la politica sanitaria
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LA POLITICA SANITARIA. Il sistema sanitario. sistema : insieme di parti interrelate e interdipendenti, volte a raggiungere obiettivi definiti - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Ferrera, Le politiche sociali, Il Mulino, 2012Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
LA POLITICA SANITARIA
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Ferrera, Le politiche sociali, Il Mulino, 2012Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
• sistema: insieme di parti interrelate e interdipendenti, volte a raggiungere obiettivi definiti
• sistema sanitario: insieme delle istituzioni, delle persone e delle risorse, umane e materiali, che concorrono alla promozione, al recupero e al mantenimento della salute
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Il sistema sanitario
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Il sistema sanitario si componedi tre sotto-sistemi:
domanda
produzione
finanziamento
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I fattori che influenzano lo stato di salute
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Sistema sanitario
Fattori socio-culturali,
economici e stile di vita
Ambiente
Patrimonio genetico Salute
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I parametri per valutare unsistema sanitario
EFFICIENZA
EFFICACIA
COSTI
EQUITA’
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Ferrera, Le politiche sociali, Il Mulino, 2012Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Tre modelli istituzionali
1. Sistema mutualistico2. Servizio sanitario nazionale3. Assicurazioni private di malattia
… tutti i sistemi di welfare prevedono – accanto al sistema sanitario – due prestazioni monetarie connesse alla tutela della salute:
indennità di malattia indennità di maternità
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Ferrera, Le politiche sociali, Il Mulino, 2012Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Quattro livelli di assistenza
1. Servizi medici di base (medico di medicina generale e pediatra di libera scelta)
2. Servizi sanitari di secondo livello (ospedali e servizi specialistici ambulatoriali)
3. Servizi sanitari di terzo livello (prestazioni riguardanti malattie e interventi molto rari o l’uso di apparecchiature molto costose)
4. Assistenza farmaceutica
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Quali sono i fattori responsabili della crescita della spesa sanitaria?
1. Spinte espansive sul versante dell’offerta
2. Spinte espansive sul versante della domanda
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1. OFFERTA
• progresso medico e nuove tecnologie sanitarie• produzione sanitaria: alta intensità e rigidità della forza
lavoro; attori fortemente sindacalizzati e in posizione di monopolio; margini ridotti per l’incremento della produttività
• rapporto asimmetrico tra medico e paziente
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2. DOMANDA
• trasformazioni socio-demografiche• nuove forme di morbilità/mortalità sociale• consumo sanitario positivamente correlato al
reddito• processo di medicalizzazione• obiettivo della qualità• estensione del formato di copertura e della gamma
di rischi protetti
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Strategie di contenimentodella spesa sanitaria
1. razionamento dei servizi sanitari2. misure di tipo restrittivo sul versante
dell’offerta 3. managerializzazione della produzione
sanitaria
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Ferrera, Le politiche sociali, Il Mulino, 2012Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
1. Razionamento dei servizi sanitari
• accesso (esclusione di alcune fasce di popolazione dalla fruizione dei servizi)
• partecipazione finanziaria (ticket)
• comprensività (pacchetto di prestazioni essenziali da garantire attraverso la tutela pubblica)
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Ferrera, Le politiche sociali, Il Mulino, 2012Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
2. Misure di tipo restrittivosul versante dell’offerta
• fissazione di tetti di spesa e di bilancio definiti • riorganizzazione delle strutture e del personale • controlli sulle tecnologie e sui prezzi • controlli sul comportamento prescrittivo dei
medici
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Ferrera, Le politiche sociali, Il Mulino, 2012Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Riforma sanitaria del 1978
• sostituzione di tutte le mutue categoriali con un unico Servizio Sanitario Nazionale
• in attesa della completa fiscalizzazione degli oneri sociali, i contributi sanitari vengono fatti confluire nel Fondo sanitario nazionale (Fsn) e da qui redistribuiti alle regioni
• articolazione del sistema sanitario su tre livelli dotati di autonomia politico-istituzionale: Stato, regioni, enti locali
• tuttavia si parlò subito di riforma malata, vista l’impossibilità di combinare una domanda sanitaria potenzialmente infinita con un’offerta contenuta dall’esistenza di espliciti e crescenti vincoli finanziari e dalla rigidità delle strutture erogatrici
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Ferrera, Le politiche sociali, Il Mulino, 2012Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Problemi istituzionali e organizzatividel SSN negli anni Ottanta
• difficoltà di coordinamento e dispute tra i livelli di governo• de-responsabilizzazione finanziaria di regioni e Usl• inadempienze a livello subnazionale• elevata variabilità interregionale negli indicatori di funzionamento• politicizzazione burocratizzazione delle Usl• assunzione delle responsabilità gestionali da parte del livello politico
• l’azione del legislatore non riesce a incidere in modo significativo sull’evoluzione delle entrate e delle spese almeno fino al 1992, producendo
disavanzi annui elevati e crescenti
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Ferrera, Le politiche sociali, Il Mulino, 2012Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Le principali novità del D.lgs 502/1992(modificate con il D.lgs 517/1993)
pianificazione individuazione di livelli uniformi di assistenza da garantire a tutti
i cittadini nuovi criteri di finanziamento e di spesa potenziamento del ruolo delle regioni trasformazione delle Usl in aziende e la costituzione delle
aziende ospedaliere de-convenzionamento e l'accreditamento degli operatori privati sistema tariffario
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Il SSN: dall’istituzione alla riforma
Istituzione del SSN(Legge 833/78)
“Riforma della riforma”(D.lgs. 502/92 e 517/93)
Decentramento -- Comuni - Regioni
Finanziamento - assegnazione su base storica- spesa originata dal basso- rimborso a piè di lista in base ai giorni di ricovero- ripiano ex-post
- vincolo di bilancio ex-ante (FSN)- assegnazione per quota capitaria- remunerazione a tariffa
Struttura operativa
- Unità sanitaria locale - Azienda sanitaria locale- Azienda ospedaliera
Responsabilità - Assemblea generale- Comitato di gestione
- Direttore generale(organo monocratico)
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Fattori di contesto (esogeni ed endogeni)e congiunture critiche
Inadeguatezza del sistema sanitario esistente
Idee circolantinell’ambiente
di politica pubblica
Capacitàprogrammatica
degli attori
Indebolimento dei punti di veto e/o degli attori di
veto
Emergenza di un imprenditore di policy
Coalizioni di sostegno
Mutamento dei
rapporticentro-
periferia
Riforme Riforme sanitariesanitarie
Processo diProcesso dirafforzamento rafforzamento
regionaleregionale
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Fattori di contesto endogeni:
• crisi politico-istituzionale• crisi fiscale
Fallimento della riforma del 1978:
• caos organizzativo del Ssn• politicizzazione della sanità
• deficit delle Usl/regioni• insoddisfazione dei cittadini
Indebolimento dei punti di veto e/o degli attori di veto:• sistema partitocratico• comuni/Usl; medici
Emergenza di un imprenditore di policy:• esecutivo rafforzato e governi tecnici
Coalizioni di sostegno
Idee circolanti nell’ambiente di politica pubblica e capacità programmatica degli attori:
• dibattito sui quasi-mercati e sulla concorrenza amministrata• esperienza della GB (riforma Thatcher del 1991)• dibattito sul decentramento
Mutamento dei rapporticentro-periferia:
• rapporti intergovernativi squilibrati• crescente tensione politica tra centro e periferia via Lega• salienza del cleavage territoriale• provvedimenti normativi tra il 1990 e il 1992
Riforma Riforma sanitariasanitaria
del 1992-1993del 1992-1993
Processo diProcesso diRafforzamento regionaleRafforzamento regionale
Fattori di contesto esogeni:
• “caduta del muro di Berlino”• integrazione
europea/Maastricht
Congiuntura critica:
• Tangentopoli• emergenza
valutaria
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Fattori di contesto endogeni:• governo politico di centro-
sinistra• transizione politico-istituzionale
• crisi fiscale (in attenuazione)
Nodi irrisolti della riforma del 1992-93:• concorrenza amministrata; accreditamento; tariffazione
• rapporti centro-enti sub-nazionali• deficit delle Asl
• discrepanza tra autonomia gestionale e finanziaria delle regioni
Indebolimento dei punti di veto e/o degli attori di veto:• professioni mediche• sindacati• regioni ed enti locali
Emergenza di un imprenditore di policy:• governo politico; ministro forte• concertazione territoriale
Idee circolanti nell’ambiente di politica pubblica e capacità programmatica degli attori:
• dibattito sulla managed cooperation• dibattito sul decentramento/federalismo• sviluppo di capacità progettuali dentro il ministero della Sanità
Mutamento dei rapporticentro-periferia:
• Leggi Bassanini• Legge Cost. 1/1999• Legge sul federalismo fiscale• Patto di stabilità interno
Riforma Riforma sanitaria del sanitaria del
19991999
Processo diProcesso diRafforzamento regionaleRafforzamento regionale
Fattori di contesto esogeni:
• Unione economico monetaria
• Patto di stabilità e crescita
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Ferrera, Le politiche sociali, Il Mulino, 2012Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Sanità, federalismo fiscale eriforma del Titolo V
• D.lgs. 56/2000 sul federalismo fiscale: sostituzione dei trasferimenti statali con compartecipazioni all'Iva e
all'accisa sulla benzina + rimozione del vincolo di destinazione delle risorse regionali alla sanità
meccanismo di perequazione in funzione della capacità fiscale e dei fabbisogni sanitari delle regioni
sistema di monitoraggio dell'assistenza sanitaria erogata, accompagnato da sanzioni finanziarie
• Legge cost. 3/2001: la tutela della salute appartiene alle materie a legislazione concorrente fra Stato e regioni
• Accordi Stato-regioni (2000, 2001, 2003, 2005)• Piani di rientro
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