la tenodesi del frc con resezione distale di scafoide per l’artrosi stt
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43° CONGRESSO NAZIONALE SICMPERUGIA 28 Settembre –1 Ottobre 2005
LA TENODESI DEL FLESSORE LA TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RADIALE DEL CARPO CON
RESEZIONE DISTALE DELLO RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE NEL TRATTAMENTO SCAFOIDE NEL TRATTAMENTO
DELL’ARTROSI ISOLATA DELL’ARTROSI ISOLATA SCAFO-TRAPEZIO-TRAPEZOIDESCAFO-TRAPEZIO-TRAPEZOIDE
Dott. A.Mantovani, Dott. M. Trevisan*, Dott. M. Cassini
Unita di Ortopedia e traumatologia ospedale di Legnago (vr)
*Unita di Ortopedia e traumatologia ospedale di Rimini
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Incidenza Artrosi isolata STT
2-16% della popolazione (Chamay 1994, Garcia-Elias 1999)
15-20% artrosi di polso (Garcia-Lopez 2001)
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Associazione fra artrosi isolata STT e instabilità carpale (DISI)
•CrosbyCrosby 1978
•AllieuAllieu 1983
•OberlinOberlin 1990 : Instabilià carpale adattativa senza alterazione dell’angolo scafo-lunato (9 casi su 16)
•ViegasViegas 1993 Correlazione fra artrosi STT e indebolimento legamento scafo-lunato.
Associazione fra artrosi isolata STT e instabilità STT
•PintoPinto 2003 Instabilità multidirezionale non traumatica STT (costituzionale) con angolo scafo-lunato normale e legamento scafolunato intatto, associata a artrosi isolata STT
•Garcia-EliasGarcia-Elias 1999: Instabilità STT dinamica non dissociativa (Green) Rx polso ap e deviazione ulnare con stress 2°dito.
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Anatomia
L’anatomia dei legamenti circostanti l’articolazione stt è stata finora scarsamente descritta e per questo è poco conosciuta
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AnatomiaCobb: Anatomy of the flexor retinacolum Tayson K Cobb, J Hand surgery 1993;18°:91-9
Cross section at central portion of hook of hamate
Legamento Capito Trapeziale CT
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AnatomiaBrunnelli (2001) La Mano. Manuale di chirurgia
Legamento scafotrapezoide volare Struttura capsulolegamentosa di rinforzo della guaina tendine
FRC
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AnatomiaCassidy 2004 : Basal joint arthroplasty and carpal tunnel release trought a
single incision: An in Vitro Study Journal of hand Surgery 2004 29 A: 1085-1087
Rinforzo della guaina FRC prima dorsalmente e poi volarmente in direzione prossimo distale
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AnatomiaBettingher,Linsheid et Al. 1999 An anatomic study of the stabilising of the trapeziummetacarpal
joint. J Hand Surg 1999
FRC
LEGAMENTO CAPITOTRAPEZIALE
SEPTUM
Confermano esistenza legamento capito trapeziale
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AnatomiaMoritomo Viegas: The scphotrapezio-trapezoidal joint. Part 1: An Anatomic and
radiographic Study. J Hand surgery 2000;25A No 5 September 899-910
Legamenti della STT
1.1. Legamento Scafotrapeziale VolareLegamento Scafotrapeziale Volare rinforza la parete dorsaale guaina FRCrinforza la parete dorsaale guaina FRC
2. Legamento Capitotrapeziale2. Legamento Capitotrapeziale appena sotto la guaina appena sotto la guaina flessore radiale del carpo-rinforza la capsula ST e forma il labbro flessore radiale del carpo-rinforza la capsula ST e forma il labbro anteriore della glenoide dello scafoideanteriore della glenoide dello scafoide
Il legamento capitotrapeziale Il legamento capitotrapeziale
quando incontra il tendine FRCquando incontra il tendine FRC
si slamina in una parte dorsale esi slamina in una parte dorsale e
una volare che avvolgono louna volare che avvolgono lo
stesso tendine rinforzandonestesso tendine rinforzandone
la guainala guaina
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AnatomiaRinforzo legamentoso guaina del tendine FRC a livello ST
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Anatomia Patologica dell’artrosi siolata STT
Nostro riscontro anatomopatologico sui pazienti operati
La lesione anatomo patologica costante nei pazienti operati per artrosi STT è la rottura del rinforzo fibro legamentoso della guaina del tendine FRC
Il tendine FRC è “basculante” sul tubercolo dello scafoide
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Patogenesi dell’artrosi isolata STT
• Ipoplasia legamento capito trapezio: Meno di un millimetro (Moritomo-Viegas) 2001
• Lesioni traumatiche articolari STT (SIcre1997) o degenerative (Hilliquin e Menkes 1995)
Instabilità
Artrosi isolata stt
L’instabilità STT primitiva o secondaria è la causa dell’artrosi isolata STT
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Clinica Artrosi isolata STT
Dolore, tumefazione, riduzione movimento, perdita di forza a piena mano e pinza pollice indice
Associazione e diagnosi differenziale fra cisti mucosa
e tendinite FRC
Carstam 1968 Osteoarthritis of trapezio-scaphoid joint. Acta Ortop.
