la seguridad del paciente quirúrgico. hospital de jerez 2010
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La cirugía segura es una prioridad de los sistemas de salud. Debemos de poner en marcha soluciones y medidas para prevenir los fallos en la atención a nuestros pacientes y disminuir las complicaciones.TRANSCRIPT
IMPLANTACIÓN DE LA IMPLANTACIÓN DE LA SEGURIDADSEGURIDAD
QUIRURGICA EN UN QUIRURGICA EN UN SERVICIO DE CIRUGÍASERVICIO DE CIRUGÍA . .
Dr Francisco Mateo VallejoHospital de Jerez de la Frontera
9 y 10 de Diciembre (Sevilla)Taller para la implantación de prácticas seguras
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¡¡¡¡UN RETO!!!!¡¡¡¡UN RETO!!!!
Uno de los objetivos de los Uno de los objetivos de los sistemas de atención en salud para sistemas de atención en salud para este siglo es garantizar la este siglo es garantizar la seguridad del paciente mediante la seguridad del paciente mediante la prevención de eventos adversos.prevención de eventos adversos.
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¿Cómo definimos seguridad?¿Cómo definimos seguridad? SeguridadSeguridad. Es el conjunto de elementos . Es el conjunto de elementos
estructurales, procesos, instrumentos y estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en evidencia metodologías, basadas en evidencia científicamente probada, que propenden a científicamente probada, que propenden a minimizar el riesgo de sufrir un evento minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.salud o de mitigar sus consecuencias.
EL ERROR EN CIRUGIAEL ERROR EN CIRUGIA
El primer gran error en la Cirugía es El primer gran error en la Cirugía es la operación innecesaria y el la operación innecesaria y el siguiente es la realización de un siguiente es la realización de un procedimiento quirúrgico mayor por procedimiento quirúrgico mayor por un cirujano no adecuadamente un cirujano no adecuadamente entrenado para realizarloentrenado para realizarlo
Thorek M. (1937)Thorek M. (1937)
IncidenteIncidente (near miss): (near miss): acción u omisión que podría acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero por azar, la haber dañado al paciente, pero por azar, la prevención o la mitigación de la misma no lo dañó.prevención o la mitigación de la misma no lo dañó.
Evento AdversoEvento Adverso (EA): (EA): daño resultado de una daño resultado de una intervención sanitaria relacionada con la atención intervención sanitaria relacionada con la atención clínica, y no por las condiciones basales del paciente. clínica, y no por las condiciones basales del paciente. Estos EA son mayoritariamente prevenibles.Estos EA son mayoritariamente prevenibles.
Evento Adverso PrevenibleEvento Adverso Prevenible:: daño atribuible a un daño atribuible a un error por acción u omisión, por falla en el error por acción u omisión, por falla en el cumplimiento de una práctica sanitaria a nivel cumplimiento de una práctica sanitaria a nivel individual o de sistema (guía clinica, protocolo, lex individual o de sistema (guía clinica, protocolo, lex artis) artis)
DEFINICIONESDEFINICIONES
¿La prestación de salud …… es una actividad ¿La prestación de salud …… es una actividad peligrosa?peligrosa?
Sistemas peligrosos
Sistemas regulados
Sistemas ultra seguros
Sistema ideal
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7•Saltar en Paracaídas: Riesgo 10 veces mayor que estancia en hospital
•Escalada extrema montaña
•Carrera motocicleta
Hospitales: Riesgo 20 veces mayor que accidente de transito
•Conducción automóvil
•Industria química
•Transporte aéreo: Riesgo 20 veces menor que estadía en Hospital
•Plantas nucleares
•Portaaviones USA
•Ferrocarriles europeos
???
Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health. 2000 .
Log10
Tasa
de
error
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SEGURIDAD DEL PACIENTE
IOM Report on Medical Errors, To Err is Human.National Academy Press, 2000.
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Instituto de Medicina de USA (Instituto de Medicina de USA (To err is human: To err is human: building a safer health system)) building a safer health system)) «errores médicos» 44 000 y 98 000«errores médicos» 44 000 y 98 000
defunciones/año en EEUU, más que los accidentes de defunciones/año en EEUU, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA. automóvil, el cáncer de mama o el SIDA.
El Departamento de Salud del Reino Unido, en su El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe de 2000, An organization with a memory, informe de 2000, An organization with a memory, estimó que se producen eventos adversos en cerca estimó que se producen eventos adversos en cerca del del 10% de las hospitalizaciones10% de las hospitalizaciones. .
El Quality in Australian Health Care Study (QAHCS) El Quality in Australian Health Care Study (QAHCS) halló una tasa de halló una tasa de eventos adversos del 16,6%eventos adversos del 16,6% en en pacientes hospitalizados. pacientes hospitalizados.
El Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atención El Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atención Hospitalaria de Hospitales para Europa en 2000 Hospitalaria de Hospitales para Europa en 2000 estimó que estimó que uno de cada diez pacientesuno de cada diez pacientes de los de los hospitales europeos sufre daños y efectos adversos hospitales europeos sufre daños y efectos adversos que se pueden evitar que se pueden evitar
INDICADORES DE SEGURIDADINDICADORES DE SEGURIDADDEL PACIENTE EN CIRUGIADEL PACIENTE EN CIRUGIA
Complicaciones de anestesia.Complicaciones de anestesia. Cuerpo extraño abandonado durante Cuerpo extraño abandonado durante
un procedimiento.un procedimiento. Dehiscencia postquirúrgica de la herida Dehiscencia postquirúrgica de la herida Hemorragia o hematoma Hemorragia o hematoma
postquirúrgico.postquirúrgico. Sepsis postquirúrgica.Sepsis postquirúrgica. Fractura postquirúrgica de cadera.Fractura postquirúrgica de cadera. Cirugía en SITIO equivocadoCirugía en SITIO equivocado..
