EDITORIAL

LA REESTRUCTURACION DEL

SECTOR SALUD EN COSTA RICA

1área de la salud, queEdesde luego ocupa unlugar fundamental enel quehacer nacional,no ha escapado, a lascorrientes de ajusteque, dentro de una situación económica y

* social particular, están en el tapete hoy día.

Cuando se trata de analizar el

panorama actual de la salud enCosta Rica es necesario remon

tarse a una serie de pecularieda-des históricas que, fundamentalmente a partir de la década de loscincuenta, gestaron un complejoprocesoque determinó para nuestro país una situación sanitariamuy diferente a la de la mayoríade las naciones de nuestra América Latina.

Se entrecruzan allí innumerables esfuerzos en todos los niveles: educación, obras de infraestructura, políticas de seguridad social, programas de atención, participación a la atenciónmédica y el desarrollo en saludcomo una necesidad impostergabley no comoun "lujo demasiadocaro", cuando se quiera, como se

debe, integrar indisolublemente el concepto de la felicidaddentro de la concepción globaldel desarrollo.

La respuesta, por tanto al preguntarse qué debe hacerse en elcampo de la salud hoy para modernizar su estructui'a hay que considerar una multitud de variables,sin sujetarse únicamente a situa

ciones puramente monetarias quepodrían sesgar el proceso hacia caminos alejados de las necesidadesdel país y desvirtuar los esfuerzostendientes a integrar a la sociedadcostarricense, como un todo, en elesfuerzo de renovar la estructura

sanitaria vigente.La tarea, sin duda, no es fácil y

no se trata, por supuesto, de un"borrón y cuenta nueva". Está endiscusión un tema demasiado im

portante como para pensar que no

tengan todos los ciudadanos, lasinstituciones y los organismos nacionales la oportunidad, y en verdad la obligación, de planteai* ensu momento las sugerencias pertinentes dentro de un proceso reno

vador acorde con las necesidades

de salud en Costa Rica, de cara alsiglo XXL

CONTENIDO

EDITORIAL

La reestructuración del sector saluden Costa Rica 1

AVANCES

El tamizaje de hipotiroidismo neonatal en Costa Rica 2

Conocimientos y prácticas en saneamiento ambiental en diferentescomunidades del país 3

Análisis de tendencias y factores determinantes de la lactancia naturalen Costa Rica 4

Recomendaciones para una dietaprudente 5

DOCENCIA-CAPACITACION-ASESORIA

Estudio del metabolismo hepáticodel colesterol en cultivoscelulares 6

II Curso de formación de líderes enprogramas de fluoruraciónde la sal 7

Curso: Sistemas de Informaciónpara la Gerencia Local de la Salud(SIGLOS) 7

VARIOS

Pautas para el tratamiento dietéticoy farmacológico de las dislipopro-teinemias 8

AVANCES

EL TAMIZAJE DE fflPOTIROIDISMONEONATAL EN COSTA RICA

(1990-1991)

S. Rodríguez, I. Camacho, L. Cunninghan y L. Umaña.

1 diagnóstico tempranoEdel hipotiroidismo neonatal es el propósitoprincipal de la participación del Laboratoriode Radioinmunoanáli-

: Sis CRIA) del INCIENSA, en el Programa Nacional de Tamizaje deEnfermedades Metabó-

Ucas y Errores Innatos del Metabolismo.

El diagnóstico tardío del hipotiroidismo neonatal conlleva un proceso de daño cerebral y retardomental los cuales, gracias a la detección temprana por el programade tamizaje, pueden ser prevenidos iniciando la terapia hormonalde reemplazo antes del tercer mesde vida.

LA PRUEBA DE TAMIZAJE

Una prueba de tamizaje es aquella determinación rápida que permite evaluar gran número demuestras. La ejecución de un RIApara TSH neonatal en papel ñltrose seleccionó como prueba idóneapara el programa pues, aún cuandosu costo es mayor que el de otraspruebas, asegura un diagnósticocertero, con menos falsos positivosy una mayor sensibilidad.

La determinación de TSH neonatal se realizó con un RIA de segundo anticuerpo de la casa Diag-nostic Products Corporation(DPC). Para el procesamiento de

2 BOLETIN INCIENSA

los datos se empleó el programaPC/ RIA del OIEA para computadoras IBM compatibles. El análisis estadístico de los resultados setrabajó en Dbase III Plus.

