la politica sanitaria ferrera m. (a cura di), le politiche sociali, il mulino, 2012
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La politica sanitariaFerrera M. (a cura di), Le Politiche Sociali, Il Mulino, 2012
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La Politica Sanitaria
1. I concetti fondamentali
2. Origine ed evoluzione dei sistemi sanitari nel secondo dopoguerra. L’Italia in prospettiva comparata
3. Le riforme degli anni 90 e 2000 in Italia: verso l’aziendalizzazione e la regionalizzazione delle strutture sanitarie
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LA SANITA’ COME SISTEMA
IL SISTEMA SANITARIO:“Istituzioni, attori e risorse, umane e materiali, che
concorrono alla promozione, al recupero ed al mantenimento della salute”
Tre principali sottosistemi interrelati e interdipendenti:
1. Domanda 2. Produzione 3. Finanziamento
"Popolazione che esprime un bisogno di salute e richiede prestazioni per ripristinare il proprio stato di benessere”
“Ha il compito di produrre e distribuire risorse e prestazioni sanitarie”
“Si occupa di raccogliere e distribuire le risorse monetarie, necessarie al funzionamento del sistema nel suo complesso”
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LE FINALITA’
1) PREVENZIONE PRIMARIA
2) PREVENZIONE SECONDARIA
3) DIAGNOSI E CURA
4) RIABILITAZIONE
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Il funzionamento del sistema sanitarioLa sanità come sistema produttivo
INPUTFattori produttivi:lavoro, capitali, beni, servizi
OUTPUTPrestazioni sanitarie
Processo Produttivo
(combinazione delle risorse)
OUTCOMESalute
Parametri di valutazione di un sistema sanitario:
Efficienza: output/inputEfficacia: output/outcome
CostiEquità
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TRE MODELLI ISTITUZIONALI
1) IL SISTEMA MUTUALISTICO (o delle assicurazioni sociali di malattia)
2) IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
3) LE ASSICURAZIONI PRIVATE DI MALATTIA
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Sistema mutualistico
Servizio Sanitario Nazionale
Assicurazioni private di malattia
Destinatari prestazioni sanitarie
Lavoratori (differenze di trattamento tra le categorie)
Intera popolazione residente
Quanti liberamente sottoscrivono una polizza assicurativa
Principali erogatori di assistenza sanitaria
Mutue assicurative (private o para-statali)
Stato Settore privato
Grado di copertura prestazioni offerte
Gamma di prestazioni più circoscritta e in funzione dalla partecipazione assicurativa
Gamma di prestazioni offerte più estesa e relativa al requisito di cittadinanza
In funzione della polizza
Meccanismo di finanziamento
Prevalentemente contributivo
Prevalentemente fiscale
Premi pagati da coloro che sottoscrivono la polizza
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Il meccanismo assicurativo
La socializzazione dei rischi:
Dietro il pagamento anticipato di una somma (premio) si trasferiscono i rischi dal singolo individuo ad un gruppo più esteso, di cui è nota la possibilità che si verifichi un dato evento (in questo caso la malattia).
E’ l’aggregazione dei rischi che permette di ripartire le perdite tra un numero elevato di individui
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Premi Contributi sociali ≠
I PREMI si basano sui profili di rischio
I CONTRIBUTI SOCIALI sono proporzionali alla retribuzione o al reddito
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I principali attori istituzionali del sistema sanitario
Cittadini
Organi centrali dello Stato e organi periferici
Soggetti economico-finanziari (assicurazioni) che acquistano e vendono prestazioni sanitarie
Strutture di erogazione dei servizi:
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Origine dei sistemi sanitari
Processi di modernizzazione
Urbanizzazione Industrializzazione
Progresso scientifico• Sovraffollame
nto delle città e rischi epidemie
• Peggioramento condizioni lavorative
• Rischi di infortunio
• Aumento numero di medici
• Progresso del sapere clinico
Fase originaria di sviluppo della sanità
Intervento da parte dello STATO a fini di assistenza e prevenzione (misure di regolazione, pratiche di terapia medica ed igiene collettiva, neutralizzazione veicoli di contagio)
Azione delle CHIESE e degli ISTITUTI DI BENEFICENZA nel garantire assistenza sanitaria ai cittadini bisognosi e meno abbienti
Introduzione da parte dei MOVIMENTI POLITICO-RELIGIOSI delle prime forme di mutualismo sanitario tramite l’istituzione di fondi “assicurativi” a iscrizione volontaria
Intervento dello Stato: legislazione del mutuo soccorsoInghilterra 1793; Italia 1886
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Evoluzione storica della politica sanitaria: tappe principali dell’intervento pubblico
Legislazione sul mutuo soccorso
Introduzione dell’ assicurazione pubblica obbligatoria di malattia
Istituzione Servizio Sanitario Nazionale
Mutualismo sanitario: fondi “assicurativi” ad iscrizione volontaria, atti a redistribuire il rischio di malattia ed a compensare i danni conseguenti(Italia 1886).
