LA SALUTE ELA SALUTE EI SUOI DETERMINANTII SUOI DETERMINANTI

Gianfranco Tarsitani

Università di Roma Sapienza

2

EDUCAZIONE SANITARIA

IGEA - IGIENE

EPIDEMIOLOGIA

PROFILASSI

ASSENZA DI MALATTIA

BENESSERE FISICO E PSICHICO

BENESSERE FISICO MENTALE SOCIALE

EVOLUZIONE DELCONCETTO DI SALUTE

I DETERMINANTI DI SALUTE

Lo stato di salute di un individuo e più estesamente di una comunità o di una popolazione è influenzato, determinato, da molteplici fattori.Lo studio dei determinanti della salute costituisce la base e la sostanza della sanità pubblica, perché consente di analizzare (e possibilmente modificare) i fattori che in varia misura influenzano l’insorgenza e l’evoluzione delle malattie

Lo stato di salute di un individuo e più estesamente di una comunità o di una popolazione è influenzato, determinato, da molteplici fattori.Lo studio dei determinanti della salute costituisce la base e la sostanza della sanità pubblica, perché consente di analizzare (e possibilmente modificare) i fattori che in varia misura influenzano l’insorgenza e l’evoluzione delle malattie

(G. Maciocco 2005)

RIDUZIONEDEL RISCHIO

DETERMINANTI DI SALUTE

SISTEMI SANITARI

EROGAZIONE DEI SERVIZICONTROLLODELLE

MALATTIE

Dahlgren G and Whitehead M (1991)

I DETERMINANTI DI SALUTE

STILE DI VITA E SALUTE

L’insieme delle scelte comportamentali delle persone (stile di vita), per quanto non

salutare o portatore di disagio, è sempre funzionale all’individuo in quanto adottato

per rispondere ad una serie di variabili del contesto in cui l’individuo è inserito e dal quale non è possibile prescindere per indurre modificazioni di comportamento

L’insieme delle scelte comportamentali delle persone (stile di vita), per quanto non

salutare o portatore di disagio, è sempre funzionale all’individuo in quanto adottato

per rispondere ad una serie di variabili del contesto in cui l’individuo è inserito e dal quale non è possibile prescindere per indurre modificazioni di comportamento

PERDITA DI ANNI DI VITA NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI DOVUTA A STILI DI VITA “INCONGRUI”:

(OMS 2002)

EMPOWERMENT

L' empowerment di persone/comunità consiste nella crescita del proprio

potenziale, nel miglioramento delle abilità e della capacità di raggiungere i propri

obiettivi (di salute)

L' empowerment di persone/comunità consiste nella crescita del proprio

potenziale, nel miglioramento delle abilità e della capacità di raggiungere i propri

obiettivi (di salute)

PromozionePromozione

della Salutedella Salute

Il complesso delle azioni dirette non solo ad aumentare le capacità degli individui, ma anche ad avviare cambiamenti sociali, ambientali ed economici, in un processo che aumenti le reali possibilità di controllo, da parte dei singoli e della comunità, dei determinanti di saluteHealth Promotion Glossary, OMS 1998

EnableMediateAdvocate

EnableMediateAdvocate

Strenghten community action

Developpersonalskills

Createsupportive

environments

Reorienthealth services

Carta di Ottawa

per la Promozione

dellaSalute 1986

mec98mec98

LA SALUTOGENESI DI ANTONOVSKY

unhealthy

healthy

unhealthy

healthy

oppure

INDIVIDUO/COMUNITA’

CHIMICOCHIMICO

FISICO

FISICO

BIOLOGICO

BIOLOGICO

SOCIO

CULTURALESOCIO

CULTURALE

SOCIOPOLITICO

SOCIOPOLITICO

SOC

IOE

CO

NO

MIC

O

SOC

IOE

CO

NO

MIC

O

AMBIENTE MATERIALE

AMBIENTE IMMATERIALE

DETERMINANTI“PROSSIMALI” E “DISTALI”

La medicina clinica si occupa delle cause più prossime (i determinanti prossimali), delle malattie (agenti infettivi, fisici, chimici) o dei fattori di rischio di specifiche patologie (es. l’iperglicemia, l’ipertensione)

La sanità pubblica, per promuovere politiche e interventi di prevenzione, è alla ricerca delle “cause delle cause” (i determinanti distali o strutturali)

La medicina clinica si occupa delle cause più prossime (i determinanti prossimali), delle malattie (agenti infettivi, fisici, chimici) o dei fattori di rischio di specifiche patologie (es. l’iperglicemia, l’ipertensione)

La sanità pubblica, per promuovere politiche e interventi di prevenzione, è alla ricerca delle “cause delle cause” (i determinanti distali o strutturali)

(G. Maciocco 2005)

• Settore sanitario: 10-15 %

• Patrimonio genetico: 20-30 %

• L’ecosistema: 20 %

• Fattori socioeconomici: 40-50 %

• Settore sanitario: 10-15 %

• Patrimonio genetico: 20-30 %

• L’ecosistema: 20 %

• Fattori socioeconomici: 40-50 %

Il diverso peso dei determinanti distali/strutturali nel raggiungimento dell’età di 75 anni

