la riabilitazione del ginocchio operato di ricostruzione del l.c.a. con tendini d.s.t.g. ft. dr.ssa...
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La riabilitazione del ginocchio operato La riabilitazione del ginocchio operato
di ricostruzione del L.C.A. di ricostruzione del L.C.A.
con tendini D.S.T.G.con tendini D.S.T.G.
Ft. Dr.ssa Angela CoscarellaFt. Dr.ssa Angela Coscarella
Azienda Sanitaria Nr° 08
Vibo Valentia
Struttura di Medicina Fisica e Riabilitazione
Dirigente Responsabile: Dr. P.Spinelli
Anatomia del Anatomia del legamento crociato legamento crociato
anterioreanteriore
Il L.C.A.:È costituito da due fasci;
È un legamento isometrico;
È provvisto di innervazione propriocettiva;
Ha vascolarizzazione di tipo terminale.
Fisiologia del LCAFisiologia del LCA
Il L.C.A. si oppone alla:Il L.C.A. si oppone alla:
Traslazione tibiale anterioreTraslazione tibiale anteriore
Intrarotazione tibiale Intrarotazione tibiale
Sollecitazioni varizzantiSollecitazioni varizzanti
L’innervazioneL’innervazioneè affidata ai corpuscoli di Pacini e Ruffini responsabili della è affidata ai corpuscoli di Pacini e Ruffini responsabili della
PROPRIOCETTIVITA’,concentrati nella parte distale del LCA.PROPRIOCETTIVITA’,concentrati nella parte distale del LCA.
L.C.A.
Proprietà meccaniche
Proprietà sensoriali
Gamma motoneuroni (?)
STABILITA’ ARTICOLARE
Fusi neuromuscolari
Controllo della contrazione
e coordinazione
muscolare
(H.Johansson, Journal of electromiography and kinesiology)
Il concetto di isometriaIl concetto di isometria
I fasci del L.C.A. si tendono indipendentemente l’uno dall’altro, ma in modo che il legamento sia sempre in tensione.
(ODENSTEN – GILLQUIST JBJS Am 1985)
ISOMETRIA = legamento sempre in tensione, dalla estensione a qualunque grado di flessione del ginocchio.
Ruolo del LCARuolo del LCA nella fisiologia del movimento nella fisiologia del movimento
Per le sue caratteristiche isometriche, durante il movimento del ginocchio,il L.C.A. è sottoposto ad un carico medio istantaneo di circa 500 Newton
Nella chirurgia ricostruttiva Nella chirurgia ricostruttiva del L.C.A., risultati clinici e del L.C.A., risultati clinici e funzionali ottimali si funzionali ottimali si ottengono, oltre che con la ottengono, oltre che con la precisione della tecnica precisione della tecnica chirurgica utilizzata, anche chirurgica utilizzata, anche con una attenta riabilitazione con una attenta riabilitazione postoperatoria. postoperatoria.
L’obiettivo fondamentale del L’obiettivo fondamentale del trattamento riabilitativo è quello trattamento riabilitativo è quello di ottenere che il soggetto di ottenere che il soggetto operato riprenda la stessa operato riprenda la stessa attività che praticava prima del attività che praticava prima del verificarsi della lesione verificarsi della lesione legamentosa, con la stessa legamentosa, con la stessa intensitàintensità..
La microanatomia , la La microanatomia , la biomeccanica e la patogenesi biomeccanica e la patogenesi delle lesioni legamentose delle lesioni legamentose correlate all’attività sportiva correlate all’attività sportiva suggeriscono di non applicare suggeriscono di non applicare nella riabilitazione schemi rigidi, nella riabilitazione schemi rigidi, ma di ma di
personalizzare personalizzare
il trattamento.il trattamento.
RIABILITAZIONERIABILITAZIONEUn po’ di storia…Un po’ di storia…
IERI:IERI:Immobilizzazione in gesso (30°- 60°) per 6 settimaneImmobilizzazione in gesso (30°- 60°) per 6 settimaneDeambulazione a carico sfiorante per 7 settimaneDeambulazione a carico sfiorante per 7 settimaneCarico completo a 16 settimane Carico completo a 16 settimane
Paulos, 1981Paulos, 1981 Johnson, 1984Johnson, 1984 Kornblatt, 1988Kornblatt, 1988
OGGI: Recupero “aggressivo” dell’estensione
Attivazione muscolare immediata
Recupero della flessione
Concessione precoce del carico
Principi di Trattamento riabilitativo
nel ginocchio operato di ricostruzione L.C.A.