TABLA DE EJEMPLOS DE EVENTOS ADVERSOS TABLA DE EJEMPLOS DE EVENTOS ADVERSOS SEGÚN SU GRAVEDADSEGÚN SU GRAVEDAD
NNational Patient Safety Agency (NPSA) – National Health Service (NHS)ational Patient Safety Agency (NPSA) – National Health Service (NHS)Reino UnidoReino Unido
Sin daño: impacto no previstoSin daño: impacto no previsto Pequeña perforación del intestino durante una operación, no hay pérdida de masa; la Pequeña perforación del intestino durante una operación, no hay pérdida de masa; la perforación se repara rápidamente, la zona abdominal se limpia adecuadamente; no perforación se repara rápidamente, la zona abdominal se limpia adecuadamente; no se necesitan posteriores operaciones ni tratamientos.se necesitan posteriores operaciones ni tratamientos.
BajoBajoPerforación del intestino durante una operación. Se repara el daño inmediatamente y Perforación del intestino durante una operación. Se repara el daño inmediatamente y se limpia apropiadamente la zona. Sólo se requiere tratamiento con antibióticos.se limpia apropiadamente la zona. Sólo se requiere tratamiento con antibióticos.
Moderado Moderado Perforación de intestino durante una operación no detectada en el momento. El Perforación de intestino durante una operación no detectada en el momento. El resultado es una septicemia y vuelta a quirófano para otra operación. resultado es una septicemia y vuelta a quirófano para otra operación.
SeveroSevero Perforación de intestino durante una operación, necesitando una colostomía y Perforación de intestino durante una operación, necesitando una colostomía y posteriores intervenciones mayores. posteriores intervenciones mayores.
Muerte Muerte Muerte como consecuencia de la perforación de intestino en una operación. Muerte como consecuencia de la perforación de intestino en una operación.
ACCIONES PREVENTIVASACCIONES PREVENTIVAS
Revisión de las competencias de los Revisión de las competencias de los profesionales que realizan los procedimientos.profesionales que realizan los procedimientos.
Verificación con el paciente del sitio/lado de la Verificación con el paciente del sitio/lado de la cirugía.cirugía.
Establecer un Establecer un “TIEMPO” pre-operatorio“TIEMPO” pre-operatorio para para verificar todas las condiciones de seguridad.verificar todas las condiciones de seguridad.
Rediseñar el proceso de asignación de turnos Rediseñar el proceso de asignación de turnos para evitar presión que pueda favorecer la para evitar presión que pueda favorecer la apariciónaparición
ACCIONES PREVENTIVASACCIONES PREVENTIVAS
Estandarización del proceso.Estandarización del proceso. Doble conteo en voz alta de la gasa o Doble conteo en voz alta de la gasa o
compresa que entra o sale.compresa que entra o sale. Verificación del ajuste adecuado de las Verificación del ajuste adecuado de las
partes de los instrumentospartes de los instrumentos Uso de compresas y gasas con marca Uso de compresas y gasas con marca
radio opaca.radio opaca.
MEDIDAS A TENER EN MEDIDAS A TENER EN CUENTACUENTA
Profilaxis Ab adecuada y a tiempo Profilaxis Ab adecuada y a tiempo prevención infección nosocomial prevención infección nosocomial
Profilaxis antitrombóticaProfilaxis antitrombótica Estandarización y descontaminación del
equipo (políticas de reuso). ASEPSIA Y ANTISEPSIA.ASEPSIA Y ANTISEPSIA. Preparación de Preparación de
la piel lavado de manos. Primer reto global la piel lavado de manos. Primer reto global para la SP 2005-2006.“Un cuidado limpio para la SP 2005-2006.“Un cuidado limpio es un cuidado más seguro”.es un cuidado más seguro”.
ANESTESIA SEGURAANESTESIA SEGURA
Guía de estándares mínimos para proveer Guía de estándares mínimos para proveer anestesia seguraanestesia segura
Presencia del anestesiólogo siempre junto Presencia del anestesiólogo siempre junto al paciente.al paciente.
Asegurar ventilación.Asegurar ventilación. Asegurar oxigenación.Asegurar oxigenación. Asegurar monitorización hemodinámica.Asegurar monitorización hemodinámica.
MEDIDAS A TENER EN MEDIDAS A TENER EN CUENTACUENTA
El equipo quirúrgico adquiera concienciaEl equipo quirúrgico adquiera concienciaacerca de la prioridad que la seguridad acerca de la prioridad que la seguridad debe tener en cirugía.debe tener en cirugía.
El equipo quirúrgico implemente en suEl equipo quirúrgico implemente en supráctica diaria herramientas que midan lapráctica diaria herramientas que midan laseguridad de sus procedimientos. seguridad de sus procedimientos. (Briefing)(Briefing)
Check list quirúrgicoCheck list quirúrgico
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“ Listado de verificación de seguridad quirúrgica“
Dr. Francisco Mateo Vallejo
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Estrategia de la cirugía segura salva vidas
1. Promoción de la seguridad quirúrgica como un tema de salud pública
2. Creación de un listado de verificación que mejoren los estándares de seguridad quirúrgica
3. Disponer de “Estadísticas vitales quirúrgicas
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Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del PacienteFuente: Weiser, Lancet 2008
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1. Reconocimiento como una cuestión de salud pública
•Tasa de complicaciones quirúrgicas: 3-16%
•Tasa de mortalidad: 0.4-0.8% Al menos 7 millones de complicaciones incapacitantes incluyendo 1 millón de muertes- cada año en todo el mundo.