Sin contar con un programa dedetección precoz, el porcentaje dedetección decasospositivosen edadtemprana es de un 16%. Con el impulso del mismo se espera que ladetección se incremente hasta un84%. Esta práctica es ampliamente usada en países desarrolladosde Europa y Norteamérica, en loscuales la incidencia es de IMOOO a1/8000 nacidos vivos.

En Costa Rica, en la fase preliminar del estudio (90-91) se analizó 29539 muestras. En 1991, sedetectó 4 casos positivos en 20831muestras procesadas, para unaincidencia estimada de 1/5208.

El impacto en las regiones con

deficiencia de yodo (zonas endémicas de bocio) es aún mayory se considera un problema de salud pública de relevancia. De hecho dosde los cinco casos positivos detectados por ei programa proceden deGuanacaste y Puntarenas, zonasclasificadas como deficientes deyodo, según la última EncuestaNacional de Nutrición.

La distribución geográfica delas 29539 muestras recibidas durante el periódo de marzo 90 a diciembre de 1991 fue muy heterogénea y representativa del país.Comprendió las 7 zonas programáticas en que se divide el sectorsalud en Costa Rica. La cobertura, que para mayo de 1991 era del67.2%,crecióhasta xm80%en agosto de 1992.

Los resultados obtenidos se resumen a continuación:

1 1

•• KiSTUUIO PILOToHil

MUESTRAS ANALIZADAS: 208:11

NIVEL PROMEDIO DE TSH (uUI/mDí 5.53

DESVIO ESTANDAR: 4.09

LIMITES DE CONFIANZA; ü-14.15

(X±2DS)

PUNTO DE CORTE (uUI/ml): 22.6

CONOCIMIENTOS

Y PRACTICAS

EN SANEAMIENTO

AMBIENTAL

EN DIFERENTES

COMUNIDADESDEL PAIS

M. L. Segura Rodríguez

n Costa Rica el Programa de Atención Primaria ha venido insis

tiendo en la importancia de quelas familias utilicen adecuadas

prácticas de saneamiento ambiental, tales como quemar o enterrarla basura, adecuada disposiciónde excretas y reducción de la contaminación de fuentes de agua.

Este estudio destaca las prácticas sobre saneamiento ambiental,en 8 distritos del país, seleccionados según su situación y coberturae ingreso del Programa de Atención Primaria. Se seleccionó unamuestra representativa, de mujeres de 25 a 49 años de edad, conhijos vivos. Las mismas fueronentrevistadas mediante la apU-cacion de un cuestionario preco-dificado y a través de un estudioantropológico. Para ello se utilizó

AVANCES

el método etnográfico y como técnica de investigación cualitativa,la entrevista no estructurada y losgrupos focales de discusión.

Con el fin de medir adecuadamente el grado de saneamientoambiental de las familias, se construyó un índice que incluye lassiguientes variables: forma de e-liminar la basura, tipo de serviciosanitario y aprovisionamiento deagua. Cada variable recibió unvalor mínimo .de 1 y máximo de 4;por lo que el valor mínimo del índice fue de 3, que indica la situación más adecuada y el valor máxi

mo de 12, que significa la situaciónmás inadecuada en lo que respectaal saneamiento ambiental.

Se estableció además la relación de la variable saneamientoambiental con las visitas del asistente de salud, educación y edadde las madres y desarrollo socioeconómico de la comunidad.

Los resultados obtenidosseñalan que aunque el nivel deeducación influye claramentesobre el índice de saneamientoambiental, el nivel de desarrollode la zona también tiene bastanteimpacto.

Se mostró, entonces, que laproporción de familias con puntaje de 3 a 4 es menor en lascomunidades con menor nivel dedesarrollo socioeconómico. Por otraparte el impacto de las visitas delasistente de salud con relación alsaneamiento ambiental resultódifícil de determinar; asimismo nose estableció una clara relaciónentre la edad de las mujeres y elsaneamiento ambiental.

