la présidente · problèmes en termes d’offres de soins. le chdz est distant de l’hôpital de...
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La présidente Le 9 mai 2017
à
Monsieur LE CORRE
Directeur du centre hospitalier
de Douarnenez
85, rue Laënnec
BP 156
29100 Douarnenez
Dossier suivi par : Annie Fourmy, greffière
T 02.99.59.85.44
Mel. [email protected] Réf. : n° du contrôle : 2016-0016
Objet : notification des observations définitives relatives à l’examen
de la gestion du centre hospitalier de Douarnenez
P.J. : 1 rapport d’observations définitives
Lettre recommandée avec accusé de réception
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives
de la chambre sur la gestion du centre hospitalier de Douarnenez concernant les exercices 2012 et
suivants ainsi que les réponses qui y ont été apportées.
Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de
protéger jusqu’à sa communication à votre assemblée délibérante. Il conviendra de l’inscrire à l’ordre
du jour de sa plus proche réunion, au cours de laquelle il donnera lieu à débat. Dans cette perspective,
le rapport et les réponses seront joints à la convocation adressée à chacun de ses membres.
Dès la tenue de cette réunion, ce document pourra être publié et communiqué aux tiers en
faisant la demande, dans les conditions fixées par le code des relations entre le public et
l’administration.
En application de l’article R. 243-14 du code des juridictions financières, je vous demande
d’informer le greffe de la date de la plus proche réunion de votre assemblée délibérante et de lui
communiquer en temps utile copie de son ordre du jour.
Enfin je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R. 243-17 du code précité,
le rapport d’observations et les réponses jointes sont transmis au préfet ainsi qu’à la directrice
départementale du Finistère.
Sophie BERGOGNE
3, rue Robert d'Arbrissel - C.S. 64231 - 35042 Rennes Cedex - www.ccomptes.fr
NOTIFICATION FINALE
DU RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
sur la gestion du centre hospitalier de Douarnenez
au cours des exercices 2012 et suivants
INTEGRANT LES REPONSES REÇUES DANS LE DELAI LEGAL
SOMMAIRE
Rapport d’observations définitives p. 1 à 24
Réponse du Directeur du centre hospitalier de Douarnenez p. 25 à 26
Réponse de M. BENARD p. 27
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Douarnenez – Exercices 2012 et suivants
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SOMMAIRE
1. PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT ............................................................................................ 5
1.1. LE PRECEDENT RAPPORT .................................................................................................................. 5
1.2. PRESENTATION DU TERRITOIRE DE SANTE N° 2 ....................................................................... 5
1.3. L’ATTRACTIVITE DU CHDZ ............................................................................................................... 5
1.4. L’EVOLUTION DES CAPACITES DU CHDZ .................................................................................... 7
2. LE POSITIONNEMENT STRATEGIQUE DU CHDZ ............................................................................ 7
2.1. LE PROJET D’ETABLISSEMENT ET LE PROJET DE SOINS ....................................................... 7
2.2. LA COOPERATION HOSPITALIERE ................................................................................................. 8
3. LA SITUATION FINANCIERE ................................................................................................................ 11
3.1. LA FIABILITE DES COMPTES .......................................................................................................... 12
3.2. ANALYSE FINANCIERE ..................................................................................................................... 12
4. LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ................................................................................... 16
4.1. LA DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES .......................................................................... 16
4.2. LES EFFECTIFS ET LA MASSE SALARIALE ................................................................................. 16
4.3. L’ABSENTEISME ET LA FORMATION ........................................................................................... 17
4.4. LE TEMPS DE TRAVAIL ..................................................................................................................... 19
4.5. LA REMUNERATION DES AGENTS ................................................................................................ 19
4.6. L’ACTIVITE LIBERALE DES MEDECINS ...................................................................................... 20
5. LES SYSTEMES D’INFORMATION ...................................................................................................... 21
5.1. LA GOUVERNANCE ............................................................................................................................ 21
5.2. PRESENTATION DU SERVICE .......................................................................................................... 22
5.3. LA PRESENTATION DU RESEAU ..................................................................................................... 23
5.4. LA SECURITE INFORMATIQUE....................................................................................................... 23
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Centre Hospitalier de Douarnenez
OBSERVATIONS DEFINITIVES DE LA CHAMBRE REGIONALE
DES COMPTES DE BRETAGNE
Exercices 2012 et suivants
La chambre régionale des comptes de Bretagne a procédé, dans le cadre de son
programme de travail, au contrôle des comptes et à l’examen de la gestion du centre hospitalier
de Douarnenez à compter de l’exercice 2012 et suivants. Ce contrôle a été ouvert par lettres du
26 avril 2016 à l’ordonnateur et du 17 mai 2016 aux anciens directeurs.
L’entretien préalable prévu par l’article L. 243-1 du code des juridictions financières a
eu lieu le 19 octobre 2016 avec Monsieur LE CORRE, directeur, et les 8 et 15 septembre 2016
avec Messieurs GUYADER et BRUNEAU, Monsieur BENARD s’étant excusé.
Lors de sa séance du 15 novembre 2016, la chambre a formulé des observations
provisoires qui ont été adressées le 6 décembre 2016 à Monsieur LE CORRE, directeur, et
Messieurs GUYADER, BRUNEAU, BENARD, anciens directeurs. Des extraits ont été
également adressés aux tiers mis en cause.
Après avoir examiné les réponses écrites, la chambre, lors de sa séance du 9 mars 2017,
a arrêté ses observations définitives.
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RÉSUMÉ Le centre hospitalier de Douarnenez (CHDZ) appartient au territoire de santé n° 2 dont
l’établissement de référence est situé à Quimper. Il est distant de l’hôpital de Quimper de 22 km et de 23 à 28 minutes par la voie routière. La population du territoire de santé est plus âgée que la moyenne nationale et bretonne. L'indice de vieillissement, rapport de la population des 65 ans et plus sur celle des moins de 20 ans, est de 101,8 sur le territoire de santé pour une moyenne de 79,7 en Bretagne et de 71,9 au niveau national métropolitain.
Le centre hospitalier de Douarnenez est un hôpital de proximité. L’activité en
obstétrique a été transférée à l’hôpital de Quimper tandis que celle de la chirurgie est devenue faible (seulement 14 % de parts de marché de l’activité en chirurgie).
L’hôpital a poursuivi, sur la période, sa spécialisation en réduisant le nombre de types
d’actes réalisés dans ses murs. L’activité s’est réduite sur la période en lien avec son repositionnement stratégique, sa spécialisation, et une plus grande complémentarité avec l’hôpital de Quimper.
La coopération hospitalière au sein du territoire est particulièrement importante. La
filière chirurgicale de territoire et le bloc opératoire de Cornouaille (BOC) ont été mis en œuvre le 6 janvier 2014 pour améliorer le niveau de qualité et de sécurité et structurer l’offre chirurgicale publique sur le territoire. Le groupement de coopération sanitaire (GCS), constitué à cet effet, associe le CH de Douarnenez, le CHIC et l’Hôtel-Dieu de Pont-l’Abbé. Cette nouvelle structuration s’est traduite en 2014 par le transfert de certaines interventions dites « lourdes » au regard des conditions de surveillance anesthésique et le développement de l’activité ambulatoire pour le CH de Douarnenez.
