STUDIO PILOTA DIAGNOSTICO DI UNA SCALA DI VALUTAZIONE DEI SINTOMI DA RICANALIZZAZIONEPOST RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO

Gaetano Militello (Infermiere Stomaterapista, esperto Wound Care, Ambulatorio Stomizzati U.S.L. 4 - Ospedale Misericordia e Dolce, Prato - Italia) –Mario Antonini (Infermiere Stomaterapista, esperto Wound Care, Ambulatorio Stomizzati U.S.L. 11 - Ospedale San Giuseppe, Empoli - Italia) –Sonia Fligor (Dr.ssa in Scienze Infermieristiche)Cristina Lippi (Infermiera, U.S.L. 4 , Ospedale Misericordia e Dolce, Prato – Italia)Giuliano Quaresimini (Aiuto Chirurgo, U.S.L. 4 , Ospedale Misericordia e Dolce, Prato – Italia)

INTRODUZIONELo studio pilota si propone di validare una scale per i sintomi secondari a ricanalizzazione postresezione anteriore del retto, in quanto questo problema risulta scarsamente valutato in modoscientificamente correttoLa ricerca bibliografica sistematica ha evidenziato che anche la Cochrane ha evidenziato dueaspetti :Le misurazioni fisiologiche ano-rettali non posso essere direttamente confrontabili tra i vari studi acausa della grande variabilità della tecnologia e dei modi di valutazione della funzione ano-rettalenei diversi centri. Inoltre essi non possono essere direttamente collegati agli esiti clinici, per tantotali misure vanno considerate solo come endpoint surrogati.Le indicazioni per la ricerca dicono chiaramente che dovrebbe essere definito uno standardrelativo agli esiti della funzione intestinale per facilitare il confronto tra gli studi tra le varietecniche e riabilitative.

METODIE’ stata eseguita una ricerca diagnostica in cecità di valutazione per definire i dati essenziali del testche sono:AccuratezzaRiproducibilitàIl Gold Standard, in mancanza di altra indicazione bibliografica è da considerarsi la valutazioneclinica.

SELEZIONE PAZIENTII pazienti sono stati selezionati presso gli ambulatori Colo-proctologici delle Usl di Prato e Empoli.Criteri d’inclusioneLa caratteristica principale ovviamente era quella di aver subito la ricanalizzazione dopo resezioneanteriore del retto e sono stati tutti trattati a livello ambulatoriale.Criteri d’esclusionePazienti che abbiano subito una resezione diversa da quella in oggetto, che non siano statiricanalizzati, non siano stati seguiti presso gli ambulatori suddetti, pregressa presenza diincontinenza fecale per ragioni diverse da quelle in esame, utilizzo di farmaci che posso portare aincontinenza fecale o a gravi alterazioni dell’alvo.Numerosità campionaria numero 20

RISULTATI DELLA RICERCALa scala presentava due Cut-Off: uno (lieve-medio) e l’altro (medio-grave), Sono quindi statevalutate ( sensibilità, specificità,Vp+, Vp-, LR+, LR-)La valutazione dei Cut-Off è stata fatta attraverso l’indice di YoudenLa valutazione della Riproducibilità è stata fatta per mezzo del K di Choen.Cut-Off(lieve-medio) 7 I.Y. 0.94 sens. 1,00 [ I.C. 95% 1 -1]spec. 0,94 [ I.C. 95% 0.94 -1.02] Vp+ 0.82[ I.C.95% 0.59 -1.4] Vp- 1.0[ I.C. 95% 1 -1] LR+ 15,5[ I.C. 95% 4,05 -59,22] LR- 0.0(medio- grave) 16 I.Y. 0.74 sens. 0.83 [ I.C. 95% 0.66 -1]spec. 0,91 [ I.C. 95% 0.78 -1.02] Vp+0.88[ I.C. 95% 0.72 -1.03] Vp- 0,87[ I.C. 95% 0,73 -1] LR+ 9.17 [ I.C. 95% 2.4 -34.91] LR- 0.18 [I.C. 95% 0,06 -0.36]RiproducibilitàK di Choen 92% ( quindi è da considerarsi una notevole riproducibilità)

ConclusioniLo studio pilota sembra prospettare risultati positivi ma dovranno essere tenute sotto osservazionela riproducibilità nel momento in cui saranno inseriti altri valutatori; la selezione del campione incui dovranno essere inclusi un maggior numero di pazienti con sintomatologia lieve .La presente ricerca apre anche spiragli per la validazione della parte della scala riguardantel’incontinenza in quanto sembra essere l’unico studio condotto con la metodologia consigliatadalla Cochrane , anche per questa i risultati preliminari sono buoni.