BOLETIN INCIENSA 3

AVANCES

ANALISIS DE TENDENCIAS YFACTORES DETERMINANTES DE LALACTANCIA NATURAL EN COSTA RICA

A C. Morice TrejosTesis de Especialidad en Salud Pública U.C.H., 1991

eterminar los factores quecondicionan las actitudes de

I las madres y en general deI H í los miembros de una comu-I •?:: nidad respecto a la conve-I B i; niencia de la lactancia ma-I m terna, resulta de vital im-

• portancia en cualquier sis-•" "I tema de salud.

Este estudio describe las evaluacionesacerca de laprevalencia de las prácticas delactancia en niños menores de un año enCostaRica, durante el año 1990. Para larecolección de datos se utilizó la infraestructura ymetodologíade la Encuesta Nacionalde Hogares de la Dirección Generalde Estadística y Censos. También seanalizó lastendencias seculares delasprácticas de lactancia en el país. La principal^ente de información fue las EncuestasNacionales de Nutrición de 1975 a 1982.

ara el año 1985,se utilizó los datos de laEncuenta Nacional de Hogares.

La muestra, constituida por 820 niños,se estimóluegomediante un factor de expansión en60,766. Seobtuvo informaciónen el 93% de los casos, por lo que el total deniños analizados fue de 56,657.

Las estimaciones permitieron establecer que en 1990 el 93.9% de los niños recibieron leche materna (Figura N^ 1) cifraquemuestra un incrementoen la proporción de niños amamantados al nacer du-

4 BOLETIN INCIENSA

rante los últimos años. En 1975,ese valor era de 85.3%, descendióa 77.4% en 1978 y se elevó progresivamente desde un 89% enel año 1982 hasta un 92.1% en

1985.

Durante el período 1975-1990, la prevalencia de la lactancia natural exclusiva a los 3 me

ses también aumentó, pues deun 16.7% pasó a un 47.9%, A losseis meses de edad, esa proporción también reflejó un incremento, de 11.2% en 1975y subióa 21.7% en 1990. Este incremento ha sido tanto en la zona urbana como en la rural, pero la brecha que se observó entre ambasregiones en el año 1982 se ha idoreduciendo, ya que la gananciaporcentual ha sido mayor en laurbana.

Igualmente se encontró uncoeficiente de correlación der=0.68 (0.62-0.74) entre la edad de introducción de alimentos y la edad de destete.El 85.6%de losniños que recibieron suplementos alimentarios antes del mes de e-dad en 1990, fueron destetados durantelos tres primeros meses de vida.

Para el análisis de los factores de riesgo de no ser amamantados, recibir suplementos alimentarios a edades tempranas(<de3 meses)y ser destetados antes de los3 meses de edad, asociadoa algunas variables socio-demográficas maternas y familiares, se calculó el Riesgo Relativo (RR).Los RRse ajustaron por dos condiciones:nivel de escolaridad materna e ingresoeconómico familiar, empleando un análisis estratificado. El riesgo de no amamantar al niño cuando la madi'e pertenecía alestrato másbajode escolaridad alcanzó unRR de 5.74 (4.95-6.66) si la madre residíaen la zona urbana, un RR de 8.92 (7.26-10.95)si era una mujer soltera, un RR de1.98 (1.66-2.37) si era una mujer con empleo y un RR de 1.73 (1.691-1.77) si la madre era la jefe del hogar. Las madres con

Figura N® 1Proporción de niños menores deseis meses con lactancia natural

exclusiva, mixta yartificial según edad Costa Rica, 1990.100

0 —o

• Exclusiva

3

MESES

Mixta Artificial

edades superiores a los 35 años mostraronun RR de 2.81 (2.60-3.16), que se mantuvoelevado después del ajuste. En los nivelesde escolaridad más altos, el empleo noconstituyó un factor de riesgo, por el contrario, el valor de RR fue de 0.62 (0.57-0.68) y tampoco lo fue el residir en la zonaurbana (RR=0.33 (0,27-0.39)), aunque lacondición demadresolterasiempre fueunfactor de riesgo, independientemente delnivel deeducación; mientras queelsercasada, favorece la práctica de la lactancianatural. El ajuste por ingreso económicofamiliar también muestra queelriesgo dedestetar tempranamente al niño cuandola madre trabaja y percibe salarios muybajos (< 15,000 colones) es de 1.52 (1.46-1.58).