Diritto sociale all’assistenza in caso di malattia, disciplinato e protetto dalla legge (in quanto diritto sociale prescinde da ogni preferenza politico-confessionale)Prestazioni offerte in cambio di un dovere di contribuzione da parte di ogni potenziale beneficiario.Prestazioni su base nazionale differenziate su base categoriale (categorie di lavoratori) ( Italia 1944).
Modello organizzativo ispirato alla “sicurezza sociale” che prevede sistemi integrati di protezione sociale fornita dallo stato, finanziata perlopiù dal gettito fiscale e basata su diritti di cittadinanza estesi a tutta la popolazione.Omogeneità e standardizzazione in merito sia ai diritti riconosciuti sia agli standard di prestazione(Italia 1978).
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Introduzione dell’assicurazione pubblica e obbligatoria contro le
malattie
Introduzione dell’assistenza in caso di malattia come diritto sociale (a prescindere da appartenenze politico-confessionali come per il mutuo soccorso)
Offerta di prestazioni su base nazionale (inizialmente prestazioni in denaro a tutela dalla perdita del reddito; successivamente prestazioni mediche)
Dovere di contribuzione da parte di ogni beneficiario
Paese pioniere: Germania, 1883
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Evoluzione dei sistemi mutualistici:
Progressiva estensione del raggio di copertura della protezione pubblica sino a raggiungere di fatto la piena universalità
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Introduzione delServizio Sanitario Nazionale
Si richiama alla dottrina della “sicurezza sociale” che propone l’istituzione di sistemi integrati di protezione sociale, quest’ultima fornita direttamente dallo stato, finanziata dal gettito fiscale e basata sui diritti di cittadinanza estesi a tutta la popolazione.
Cittadinanza sanitaria: garanzia di assistenza universale, collegata al solo status di cittadino e indipendente dalla condizione socioeconomica
Tendenza all’omogeneità sia in termini di diritti riconosciuti a tutti i cittadini sia per gli standard di prestazione
Regno Unito – National Health Service, 1946
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Evoluzione storica della politica sanitaria in Italia. Tappe principali dell’intervento pubblico
Legislazione sul mutuo soccorso
Italia, 1886
Introduzione dell’assicurazione
pubblica obbligatoria di
malattia Italia, 1944
Istituzione Servizio Sanitario NazionaleItalia, 1978
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Dimensioni in base alle quali distinguere i sistemi sanitari
Diversa configurazione del mix ,nell’erogazione dell’assistenza sanitaria, tra le tre componenti del pubblico, del privato, del “sociale”.
Finanziamento di tipo fiscale o contributivo
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La crescita dei costi e la crisi dei sistemi sanitari
A partire dagli anni 50 la sanità ha conosciuto una forte espansione (che ha contribuito a migliorare lo stato di salute della popolazione ) e allo stesso tempo una forte crescita dei costi, divenuti insostenibili per gli Stati.
Sono diversi i fattori responsabili della crescita dei costi. Esempi:
1)Costi legati alle nuove tecnologie sanitarie
2) Costi legati al personale medico
3) Trasformazioni sociodemografiche (aumento popolazione anziana)
4) Medicalizzazione della salute
5) Scarsa efficienza regolativa da parte dello stato
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Le risposte
Anni 80: misure di contenimento e razionalizzazione della spesa sanitaria
Anni 90: riforme di più ampio respiro volte a modificare la cornice istituzionale della sanità pubblica
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Le sfide della crescita dei costi e le soluzioni
A partire dagli anni Settanta, nei paesi OCSE, sono state introdotte strategie di contenimento dei costi e razionalizzazione della spesa:
Razionamento dei servizi sanitari
Accesso: esclusione di alcune fasce di popolazione dall’assicurazione pubblica
Partecipazione finanziaria: contribuzione dei cittadini al costo di alcune prestazioni (es. ticket)
Comprensività intervento pubblico: individuazione di un pacchetto di prestazioni essenziali da mantenere nella tutela pubblica (Italia: definizione LEA)
Restrizioni sul versante dell’offerta
Tetti di spesa e bilanci definiti ex ante
Riorganizzazione strutture e personale
Controllo tecnologie e prezzi
Controllo comportamento medici
Managerializzazione
Introduzione di strumenti di gestione tipica del settore privato, di logiche di mercato e di figure manageriali
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La crisi della politica sanitaria italiana negli anni Ottanta:
Scarsa competenza del personale
Dispute tra livelli di governo
Inadempienze a livello sub-nazionale
Variabilità interregionale
Elevato grado di politicizzazione delle USL
Personale spesso nominato in base all’affiliazione partitica in assenza di criteri di professionalità
In relazione ai ruoli, alle funzioni ed alla ripartizione delle risorse finanziarie
Difficoltà a recepire e ad attuare le misure approvate a livello centrale, talvolta del tutto ignorate
Dimostrata degli indicatori di funzionamento (es. spesa pro-capite, livelli di prestazione)
Centri di potere utilizzati anche a fini di consenso ed in cui si riproponevano le dinamiche partitiche