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El cálculo es sencillo
234 millones de personas se operan cada año, y >1 millón muere a causa de las complicaciones
Al menos ½ son evitables con el uso del Listado de
verificación--------------------------------------------------------------
500.000 vidas en el límite cada año
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1. Intervenir al paciente correcto en el lugar del cuerpo correcto.
2. Utilizar los métodos disponibles para prevenir el daño derivado de la anestesia y evitar dolor al paciente.
3. Identificar y abordar adecuadamente los riesgos relacionados con la vía aérea.
4. Identificar y abordar adecuadamente el riesgo de pérdida significativa de sangre.
5. Evitar reacciones alérgicas y reacciones adversas a medicamentos en los pacientes con riesgo conocido.
Los 10 objetivos de la OMS para una CIRUGÍA SEGURA
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6. Utilizar sistemáticamente métodos que minimicen el riesgo de infección de localización quirúrgica.
7. Prevenir la retención inadvertida de gasas o instrumental.
8. Asegurar la identificación precisa de todos los especímenes quirúrgicos.
9. Comunicar e intercambiar de manera efectiva aquella información acerca del paciente que resulta crítica para la seguridad de la intervención.
10. Establecer sistemas de vigilancia y monitorización de la actividad quirúrgica.
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Reality CheckActualmente, los hospitales hacen la
MAYOR PARTE de las cosas correctamente, a la MAYOR PARTE de los pacientes, la MAYOR PARTE del tiempo.
El Checklist les ayuda a hacer
TODAS las cosas correctas, a TODOS los pacientes, TODO el tiempo.
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Ventajas del Uso del Checklist
•Adaptable a las necesidades y entorno local
•Basado en la evidencia
•Evaluado en diferentes centros en todo el mundo
•Promueve a las prácticas seguras establecidas
•Mínimos recursos para implantar rápidamente esta práctica segura
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El Checklist se pilotó en 8 ciudades
Londres, UK EURO EMRO
WPRO I
SEARO
AFRO
PAHO I
Amman, JordanToronto, Canada
New Delhi, India
Manila, Philippines
Ifakara, Tanzania
WPRO II
Auckland, NZ
PAHO II
Seatle,USA
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Resultados check listResultados check list
A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global PopulationGlobal Population. NEJM.org on January 14, 2009.. NEJM.org on January 14, 2009.
JORDANIA
FILIPINAS
LONDRES
INDIA
WASHINGTON
TANZANIA
CANADA
N. ZELANDA
¿Qué problemas aborda este Checklist? (1)
Entrada:
Pausa:
Salida:
•Paciente, intervención y localización correctas:
–Se producen entre 1500 y 2000 errores de localización quirúrgica cada año en US.¹ –En una encuesta a 1050 cirujanos, el 21% informó haber tenido un error de localización quirúrgica al menos una vez en su carrera.²¹ Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006..
² Seiden, Archives of Surgery, 2006
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¿Qué problemas aborda este Checklist? (2)Entrada:
Pausa::
•Anestesia segura– Un análisis de 1256 incidentes relacionados con la anestesia general en Australia mostró que el pulsioximetro colocado en el paciente habría detectado el 82% de las mismas.¹ ¹ Webb, Anaesthesia and Intensive Care, 1993.
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¿Qué problemas aborda este Checklist? (3)
Pausa: •Minimizar el riesgo de infección–Administrar antibióticos la hora antes de la incisión puede reducir el riesgo de infección quirúrgica en un 50%¹, ² –En los ocho lugares de pilotaje, se fallaba en la administración a tiempo de los antibóticos en casi la mitad de los pacientes intervenidos, que podrian haberse beneficiado de una administración oportuna
¹ Bratzler, The American Journal of Surgery, 2005.
² Classen, New England Journal of Medicine, 1992.
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¿Qué problemas aborda este Checklist? (4)Pausa:
Salida:
•Trabajo en equipo–La comunicación es una causa raíz en cerca del 70% de los eventos notificados a la Joint Commission entre 1995-2005.¹–La sesión preoperatoria se asoció con un aumento y mejora de la profilaxis antibiótica, y un mantenimiento apropiado de la temperatura intraoperatoria y la glucemia.², ³
¹ Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006. ² Makary, Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2006. ³ Altpeter, Journal of the American College of Surgeons, 2007.
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Sistema de información a nivel nacional (Surgical Vital Statistics)
•Número de procedimientos quirúrgicos realizados por 100.000 habitantes/año
•Número de quirófanos por 100.000 habitantes.
•Número de cirujanos por 100.000 habitantes
•Número de anestesistas por 100.000 habitantes.
•Tasa de mortalidad por día de cirugía
•Tasa de mortalidad postoperatoria en hospitales
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PROBLEMAS DE PROBLEMAS DE IMPLANTACIONIMPLANTACION Participación activa de enfermería Mala aceptación por parte de algunos
cirujanos y anestesistas
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RESULTADOSRESULTADOS1. No se ha producido, en ningún caso, error en la identidad del paciente en
quirófano2. Se ha confirmado el lugar de la intervención en caso de bilateralidad (no se
marca de forma habitual). No se han producido errores de localización.3. Tanto la comprobación de seguridad anestésica como el empleo del
pulsioxímetro es norma habitual en nuestro quirófano.4. Se ha registrado las alergias, aunque de forma habitual vienen reseñadas
previamente en la hoja anestésica y en la historia quirúrgica. De todas formas se confirma con el paciente la existencia de alergias no reflejadas en su historial médico.
5. Se determina el riesgo de intubación y en caso de que lo haya se notifica a un anestesiólogo para que pueda ayudar en caso de necesidad
6. En un porcentaje de pacientes se ha detectado, en quirófano, la ausencia de sangre cruzada en intervenciones quirúrgicas potencialmente sangrante. En éste casos se ha cursado petición urgente de sangre – cruzar y reservar – y se ha comenzado la intervención. Por definición los anestesiólogos canalizan las vías adecuadas en relación con el riesgo del paciente y la necesidad de reposición de líquidos prevista.