Estos resultados señalan que losgruposmás postergados son losdemayorriesgo de no recibir los beneficios de la lechematerna, porlo cual las estrategias depromoción dela lactancia natural deben,prioritariamente, dirigir sus esfuerzos haciaellos.

AVANCES

RECOMENDACIONES

PARA

UNA

DIETA

PRUDENTE

A.G. Aráuz, M. Roselló y J.G. Jiménez

a dieta humana está com-

iWl i;:;:;: puBSta por una variedad• importante de alimentos,

I algunos de los cuales, en• :• caso de un consumo exce-

• sivo, se asocian con alte-

• i raciones en el colestérol

• I ; sanguíneo. Otros, por el: contrario, se han identi-

fícado como protectoresde la salud del corazón

pues evitan las elevaciones del coles-

terol o lo disminuyen cuando está aumentando.

Una dieta prudente es un ordenamiento de los alimentos que guía alconsumidor para que realice una adecuada selección de los mismos. Pre

tende aumentar el consumo de los ali

mentos protectores y desestimular elconsumo de los alimentos que puedenproducir problemas en el sistema cardiovascular a largo plazo.

A continuación se presentan algunos consejos, que con el fin de promover una dieta prudente, son difundidos por el Programa de prevenciónde la enfermedad cardiovascular

y diabetes mellitus del INCIENSA.

Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y SaludINCIENSA Unidad de Nutrición y Bioquímica.

RECOMENDACIONES PARA UNA DIETA PRUDENTE

LACTEOS 'Los productos lácteos son una buena fuente de calcio y de proteínas.Algunos, sin embargo, contienen mucha grasa saturada y colesterol.

PREFIERA

Lechedescremada • Queso tiernoHelados a base de agua

Helados sin grasa

EVITE

Lectie entera, evaporada y condensada.Quesos cremosos y amarillos

Helados cremosos

CARNESLas carnes son excelentes fuentes de hierro, aunque varía su

contenido de grasa saturada y colesterol.

PREFIERA

Pollo sin piel • Pescado yatúnCarne flaca

EVITE

Pollo con piel • Carne de cerdoChicharrones • Carne gorda

Embutidos y visceras

GRASAS

Las grasas son necesarias en nuestra dieta. Existen diferentes tipos:las llamadas insaturadas que son beneficiosas y las saturadas que son

consideradas dañinas si se consumen en grandes cantidades.N

PREFIERA

Aceite

Margarina suave o liviana\ J

EVITE

ivianteca vegetal o de cerdoNatilla

Margarina en barra • Mantequilla

FRUTAS Y VEGETALESSon fuente de vitaminas, minerales y fibra. No contienen colesterol

^ PREFIERAFrutas frescas

Vegetales frescos o hervidos-

EVITE

Frutas en miel

Vegetales fritos y envueltos en huevo

HUEVOS

Los huevos son los alimentos que contienen más colesterol por unidad.Sin embargo, éste se encuentra sólo en la yema. Prefiera comer

las claras y limit^ el consumo de yemas a no más de tres por semana.

AZUCARES

Los azúcares son b^os en grasas pero su aporte de calorías es alto.Evite los postres, confites y mieles

BOLETIN INCIENSA 5

DOCENCIA • CAPACITACION • ASESORIA

ESTUDIOS DEL

METABOLISMO HEPATICODEL COLESTEROL

EN CULTIVOS CELULARESM. A. Vargas P.

as estadísticas señalan ala enfermedad cardiovas-

• cular como uno de los• principales factores res-B ponsables de las tasas de• I morbi-mortalidadenCos-

ta Rica y en muchos otrosJ paíscs dcl mundo. Innu

merables estudios, a suvez, han llamado el interés sobre larelación de esas patologías con los niveles de lípidos y lipoproteínas sanguíneos, particularmente del coleste-rol. Este campo de estudio es partefundamental de los objetivos de laUnidad deNutrición y Bioquímica delINCIENSA.

Desde que en 1987 se inició el "Programa colaborativo para el diagnóstico ymanejo defactores deriesgo cardiovascular y diabetes mellitus", entre la Facultad deMedicina de la Universidad deToronto y el INCIENSA,se han realizado varias investigaciones y programas de entrenamiento.