Dans le cadre du GCS du Pays de Douarnenez, des praticiens libéraux interviennent au
sein de l’hôpital dans des conditions irrégulières avec des redevances acquittées inférieures à la réglementation.
Alors que la situation financière de l’hôpital était particulièrement dégradée lors du
précédent contrôle de la chambre, celle-ci s’est améliorée sur la période pour devenir satisfaisante. Les produits ont augmenté plus rapidement que les charges. La marge brute s’est donc consolidée de près de 10 % par an pour atteindre plus de trois millions d’euros en 2015. L’amélioration de la situation financière de l’hôpital s’explique dans une large mesure par la mise en place des coopérations hospitalières. Le mode de financement d’une partie importante des GCS lié aux volumes d’activités a permis au CHDZ de facturer des mises à disposition supérieures aux charges. Les charges fixes ont été transformées en charges variables selon l’activité. La réduction de l’activité s’est donc traduite par une baisse des recettes de l’assurance maladie mais également par une baisse plus importante des charges.
Lors de son précédent contrôle, communicable en décembre 2010, la chambre avait
recommandé de trouver une solution définitive et rapide pour les locaux de l’ancien site de l’hôpital. Jusqu’en décembre 2016, aucune solution n’avait été trouvée alors que le coût de conservation de ce bâtiment demeure important. L’hôpital a reçu une proposition d’un promoteur en décembre 2016 et dit vouloir poursuivre avec une stratégie soit de vente globale, soit de vente par lot.
Le système d’information de l’hôpital est de bonne qualité.
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Recommandations
Sur le fondement des observations du rapport, la chambre formule la recommandation
suivante :
1. Fixer le niveau de la quote-part prélevée par l’hôpital sur les honoraires des
praticiens libéraux exerçant au sein de l’hôpital conformément à la réglementation
(cf. § 2.2.3).
La recommandation formulée ci-dessus n’est fondée que sur une partie des observations
émises par la chambre. Les destinataires du présent rapport sont donc invités à tenir compte de
la recommandation, mais aussi de l’ensemble des observations détaillées par ailleurs dans le
corps du rapport et dans son résumé.
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1. PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT
1.1. LE PRECEDENT RAPPORT
Lors de son précédent contrôle, communicable en décembre 2010, la chambre avait
recommandé de trouver une solution définitive et rapide pour les locaux de l’ancien site de
l’hôpital.
Un projet de valorisation de ce patrimoine hospitalier situé en centre-ville de
Douarnenez a été mené par l’établissement foncier régional (EPFR) suite à une consultation
réalisée par l’établissement en 2012. Le conseil de surveillance a refusé la cession du site à
l’EPFR pour 1 M€ alors que le prix souhaité était de 1,4 M€. D’autres actions ont été engagées
sans toutefois aboutir. Le bâtiment Ty Plomarc’h est toujours affecté aux services techniques
et ambulances, donc non vacant à ce jour. En janvier 2016, le site de l’ancien hospice, situé en
centre-ville et correspondant à un des bâtiments vacants depuis 2010, a subi un important
incendie.
La chambre souligne le coût pour l’hôpital de la conservation de l’ancien site dans son
patrimoine et renouvelle son invitation à trouver une solution définitive et rapide pour les locaux
de l’ancien site de l’hôpital. En réponse, l’hôpital affirme avoir reçu une proposition d’un
promoteur en décembre 2016 et dit vouloir poursuivre avec une stratégie soit de vente globale,
soit de vente par lot.
1.2. PRESENTATION DU TERRITOIRE DE SANTE N° 2
Ce territoire n’est pas classé par les autorités sanitaires parmi les zones présentant des
problèmes en termes d’offres de soins. Le CHDZ est distant de l’hôpital de Quimper de 22 à
23 km et de 23 à 28 minutes par la voie routière. L’hôpital de Concarneau, qui a fusionné avec
celui de Quimper en 1993, se situe à peu près à la même distance de l’établissement quimpérois.
La population du territoire de santé est plus âgée que la moyenne nationale et bretonne.
L'indice de vieillissement, rapport de la population des 65 ans et plus sur celle des moins de
20 ans, est de 101,8 sur le territoire de santé pour une moyenne de 79,7 en Bretagne et de 71,9 au
niveau national métropolitain.
1.3. L’ATTRACTIVITE DU CHDZ
Le centre hospitalier de Douarnenez est un hôpital de proximité. L’activité en chirurgie
et obstétrique est faible voire inexistante. Sur les 7 453 RSA enregistrés en 2014, aucun ne
concerne l’obstétrique et seulement 579 la chirurgie en hospitalisation complète.
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L’activité en obstétrique est orientée sur le centre hospitalier intercommunal de
Cornouaille (CHIC) situé à Quimper, dominant sur le secteur avec 95 % des accouchements.
Le CHDZ ne représente que 14 % de parts de marché de l’activité en chirurgie. En revanche, le
CHDZ est prédominant en médecine sur son territoire avec 46,8 % des parts de marché suivi
par le CHIC avec 30,5 % des parts de marché. Le recrutement est local, concentré sur la
commune et le cap Sizun. Le CHIC complète l’offre du CHDZ avec un positionnement
prédominant dans sa zone d’attractivité en obstétrique, cancérologie et chirurgie.
Le CHDZ a poursuivi, sur la période, sa spécialisation en passant de 80 à 67 groupes
homogènes de malades (GHM) réalisant au moins 80 % des séjours. Les GHM les plus
fréquents concernent des maladies liées à l’âge. Le nombre de GHM est lui passé de 789 en
2013, à 717 en 2014 pour être de 659 en 2015. La spécialisation de l’hôpital s’est poursuivie.
En 2015, 3 597 séjours concernaient des patients de plus de 75 ans, 3 580 de 15 à 75 ans et
24 des moins de 15 ans.
Le positionnement de l’établissement sur la chirurgie ambulatoire apparaît réussi avec
un taux de chirurgie ambulatoire de 65,82 % en 2014 le plaçant au-delà du 8ème décile de sa
catégorie et de sa typologie. Le développement de la chirurgie ambulatoire est une priorité
nationale, dans une optique d'amélioration de la prise en charge des patients et de recherche
d'efficience. L’année 2015 montre une diminution du taux de chirurgie ambulatoire à 46,58 %
laissant toutefois l’établissement dans des niveaux comparables aux 20 % des établissements
assurant les meilleurs taux de recours à la chirurgie ambulatoire. L’hôpital explique cette baisse
par le transfert de cette activité sur le CHIC en date du 2 mars 2015 en raison de la pénurie des
ressources anesthésiques sur le territoire de santé n° 2.
L’activité des urgences est en progression sur la période, passant de 9 052 en 2011 à
9 204 passages en 2015. Le taux d’entrées en hospitalisation complète provenant des urgences
est en 2015 de 74,7 %, soit très au-dessus du 8ème décile de sa catégorie et de sa typologie
(66,5 % pour la catégorie). Ce taux élevé, qui traduit des activités non programmées, peut
engendrer des problèmes d’organisation.
En dehors de l’activité des urgences, l’activité du CHDZ s’est érodée en nombre de
séjours mesurés en nombre de résumé standardisé anonymisé (RSA) et de séances. Le nombre
de RSA est passé de 7 766 à 7 453 entre 2011 et 2014. En 2015, le nombre de RSA est de 5 820.