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RESULTADOSRESULTADOS7. La necesidad de profilaxis antibiótica se ha interrogado al cirujano antes
del inicio de la cirugía y en caso de que fuera necesario instaurarla se ha comenzado la infusión antes del comienzo de la cirugía
8. La pausa quirúrgica se realiza para confirmar la intervención a llevar a cabo y la lateralidad.
9. La confirmación de la esterilidad del material se realiza siempre antes de la cirugía
10. Se realiza siempre, desde hace cinco años, contaje de las compresas utilizadas en la intervención. En el caso de no coincidir el número de compresas se realiza una pasada del arco de rayos para descartar la existencia de alguna compresa olvidada en el campo quirúrgico.
11. Uno de los ítems donde se ha generado mayor número de problemas y de recomendaciones tras el término de la cirugía ha sido el estado del material y defectos en los mismos. Para solucionarlo se ha hablado con la supervisión de quirófano y con el servicio de mantenimiento con vista a solventar problemas reiterativos tales como fallos de la fuente de luz, problemas con las torres de laparoscopia, problemas con el material, etc.
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Reducir lo erroresReducir lo erroresMejorar la Mejorar la SeguridadSeguridad
En este avión, además de los pasajeros, viajaban dos
pilotos y dos azafatas.
En los sistemas de salud pasa igual
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Un grupo de científicos colocó cinco Un grupo de científicos colocó cinco monos en una jaula, en cuyo centro monos en una jaula, en cuyo centro colocaron una escalera y, sobre ella, colocaron una escalera y, sobre ella,
un montón de bananas.un montón de bananas.
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Cuando un mono subía la escalera para Cuando un mono subía la escalera para agarrar las bananas, los científicos agarrar las bananas, los científicos
lanzaban un chorro de agua fría sobre los lanzaban un chorro de agua fría sobre los que quedaban en el suelo.que quedaban en el suelo.
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Después de algún tiempo, cuando Después de algún tiempo, cuando un mono iba a subir la escalera, los un mono iba a subir la escalera, los
otros lo golpeaban.otros lo golpeaban.
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Pasado algún tiempo más, ningún Pasado algún tiempo más, ningún mono subía la escalera, a pesar de la mono subía la escalera, a pesar de la tentación de las bananas.tentación de las bananas.
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Entonces, los científicos sustituyeron uno de los Entonces, los científicos sustituyeron uno de los monos. monos.
La primera cosa que hizo fue subir la escalera, La primera cosa que hizo fue subir la escalera, siendo rápidamente bajado por los otros, siendo rápidamente bajado por los otros, quienes le acomodaron tremenda paliza.quienes le acomodaron tremenda paliza.Después de algunas
palizas, el nuevo integrante del
grupo ya no subió más la escalera, aunque nunca supo el por qué de tales
golpizas.
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Un segundo mono fue sustituido, y ocurrió lo mismo.
El primer sustituto participó con entusiasmo de la paliza al novato. Un tercero fue cambiado, y se repitió el hecho, lo volvieron a golpear. El
cuarto y, finalmente, el quinto de los veteranos fue sustituido.
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Un segundo mono fue sustituido, y ocurrió lo mismo.
El primer sustituto participó con entusiasmo de la paliza al novato. Un tercero fue cambiado, y se repitió el hecho, lo volvieron a golpear. El
cuarto y, finalmente, el quinto de los veteranos fue sustituido.
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Un segundo mono fue sustituido, y ocurrió lo mismo.
El primer sustituto participó con entusiasmo de la paliza al novato. Un tercero fue cambiado, y se repitió el hecho, lo volvieron a golpear. El
cuarto y, finalmente, el quinto de los veteranos fue sustituido.
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Un segundo mono fue sustituido, y ocurrió lo mismo.
El primer sustituto participó con entusiasmo de la paliza al novato. Un tercero fue cambiado, y se repitió el hecho, lo volvieron a golpear. El
cuarto y, finalmente, el quinto de los veteranos fue sustituido.
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Los científicos quedaron, entonces, con un grupo de cinco monos que, aún cuando nunca recibieron un baño de agua fría, continuaban golpeando a aquel que intentase llegar a las
bananas.
9 y 10 de febrero 2010
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Si fuese posible preguntar a algunos de ellos por qué le pegaban a quien intentaban subir la escalera, con
certeza la respuesta sería:“No sé, aquí las cosas siempre se han hecho así.”
¡¿Os suena conocido?!
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Bloque quirúrgico
Procedimiento quirúrgico
Proceso asistencial
Ingreso Hospitalario
Producción del Evento adverso
Abordaje Preventivo
Abordaje Reactivo
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Quirófano Acogida URPA
Acogida Planta
Paciente pre ingreso
Impacto
??
??
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Listado de verificación de cumplimiento de las indicaciones prequirúrgicas por el paciente
Indicaciones consulta preanestesia
Indicaciones consulta especialista
7días antes 4días antes
C I C
Observaciones: Entrega este listado a la enfermera cuando ingreses en la planta.