Entre1990 y1992, ycomo partedeese programa, se recibió por parte delautor, un entrenamiento intensivo enelLaboratorio de Investigación deLípidos de la Universidad de Toronto,dirigido a estudiar el metabolismo delas lipoproteínas y desarrollar la experiencia metodológicanecesaria pararealizar investigación en desórdenesde lípidos y diabetes mellitus.

Dicho entrenamiento comprendióel desarrollodeun programa de investigación tendiente a evaluar aspectosreguladores del metabolismo hepáticodel colesterol, utilizando como modelóla línea celular He-G2y estudian

6 BOLETIN INCIENSA

do la regulación de la actividad de losreceptores para las lipoproteínas debaja densidad (r-LDL).

Para el proyecto se utilizaron lipoproteínas humanas como la LDLy lassubfracciones de la lipoproteína de alta densidad (HDL2 y HDL3}aisladasa partir de plasma de sujetos sanospor medio de ultracentrifugación preparativa. A ello, siguió el desarrollode diferentes procedimientos de laboratorio para el cultivo de las líneas celulares, para la marcación de las lipoproteínas con 125, la purificación desubfracciones de lipoproteínas de altadensidad (HDL2 y HDL3}, la medición de la actividad de enzimas específicas, y otros.

Los resultados completos de estosestudios, obviamente no pueden serpresentados en todo su detalle en estereporte, pero están disponibles paraquien los solicite. Los mismos aportandatos importantes para tratar de dilucidar los complejos mecanismos mediante los cuales, conla participaciónde receptores específicos para las lipoproteínas y otros factores, se regulanlos niveles celulares y sanguíneos delcolesterol y de otros componentes queguardan relación con la enfermedadcardiovascular y otras patologías asociadas.

DOCENCIA » CAPACITACION • ASESORIA

II CURSO DEFORMACIONDE LIDERES ENPROGRAMAS DEFLUORURACIONDE LA SAL

1 Programa de fluoruración de la sal enCosta Rica, organizó este curso que sellevó a cabo del 4 al .10 de octubre con laparticipación de países con Programas defluoruración de la sal, o en vías de imple-mentarlo para motivaryformar líderes coordinadores de estos programas y a la vezcompartir experiencias y conocimientos,para lograr así en forma conjunta, desa

rrollar en América Latina esta medida de prevenciónde las enfermedades orales de tanta importancia en salud pública.

El curso abarcó todas las disciplinas que componenun programa de fluoruración de la sal, por lo tanto estuvo dirigida a odontólogos, microbiólogos, químicos ysalineros.

El INCIENSA tuvo una destacada participación enesta actividad, a través de la Dra. Ivania Solórzano,Bach. Sandra Quirós, Ing.Jesús Gómez y Bach. JorgePiza, quienes presentaron respectivamente,lossiguientes temas.

• Control epidemiológico de caries dental en una zona índice (Cantón de la Unión, Cartago).

• Metodología de análisis de flúor a niveles de concentración baja (alimentos, sangre, saliva).

• Controly seguimientode la fluoruración de la sal.

• La utilización delcomputador como soportepara elprocesamiento de datos de estudios.

Para mayor información puede consultar el documento en la Biblioteca del INCIENSA.

CURSO:

SISTEMAS DE

INFORMACION PARA

LA GERENCIA LOCAL

DE LA SALUD

(SIGLOS)

1INCIENSAy la Escuela deMedicina Tro-E pical de la Universidad de Liverpool, aus-J pician un curso intensivo de capacitación,I que se llevará a cabo en las instalacionesy de INCIENSA, entrejulib y agosto de 1993.

Esta actividad de 6 semanas, que con-•i: tará con la participación de expertos cen-

troamericanos y europeos en sistemas deinformación, está dirigida a los funciona

rios de los Sistemas Locales de Salud (SILOS). Se ha

identificado que los responsables y técnicos de salud delos SILOS requieren capacitación que les permita enfrentar los desafíos gerenciales que implica el procesode descentralización y desconcentración en los sistemasde atención primaria de salud.