Scand.
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Accertamenti per Artrosi isolata STT
2 Nuova proiezion Rx assiale per scafoide secondo Moritomo e Viegas: The scphotrapezio-trapezoidal joint. Part 1: An Anatomic and radiographic Study. J Hand surgery 2000;25A No 5 September 899-910
1 Rx polso in proiezione standard AP e laterale
Consite in una proiezione obliqua del polso con mano appoggiata sul dorso 4-5 metacarpo (il piano articolare trapezio trapezoide è parallelo alla lastra fotografica e perpendicolare al fascio radiografico
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Considerazioni Radiografiche
Moritomo Viegas: The scphotrapezio-trapezoidal joint. Part 1: An Anatomic and
radiographic Study. J Hand surgery 2000;25A No 5 September 899-910
Proiezione Rx Assiale per scafoide
Angolo TT Angolo formato dall’inclinazione della superfice articolare trapezio trapezoide rispetto all’asse longitudinale del 3 metacarpo passante per il centro del capitato
Gli autori hanno dimostrato correlazione diretta fra angolo TT e artrosi isolata STT
PATOLOGICO ANGOLO
SUPERIORE 70°
75°
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Classificazione clinico radiografica artrosi STT isolata
Stadio 0 = tenosinovite del FRC con RX normali • instabilità STT rilevabile all’ Rx in proiezione assiale per scafoide
secondo Moritomo e Viegas ( se angolo TT >= 70°)• anamnesticamente possibile familiarità, bilateralità, traumi in
iperestensione del polso, lavori ripetitivi, gotta, dialisi, condrocalcinosi.
75°
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Classificazione clinico radiografica artrosi STT isolata
Stadio 1 = tenosinovite del FRC con segni RX di artrosi iniziale restringimento rima articolare.
• instabilità STT rilevabile all’RX come in stadio 0.• anamnesticamente come in stadio 0
85°
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Classificazione clinico radiografica artrosi STT isolata
Stadio 2 = segni clinici e radiografici specifici di artrosi STT conclamata - tenosinovite recidivante del FRC - tumefazione dolorosa volare e dorsale periarticolare - totale scomparsa rima articolare STT all’RX
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Classificazione clinico radiografica artrosi STT isolata
Stadio 3 = artrosi osteofitica STT con possibile rottura del tendine FRC e possibile instabilità adattativa associata del carpo (DISI).
Artrosi conclamata
Rottura FRCDISIRotazione
scafoide
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Trattamento Artrosi isolata STTConservativo: Immobilizzazione temporanea, FANS, terapie fisiche , infiltrazioni cortisoniche.
Chirurgico:
ARTRODESI STT:
- Con innesto osseo semplice (Waston 1980)
- Con innesto osseo a cuneo (Oberlin 1990)
RESEZIONE ARTROPLASTICA
- Senza interposizione (Garcia Elias 1999)
- Con interposizione SILICONE (Eiken1979)
PIROCARBONIO
TENDINE ( Garcia Elias 1999)
DEBRIDMENT ARTROSCOPICO
(Ashwood 2003)
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Trattamento Chirurgico Artrosi isolata STT
TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE
Accesso sul flessore radiale
del carpo
Apertura guaina flessore radiale del
carpo
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Trattamento Chirurgico Artrosi isolata STT
TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE
Spostato ulnarmente il FRC si evidenzia la rottura della parete dorsale della sua guaina
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Trattamento Chirurgico Artrosi isolata STT
TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE
SI isola tubercolo scafoide
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Trattamento Artrosi isolata stt
TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE
Resezione estremo distale dello scafoide
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Trattamento Artrosi isolata stt
TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE
Dopo asportazione 3°distale scafoide
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Trattamento Artrosi isolata stt
TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE
Si crea canale con fresa 4 mm sotto solco FRC
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Trattamento Chirurgico Artrosi isolata STT
TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE
Si crea canale con fresa 4 mm sotto solco FRC
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Trattamento Chirurgico Artrosi isolata STT
TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE
Con pinza ossivora si asporta diaframma osseo fra neocanale e solco FRC
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Trattamento Artrosi isolata stt
TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE
Si alloggia tendine FRC nel neocanale
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Trattamento Artrosi isolata stt
TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE
Si blocca con punti transossei FRC
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Trattamento Chirurgico Artrosi isolata STT
TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE
Si blocca con punti transossei FRC
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Trattamento Chirurgico Artrosi isolata STT
TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE
Si blocca con punti transossei FRC dentro il trapezio aumentandone l’inclinazione
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Trattamento chirurgicoArtrosi isolata stt
TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE
Si richiude la parete dorsale della guaina rinforzata del FRC sull sua faccia volare
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CASI•11 pazienti 1 maschio 10 femmine
• età media 64,5 anni
• Follow up 5 anni Min 2anni max 9anni
•Valutazione dolore su scala 0-10 (0 no pain;10 painfull)
Valore medio Pre op 8,5 Post op 0,5
• ROM guadagno medio 10 gradi in flessione
5 gradi in estensione
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I CASO
75°
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II CASO
85°
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III CASO
85°
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CONCLUSIONI
Questa tecnica consente di ottenere una remissione della
sintomatologia alungo termine del paziente senza
inficiare sul ROM.