G. Domenighetti, 2006

POVERTA’ ASSOLUTA

POVERTA’ RELATIVA

STATUS SYNDROME

PRIME FASI DELLA VITA

COESIONE SOCIALE – CAPITALE SOCIALE

SISTEMI SANITARI

DISCRIMINAZIONE RAZZIALE

DeprivazioneAssoluta

DETERMINANTE EFFETTISULLA SALUTE

SOLUZIONI

DeprivazioneRelativa

Elevata mortalità infantile

Burden of disease:Malattie trasmissibili

Elevata mortalità negli adulti

Burden of disease:Malattie nontrasmissibili

Lotta allapovertà

Attenzioneai

determinantisociali

POVERTA’ ASSOLUTA

Distribuzione mondiale delle morti dei bambinial di sotto dei 5 anni (ogni punto=5000 morti)

Diarrea

POVERTA’ RELATIVA

Figura 5. Risk of Death According to household income, shown as Odd Ratio with and without adjustment for education, person ages 45-64.

Fonte : P. M cDonough e t al. - American Journal of Public Health (September 1997): 1476-1483.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

More than $70.000 $50.001-$70.000 $30.001-$50.000 $20.001-$30.000 $15.000.$20.000 Less than $15.000

Odd

Rat

io

Adjusted for age, sex, race, family size, and period Adjusted for education

Quale che sia l’indicatore di posizione sociale impiegato - l’istruzione, la classe sociale,le caratteristiche dell’abitazione -

il rischio di mortalità cresce in ragione inversa delle risorse sociali di cui gli individui dispongono.

G. Costa, M. Cardano, M. Demaria, Torino, Storie di salute in una grande città, Città di Torino, Ufficio di statistica, Osservatorio socioeconomico torinese, 1998.

STATUS SYNDROME

Teoria “psico-sociale”

M. Marmot (con R.G. Wilkinson) è sostenitore della teoria “psico-sociale” per spiegare i gradienti di salute nei paesi ricchi, dove si realizzano forme di deprivazione “non materiale” o di povertà “relativa” (scarse opportunità di partecipare alla vita sociale, non avere un hobby o un’attività piacevole, non portare i figli in piscina, non potersi godere le ferie con la famiglia, etc.) che determinano ansietà, insicurezza, isolamento sociale, scarso controllo sulla propria vita, comportamenti rischiosi, depressione.

M. Marmot, RG Wilkinson, Psychosocial and material pathways in the relation between income and health: a response to Lynch et al, BMJ 2001; 322: 1233-6.

PRIME FASI DELLA VITA

Le condizioni socio-economiche agiscono sullo stato di salute degli individui anche a distanza di tempo, esistendo un’associazione tra condizioni socioeconomiche nell’infanzia e mortalità nell’età adulta.

Un recente studio inglese su una coorte di nati nel 1946, seguiti fino all’età di 55 anni, ha dimostrato che il tasso di mortalità tra uomini e donne di età tra 26 e 54 anni, che avevano vissuto in condizioni socio-economiche precarie durante l’infanzia, era doppio rispetto a coloro che avevano vissuto in migliori condizioni; coloro per i quali le condizioni di svantaggio socioeconomico erano perdurate nell’età adulta la probabilità di morire era 3-5 volte maggiore rispetto ai coetanei più avvantaggiati economicamente.

D. Kuh et al., Mortality in adult aged 26-54 years related to socioeconomic conditions in childhood and adulthood: post war birth cohort study, BMJ 2002; 325:1076-80.

COESIONE SOCIALE

Il

Figura 11. Mortality in working age men by proportion of income belonging to the less well off half of households, US states (1990) and Canadian provinces (1991). Mortality standardised to Canadian population in 1991. State abbreviations: LA-Louisiana; MS-Mississippi; AL-Alabama; SC-South Carolina; FL-Florida; TX-Texas; CA-California; AR-Arkansas; NH-New Hampshire; MN-Minnesota. Province abbreviations: QC-Quebec; NS-Nova Scotia; NB-New Brunswick; ND-Newfoundland; PE-Prince Edward Island; ON-Ontario; AB-Alberta; BC-British Columbia; MB-Manitoba; SK-Saskatchewan.

NB:Il grado di ineguaglianza nel reddito è definito come la proporzione del reddito totale delle famiglie ricavato dal 50% meno abbiente delle famiglie. In una situazione di perfetta equità la metà delle famiglie dovrebbe ricevere il 50% del reddito totale e quindi il median share of income risulterebbe di 0.50. Nel grafico tale valore varia da 0.17 (ovvero il 50% meno abbiente delle famiglie ricava il 17% del reddito totale delle famiglie) a 0.23 per gli stati USA e da 0.22 a 0.24 per le province canadesi.

DISCRIMINAZIONE RAZZIALE

La speranza di vita alla nascita degli africano-americani (entrambi i sessi) è 71,4 anni – aggiustando per condizione socio-economica 74,1 -,

quella dei bianchi non ispanici 77,2. Ciò significa che la parità di reddito non annulla la

differenza tra neri e bianchi nella speranza di vita alla nascita, rimanendo un differenziale di oltre 3 anni

Canada (Total)USA (White)

USA (Black)

MORTALITA' INFANTILE

0 5 10 15 20 25

Italia

Rom

Nord Africa e Medio Oriente

Africa Centrale

X 1000 NATI VIVI

NESSUN CONTROLLO NEL 1° TRIMESTRE DI GRAVIDANZA

0 10 20 30 40 50

Italiane

Immigrate

%

Osservatorio Epidemiologico del Lazio (1982-1992)

PARTO PRETERMINE

0 2 4 6 8 10 12

Italiane

Immigrate

%

BASSO PESO ALLA NASCITA (< 2500 gr.)

0 5 10 15 20 25

Italiane

Rom

Estremo Oriente

Africa Centrale

%

Osservatorio Epidemiologico del Lazio (1982-1992)

Art. 32. La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività

SISTEMI SANITARI

Nell’assistenza sanitariaNell’accessoNell’utilizzazioneNella qualità

Diseguaglianze

La salute come

diritto

Responsabilitàcollettiva (la salute comeinvestimento collettivo)

Finanziamento in proporzione al reddito

Universalitànell’accesso

Erogazione dell’assistenzain relazione al bisogno

Gratuità delle cureal momento dell’erogazione

Servizio SanitarioNazionale

AssicurazioniSociali

Percentuale di madri che hanno frequentato il corso di preparazione alle nascita per titolo di studio.

Toscana. 2004/2005.

15,91%

35,82%

59,08%69,34%

53,24%

84,09%

64,18%

30,66%

46,76%40,92%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

licenza elementare licenza media diploma laurea totale

% d

i madri

Madri che hanno frequentato il corso Madri che non hanno frequentato il corso

Fonte: S. Nuti, S. Barsanti

Uso angioplastica coronarica nel trattamento dell’infarto miocardio acuto. Toscana, triennio 2000-2002: variazioni per Asl di residenza

0 10 20 30 40

Firenze

Prato

Pisa

Empoli

Siena

TOSCANA

Arezzo

Pistoia

Livorno

Massa-Carrara

Lucca

Versilia

Grosseto

% standardizzata per età

Fonte. A. Barchielli: Salute e Territorio, in press

Diagnosi prenatale e rischio nascita Down per categoria occupazionale (Francia)

Categoria occupazionale

Diagnosi prenatale Rischio nascita Down

Professionista 1 1

Intermedio 0.7 (0.4, 1.0) 1.5 (1.1, 2.1)

Pubblico dipendente 0.4 (0.3, 0.7) 1.9 (1.3, 2.6)

Altro 0.3 (0.2, 0.6) 2.0 (1.3, 3.1)

Disoccupata 0.3 (0.2, 0.5) 2.4 (1.7, 3.3)

Koshnood B.: Am J Public Health, 2006; 96: 2139 - 2144

Il gradiente sociale nella salute. • Più bassa è la classe sociale più elevati sono i tassi di mortalità degli individui

appartenenti a quella classe sociale: tale fenomeno è denominato gradiente sociale nella salute.

• L’impatto del gradiente sociale nella salute è talvolta espresso come deficit di salute (shortfall in health), cioè il numero di vite che si sarebbero risparmiate se tutti i gruppi nella società avessero lo stesso livello di salute che hanno i gruppi più avvantaggiati. Per fare un esempio di deficit di salute, è stato stimato che se tutti gli uomini che svolgono lavori manuali avessero gli stessi livelli di mortalità dei manager e dei professionisti in Inghilterra nei primi anni 90 si sarebbero risparmiate ogni anno 17 mila vite.

• In Spagna l’eccesso di mortalità nelle aree più socialmente deprivate, rispetto alle aree più ricche, è stato stimato in circa 35 mila morti all’anno.

• Un analogo calcolo del deficit di salute per l’Olanda ha concluso che la mortalità e la morbosità della popolazione olandese potrebbe essere ridotta del 25 - 50% se gli uomini con basso livello d’istruzione avessero gli stessi livelli mortalità e morbosità degli uomini laureati.

Commissione sui determinanti sociali della salute - OMS

“L’azione sui determinanti sociali della salute è necessaria non solo per migliorare la salute ma anche perchè quei miglioramenti indicheranno che la società si è mossa per andare incontro ai bisogni delle persone. Oggi si discute molto - spesso dogmaticamente - su cosa è giusto o sbagliato nelle politiche economiche e sociali. La Commissione avrà un solo dogma: le politiche che danneggiano la salute umana vanno identificate e, dove possibile, cambiate. In questa prospettiva la globalizzazione e il mercato sono buoni o cattivi nella misura in cui – nel bene o nel male – influenzano la salute.Le diseguaglianze nella salute tra e all’interno dei paesi sono evitabili”.

(M. Marmot - 2005)

http://www.who.int/social_determinants/knowledge_networks/final_reports/en/index.html