La diminution concerne la chirurgie de jour (qui passe de plus de 1 600 à un peu plus de 500)
et plus faiblement l’hospitalisation de jour gériatrique.
Le repositionnement stratégique de l’établissement a eu pour effet de réduire les recettes
liées à l’assurance maladie. La diminution s’explique à la fois par un effet volume (la baisse du
nombre de RSA de 0,6 % entre 2012 et 2014 et 18,7 % entre 2012 et 2015) mais également par
un effet prix avec une moindre valorisation moyenne du RSA (-2,14 % en moyenne entre 2012
et 2014).
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1.4. L’EVOLUTION DES CAPACITES DU CHDZ
L’établissement a supprimé ses lits affectés en chirurgie et en obstétrique. En 2014,
16 lits en chirurgie ont été supprimés. Le nombre de lits en médecine a légèrement augmenté,
passant de 93 à 97 entre 2011 et 2014. En revanche, le nombre de places en chirurgie est passé
de 4 à 15 entre 2011 et 2014. En 2015, l’établissement dispose de deux places en chirurgie pour
89 lits et 18 places en médecine.
L’évolution du bloc est cohérente au regard du projet d’orientations médicales du
territoire : transfert de la chirurgie dite « lourde » sur Quimper en 2014 et de l’ambulatoire en
2015 avec le maintien des explorations fonctionnelles endoscopiques et poses de pacemakers
sur le site.
Le taux d’occupation des lits supérieur à 84 % en médecine est conforme à sa typologie
et même proche du 8ème décile de sa catégorie. La durée moyenne des séjours est inférieure à la
moyenne nationale ce qui est économiquement favorable à l’établissement. Le taux d’utilisation
des places en ambulatoire de 102 % en 2013 a fortement diminué en 2014, passant à 33 % et le
plaçant dans les 20 % d’établissements les moins performants.
Le maintien de trois salles chirurgicales combiné à une diminution de l’activité engendre
un coût de ces blocs particulièrement élevé. Le compte de résultat analytique pour 2014 estime
le déficit du pôle de chirurgie à 2,256 M€. En revanche le nombre d’actes de biologie par
technicien est très favorable.
2. LE POSITIONNEMENT STRATEGIQUE DU CHDZ
2.1. LE PROJET D’ETABLISSEMENT ET LE PROJET DE SOINS
Le projet d’établissement pour la période 2016-2020 établit un diagnostic pour retenir
des orientations stratégiques.
Des forces et des faiblesses sont identifiées telles que l’accessibilité rapide à des
consultations, la présence sur site de spécialités médicales, une filière gériatrique quasi
complète mais une attractivité médicale faible (en particulier gériatrie, urgences), un déficit de
communication interne et externe, une forte dépendance aux urgences.
Les actions stratégiques sont :
• Orientation stratégique n° 1 : Fédérer l'établissement autour de la mise en
œuvre d'un projet partagé et du dialogue social.
• Orientation stratégique n° 2 : Poursuivre l’intégration de l'établissement
dans des coopérations territoriales équilibrées.
• Orientation stratégique n° 3 : Approfondir et structurer les liens avec le
bassin de vie et la zone d'attractivité (la population, les professionnels de
santé, les structures médico-sociales, les réseaux, les collectivités
territoriales...).
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• Orientation stratégique n° 4 : Garantir l'équilibre financier pour pérenniser
les activités et financer son développement.
• Orientation stratégique n° 5 : Rénover, moderniser et développer
l'établissement.
Le projet de soins 2015-2019 comporte trois axes déclinés en objectifs et actions.
2.2. LA COOPERATION HOSPITALIERE
Les groupements de coopération sanitaire (GCS) communs avec le CHIC
La filière chirurgicale de territoire et le bloc opératoire de Cornouaille (BOC) ont été
mis en œuvre le 6 janvier 2014 pour améliorer le niveau de qualité et de sécurité et structurer
l’offre chirurgicale publique sur le territoire. Le GCS constitué à cet effet associe le CH de
Douarnenez, le CHIC et l’Hôtel-Dieu de Pont-l’Abbé. Cette nouvelle structuration s’est traduite
en 2014 par le transfert de certaines interventions dites « lourdes » au regard des conditions de
surveillance anesthésique et le développement de l’activité ambulatoire pour le CH de
Douarnenez.
En raison de la pénurie de ressources anesthésiques sur le territoire de santé n° 2, le bloc
de Douarnenez s’est vu contraint de transférer l’activité de chirurgie ambulatoire au CHIC le
2 mars 2015. Les activités d’explorations fonctionnelles (cardiologie et digestives) ont été
conservées sur site dans le but d’assurer une prise en charge complète dans les différentes
spécialités médicales réalisées par le CH de Douarnenez. Les consultations spécialisées de
chirurgie restent également proposées à proximité pour favoriser l’accessibilité aux soins des
patients du bassin de Douarnenez.
Sur le territoire de santé n° 2, la convention constitutive de l’Union Hospitalière de
Cornouaille a été signée le 3 novembre 2011 entre le centre hospitalier intercommunal de
Cornouaille, le centre hospitalier de Douarnenez, l’EPSM Gourmelen, l’Hôtel-Dieu de
Pont-l’Abbé, le centre de convalescence Jean-Tanguy de Saint-Yvi. Elle s’inscrit dans le cadre
d’une nouvelle organisation de l’offre publique de soins dans le Sud-Finistère.
Au sein de cette nouvelle organisation, trois groupements de coopération sanitaire ont
été créés :
• GCS de chirurgie du Sud-Finistère : la convention constitutive a été signée
le 23 septembre 2011 entre le centre hospitalier intercommunal de
Cornouaille, le centre hospitalier de Douarnenez et l’Hôtel-Dieu de
Pont-l’Abbé, qui représente 27,2 M€ et 432 équivalents temps pleins (ETP).
• GCS de médecine d’urgence du Sud-Finistère : la convention constitutive a
été signée le 23 septembre 2011 entre le centre hospitalier intercommunal
de Cornouaille, le centre hospitalier de Douarnenez, l’EPSM Gourmelen et
l’Hôtel-Dieu de Pont-l’Abbé, et représente un budget de 17,8 M€,
76 502 passages aux urgences à l’année et 248 équivalents temps pleins.
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• GCS médico-technique et logistique du Sud-Finistère : la convention
constitutive a été signée le 23 septembre 2011 entre le centre hospitalier
intercommunal de Cornouaille, le centre hospitalier de Douarnenez, l’EPSM
Gourmelen, l’Hôtel-Dieu de Pont-l’Abbé et le centre de convalescence
Jean-Tanguy de Saint-Yvi et porte sur les activités de pharmacie,
laboratoire, imagerie, pour un budget de 52 M€ et 271 équivalents temps
pleins.
En 2014, les coopérations prennent une dimension intégrée puisqu’elles donnent lieu à
des flux financiers réels déterminés en fonction de l’activité de chaque membre ; ainsi, le
montant des charges initialement portées par le budget des établissements membres, et
mutualisées au sein du GCS, peut être différent de celui facturé en 2014, qui correspond à une
part des charges du GCS.