A través de discusiones grupales, presentaciones ydemostraciones de expertos en distintos temas, prácticas de solución de problemas en el campo, prácticas deprocesamiento y análisis de datos en el laboratorio demicrocomputadoras, estudios e intercambio de experiencias con colegas de otros países, y su propio aporte,se espera que al terminar el curso, el participante tendrá conocimientos y habilidades para:

* Diseñar sistemas sencillos de información.* Indentificar necesidades de salud y¿rupos de riesgo.* Aplicar tecnología computacional.* Manipular y analizar bases de datos.* Hacer encuestas comunitarias.* Utilizar información financiera y administrativa.* Analizar la situación epidemiológica local.* Presentar y comunicar la información útil.* Tomar decisiones estratégicas basadas en análisis

de datos relevantes.

Los interesados en participar pueden comunicarsecon el Dr Rolando Celada, Coordinador del CursoSIGLOS" INCIENSA. Apartado 4-2250. Tres Ríos.Costa Rica. Tel. (506) 79-9911 * Fax (506) 79-5546.

BOLETIN INCIENSA 7

VARIOS

PAUTAS

PARA EL

TRATAMIENTODIETETICO YFARMACOLOGICODE LAS DISLIPOPROTEINEMIAS

a Unidad de Bioquímicay Nutrición del INCIENSA, elaboró este documento dentro del marco

del convenio establecidoentre la Universiad deToronto y el INCIENSAy es financiado por la A-gencia Canadiense para

el Desarrollo Internacional (CIDA).

Las dislipoproteinemias son enfermedades en las que la concentraciónplasmática de las lipoproteínas se encuentra alterada. Bioquímicamente

se caracterizan por elevaciones en elnivel plasmático del colesterol de lostriglicéridos o de ambas sustancias.

El tratamiento de las dislipoproteinemias se fundamenta en el hechode que la corrección de los perfiles a-normales de lípidos y lipoproteínasdesminuye en el paciente el riesgo delas complicaciones médicas asociadasa estas alteraciones metabólicas.

La dieta es el elementoprimordialpara el tratamiento de las dislipoproteinemias, mientras que la interven

Premio al mejortrabajo investigación,LUI Congreso Médico Nacional

a unidad de Bioquímicay Nutrición del INCIENSA efectuó un estudio deinvestigación en diabetes, cuyos objetivos fueron los de evaluar el estado físico, la dieta y variables bioquímicascomo la glicemia, el co

lesterol y los triglicéridos, en pacientes con diabetes mellitus insulino independiente. Además, se estudió elefecto a largo plazo de la pérdida depeso y control de la glicemia sobre lasecreción y acción de la insulina enotro grupo de diabéticos.

8 BOLETIN INCIENSA

Este trabajo de investigación, presentado en el LUI Congreso MédicoNacional con el título: "Diabetes Mellitus y sus complicaciones: un reto terapéutico", obtuvo el premio al mejortrabajo de investigación médica.

Enelmismo participaronelDr.José G.Jiménez Montero, la Lic. Ana G.Aráuz Hernández y el Dr. Marco A.Vargas P. porel INCIENSA y la Dra.Silvia Lahmann y el Dr. EricMoraMporel Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia.

ción farmacológica se reserva para loscasos en que la primera medida es insuficiente para alcanzar los nivelesdeseados de lípido y lipoproteínas.

Cuatro agentes hipolipemiantes deuso más frecuente en Costa Rica, conénfasis en sus indicaciones, dosis y e-fectos adversos.

Este documento se puede adquirir por 0250.00, en la Unidadde Bioquímica y Nutrición delINCIENSA.

NOTA IMPORTANTE

Por diveisas llmHaclonBS lógicas, muchos detallasmetodolófilcosy dBolra índole relaciónadctscon losprayBo-tos, progranas, cursos, efe. referidos en esta y otrasediciones del BOLETIN iNCiEHSA, no pueden sar Incluidosen cada número. Las recordamos a las personas Interesadas que eJComitéEditorial atendería gustosoo canalizaría cualquier consulta o sugerencia que, con el fin deampliar la información, ie fuera remitida.

COMITE EDITORIAL

Lic. Marlen SolísMSc. Adriana Blanco

Dr. Luís GonzálezINCIENSA

Apartado 04, Tres Ríos,Cartago, Costa Rica

Tel. 79-9911 • Fax. 79-5546

Distribución e impresióncortesía de: