tratado de conseguir la causa
principal de esta patología, en la actualidad el factor etiológico se sigue
considerando multifactorial, incluyendo tanto factores genéticos como
ambientales.
5.- El tratamiento de la HLP no se realiza en la mayoría de los casos bajo la
supervisión de las diferentes disciplinas involucradas, trayendo como
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La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
consecuencia deficiencias en el tratamiento y afectando significativamente el
factor psicológico, tanto de los padres como de los niños con dicha patología.
6.- El uso de la Placa de Ortesis como tratamiento inicial de los niños con HLP,
es un tema muy controversial y en la actualidad, no está totalmente discutido,
sin embargo, los beneficios que produce la utilización temprana de la Placa de
Ortesis bajo los principios de la R.N.O son indiscutibles, ya que logra en el
recién nacido mejorar sus condiciones, no sólo para cumplir con las funciones
básicas de respiración, deglución, fonación, succión y amamantamiento, sino
que permitirá conseguir mejores condiciones para la cirugía, ya que el estimulo
que hace la placa de ortesis, acerca los procesos alveolares reduciendo la
hendidura.
7.- El tratamiento de la HLP bajo los principios de la R.N.O debe tener en
consideración las fuerzas naturales de crecimiento y desarrollo, así como
también los mecanismos de regulación de crecimiento cráneofacial; para
conseguir el equilibrio del SE, a partir de la excitación neural correcta,
provocada por la Placa de Ortesis, aplicada dentro de patrones adecuados de
tiempo, intensidad y calidad, aprovechando la velocidad de conducción del
impulso nervioso, para la obtención de mejores resultados clínicos.
8.- Con respecto a la aplicación terapéutica de la Placa de Ortesis a la
paciente del caso clínico, se puede concluir que se logró:
Estabilización de las funciones básicas de respiración, succión y
deglución.
Detectar la obstrucción de las vías respiratorias, debido a episodios
continuos de broncoaspiración durante los 20 días previos a la
colocación de la placa.
Brindar apoyo psicológico a los padres, mejorando la confianza para la
alimentación y cuidados de la paciente.
Leve aproximación de los procesos alveolares tanto en longitud como en
profundidad a pesar del poco tiempo de estímulo.
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La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
RREECCOOMMEENNDDAACCIIOONNEESS
La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
RECOMENDACIONES
1.- Difundir la importancia que tiene para los niños con HLP el iniciar el
tratamiento con la placa de ortesis desde el momento del nacimiento, tanto
para el establecimiento de sus funciones básicas, que le permitirán sobrevivir
en el medio ambiente, como para el estimulo de los procesos alveolares que le
permitirá reducir la hendidura.
2.-. Estimular la participación de todas disciplinas involucradas en el manejo de
los niños con HLP, a realizar las interconsultas necesarias, a fin de abordar el
problema con una visión olistica integral, así como también, involucrar a los
padres, hermanos y demás familiares al equipo que tratara tanto física, como
funcional, psicológica y emocionalmente a los niños con dicha patología.
3.- Promover los beneficios que tiene la Placa de Ortesis, bajo los principios de
la R.N.O como la terapéutica inicial en los niños recién nacidos con HLP, a
nivel de todas las disciplinas involucradas.
4.-.Promoveer la enseñanza de la confección de la Placa de Ortesis bajo los
principios de la R.N.O, para la estimulación de los procesos alveolares, basada
en las fuerzas naturales de crecimiento y desarrollo, tanto a nivel de pregrado y
postgrado, como a nivel de los centros donde se brinda atención materno
infantil, ya que este es un recurso fundamental que puede incluso salvar la vida
de un niño nacido con HLP.
5.- Incentivar las investigaciones de tipo longitudinal, con seguimiento a corto
mediano y largo plazo de los pacientes con HLP tratados con ortopedia
prequirúrgica, en relación con pacientes no tratados, para demostrar los
beneficios anatómicos y funcionales que tiene el uso de la placa de ortesis
desde el momento del nacimiento.