Le groupement de coopération sanitaire (GCS) du pays de Douarnenez
Dans le cadre du groupement de coopération sanitaire (GCS) du pays de Douarnenez,
dont la convention constitutive a été approuvée par l’ARH le 30 octobre 2008, un contrat de
praticien libéral associé au service public hospitalier a été signé avec les praticiens adhérents à
l’association des praticiens libéraux membres du GCS du pays de Douarnenez.
Le centre hospitalier de Douarnenez met le plateau technique d’endoscopie à la
disposition de praticiens libéraux pour la réalisation d’actes d’endoscopie digestive. En 2014,
cela représentait 669 venues.
De même, le centre hospitalier de Douarnenez met le plateau technique d’ophtalmologie
à la disposition d’un praticien libéral, le Docteur P., pour la réalisation d’actes de chirurgie
ophtalmique. L’activité entre 2012 et 2014 variait de 715 à 803 venues. Pour l’activité de
chirurgie esthétique, un contrat de praticien libéral associé au service public hospitalier signé
avec le Docteur G. le 15 mai 2009 lui permet d’utiliser un plateau technique opératoire.
L’activité 2012 était de 604 venues et 1 290 venues en 2014.
Pour l’activité de cardiologie, un autre contrat de praticien libéral associé au service
public hospitalier permet l’utilisation du plateau technique cardiologique. L’activité en 2012
était de 1 312 venues et de 1 045 en 2014.
Le centre hospitalier de Douarnenez met le plateau technique opératoire à la disposition
d’un praticien pour la réalisation d’actes de chirurgie dentaire. L’établissement rémunère le
praticien sur la base des actes réalisés déduction faite d’un abattement de 6,4 %. En 2014, cela
a représenté 29 venues.
Ces conventions visent le cadre du GCS et sont conclues pour une durée indéterminée.
L’hôpital prélève une quote-part des honoraires perçus de 5 % du tarif CCAM (classification
commune des actes médicaux) en 2009 puis 10 % par voie d’avenant par la suite, à l’exception
de la convention concernant la cardiologie pour laquelle la redevance est de 30 %.
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Dans son précédent rapport, la chambre observait que « sur l’ensemble des conventions
conclues avec les médecins de ville, (…) les redevances de 5 % se situent loin des taux fixés par
le code de la santé publique pour les PH temps plein exerçant une activité libérale (article D.
6154-10-3 du code de la santé publique, tel que modifié en dernier lieu en 2008, sachant que
les taux étaient encore supérieurs auparavant, avec un taux de 20 % pour les actes) : 15 %
pour les consultations, 16 % pour les actes autres que les actes d’imagerie, de radiothérapie,
de médecine nucléaire, de biologie ; 60 % pour les actes d’imagerie, de radiothérapie, de
médecine nucléaire, de biologie.
Il convient de noter à cet égard que le CHDZ, après avoir insisté sur le fait que les taux
de 5 % correspondent aux activités pour lesquelles il existe un séjour dont la facturation revient
à l’établissement et que le taux de 30 % correspond aux activités pour lesquelles seuls des actes
externes sont réalisés, estime qu’en fonction des résultats médico-économiques constatés, ces
taux pourraient être renégociés.
Sans méconnaître l’intérêt de l’intervention de médecins libéraux pour l’activité de
l’hôpital et l’utilisation de ses équipements, la chambre encourage effectivement le CH à
réfléchir au niveau de ces taux, sur la base d’une analyse de coûts complets ».
Ce point a fait l’objet de débats avec le corps médical au sein du GCS du pays de
Douarnenez, notamment au sein du comité médical de coordination du 1er septembre 2015, à la
suite d’un rappel à la règlementation par le comptable en mars 2015. La mise en conformité des
conventions avec la réglementation a été refusée par les médecins. Pour le Dr G., chirurgien
plasticien (147 774 € d’honoraires en 2014 pour 512 113 € de recettes et 333 séjours), cette
situation ne serait pas « tenable » tandis que les Dr P., ophtalmologue (90 400 € d’honoraires
en 2014 pour 299 392 € de recettes et 296 séjours) et G rappelaient qu’étant en secteur 2 à la
ville, ils exercent en secteur 1 à l’hôpital. Ce décalage compenserait le manque à gagner et ils
exigeraient alors de passer en secteur 2 si la redevance augmentait.
En 2014, le résultat du GCS du pays de Douarnenez était déficitaire de 860 772 €. La
chambre renouvelle sa recommandation visant à mettre en conformité avec la réglementation
le niveau de la quote-part prélevée par l’hôpital sur les honoraires des praticiens libéraux
exerçant au sein de l’hôpital.
Les autres conventions de mises à disposition
L’hôpital bénéficie de mises à disposition de médecins anesthésistes du CHIC tandis
que d’autres le sont dans l’autre sens. Cette convention datée de 2012 est conclue pour une
année renouvelable par tacite reconduction. La valorisation financière n’y est pas indiquée
même si des dispositions financières sont prévues. Une convention similaire existe pour la
médecine et en pharmacie avec des annexes actualisables.
La durée de cette convention contrevient à l’article R. 6152-50 du code de la santé
publique qui limite à six mois, renouvelable une fois, la durée de la mise à disposition.
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Plusieurs autres conventions prévoient la mise à disposition de praticiens auprès du
CHRU de Brest. Un praticien est ainsi mis à disposition par convention du 4 janvier 2010, à
titre gratuit et sans durée précise, pour une demi-journée par semaine pour effectuer des
échographies dans le département de cardiologie du CHRU. La gratuité contrevient à l’article
R. 6152-50 du code de la santé publique qui ne l’autorise qu’aux seuls syndicats
interhospitaliers.
Un autre praticien participe à la permanence des soins en cardiologie du CHRU de Brest
par convention du 30 octobre 2012 pour un an renouvelable par tacite reconduction. Ce médecin
est directement payé par le CHRU pour ces permanences. La qualification de « mise à
disposition » apparaît donc impropre et s’apparente à une activité accessoire par ailleurs
autorisée par le décret n° 2007-658 relatif au cumul d’activité des fonctionnaires, des agents
non titulaires et également applicable aux praticiens.
Dans son précédent rapport, la chambre précisait que « ces 78 conventions répondent,
pour la plupart d’entre elles, à des besoins locaux ou à des directives sanitaires nationales. La
chambre relève leur stratification et la difficulté subséquente d’assurer leur cohérence, leur
actualisation et le suivi de leur mise en œuvre.
Le total de 22 conventions pourrait donner l’impression d’une coopération foisonnante
et vivante. Toutefois, la majorité des conventions sont annuelles, reconduites tacitement et ne
mentionnent pas de valorisations financières (bien que des dispositions financières soient
prévues : remboursement de salaires, de gardes et astreintes, de frais de déplacements
principalement) ».
L’amélioration du suivi des conventions est sensible mais leurs conditions de passation
restent comparables. La coexistence de GCS et de conventions particulières entre les
établissements pour la mise à disposition des praticiens pourrait sans doute être simplifiée. Le
détachement des praticiens concernés auprès des GCS comme le prévoit l’article R. 6152-51 7,
serait de nature à améliorer la lisibilité du dispositif contractuel.