Training preoperatorio
Recupero “aggressivo” dell’estensione
Attivazione muscolare immediata
Lavoro in catena cinetica chiusa
Recupero propriocettivo
Individualizzazione del trattamento
Comportamento biomeccanico Comportamento biomeccanico del neoligamento…del neoligamento…
A 30 GIORNI la resistenza del neolegamento è MASSIMA, ma diminuisce progressivamente fino a circa il A 30 GIORNI la resistenza del neolegamento è MASSIMA, ma diminuisce progressivamente fino a circa il
SECONDO MESE per poi aumentare, raggiungendo quella del L.C.A. normale, dopo il SESTO MESE.SECONDO MESE per poi aumentare, raggiungendo quella del L.C.A. normale, dopo il SESTO MESE.
Grafico della variazione temporale Grafico della variazione temporale della resistenza del neolegamentodella resistenza del neolegamento
SHELBOURNE (1996)SHELBOURNE (1996)
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
0 30 45 60 120 150 180 oltre
L.C.A.Neolegamento
Newton
Giorni
Fase PreoperatoriaFase Preoperatoria
Recupero dell’estensioneRecupero dell’estensione
Deficit preoperatorio Deficit postoperatorioDeficit preoperatorio Deficit postoperatorio McHugh,98
Prevenzione dell’artrofibrosiPrevenzione dell’artrofibrosi Shelbourne,99
Fase PreoperatoriaFase Preoperatoria
Controllo del QuadricipiteControllo del Quadricipite
Mantenimento del tono IsometriaMantenimento del tono Isometriamuscolaremuscolare Prevenzione dell’ipotrofia BiofeedbackPrevenzione dell’ipotrofia Biofeedbackmuscolaremuscolare
Fase postoperatoria Fase postoperatoria immediataimmediata
Controllo del dolore e dell’infiammazioneControllo del dolore e dell’infiammazione
CrioterapiaCrioterapia
Posture in estensionePosture in estensione
La riabilitazioneLa riabilitazione
Prima e seconda settimana:Prima e seconda settimana: R.O.M. del C.P.M. archi tra 10° e
60° Mobilizzazione della femoro-
rotulea Recupero propriocettività e tono
del quadricipite Recupero dell’estensione totale
del ginocchio Scarico per 3 giorni, poi carico
parziale con 2 canadesi fino al 50%
Evitare l’iperestensione del ginocchio
Vietate le co-contrazioni quadricipite- ischiocrurali
P.N.F. alla fine della 2a settimana
Mobilizzazione della Mobilizzazione della femoro-rotuleafemoro-rotulea
L’estensione del L’estensione del ginocchioginocchio
NO SI
Tonificazione del Tonificazione del quadricipitequadricipite
La riabilitazioneLa riabilitazione
Terza settimanaTerza settimana
carico parziale 50% con una canadese;carico parziale 50% con una canadese; PROM: 0-120°PROM: 0-120° AROM: si continuano gli esercizi isometrici e AROM: si continuano gli esercizi isometrici e
contro resistenza e le tecniche PNF;contro resistenza e le tecniche PNF; cyclette: 20 minuticyclette: 20 minuti piscina: schemi di passo, esercizi di articolarità.piscina: schemi di passo, esercizi di articolarità.
La riabilitazioneLa riabilitazioneQuarta e quinta settimanaQuarta e quinta settimana
Carico totale senza stampelle (quarta settimana);Carico totale senza stampelle (quarta settimana); Piscina: inizia il programma di nuoto;Piscina: inizia il programma di nuoto; Programma di potenziamento:estensione attiva nell’arco 90°- 0° Programma di potenziamento:estensione attiva nell’arco 90°- 0° (senza pesi), leg-extension con escursione progressiva 90°- 0° (senza pesi), leg-extension con escursione progressiva 90°- 0° (dalla quinta settimana); potenziamento del tricipite surale (dalla quinta settimana); potenziamento del tricipite surale con sollevamento sulle punte in appoggio con sollevamento sulle punte in appoggio bi e mono podalico; leg press 90°- 20°; bi e mono podalico; leg press 90°- 20°; semi-squat 90°- 30° in appoggio semi-squat 90°- 30° in appoggio bi e monopodalico con tronco inclinato bi e monopodalico con tronco inclinato in avanti a oltre 30°, con progressivo in avanti a oltre 30°, con progressivo guadagno dell’estensione completaguadagno dell’estensione completa entro l’ottava settimana;entro l’ottava settimana; Rieducazione propriocettiva:Rieducazione propriocettiva: recupero degli schemi del passo; recupero degli schemi del passo; esercizi con tavoletta instabile inesercizi con tavoletta instabile in appoggio bi/monopodalico; DELOSappoggio bi/monopodalico; DELOS
La riabilitazioneLa riabilitazione
Rieducazione propriocettivaRieducazione propriocettiva
Delos Postural SystemDelos Postural System
La riabilitazioneLa riabilitazione
Sesta e settima settimanaSesta e settima settimana
Si proseguono gli esercizi di potenziamento Si proseguono gli esercizi di potenziamento aumentando progressivamente intensità e aumentando progressivamente intensità e numero di ripetizioni;numero di ripetizioni;
Isocinetica massimale Isocinetica massimale ad alte velocità;ad alte velocità; Bicicletta su strada;Bicicletta su strada; Programma di corsa Programma di corsa simulata in acqua.simulata in acqua.