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La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
CONSENTIMIENTO INFORMADO
En la Universidad del Zulia se está realizando un trabajo especial de grado
titulado: “LA PLACA DE ORTESIS BAJO LOS PRINCIPIOS DE LA R.N.O
COMO TRATAMIENTO INICIAL EN NIÑOS CON HLP” Describir los resultados
clínicos y el mejor desarrollo de las funciones básicas del Sistema
Estomatognatico de un paciente con Hendidura Labio Palatina, utilizando la placa
de Ortesis como tratamiento inicial.
Yo, Andrea Gabriela Valbuena de Romero, venezolana, mayor de edad, portadora
de la C.I. № V-15.465.311, casada, domiciliada en Maracaibo Estado Zulia,
actuando como representante de mi hija Camila Isabel Valbuena Romero, de
cuatro meses de nacida y en uso pleno de mis facultades mentales y sin medie
coacción ni violencia alguna en completo conocimiento de la naturaleza, forma,
duración, propósito, inconvenientes y riesgos relacionados con el estudio que más
abajo indico, declaro mediante la presente:
1. Haber sido informada de manera objetiva, clara y sencilla por parte del Od.
Karina Oliveros Sánchez de todos los aspectos relacionados con el
proyecto “LA PLACA DE ORTESIS BAJO LOS PRINCIPIOS DE LA R.N.O
COMO TRATAMIENTO INICIAL EN NIÑOS CON HLP”.
2. Tener conocimiento claro que el objetivo fundamental del trabajo antes
señalado es: describir los resultados clínicos y el mejor desarrollo de las
funciones básicas del Sistema Estomatognatico de un paciente con
Hendidura Labio Palatina utilizando la Placa de Ortesis como tratamiento
inicial.
3. Haber sido informado que la participación de mi representado consiste en la
utilización de una Placa de Ortesis.
4. Que la utilización de este placa y la información suministrada al responsable
del proyecto será utilizada única y exclusivamente para describir los
resultados clínicos y de desarrollo de sus funciones básicas del Sistema
Estomatognatico.
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La Placa de Ortesis bajo los principios de la R.N.O como tratamiento inicial en pacientes recién nacidos con HLP
5. Que el responsable del proyecto me ha garantizado confidencialidad
relacionada a la identidad de mi representado de cualquier información
relativa a la que tenga acceso por concepto de la participación en el
proyecto antes mencionado.
6. Que estoy de acuerdo en el USO, para fines académicos, de los resultados
obtenidos en el presente estudio.
7. Que la participación de mi representado en dicho estudio no implica riesgo
ni inconveniente alguno para su salud y que las molestias o síntomas post-
tratamiento ocasionados por este procedimiento no serán otras que las
correspondientes a la placa de ortesis. Garantizando el apoyo incondicional
del Od. Karina Oliveros Sánchez ante cualquier evento inesperado.
8. Que cualquier pregunta que yo tenga en relación con este estudio, me será
respondida oportunamente por parte del responsable antes mencionado
con quien me puedo comunicar por el teléfono móvil. 0414 – 360.69.71.
9. Que bajo ningún concepto se me ha ofrecido ni pretendo recibir algún
beneficio de tipo económico producto de los hallazgos que puedan
producirse en el referido proyecto.
CONSENTIMIENTO VALIDO
Luego de haber leído, comprendido y recibido las respuestas a mis
preguntas con respecto a este formato de consentimiento y por cuanto la
participación en este estudio es totalmente voluntaria acuerdo:
A. Aceptar las condiciones estipuladas en el mismo y a la vez autorizar
al responsable del trabajo a la colocación la placa de ortesis en
cuestión.
B. Reservarme el derecho de revocar esta autorización así como la
participación de mi representado en el proyecto, en cualquier
momento, sin que ello conlleve algún tipo de consecuencia negativa
para mi representado.
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