3. LA SITUATION FINANCIERE
L’établissement compte quatre budgets annexes en dehors de son budget principal :
- un budget unité de soins longs séjours (USLD) ;
- hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;
- soins infirmiers à domicile (SSIAD) ;
- centre local d'information et de coordination (CLIC).
Les charges de fonctionnement s’établissent à 50,8 M€ en 2015 et relèvent à 76 % du
budget principal. L’analyse de la fiabilité des comptes n’appelle pas d’observations
significatives, les vérifications effectuées n’ayant pas conduit à relever d’anomalie.
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3.1. LA FIABILITE DES COMPTES
Comptabilisation de subventions
Les comptes 6571 « subventions aux associations participant à la vie sociale des
usagers » et 6578 « autres subventions » enregistrent des paiements effectués aux GIP
« blanchisserie inter-hospitalière » et « Vitalys ». Cette imputation, retenue pour des raisons
historiques, est devenue impropre en raison de la création du compte 652 « contributions aux
GCS et GHT » qui doit être à présent privilégié.
Recettes et dépenses à classer et à régulariser
Selon la M21, « les opérations qui ne peuvent pas être imputées de façon certaine ou
définitive à un compte déterminé au moment où elles doivent être enregistrées ou qui exigent
une information complémentaire ou des formalités particulières, sont inscrites provisoirement
au compte 47. Ce compte doit être apuré dès que possible, par imputation au compte définitif ».
Le compte 471 (recettes à classer ou à régulariser) présente des soldes significatifs en
2015, et surtout en 2014 pour, respectivement, 170 993 € et 903 728 €. Entre le moment de
l’enregistrement des opérations au c/471 et leur solde, plusieurs mois se sont écoulés. Sur les
exercices 2014 et 2015, l’impact de ces écritures sur le résultat est important.
La chambre invite l’établissement à améliorer la gestion de ce compte en lien avec les
services de la trésorerie afin de limiter le montant figurant au solde des comptes 47 en fin
d’exercice.
3.2. ANALYSE FINANCIERE
Les produits de l’activité
Les produits d’exploitation s’élèvent à près de 50,3 M€, en faible augmentation de 0,9 %
en moyenne annuelle depuis 2012. Le recentrage de l’activité a entraîné une diminution de
l’activité accompagnée de la valorisation moyenne de l’acte. Les produits à la charge de
l’assurance maladie ont diminué de 4,7 % en moyenne annuelle pour atteindre 22,9 M€
(-2,5 M€ par rapport à 2012). La mise en place des GCS a permis en parallèle de mettre à
disposition du personnel et d’assurer des remboursements de frais (comptes 75). Ces
refacturations ont permis de maintenir le niveau des produits d’exploitation.
L’évolution des prix de journée a permis de maintenir le niveau de recettes du titre 2
« produits de l’hospitalisation ».
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Tableau n° 1 : Les produits d’exploitation
(Source : Comptes financiers uniques)
Les charges de fonctionnement
Les charges d’exploitation s’élèvent à près de 49,6 M€ en augmentation moyenne
annuelle de 0,7 % depuis 2012. Les consommations intermédiaires ont diminué de 3,5 % en
moyenne annuelle sur la période. L’augmentation des contributions au GCS et CHT passe de
4,5 M€ en 2012 à 6,3 M€ en 2015.
La masse salariale est maîtrisée et en diminution de 0,5 % en moyenne annuelle entre
2012 et 2015. Ce constat est renforcé en intégrant le personnel facturé mis à disposition par le
CHDZ. La masse salariale diminue de 5,2 % en moyenne annuelle. La part de ces salaires nets
dans les produits liés à l’assurance maladie (titre 1) se réduit, passant de 64 à 60 %.
Tableau n° 2 : Evolution de la masse salariale du budget principal
(Source : Comptes financiers uniques)
3.2.3. La formation de l’autofinancement
Les produits encaissables ont augmenté de 0,72 % en moyenne annuelle. Ce taux est
supérieur à l’augmentation des charges d’exploitation décaissables de 0,23 % en moyenne
annuelle. La marge brute s’est donc consolidée de près de 10 % par an pour atteindre plus de
3 M€ en 2015.
Selon le compte de résultat analytique 2014, le déficit de la chirurgie était de 2,25 M€.
Le service des consultations externes est déficitaire en 2014 de plus d’1 M€. Les recettes des
consultations (867 K€) couvrent seulement les charges directes (863 K€). L’imputation des
charges liées au bloc opératoire (539 K€) explique largement le déficit.
2012 2013 2014 2015 %
VENTE DE MARCHANDISES 704 096 426 173 400 138 430 247 -15,1%
PRODUCTION VENDUE 7 066 264 10 323 628 10 917 185 9 320 028 9,7%
PRODUCTION IMMOBILISÉE 17 647 5 834 32 105 21 540 6,9%
PRODUITS DE L’ACTIVITÉ 39 639 829 39 525 721 38 932 894 36 844 694 -2,4%
SUBV D’EXPLOITATION ET PARTICIPATIONS 726 932 1 196 270 1 539 719 1 268 113 20,4%
REPRISES SUR AMORT, DÉPRÉC ET PROVISIONS 117 836 192 522 361 840 693 735 80,6%
AUTRES PRODUITS DE GESTION COURANTE 636 191 962 266 1 786 848 1 726 067 39,5%
Produits d'exploitation 48 908 794 52 632 414 53 970 729 50 304 424 0,9%
2012 2013 2014 2015 %
Total personnel (Titre 1) 23 432 840 23 915 844 24 241 675 23 075 426 -0,5%
Mise à dispo personnel facturée 6 445 510 9 749 284 10 256 431 8 589 650 10,0%
Charges de personnel net 16 987 329 14 166 560 13 985 245 14 485 776 -5,2%
Charges de personnel net / Titre 1 64,09% 54,51% 56,39% 60,42%
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Les charges financières se sont réduites sur la période de 14,6 % par an grâce à la
réduction de l’encours de dette pour plus de 4 M€ mais également par un taux moyen d’intérêt
en nette diminution, passant de 2,6 % à 2 % sur la période. Cette situation a été rendue possible
par une bonne gestion favorisant les taux variables. L’encours de la dette est à taux fixe pour
29 % et 13 % sur un emprunt à barrière avec un taux de 1,59 %.
La diminution de l’encours s’accompagne d’une réduction des remboursements de dette,
qui passent de 1 590 K€ à 1 290 K€ en 2015. Le taux de CAF est de 5,6 % en 2015, soit un
niveau supérieur à la médiane qui se situe à 4,52 % pour les établissements de même catégorie.
Alors que la chambre, dans son précédent rapport, observait que la capacité
d’autofinancement de l’établissement était négative et que l’endettement de l’établissement
pèserait lourdement sur sa situation financière dans les années à venir, la situation financière
s’est améliorée.
Le mode de financement d’une partie importante des GCS lié aux volumes d’activités a
permis au CHDZ de facturer des mises à disposition supérieures aux charges. Les charges fixes
du CHDZ ont été transformées en charges variables selon l’activité. La réduction de l’activité
s’est donc traduite par une baisse de recettes mais également par une baisse plus importante des
charges.
La renégociation éventuelle du mode de financement de ces GCS communs avec le
CHIC, si elle s’avérait moins favorable en retenant un autre modèle économique, pourrait
mettre en difficulté l’hôpital de Douarnenez.