Antes de salir de casa comprueba: C
I C
3días antes
Si tres días antes de la intervención tienes fiebre o
detectas que has incumplido algunas de las
indicaciones en rojo te rogamos te pongas en contacto con el centro:
954232321
I C
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Quirófano Acogida URPA
Acogida Planta
Paciente pre ingreso
Impacto
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Quirófano Acogida URPA
Acogida Planta
Paciente pre ingreso
Consulta preanestesia
Consulta especialista
Paciente pre consulta
Impacto
Blindaje transferencias
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Walk Rounds & Briefings
El IOM llega a la conclusión de que los errores podrían reducirse a través de cambios fundamentales en nuestro sistemas de trabajo, donde una recomendación clave es la de establecer "programas de seguridad basados en equipos interdisciplinarios"
Reference: Kohn LT, Corrigan, JM, Donaldson, MS. Eds. To err is human: Building a safer health system. Washington, DC: Committee on Quality of Health Care in American, Institute of Medicine, National Academy Press, 2000
Walk Rounds & Briefings
Las organizaciones orientadas a la mejora de la seguridad sólo son visibles cuando:
existe un compromiso de cambio por parte del liderazgo,
cuando los profesionales pueden compartir abiertamente la información sobre seguridad,
cuando los profesionales sienten que sus observaciones son escuchadas y
se actúa en consecuencia. www.ihi.org
Pero ¿Qué son los Walk Rounds?
Reuniones periodicas Semanales,quincenales,…, Formales, Entre responsables de unidades o
servicios clínicos y la dirección, Para discutir sobre riesgos potenciales
para los pacientes, evidenciados Proponer soluciones e identificar recursos
necesarios
Objetivos de los Rounds
Identificar los procedimientos o procesos que puedan poner en peligro a los pacientes
Identificar oportunidades para mejorar la asistencia y reducir los riesgos
Cerrar la brecha entre el liderazgo y las perspectivas en materia de seguridad que tienen los profesionales de “primera línea”
Dar a los directivos un modelo para priorizar y poder proporcionar los recursos adecuados para mejorar la asistencia
¿Qué son los Safety Briefings?
CIRCUITO DE KARTING * Briefing * Entrenamientos libres (por tandas) 5 minutos * Entrenamientos cronometrados individuales 2 vueltas * Entrega de Tiempos y Parrillas de Salida * Mangas clasificatorias 6 vueltas * Semifinales
8 vueltas * Entrega de Tiempos y Parrilla de Salida * FINAL
10 vueltas * Ceremonia del Podium Esto incluye: * Alquiler de las instalaciones * Gasolina * 6 Karts (+ 2 de repuesto) * Champán (3 botellas) * 3 Trofeos * Mecánico * ATS * Comisarios de pista * Equipo de Cronometraje * Cascos / Guantes
¿Qué son los Safety Briefings?
Reuniones breves diarias, informales, Entre profesionales de unidades o
servicios clínicos, Para discutir sobre riesgos potenciales
para los pacientes o eventos acaecidos en la practica diaria.
¿Con Que Objetivo?
Aportar al grupo un foro, sin temor a represalias, en el que se identifiquen, compartan y aborden experiencias relativas a la seguridad de los pacientes.
¿Cómo empezar los Briefings?
Identificar una unidad para la primera prueba de un Briefing
Seleccionar una donde el responsable es receptivo a los cambios y está de acuerdo con el enfoque no punitivo
Reunirse con él para explicar el concepto y el propósito del Briefing y reforzar el apoyo en el enfoque no punitivo.
¿Cómo empezar los Briefings?
los ensayos a pequeña escala (por ejemplo, en un turno diario por una semana).
Decidir quién llevará a cabo la prueba con la Unidad, sabiendo que en los primeras días, alguien debe llevar el debate y explicar los objetivos para el personal.
Informar al personal por adelantado de los planes para el ensayo.
FECHA: _________ HORA: _______ FIRMA_____________________¿Se ha presentado alguna de las siguientes situaciones?Cambio de técnica quirúrgica durante el procedimiento:No Si Especificar…………………………………………………………………………Cambio no programado de técnica anestésica durante la intervención:No Si Especificar….……………………………………………………….Ingreso no programado:No Si Especificar…………………………………………………………………………Estancia prolongada (más de lo esperable): No Si Especificar…………………………………………………………………………Ingreso no programado en reanimaciónNo Si Especificar…………………………………………………………………………Lesión o reparación de algún órgano no programada durante la intervención:No Si Especificar…………………………………………………………………………Parada cardiaca o respiratoria en quirófano o reanimaciónNo Si Especificar…………………………………………………………………………Muerte de un paciente:No Si Especificar …………………………………………………………………………Problemas con el equipamiento (general, anestésico, quirúrgico):No Si Especificar…………………………………………………………………………Otras complicaciones o incidentes:No Si Especificar…………………………………………………………………………Otros problemas de seguridad:No Si Especificar…………………………………………………………………………En relación con los problemas identificados ¿qué cambios propondrías para incrementar la seguridad del paciente?...………………………………………….........................................................................................................................................................................................................
FECHA: _________ HORA: _______ FIRMA_____________________¿Se ha presentado alguna de las siguientes situaciones?Cambio de técnica quirúrgica durante el procedimiento:No Si Especificar…………………………………………………………………………Cambio no programado de técnica anestésica durante la intervención:No Si Especificar….……………………………………………………….Ingreso no programado:No Si Especificar…………………………………………………………………………Estancia prolongada (más de lo esperable): No Si Especificar…………………………………………………………………………Ingreso no programado en reanimaciónNo Si Especificar…………………………………………………………………………Lesión o reparación de algún órgano no programada durante la intervención:No Si Especificar…………………………………………………………………………Parada cardiaca o respiratoria en quirófano o reanimaciónNo Si Especificar…………………………………………………………………………Muerte de un paciente:No Si Especificar …………………………………………………………………………Problemas con el equipamiento (general, anestésico, quirúrgico):No Si Especificar…………………………………………………………………………Otras complicaciones o incidentes:No Si Especificar…………………………………………………………………………Otros problemas de seguridad:No Si Especificar…………………………………………………………………………En relación con los problemas identificados ¿qué cambios propondrías para incrementar la seguridad del paciente?...………………………………………….........................................................................................................................................................................................................