SCALA PRATO

INCONTINENZA ALTRI SINTOMI

Data compilazion

e GasEmissione

liquidaEmissione

solidaGonfior

eSanguinamento

TenesmoDolore defecazione Lesioni

perineali

SF R SF R SF R Tracce Franco Debole Forte

Occasionale 1 2 3 5 6 8 1 1 2 2 1 2 Presente 4

Giornalioero 6 5 7 9 10 12 2 3 5 5 3 5 Assente 0

Assente 0 0 0 0 0 0 0

TOTALE

Firma compilatore

Cut-off

0 7 16 0 7 16 3838

valore di cutvalore di cut--offoff

VPVP

gravegrave

VNVN

lievelieve

VPVP

mediamedia

Cut-off 7 Valore I.C. 95%

Sensibilità 1,000 1,000 1,000

Specificità 0,94 0,849 1,02196623

Valore predittivo positivo 0,82 0,59025087 1,04611277

Valore predittivo negativo

1,00 1,00000000 1,00000000

LR + 15,50 4,05667414 59,22339135

LR - 0,00

Accuratezza 0,95

Prob. Pre-test(prevalenza)

0,225

Pre-test odds 0,290

Post –test odds 4,500

Prob. Post-test 0,818

Cut-off 16 Valore I.C. 95%

Sensibilità 0,83 0,661 1,005

Specificità 0,91 0,788 1,029

Valore predittivo positivo 0,88 0,729 1,035

Valore predittivo negativo 0,87 0,731 1,007

LR + 9,17 2,406 34,919

LR - 0,18 0,064 0,369

Accuratezza 0,450

Prob. Pre-test(prevalenza)

0,818

Pre-test odds 7,500

Post –test odds 0,882

Prob. Post-test 0,450

Drug treatment for fecal incontinence inadults By: Cheetam, Mark J, Brazzelli,Miriam, Norton, Christine C, Glazener,Cathryn MA, Cochrane Database ofsystematic Reviews, Issue 4.

• Numero di persone che nonraggiungono una completa continenza• Numero di persone che non migliora• Frequenza dell’incontinenza (diario oself-report)• Grado di incontinenza (ad esempio, ilpeso delle feci)• Valutazione incontinenza• Episodi di urgenza fecale• Misurazioni fisiologiche anorettali

Electrical stimulation for fecalincontinence in adults By: Hosker G, CodyJD, Norton CC, Cochrane Database ofSystematic Reviews, Issue 4.

SINTOMI DEL PAZIENTE:- Incontinenza descrizione- Frequenza dell’incontinenza- Punteggio incontinenza (non vienedefinito come misurarla)- Verificarsi di effetti negativiMisurazioni della fisiologia anorettale.

Plugs for containing faecal incontinenceBy: Deutekom M, Dobben A, CochraneDatabase of Systematic Reviews, Issue 4.

SINTOMI DEL PAZIENTE:- La frequenza di incontinenza delle fecio flatus (diario o self-report)- Grado di incontinenza (ad esempio, ilpeso delle feci)VALUTAZIONE INCONTINENZA:- Episodi di urgenza anale.MISURE FISICHE:- Realizzazione di pseudo-continenza(continenza solo mentre indossa untampone)- Per quanto tempo lo indossa efrequenza d’uso- Tasso di perdita- Controllo degli odori.

Reconstructive Techniques after RectalResection for Rectal Cancer By: Carl J,Brown, Fenech, Darlene, McLeod, Robin S,Cochrane Database of Systematic Reviews.

- Numero di movimenti intestinali al giorno.- Urgenza, definita come l’incapacità di rimandare la defecazione.- L’incontinenza fecale, misurata da uno strumento adeguato (non vengono definite le scare che possono essere considerate adeguate.- L’evacuazione incompleta, definita dalla sensazione di tenesmo residua dopo la defecazione.L’uso di farmaci anti-diarrea, definito come la continua dipendenza da farmaci costipativi.

Bilateral sacral spinal nerve rectumresection . Matzel KE, Stadelmaier U,Bittorf B, Hohenefellner, Hohenfellner

- Frequenza episodi diinocntinenza

- Soddisfazione del paziente (nonspecificato come valutata)

- Manometria (pressione dicompressione, pressione a riposo,soglie per la prima percezione,massimo volume tollerabile

- Cleveland Clinic ContinenceScore.

Kaspar Z’graggen, Christoph A. Maurer,Stefan Birrer, Daniel Giachinoi, BeatriceKem MD, Markus W, Buchler, A newsurgical Concept for Rectal Replacementaftewr low anterior resection. Thetransverse Coloplasty Pouch Annals ofSurgery Vol. 234, N. 6, 780-2001 LippicottWilliams & Williams % Wilins, Inc.

- Frequenza dei movimenti intestinali nelle 24 ore (range)- Urgenza- Frammentazione delle feci- Incontinenza (non viene indicata lamodalità di valutazione.