Tableau n° 3 :
(Source : rapport d’activité 2014)
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Tableau n° 4 : La formation de l’autofinancement
(Source : compte financier unique)
La situation patrimoniale
L’établissement a investi 3,5 M€ sur la période et dispose d’un patrimoine de près de
58 M€ en valeur comptable brute. L’effort d’investissement a été limité. Le taux de vétusté des
immobilisations s’est détérioré, passant de 41,8 % à 51,5 %.
Pour financer ses investissements, l’hôpital n’a eu recours à l’emprunt que pour 1,5 M€
sur la période, soit moins de 50 % des investissements. Ce financement est sain et pérenne.
Le fonds de roulement s’est amélioré avec l’autofinancement pour plus de 2 M€. Le
besoin en fonds de roulement s’est tassé notamment sous l’effet de la diminution de l’activité.
La situation financière de l’établissement est bonne avec l’amélioration de ses équilibres
financiers malgré la dégradation de la vétusté de ses équipements.
2012 2013 2014 2015 %
PRODUITS D'EXPLOITATION 48 908 794 52 632 414 53 970 729 50 304 424 0,94%
Reprises sur amortissements et provisions 496 931 671 336 524 462 835 902 18,93%
Produits d'exploitation encaissables 48 411 863 51 961 078 53 446 267 49 468 522 0,72%
Achats stockés 4 269 515 3 902 931 3 612 951 3 613 352 -5,41%
Variation de stocks 2 757 19 156 -41 500 49 248 161,40%
Achats non stockés 897 303 816 838 783 525 754 706 -5,61%
Services extérieurs 2 943 450 3 547 756 2 970 567 2 873 591 -0,80%
Consommations intermédiaires 8 113 024 8 286 680 7 325 544 7 290 897 -3,50%
Impôts s/rémunérations 2 499 180 2 488 768 2 595 826 2 535 306 0,48%
Autres impôts 1 108 36 065 36 671 36 214 219,73%
Salaires et traitements 20 434 809 20 052 892 20 708 712 19 840 283 -0,98%
Charges sociales 7 943 089 8 049 111 8 348 118 8 038 116 0,40%
Autres charges 7 112 113 10 465 421 11 497 948 8 677 878 6,86%
Charges d'exploitation décaissables 46 103 323 49 378 938 50 512 820 46 418 694 0,23%
Marge brute 2 308 540 2 582 140 2 933 447 3 049 828 9,73%
Charges financières 544 604 495 821 423 044 339 359 -14,59%
Capacité d'autofinancement 2 155 096 2 671 089 2 612 260 2 772 289 8,76%
Remboursement de dette financières 1 544 916 1 470 404 1 372 935 1 290 123 -5,83%
Capacité d'autofinancement nette 610 180 1 200 685 1 239 325 1 482 166 34,42%
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4. LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
4.1. LA DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES
En matière de gestion prévisionnelle des métiers et des compétences, le CHDZ a entamé
un travail de réécriture des fiches de postes dans le cadre du projet de service présenté en mars
2016 au comité technique de l’établissement.
Les logiciels utilisés par la DRH s'articulent autour du progiciel de gestion RH AGIRH
noyau. Le logiciel de suivi du temps de travail des personnels non médicaux a été remplacé par
le planning du SIB. Le déploiement dans tous les services se finalise en 2016, avec le
paramétrage et le passage en paye des astreintes.
Les deux logiciels sont interfacés. Un logiciel de suivi du temps de travail du personnel
médical, GTT médical, va être mis en place au 1er janvier 2017. La mise en place des logiciels
de suivi du temps de travail s'accompagne d'une traçabilité écrite des déplacements lors du
recours à l'astreinte.
4.2. LES EFFECTIFS ET LA MASSE SALARIALE
L’évolution des effectifs
Les effectifs sont stables sur la période sous contrôle. Le personnel médical connait une
légère augmentation malgré la réduction de l’activité et des recrutements sensibles pour
certaines spécialités qui donnent lieu à des mises à disposition de personnel.
Tableau n° 5 : Evolution des effectifs
ETPR Moyen 2012
ETPR Moyen 2013
ETPR Moyen 2014
ETPR Moyen 2015 Evol° var°ann.
Personnel médical 38,42 40,13 41,91 9,08% 4,4%
Personnel non médical 633,64 627,43 632,48 -0,18% -0,1%
Total des effectifs 672,06 667,56 674,39 0,35% 0,2% (Source : bilan social)
Cette stabilité des effectifs est à nuancer compte tenu de l’inflation du compte
« personnel extérieur à l’établissement » qui passe de 37 549 € en 2012 à 766 470 € en 2015 en
raison des nombreuses conventions de mises à disposition, notamment avec le CHIC de
Quimper.
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Le personnel intérimaire
Le personnel intérimaire a fortement augmenté sur la période malgré le développement
des conventions, passant de 35 000 € en 2012 à 426 000 € en 2015. En 2015, le recrutement par
ce biais d’urgentistes, suite aux départs de deux médecins, a coûté 132 239 € tandis que la
gériatrie a occasionné un coût de 191 459 €. Sur ces deux postes, le CHDZ a missionné en 2016
un consultant en recrutement, sans grand succès pour l’heure.
Le repositionnement de l’établissement a entrainé la mutation des médecins
anesthésistes vers le CHIC. Ils ont refusé de venir exercer par la suite sur le CHDZ. Le recours
à l’intérim pallie ces départs et engendre un coût de 44 000 €.
Evolution de la masse salariale
La masse salariale progresse de 3 % entre 2012 et 2014 alors que les effectifs
connaissent une stabilité. La masse salariale des agents contractuels est en augmentation de plus
de 8 % sur la période.
Les avancements de grade
En application du décret n° 2007-1191 du 3 août 2007 relatif à l’avancement de grade
dans certains corps de la FPH, le nombre maximum d’avancements de grade au sein des corps
de la FPH est déterminé par application d’un taux fixé par arrêté ministériel. Les critères
d'avancement de grade tels qu'ils étaient pratiqués dans l'établissement, ont été revus en 2015
afin de moduler l’ancienneté de l’agent par une reconnaissance de la motivation et de
l’implication du personnel dans les projets de service ou la vie institutionnelle.
En pratique, cette procédure comprend des critères de deux ordres : des critères
d’ancienneté, dans la fonction publique, dans le grade et la notation. D’autre part des critères
d’investissement dans le poste : participation à la vie institutionnelle et formations
souhaitées/suivies. Un coefficient majore ou minore le poids de chacun des critères.
4.3. L’ABSENTEISME ET LA FORMATION
Conformément à l’article L. 2323-68 du code du travail, le CHDZ produit chaque année
un bilan social. Toutefois il ne formalise pas les commentaires liés aux différents indicateurs,
ce qui n’est pas de nature à faciliter le dialogue de gestion.
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L’absentéisme
Le nombre moyen de jours d’absence par agent en équivalent temps plein rémunéré
(ETPR) a augmenté entre 2012 et 2015, pour les personnels médicaux et les personnels non
médicaux. Les accidents pour maladie professionnelle et accident du travail ont fortement
augmenté entre 2012 et 2015 (respectivement +117 % et + 19 %) pour les personnels non
médicaux. Le taux d’absentéisme pour maladies professionnelles est trois fois supérieur à la
moyenne nationale selon une étude de l’établissement. Selon cette dernière, le nombre d’arrêts
est moindre mais ceux-ci sont plus longs et, s’agissant des accidents du travail, plus graves.