CIRUGIA SEGURACIRUGIA SEGURA CIRUGIA LIMPIACIRUGIA LIMPIA ANESTESIA SEGURAANESTESIA SEGURA EQUIPOS QUIRÚRGICOS SEGUROSEQUIPOS QUIRÚRGICOS SEGUROS MEDICIÓN LISTAS CHEQUEO MEDICIÓN LISTAS CHEQUEO
CULTURA de Mejoramiento continuoCULTURA de Mejoramiento continuo
PATRONES PELIGROSOSPATRONES PELIGROSOS
ANTIAUTORIDADANTIAUTORIDAD ……¡¡¡¡nadie me dice ……¡¡¡¡nadie me dice que debo hacer…..!!!!que debo hacer…..!!!!
IMPULSIVIDADIMPULSIVIDAD ……..haga algo, ……..haga algo, cualquier cosacualquier cosa
INVULNERABLEINVULNERABLE …..¡¡¡¡esto a mi no me …..¡¡¡¡esto a mi no me pasa macho. soy capaz de hacerlo pasa macho. soy capaz de hacerlo todo!!!!todo!!!!
RESIGNADORESIGNADO ……….“y eso para qué” ……….“y eso para qué”
Investigar sobre seguridad es Investigar sobre seguridad es como cortar una cebolla, cuanto como cortar una cebolla, cuanto más miras más capas encuentras más miras más capas encuentras y más te hace llorary más te hace llorar
““El paciente fue intervenido el 8/12/2006 El paciente fue intervenido el 8/12/2006 ”” ¿Fue el 12 de agosto de 2006?¿Fue el 12 de agosto de 2006? ¿Fue el 8 de diciembre de 2006?¿Fue el 8 de diciembre de 2006?
““Administrar a las 6 horasAdministrar a las 6 horas”” ¿Es a las 6.00 AM?¿Es a las 6.00 AM? ¿Es a las 6.00 PM?¿Es a las 6.00 PM? ¿Es cada seis horas?¿Es cada seis horas?
METODOLOGIA EN METODOLOGIA EN SEGURIDADSEGURIDAD
Visión prospectiva:Visión prospectiva: Antes de que se produzcanAntes de que se produzcan Análisis “a priori”Análisis “a priori” Objetivo: El suceso adverso nunca debería ocurrirObjetivo: El suceso adverso nunca debería ocurrir
Visión retrospectiva:Visión retrospectiva: Una vez se han producidoUna vez se han producido Análisis “a posteriori”Análisis “a posteriori” Objetivo: El suceso adverso no debería volver a Objetivo: El suceso adverso no debería volver a
ocurrirocurrir
Análisis modal de fallos y Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)efectos (AMFE)
Estudio sistemático y proactivo de los procesos:Estudio sistemático y proactivo de los procesos: ¿Qué puede fallar? (¿Qué puede fallar? (failure modesfailure modes))
¿Por qué puede ocurrir? (¿Por qué puede ocurrir? (failure causesfailure causes))
¿Qué consecuencias tiene el fallo? (¿Qué consecuencias tiene el fallo? (failure effectsfailure effects))
Puede utilizarse Puede utilizarse ANTES ANTES de utilizar nuevos servicios, de utilizar nuevos servicios,
procesos o productos a fin de identificar posibles fallos procesos o productos a fin de identificar posibles fallos
en su empleo en su empleo
Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que
ocurran errores.ocurran errores.
Gravedad del fallo Gravedad del fallo (S)(S)
Probabilidad de ocurrencia Probabilidad de ocurrencia (O)(O)
Probabilidad de no detección Probabilidad de no detección (D) (D) Número de Prioridad de Riesgo:Número de Prioridad de Riesgo:
NPR = S * O * DNPR = S * O * D
Gravedad del fallo (G)
Probabilidad de ocurrencia (O)
Probabilidad de no detección (D)
Número de prioridad de riesgo
NPR = G×O×D
AMFE PREOPERATORIOAMFE PREOPERATORIO No ducha previaNo ducha previa No rasurado de zona quirúrgicaNo rasurado de zona quirúrgica Ausencia de desinfección de la zona tras el rasuradoAusencia de desinfección de la zona tras el rasurado Inadecuada profilaxis antibióticaInadecuada profilaxis antibiótica Inadecuada preparación del colonInadecuada preparación del colon No detección de factores de riesgo en relación con No detección de factores de riesgo en relación con
comorbilidadescomorbilidades Ingreso prolongado preoperatorioIngreso prolongado preoperatorio Transfusiones previasTransfusiones previas DesnutriciónDesnutrición
AMFE PEROPERATORIOAMFE PEROPERATORIO Inadecuada desinfección de la piel del área quirúrgicaInadecuada desinfección de la piel del área quirúrgica Inadecuada profilaxis (se ha repetido este item al realizarse la Inadecuada profilaxis (se ha repetido este item al realizarse la
profilaxis algunas veces en planta y otras en el antequirófano)profilaxis algunas veces en planta y otras en el antequirófano) Desinfección adecuada de las manosDesinfección adecuada de las manos Protección del campo quirúrgicoProtección del campo quirúrgico mascarillas de todo el personal en quirófanomascarillas de todo el personal en quirófano Cuidado con ropa quirúrgica, zapatos, etc…Cuidado con ropa quirúrgica, zapatos, etc… Evitar hipotermiaEvitar hipotermia Tiempo quirúrgico elevadoTiempo quirúrgico elevado Puertas cerradasPuertas cerradas Determinación clara y estanca de espacios limpios, sucios…Determinación clara y estanca de espacios limpios, sucios… Sistema de ventilación adecuadosSistema de ventilación adecuados Adecuada esterilización del materialAdecuada esterilización del material Limpieza del quirófanoLimpieza del quirófano
AMFE POSTOPERATORIOAMFE POSTOPERATORIO
No levantar los apósitos antes de las 48 horas si no No levantar los apósitos antes de las 48 horas si no están manchadosestán manchados
Lavado de manos antes y después del cambio de Lavado de manos antes y después del cambio de apósitosapósitos
Evitar un número elevado de personas en la Evitar un número elevado de personas en la habitaciónhabitación
Control de la glucemiaControl de la glucemia Educación de familiares y enfermos sobre el cuidado Educación de familiares y enfermos sobre el cuidado
de las heridasde las heridas Utilización de guantes estériles para las curasUtilización de guantes estériles para las curas Control y cuidado extremo de los pacientes con Control y cuidado extremo de los pacientes con
heridas infectadas. heridas infectadas.