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CONCLUSIONI
In particolar modo interviene sulla patogenesi dell’artrosi
ristabilendo tramite la tenodesi tendinea la stabilità
persa con la rottura del legamento capitotrapeziale
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GRAZIE….GRAZIE….
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Sex
Latodomina
nte
Lato Colpi
to Artro
si STT
Artosi STT
Bilaterale
Lato operato
Traumi a polso esteso
Stress lavorativi polso operato
DISI preop
Stadio Artrosi STT
DolorePreopDa 0 a
10
ROMPolso PreopEst-Fles
Follow up anni
DolorePostopDa 0 a
10
ROMPolso
PostopEst-Fles
DISI posto
p.
F Dx X Dx 2 8 40-60 9 0 40-70
F Dx X Dx 2 9 60-60 6 0 60-70
F Dx Dx Dx X X 3 9 30-40 6 0 30-40 X
F Dx X Dx 2 8 40-60 5 0 40-70
F Sx Sx Sx 2 9 60-40 5 0 60-60
F Dx Dx Dx 2 9 60-50 4 0 60-60
F Dx Dx Dx X 2 9 50-60 3 0 50-70
F Dx Dx Dx 2 8 60-50 2 0 60-60
F Dx Sx Sx X 2 9 40-60 2 0 40-70
F Dx X Dx 2 9 50-60 1 0 50-70
M Dx X Sx X X 3 8 30-40 1 0 30-40 X
RISULTATI
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RISULTATIPaz
Età operazion
e
Sex
Latodominante
Lato Colpito Artrosi STT
Artosi STT
Bilaterale
Lato
operato
Traumi a polso esteso
Stress lavorativi polso operato
DISI
preop.
Stadio Artrosi STT
Dolore
PreopDa 0 a 10
ROMPolso PreopEst-Fles
Follow up anni
Dolore
Postop
Da 0 a 10
ROMPolso
PostopEst-Fles
DISI postop.
M.E.
70 F Dx X Dx 2 8 40-60
9 0 40-70
V.S.
54 F Dx X Dx 2 9 60-60
6 0 60-70
Z.E.
65 F Dx Dx Dx X X 3 9 30-40
6 0 30-40 X
M.M.
67 F Dx X Dx 2 8 40-60
5 0 40-70
D.N.
66 F Sx Sx Sx 2 9 60-40
5 0 60-60
S.N.
64 F Dx Dx Dx 2 9 60-50
4 0 60-60
D.M.
52 F Dx Dx Dx X 2 9 50-60
3 0 50-70
P.L.
55 F Dx Dx Dx 2 8 60-50
2 0 60-60
S.A.
77 F Dx Sx Sx X 2 9 40-60
2 0 40-70
B.M.
63 F Dx X Dx 2 9 50-60
1 0 50-70
M.G.
61 M Dx X Sx X X 3 8 30-40
1 0 30-40 X
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Anatomia
Moritomo Viegas: The scphotrapezio-trapezoidal joint. Part 1: An Anatomic and
radiographic Study. J Hand surgery 2000;25A No 5 September 899-910
Legamenti della STT
Legamento Capitotrapeziale CT CT
• Ha un decorso trasversale dal capitato al trapezio e parallelo alla rima articolare Ha un decorso trasversale dal capitato al trapezio e parallelo alla rima articolare STT:STT:
• Previene la sublussazione del polo distale dello scafoide.Previene la sublussazione del polo distale dello scafoide.
• Il suo spessore varia da 0 a 7.7 mm !!! (mediamente è di 3.3 mm)Il suo spessore varia da 0 a 7.7 mm !!! (mediamente è di 3.3 mm)
• Se < a 1mm è considerato ipoplasico e artrosi STT costanteSe < a 1mm è considerato ipoplasico e artrosi STT costante
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Considerazioni Radiografiche STT
Moritomo Viegas: The scphotrapezio-trapezoidal joint. Part 1: An Anatomic and
radiographic Study. J Hand surgery 2000;25A No 5 September 899-910
Proiezione Rx Assiale per scafoide
Consite in una proiezione obliqua del polso con mano appoggiata sul dorso 4-5 metacarpo (il piano articolare trapezio trapezoide è parallelo alla lastra fotografica e perpendicolare al fascio radiografico
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Trattamento Chirurgico Artrosi isolata STT
TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE
Aderenze guainadel flessore radiale del carpo