Le nombre moyen de jours d’absence pour raison de santé au sein de la FPH en 2012
est de 25,5 jours pour le personnel non médical dont 11,9 jours pour maladie ordinaire. Le
CHDZ avec une moyenne de 23 jours par ETPR s’établit en dessous de cette moyenne,
notamment grâce à des absences pour motif de maternité moindres. En revanche, le nombre de
jours d’absentéisme pour maladie ordinaire s’établit à 14,93 jours par agents, ce qui est
supérieur à la moyenne constatée dans la FPH.
Afin de réduire l’absentéisme, l’établissement a mis en place une expertise systématique
et un suivi rapproché des accidents de travail et de maladie professionnelle. La réduction de
l'absentéisme fait l’objet d'une mesure dans le cadre du projet social en cours de rédaction ainsi
que dans celui du processus qualité de vie au travail.
Des indicateurs de suivi des absences sont mis en place : nombre de jours d'absence en
30ème (indicateurs RH) par unité fonctionnelle et par grade afin de permettre des comparaisons
avec les autres hôpitaux. Une formation « acteur prévention des risques liés à l'activité physique
(PRAP) » a été mise en place afin d'activer la prévention des accidents de travail au sein de
l’établissement.
Dans sa réponse, l’hôpital indique qu’en 2016, l'établissement a formé ses propres
formateurs PRAP, afin d'intensifier les formations « acteurs PRAP » visant à responsabiliser
les personnels sur les risques liés à leur activité professionnelle.
La formation professionnelle
Le nombre moyen de jours de formation par agent a progressé sur la période et s’établit
à 1,20 jour par agent pour le personnel non médical et à 4,25 jours par agents pour le personnel
médical.
L’établissement dispose d’un plan de formation, conformément aux dispositions de
l’article 6 du décret n° 2008-824 relatif à la formation professionnelle tout au long de la vie des
agents de la fonction publique hospitalière. Pour 2016, ce document fixe les grands axes de
développement de la formation et décline les actions prévues, le nombre d’agents et l’enveloppe
prévisionnelle, en faisant apparaître leur coût pédagogique, la rémunération des stagiaires en
formation, les dépenses de déplacement et d'hébergement ainsi que le coût des cellules de
formation.
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4.4. LE TEMPS DE TRAVAIL
Le temps de travail du personnel médical
L’établissement a prévu la mise en place d’un logiciel spécifique de gestion du temps
de travail médical à compter du 1er janvier 2017. L’hôpital a présenté en octobre 2016 à la
commission opérationnelle de la permanence des soins (COPS), et à la CME le guide du temps
de travail médical et celui des internes, remédiant ainsi à une carence.
Le compte épargne temps (CET)
Le montant de la provision relative au compte épargne temps a fortement augmenté sur
la période, passant de 0,946 M€ à 1,643 M€ entre 2013 et 2015. Ce montant constitue un risque
pour les années ultérieures.
Le nombre de jours totaux de CET a baissé entre 2013 et 2014 de 5 638 à 4 819, grâce
à un nombre moindre d’agents ayant ouvert un CET. Ils étaient 183 en 2013, et 151 en 2014.
En revanche, le nombre de jours épargnés pour les personnels non médicaux a augmenté,
passant de 26,8 à 28,8 jours en moyenne alors que la moyenne nationale est de 25,3 jours.
4.5. LA REMUNERATION DES AGENTS
La prime spécifique
Le décret n° 88-1083 du 30 novembre 1988 relatif à l'attribution d'une prime spécifique
à certains agents précise dans son article 1 « les fonctionnaires titulaires et stagiaires (…)
perçoivent une prime spécifique mensuelle dont le montant est fixé par arrêté conjoint des
ministres chargés de la santé, de la fonction publique et du budget ». Cette disposition exclut
par conséquent les agents non titulaires du bénéfice de cette prime. Pourtant, 36 infirmières non
titulaires ont bénéficié sur l’année 2015 du versement de la prime spécifique pour un montant
de 33 000 €.
Le versement de la prime de technicité
Le décret n° 91-870 du 5 septembre 1991 précise en son article 1 que les ingénieurs
hospitaliers titulaires ou stagiaires bénéficient d'une prime de technicité payable mensuellement
à terme échu, ce qui exclut les ingénieurs contractuels. Pourtant, deux ingénieurs non titulaires
ont bénéficié de cette prime pour 18 000 € en 2015.
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Le versement de l’indemnité forfaitaire technique
Cette indemnité est prévue par le décret n° 2013-102 du 29 janvier 2013 relatif à
l'attribution d'une indemnité forfaitaire technique aux agents du corps des techniciens et
techniciens supérieurs hospitaliers. Celui-ci prévoit en son article 1 que cette indemnité est
versée aux agents titulaires ou stagiaires, ce qui exclut les non titulaires. Pourtant, cinq agents
non titulaires bénéficient à tort de cette prime au titre de l’exercice 2015 pour un montant total
de 26 000 €.
La chambre invite l’hôpital, qui en prend acte, à mettre fin aux versements irréguliers
de ces diverses primes à des agents contractuels.
4.6. L’ACTIVITE LIBERALE DES MEDECINS
La règlementation
Les praticiens statutaires exerçant à temps plein sont autorisés à exercer une activité
libérale dans l'établissement public de santé où ils sont nommés, conformément aux articles
L. 6154-1 et suivants du CSP. Un contrat d'activité libérale doit être conclu entre le praticien
concerné et l'établissement public de santé. Il doit être approuvé par le directeur de l'agence
régionale de santé. Cette activité libérale donne lieu au versement à l'établissement par le
praticien d'une redevance dans des conditions déterminées par décret. Ce contrat décrit les
modalités d'exercice de l'activité libérale.
Cette activité est soumise au contrôle de la commission d’activité libérale (CAL) qui
doit se réunir au moins une fois par an.
L’activité libérale au sein du CHDZ
La CAL ne s’est pas été réunie en 2012.
Un seul praticien réalise de l’activité libérale au sein du centre hospitalier. La perception
des honoraires se fait par l’établissement. Le taux de redevance est de 15 % sur les consultations
et de 16 % sur les actes techniques.
La CAL a pu relever que l’affichage dans le service de l’information relative aux plages
d’activité libérale du praticien n’est ni conforme aux dispositions de son contrat, ni à sa pratique
réelle. Par ailleurs, un recueil du consentement du patient pris en charge dans le cadre de
l’activité libérale est fait oralement par le secrétariat, ce qui ne permet pas de traçabilité.
Ainsi, lors du renouvellement du contrat initial du Docteur E., datant du 30 novembre
2009, et arrivant à échéance le 29 novembre 2014, l’ARS a rejeté le projet de contrat au motif
que les activités de consultations et des actes techniques réalisés à titre libéral sont programmés
sur quatre plages d’une heure et quarante minutes et non, conformément à l’article R. 6152-27
du CSP, sur des plages de vacations d’une demi-journée.