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1. Definizione di SISTEMA SANITARIO
2. Modelli istituzionali di produzione dei servizi sanitari
3. Evoluzione del sistema sanitario italiano: dalle assicurazioni private al sistema sanitario nazionale (1978)
- fattori di crisi
- necessità di interventi riformatori
4. Le riforme degli anni Novanta e quelle più recenti
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Anni 90Riforme sanitarie
2 PROCESSI
MANAGERIALIZZAZIONE DELLA SANITA’ PUBBLICA – AZIENDALIZZAZIONE – Introduzione di logiche di mercato all’interno di un sistema sanitario pubblico affinché i produttori di prestazioni sanitarie possano competere tra loro e i manager possano agire come degli imprenditori. Introduzione di figure e ruoli di tipo manageriale e de-politicizzazione degli organi cha fino ad allora avevano svolto compiti amministrativo-gestionali
DECENTRAMENTO - REGIONALIZZAZIONE
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ANNI NOVANTATAPPE LEGISLATIVE
D. LGS. 502/92 e D.LGS. 517/93 –
D. lgs. 229/1999 (Riforma Bindi)
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L.833/1978 D.lgs. 502/1992 e 517/1993
DECENTRAMENTO COMUNI REGIONI
FINANZIAMENTO Assegnazione su base storicaRimborso a piè di listaRipiano ex post in base ai giorni di ricovero
Vincolo di bilancio ex anteAssegnazione per quota capitariaRemunerazione a tariffa
SRUTTURA OPERATIVA
USL ASL e AO
RESPONSABILITA’ Assemblea generaleComitato di gestione
Direttore generale
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Articolazione e funzionamento del Sistema Sanitario Italiano
Parlamento Governo
Ministero Salute
Conferenza Stato - Regioni
Regioni
ASL
Medici di Base
Aziende ospedalier
e
Strutture delle ASL
Cittadini
Strutture di cura private e
attività medico-
professionale
Livello Locale
Livello centrale
Livello regionale
Leggi generali Proposta di
PSN
Approvazione del PSN (Piano Sanitario Nazionale)
Accordi sul finanziamento
Leggi sanitarie regionali e Piano Sanitario regionale
Ticket
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IL GOVERNO
PROGRAMMA LA POLITICA SANITARIA MEDIANTE LA DEFINIZIONE DEL PIANO SANITARIO NAZIONALE
IL PSN STABILISCE GLI OBIETTIVI FONDAMENTALI DI PREVENZIONE, CURA E RIABILITAZIONE
IL PSN STABILISCE I LIVELLI DI ASSISTENZA DA ASSICURARE IN CONDIZIONI DI UNIFORMITA’ SU TUTTO IL TERRITORIO NAZIONALE
IL PSN STABILISCE I FINANZIAMENTI (La quota capitaria da assegnare alle regioni è identica. La quantità dei trasferimenti statali varia in base al numero di residenti)
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LE REGIONI – FUNZIONI LEGISLATIVE – Definire il modello di competizione amministrata da implementare
Definire gli ambiti territoriali delle ASL
Individuare gli ospedali da trasformare in AO
Nominare i Direttori generali (organi monocratici)
Determinare i criteri di finanziamento delle ASL e delle AO
Disciplinare i rapporti tra le ASL e le AO e quelli tra le istituzioni sanitarie pubbliche e private mediante i criteri dell’accreditamento delle strutture, il sistema di verifica e revisione della qualità, le modalità di pagamento delle prestazioni
Verificare il raggiungimento dei risultati
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LE ASL – enti regionali
La loro autonomia dipende dal modo in cui il legislatore regionale ne realizza l’assetto organizzativo
Le Asl rimangono subordinate alla regione per ciò che concerne il finanziamento, i controlli e la nomina del direttore generale
Hanno libertà di stipulare convenzioni
Hanno autonomia amministrativa (amministrare direttamente i propri beni; decidere in modo autonomo circa le modalità tecniche di svolgimento dei servizi)
Hanno autonomia contabile
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Articolazione delle ASL in:
Distretti sociosanitari
Presidi ospedalieri
Dipartimenti di prevenzione
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Organi delle Asl
Direttore generale
Direttore amministrativo
Direttore sanitario
Conferenza dei sindaci (ruolo politico)
Collegio dei sanitari
Collegio dei revisori
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LE AZIENDE OSPEDALIERE (AO)
SCORPORATE DALLE ASL, hanno autonomia organizzativa, amministrativa, contabile gestionale e tecnica.
L’organizzazione interna e gli organi direttivi sono simili a quelli delle Asl
Il finanziamento è determinato dalla regione
La partecipazione dei cittadini si ha per le attività libero professionali a pagamento e per le camere a pagamento.
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D. lgs. 229/1999 (Riforma Bindi)
La riforma contrappone al rafforzamento regionale strumenti di controllo e procedure di programmazione (Piano sanitario nazionale) da parte del livello centrale, grazie ai quali il governo torna ad avere un ruolo di primo piano. L’accentramento sanitario sul versante della programmazione bilancia l’autonomia finanziaria acquisita dalle regioni.
Valorizzazione dei comuni e del ruolo del distretto sanitario che deve assicurare l’assistenza primaria, coordinare l’attività dei medici di base con la guardia medica ed i servizi ambulatoriali e specialistici.
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Anni 2000
Federalismo fiscale
Riforma del Titolo V
Piani di rientro