La riabilitazioneLa riabilitazione
Ottava-dodicesima settimanaOttava-dodicesima settimana
Continuare il programma di potenziamento e la rieducazione propriocettiva.Continuare il programma di potenziamento e la rieducazione propriocettiva.
Quando il paziente ha recuperato l’80-85% di flessori e quadricipite rispetto Quando il paziente ha recuperato l’80-85% di flessori e quadricipite rispetto all’arto sano, può iniziare il programma di corsa sul campo, su superficie all’arto sano, può iniziare il programma di corsa sul campo, su superficie morbida elastica (erba, terra).morbida elastica (erba, terra).
Quando è in grado di correre per 4-5 km senza disturbi si aggiungono Quando è in grado di correre per 4-5 km senza disturbi si aggiungono esercizi di agilità:esercizi di agilità:
- corsa sul posto a ginocchia alte; - corsa sul posto a ginocchia alte; - corsa in cerchio;- corsa in cerchio; - corsa descrivendo figure ad 8;- corsa descrivendo figure ad 8; - corsa a zig zag;- corsa a zig zag; - corsa con cambi di direzione.- corsa con cambi di direzione.
La riabilitazioneLa riabilitazione
Nella parte finale del programma Nella parte finale del programma di riabilitazione si di riabilitazione si introducono introducono gradualmente gradualmente gli esercizi gli esercizi tecnici specifici tecnici specifici dello sport dello sport praticato dall’atleta.praticato dall’atleta.
Complicanze nel ginocchio Complicanze nel ginocchio operato di ricostruzione L.C.A.operato di ricostruzione L.C.A.
1a fase (1°mese):1a fase (1°mese): T.V.P., inizio cyclop sindrom, algodistrofiaT.V.P., inizio cyclop sindrom, algodistrofia
2a fase (2°- 3°mese):2a fase (2°- 3°mese):o Errore chirurgico:: cedimento del neolegamento;cedimento del neolegamento;o Errore riabilitativo (fisioterapista):: ipomobilità, rigidità articolare, ipomobilità, rigidità articolare,
artrofibrosi, rotula bassa;artrofibrosi, rotula bassa;o Errore riabilitativo (paziente):: ipomobilità, rotula bassa; ipomobilità, rotula bassa;
3a fase (4°- 6° mese): 3a fase (4°- 6° mese): Retrazioni muscolari, persistenza versamento articolare,Retrazioni muscolari, persistenza versamento articolare, tendinopatiatendinopatia
4a fase (6°mese - 1 anno):4a fase (6°mese - 1 anno): Ginocchio lasso, persistenza idrartro, ginocchio flesso e dolente.Ginocchio lasso, persistenza idrartro, ginocchio flesso e dolente.
Alcune regole fondamentaliAlcune regole fondamentali da rispettare ! da rispettare !
Nei primi 30 giorni dopo l’intervento …
- Range Of Motion
- Flesso-estensione attiva assistita
- Esercizi rinforzo V.M.O.
- Mobilizzazione della rotula
- Mobilizzazione del ginocchio
prevalentemente in KCK
- Rinforzo muscolare del quadricipite
- Esercizi posturali propriocettivi:
tavolette Freeman, step up laterale e frontale
- Esercizi posturali in appoggio bi e
monopodalico
Evitare l’iperestensione attiva del ginocchio: PERICOLO di “ghigliottinamento” del neolegamento
Non stimolare i muscoli ischiocrurali:
il gracile e semitendinoso sono stati prelevati…!
Il carico libero va concesso SOLO
quando è possibile e sicuro il carico monopodalico!
Ft. Dr.ssa Angela CoscarellaFt. Dr.ssa Angela Coscarella
Azienda Sanitaria Nr° 08 Vibo Valentia
Struttura di Medicina Fisica e RiabilitazioneDirigente Responsabile: Dr. P.Spinelli