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Par courrier en date du 28 février 2015, le CHDZ a informé l’ARS Bretagne de l’absence
de conformité de l’organisation de l’activité libérale du Docteur E. au contrat validé par l’ARS
le 10 décembre 2014, qui autorisait deux vacations par semaine sur des jours différents suivants
les semaines pairs ou impairs. L’activité réelle est en réalité répartie sur sept vacations.
Le rapport de la CAL du 4 juillet 2016 relève que l’activité de ce médecin est devenue
conforme à la réglementation.
5. LES SYSTEMES D’INFORMATION
Le décret n° 2016-524 du 27 avril 2016 relatif aux groupements hospitaliers de territoire
(GHT) créés par la loi « de modernisation de notre système de santé » prévoit qu'un schéma
directeur du système d'information (SDSI) du GHT est élaboré au 1er janvier 2018, et qu'au
1er janvier 2021, le SI convergent comprend « des applications identiques pour chacun des
domaines fonctionnels et utilise un identifiant unique pour les patients ». Un schéma directeur
du système d'information du groupement hospitalier de territoire, conforme aux objectifs du
projet médical partagé, doit être élaboré par le directeur de l'établissement support du
groupement, après concertation avec le comité stratégique. Les différentes directions des
systèmes d’information du GHT seront amenées à converger dans leurs pratiques voire à
envisager des mutualisations.
5.1. LA GOUVERNANCE
Le schéma directeur informatique
Un schéma directeur informatique est une étape majeure pour la définition, la
formalisation, la mise en place ou l'actualisation d'un système d’information.
Il existe un SDI à l’hôpital de Douarnenez, pour la période 2016 – 2019 ; ce dernier fait
notamment le point sur l’état et l’avancement des réalisations recensées dans le précédent
schéma. Par ailleurs, ce dernier évoluera pour prendre en compte le cadre nouveau spécifique
du GHT. Ce document, bien réalisé et documenté, n’appelle pas d’observation particulière.
Les actions de mutualisation
Un document de janvier 2016 « Transformation des systèmes d’information
hospitaliers » (E4 – Périmètre et progressivité) fait état de ces projets d’actions de mutualisation
dans le domaine du système d’information hospitalier (SIH). Ce document constate que les
coopérations entre acteurs du territoire sont déjà largement développées au sein de l’UHC mais
que l’absence de système d’information commun est une difficulté quotidienne. Un besoin de
mutualisation des systèmes d’information qui va au-delà du dossier patient (laboratoire,
pharmacie, imagerie, gestion des transports, gestion des repas, etc.) est relevé par ce document.
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Centre hospitalier de Douarnenez – Exercices 2012 et suivants
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Des actions de mutualisation sont en cours au CH de Douarnenez. Si la DSI de
l’établissement n’est pas mutualisée, un projet de DSI de territoire est toutefois à l’étude dans
le cadre du GHT. Aucun serveur n’est mutualisé avec d’autres établissements. Des logiciels
sont utilisés en commun avec le centre hospitalier de Cornouaille (Quimper) notamment dans
le cadre du GCS « bloc opératoire de Cornouaille ».
Les outils de pilotage
Le suivi de la gestion des incidents
L’outil utilisé est BLUEMEDI pour gérer les incidents informatiques ; les utilisateurs
hors services de soins utilisent leur identifiant BLUEMEDI pour saisir leurs demandes et
incidents. Les services de soins peuvent appeler un numéro de permanence du service
informatique où chaque appel est enregistré. La gestion des incidents, bien suivie, n’appelle
aucune observation particulière.
Le suivi de la gestion du patrimoine
Le patrimoine informatique est géré sur le logiciel de gestion économique et financière,
Magh2.
Présence d’un correspondant CNIL
Le correspondant informatique et libertés (CIL) a pour mission de veiller en temps réel
à la bonne application de la loi « Informatique et libertés » au sein de son entreprise ou de sa
collectivité. Il doit tenir un registre public dans lequel il inscrit l'ensemble de ses traitements (il
s'agit des opérations concernant les informations nominatives). Le CIL est un interlocuteur
privilégié de la CNIL. Ses demandes sont traitées en priorité, facilitant les rapports avec la
CNIL. L’hôpital a désigné un tel correspondant.
5.2. PRESENTATION DU SERVICE
Poids du SIH dans le budget de l’établissement
La part du budget du SIH dans le budget de l’établissement est de 1,87 % des dépenses
de fonctionnement en 2015, en augmentation constante. En 2012, cette part était de 1,59 %. La
part du budget SIH dans le budget global est de 2,26 % en 2015. En Bretagne, cette part
moyenne des dépenses SIH rapportées au total des dépenses se situait à 1,92 %. L’effort
d’équipement de l’hôpital en informatique est plus important que la moyenne régionale.
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L’organisation
Le service informatique du CH de Douarnenez est rattaché à la direction du système
d’information portée par le directeur des ressources humaines et de la qualité. Le service
informatique comprend un responsable informatique et trois agents soit quatre ETP. Le
dimensionnement du service est adapté à la taille de l’établissement.
5.3. LA PRESENTATION DU RESEAU
Cœur du réseau et architecture
Le réseau informatique du CHDZ est matérialisé sur un ensemble de schémas. L’hôpital
dispose de deux salles serveurs situées dans des bâtiments différents. Les salles serveurs et leur
redondance répondent correctement aux exigences applicables en la matière.
Le parc informatique au CHP et le câblage
Le parc informatique du CHDZ comprend 223 postes fixes, 134 PC portables,
124 imprimantes et 25 copieurs « multifonctions ». Le parc apparait bien dimensionné. Les
systèmes d’exploitation des ordinateurs bénéficient tous d’une maintenance.
Les câblages informatiques n’appellent pas d’observation particulière.
5.4. LA SECURITE INFORMATIQUE
La sécurité physique
La politique de sécurité au CHDZ
La politique de sécurité est formalisée dans un document intitulé « Politique générale
de sécurité du système d’information ». Ce document prévoit la fonction de référent sécurité
des systèmes d’information (RSSI) portée par un référent du service informatique du CH de
Douarnenez. Cette fonction est dépendante de la cellule « risques » pilotée par le service qualité.
La reprise de l’exploitation informatique en cas d’indisponibilité prolongée
Une procédure de sauvegarde existe. Le dernier test de reprise d’activité a été effectué
le 20 avril 2016 lors du raccordement du nouveau laboratoire au circuit ondulé de
l’établissement pendant lequel un arrêt de salle a été organisé.
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La sécurité logique
Lors de la mise en place du dossier patient informatisé en 2010, le groupe de travail a
travaillé sur les profils et les droits associés. La commission médicale d’établissement a validé
les profils utilisateurs.
Tous les agents ont signé la charte informatique en septembre 2015, cette dernière est
signée par chaque nouvel arrivant. Elle fait partie du règlement intérieur de l’établissement.
Une procédure formalisée décrivant les modalités de création et de suppression des
accès aux outils informatiques n’a pas été adoptée, ce qui peut être source de risques quant à la
mise à jour régulière des comptes utilisateurs. La chambre invite le CHDZ à mettre en œuvre
une procédure formalisée le plus rapidement possible.
L’organisation des systèmes d’information de l’hôpital de Douarnenez est de bonne
qualité. La chambre invite l’établissement à maintenir ce niveau de qualité notamment dans le
cadre de la mise en place du GHT et des mutualisations à venir.