PRIORIZACIÓN DE NPRPRIORIZACIÓN DE NPR Adecuación de los sistemas de filtro de aire en Adecuación de los sistemas de filtro de aire en
quirófanoquirófano Desinfección adecuada de manosDesinfección adecuada de manos No detección de factores de riesgoNo detección de factores de riesgo DesnutriciónDesnutrición Inadecuada profilaxis antibióticaInadecuada profilaxis antibiótica Utilización de guantes estériles en las curasUtilización de guantes estériles en las curas Adecuado lavado de manos antes y después de Adecuado lavado de manos antes y después de
retirar los apósitosretirar los apósitos Formación a pacientes y familiaresFormación a pacientes y familiares Control de horario de visitasControl de horario de visitas
EFECTOS ADVERSOS SOBRE EFECTOS ADVERSOS SOBRE LA HERIDA QUIRURGICALA HERIDA QUIRURGICA
1.1. Actualizar el protocolo de preparación preoperatorio del Actualizar el protocolo de preparación preoperatorio del pacientepaciente
2.2. Realizar protocolo escrito de preparación del colon y de Realizar protocolo escrito de preparación del colon y de profilaxis antibióticaprofilaxis antibiótica
3.3. Control preoperatorio de comorbilidades y control estricto Control preoperatorio de comorbilidades y control estricto de la glucemia preoperatoriode la glucemia preoperatorio
4.4. Protocolo de nutrición enteral suplementaria para paciente Protocolo de nutrición enteral suplementaria para paciente con déficit nutricionalcon déficit nutricional
5.5. Aunar criterios con medicina preventiva sobre sistemas de Aunar criterios con medicina preventiva sobre sistemas de filtración de aire, limpieza y desinfección de quirófanos y filtración de aire, limpieza y desinfección de quirófanos y esterilización de materialesesterilización de materiales
6.6. Poster sobre lavado de manos y colocación de dosificadores Poster sobre lavado de manos y colocación de dosificadores de productos desinfectantes en quirófanode productos desinfectantes en quirófano
EFECTOS ADVERSOS SOBRE EFECTOS ADVERSOS SOBRE LA HERIDA QUIRURGICALA HERIDA QUIRURGICA
7.7. Cierre de puertas y ventanas en quirófanoCierre de puertas y ventanas en quirófano8.8. Control estricto de vestuario quirúrgico y de entradas y Control estricto de vestuario quirúrgico y de entradas y
salidas de quirófanosalidas de quirófano9.9. Protocolo de realización de curas en plantaProtocolo de realización de curas en planta10.10. Desinfección de manos antes y después de las curasDesinfección de manos antes y después de las curas11.11. Uso de guantes estérilesUso de guantes estériles12.12. Hoja informativa a pacientes y familiares sobre cuidados de Hoja informativa a pacientes y familiares sobre cuidados de
heridas e implicación directa en su propia seguridad heridas e implicación directa en su propia seguridad
RESULTADOSRESULTADOS
A lo largo del segundo semestre de 2008 A lo largo del segundo semestre de 2008 hemos conseguido disminuir las hemos conseguido disminuir las infecciones desde un 15 % a un 12.5 %infecciones desde un 15 % a un 12.5 %
Estudio retrospectivo de los riesgos:Estudio retrospectivo de los riesgos:análisis de causas-raíz (ACR)análisis de causas-raíz (ACR)
Proceso sistemático de investigación retrospectiva de Proceso sistemático de investigación retrospectiva de
efectos adversos o incidentes (sucesos centinelas) a fin efectos adversos o incidentes (sucesos centinelas) a fin
de determinar los factores subyacentes que han de determinar los factores subyacentes que han
contribuido a su aparición.contribuido a su aparición.
Se centra en el análisis de las condiciones latentes Se centra en el análisis de las condiciones latentes
(sistemas y procesos, más que conductas individuales). (sistemas y procesos, más que conductas individuales).
La finalidad es identificar y desarrollar mejoras La finalidad es identificar y desarrollar mejoras
potenciales para disminuir la probabilidad de que potenciales para disminuir la probabilidad de que
ocurran en el futuro.ocurran en el futuro.
Fases del análisis de Fases del análisis de causas raízcausas raíz
1.1. Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse?adversos deben analizarse?
2.2. Grupo de trabajo: equipo y consultoresGrupo de trabajo: equipo y consultores
3.3. Recogida de informaciónRecogida de información
4.4. Descripción del efecto y sus causas: mapa de Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos. los hechos.
5.5. Análisis de causas y factores contribuyentesAnálisis de causas y factores contribuyentes
6.6. Desarrollo de soluciones y plan de acciónDesarrollo de soluciones y plan de acción
Evento centinelaEvento centinela
Hechos inesperados que producen o Hechos inesperados que producen o pueden producirpueden producir muerte o lesión grave muerte o lesión grave física o psíquica. física o psíquica.
Gravedad real o potencial (Gravedad real o potencial (pueden producirpueden producir)) Evitabilidad (condiciones latentes)Evitabilidad (condiciones latentes) Análisis inmediato (causas raíz)Análisis inmediato (causas raíz) Cambios urgentes obligadosCambios urgentes obligados
Fallecimiento inesperadoFallecimiento inesperado
Suicidio de un pacienteSuicidio de un paciente
Fallecimiento de un recién nacido a términoFallecimiento de un recién nacido a término
Muerte maternaMuerte materna
Muerte de un paciente en sala de espera de Muerte de un paciente en sala de espera de
UrgenciasUrgencias
Pérdida de función permanente no Pérdida de función permanente no
relacionada con la evolución de un pacienterelacionada con la evolución de un paciente
Intervención quirúrgica en un paciente o en Intervención quirúrgica en un paciente o en
una localización equivocadauna localización equivocada
Reacción hemolítica post-transfusionalReacción hemolítica post-transfusional
Olvido de material tras una intervenciónOlvido de material tras una intervención
Estudio radiológico a una paciente Estudio radiológico a una paciente
embarazadaembarazada
Dosis excesiva de radioterapia.Dosis excesiva de radioterapia.
Retraso en un tratamiento vitalRetraso en un tratamiento vital
Caída de paciente con lesiónCaída de paciente con lesión
Error grave de medicaciónError grave de medicación
EA relacionado con la anestesiaEA relacionado con la anestesia
Shock anafiláctico en un paciente Shock anafiláctico en un paciente
ingresadoingresado
Violación o maltrato sexualViolación o maltrato sexual
Confusión de la documentación de un Confusión de la documentación de un
paciente en quirófano o en pruebas paciente en quirófano o en pruebas
diagnósticas de riesgo.diagnósticas de riesgo.
Errores graves en documentación Errores graves en documentación
clínica.clínica.
Informe anatomopatológico Informe anatomopatológico
equivocado.equivocado.
Diagrama de IshikawaDiagrama de Ishikawa (fishbone (fishbone analysis)analysis)
PROBLEMA(efecto)
FACTORES CONDICIONANTES(Causas)
TareasFactores
individualesFactores
ambientalesRecursos
Comunicación Formación ycapacidad
Forma detrabajo en
equipo
Factores delpaciente
Ruiz-López P, González C, Alcalde- Escribano. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de erroresRev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8
Organización
¿Por qué?¿Por qué?
¿Por qué?¿Por qué?
¿Por qué?¿Por qué?
¿Por qué?¿Por qué?
¿Por qué?¿Por qué?
ACR: Causas raíz más ACR: Causas raíz más frecuentesfrecuentes
Fallos en la comunicación efectivaFallos en la comunicación efectiva
Fallos en la organizaciónFallos en la organización
Insuficiente información disponible Insuficiente información disponible
Problemas de la continuidad asistencialProblemas de la continuidad asistencial
Escasa estandarización de procedimientosEscasa estandarización de procedimientos
Falta de entrenamiento o habilidades en determinados Falta de entrenamiento o habilidades en determinados
procedimientosprocedimientos
Instalaciones y recursos obsoletosInstalaciones y recursos obsoletos
Insuficiente automatización de procesos de control de pacientesInsuficiente automatización de procesos de control de pacientes
Fallos en la evaluación del pacienteFallos en la evaluación del paciente
Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias:Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias:
Aplique la epidemiología para conocerlosAplique la epidemiología para conocerlos
El reproche y la culpabilización conduce a que se oculten:El reproche y la culpabilización conduce a que se oculten:
Piense médicamente: etiología – patogenia – clinica – diagnóstico -tratamientoPiense médicamente: etiología – patogenia – clinica – diagnóstico -tratamiento
Los errores tienen antecedentes:Los errores tienen antecedentes:
Analice las causas latentesAnalice las causas latentes
Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse:Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse:
Use un enfoque sistémico que considere todos los factores contribuyentesUse un enfoque sistémico que considere todos los factores contribuyentes
Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados:Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados:
PerseverePersevere
Barreras para la notificaciónBarreras para la notificación
Se estima que el 95% de EA quedan ocultos.Se estima que el 95% de EA quedan ocultos.• Falta de conciencia de que un error ha ocurridoFalta de conciencia de que un error ha ocurrido• Miedo a las acciones disciplinarias o denunciasMiedo a las acciones disciplinarias o denuncias• Perdida de la autoestimaPerdida de la autoestima• La percepción de que el paciente es indemne al La percepción de que el paciente es indemne al
errorerror• Los profesionales sienten que están demasiado Los profesionales sienten que están demasiado
ocupados para documentarocupados para documentar• Falta de conciencia de qué se debe documentar y Falta de conciencia de qué se debe documentar y
porquéporqué• Falta de “feedback” cuando se produce un registroFalta de “feedback” cuando se produce un registro
¿COMO HACERLO?¿COMO HACERLO?
1.1. Información y formaciónInformación y formación2.2. Realizar mapa de riesgos Realizar mapa de riesgos 3.3. Comenzar con pequeñas medidasComenzar con pequeñas medidas4.4. Implantar check listImplantar check list5.5. Incluir medidas de seguridad en las reunionesIncluir medidas de seguridad en las reuniones6.6. Evaluar complicaciones y detectar su origenEvaluar complicaciones y detectar su origen7.7. Poner medidas para evitarlasPoner medidas para evitarlas8.8. No culpar, sino arreglar los procedimientos y No culpar, sino arreglar los procedimientos y
sistemassistemas
Es la apuesta del siglo XXIEs la apuesta del siglo XXI
Premio Nóbel D. Santiago Ramón y Cajal:
“lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”.